合贝爽钙拮抗剂临床应用课件

合贝爽钙拮抗剂临床应用 合合贝贝爽爽钙钙拮抗拮抗剂临剂临床床应应用用 盐酸地尔硫卓的药理作用1 1 1 1、抑制平滑肌细胞、抑制平滑肌细胞、抑制平滑肌细胞、抑制平滑肌细胞CaCaCaCa内流内流内流内流冠脉血管冠脉血管冠脉血管冠脉血管末梢血管末梢血管末梢血管末梢血管2 2 2 2、抑制心肌细胞、抑制心肌细胞、抑制心肌细胞、抑制心肌细胞CaCaCaCa内流内流内流内流冠脉血管扩张冠脉血管扩张冠脉血管扩张冠脉血管扩张末梢血管扩张末梢血管扩张末梢血管扩张末梢血管扩张降低心率降低心率降低心率降低心率抑制心肌耗氧量抑制心肌耗氧量抑制心肌耗氧量抑制心肌耗氧量抑抑抑抑制制制制CaCaCaCa内内内内流流流流高血压高血压高血压高血压心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛延长房室结传导延长房室结传导延长房室结传导延长房室结传导3 3 3 3、抑制窦房结、房室结、抑制窦房结、房室结、抑制窦房结、房室结、抑制窦房结、房室结心律失常心律失常心律失常心律失常盐酸地尔硫卓的药理作用盐酸地尔硫卓的药理作用1、抑制平滑肌细胞、抑制平滑肌细胞Ca内流内流2、抑制心肌、抑制心肌3地尔硫卓 注射剂的临床应用注射剂的临床应用降低心率降低心率平稳降压平稳降压保护心肌的钙拮抗剂保护心肌的钙拮抗剂合贝爽有效、快速降低心率有效、快速降低心率控制血压,不减少冠脉、脑、肾的血流治疗UAP3地尔硫卓地尔硫卓 注射剂的临床应用注射剂的临床应用降低心率平稳降压保护心肌的钙降低心率平稳降压保护心肌的钙4房颤的治疗原则房颤的治疗原则lAF治疗的目的治疗的目的 控制心率基本措施控制心率基本措施 纠正心律紊乱选择性措施纠正心律紊乱选择性措施 预防血栓栓塞必要措施预防血栓栓塞必要措施l主要是判定室率控制依然节律控制主要是判定室率控制依然节律控制l开始选择的方案估计不成功开始选择的方案估计不成功,则转为另一个方则转为另一个方案案l不论是室率控制依然节律控制不论是室率控制依然节律控制,必须注意抗凝必须注意抗凝预防血栓的问题预防血栓的问题4房颤的治疗原则房颤的治疗原则AF治疗的目的治疗的目的5药物控制心室率药物控制心室率静脉用药静脉用药2006AHA/ACC2006AHA/ACC房颤治疗指南房颤治疗指南房颤治疗指南房颤治疗指南5药物控制心室率药物控制心室率静脉用药静脉用药2006AHA/ACC房颤治疗指房颤治疗指ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤控制指南房颤控制指南2 2011011地尔硫卓地尔硫卓经多项临床随机试验证实经多项临床随机试验证实,能够作为控能够作为控制快速房颤心室率的制快速房颤心室率的 I I 类用药类用药:1 1、在紧急情况下、在紧急情况下,静脉地尔硫卓能够迅速控制静脉地尔硫卓能够迅速控制房颤心室率房颤心室率,负荷量为静脉推注负荷量为静脉推注0 0、25mg/kg 25mg/kg,2-72-7分钟起效分钟起效,随后以随后以5-155-15mg/mg/小时维持。小时维持。2 2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时能、在静息、运动或者其他类型心血管应激时能够选择地尔硫卓的口服剂型够选择地尔硫卓的口服剂型(最好应用缓释制最好应用缓释制剂剂)控制心率控制心率,剂量为每日剂量为每日120-360120-360mgmg、ACC/AHA/ESC房颤控制指南房颤控制指南2011地尔硫卓经多项地尔硫卓经多项7地尔硫卓地尔硫卓vs维拉帕米维拉帕米十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾l均为控制房颤心室率的有效药物均为控制房颤心室率的有效药物l活动活动或或静息静息时心率均能控制时心率均能控制l起效时间均为数分钟起效时间均为数分钟l均可提高生活质量和运动耐量均可提高生活质量和运动耐量l直截了当对比研究直截了当对比研究,两者疗效相当两者疗效相当l慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者,但维拉帕但维拉帕米的米的负性肌力负性肌力 作用更明显作用更明显l地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应地尔硫卓、维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用用,优于优于受体阻滞剂受体阻滞剂7地尔硫卓地尔硫卓vs维拉帕米十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾维拉帕米十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾8地尔硫卓地尔硫卓 VS VS 受体阻滞剂受体阻滞剂文献回顾文献回顾受体阻滞剂受体阻滞剂l尽管所有尽管所有受体阻滞剂控制受体阻滞剂控制运动运动状态室率均有效状态室率均有效,但但控制静息态心率仅部分药物有效控制静息态心率仅部分药物有效l控制静息态心率的有效性是药物依赖的控制静息态心率的有效性是药物依赖的,吲哚洛尔和吲哚洛尔和纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效纳多洛尔最有效。塞利洛尔和拉贝洛尔无效l剂量过大可导致剂量过大可导致运动耐量运动耐量下降下降l受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制的情况下室率控制8地尔硫卓地尔硫卓 VS 受体阻滞剂文献回顾受体阻滞剂文献回顾9高血压急症的理想药物高血压急症的理想药物l不影响肾小球滤过率以及肾血流量不影响肾小球滤过率以及肾血流量;l特别少或没有药物相互作用特别少或没有药物相互作用,尤其是与麻醉剂以及血管活性尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用时剂合用时;l特别少或无恶化并发症的潜在作用特别少或无恶化并发症的潜在作用,例如充血性心力衰竭、例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“矫矫枉过正枉过正”);l极少需要持续极少需要持续BP 监测以及频繁的滴定监测以及频繁的滴定;l无急性耐药性无急性耐药性;l方便易用方便易用;l安全安全无毒性代谢产物无毒性代谢产物;l低成本低成本(包括药物和监护的总成本包括药物和监护的总成本);l能够多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂能够多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂;l极小的交感神经激活作用极小的交感神经激活作用9高血压急症的理想药物不影响肾小球滤过率以及肾血流量高血压急症的理想药物不影响肾小球滤过率以及肾血流量;2011年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2010修订版2011年年7月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南月中华心血管病杂志刊登中国高血压防治指南2一项综合了一项综合了2828项随机对比研究项随机对比研究的荟萃分析证实的荟萃分析证实:在血压控制水在血压控制水平相同的情况下平相同的情况下,双氢吡啶双氢吡啶CCBCCB治疗使蛋白尿排泄量增加治疗使蛋白尿排泄量增加2%2%,而而非双氢吡啶非双氢吡啶CCBCCB治疗使蛋白尿排治疗使蛋白尿排泄量降低泄量降低30%30%重视非双氢吡啶CCB的肾脏保护Ref:侯凡凡院士侯凡凡院士China Medical Tribune2009年年RA:肾脏入球小动脉的阻力肾脏入球小动脉的阻力 RE:肾脏出球小动脉的阻力肾脏出球小动脉的阻力PGC:肾小体内压肾小体内压地尔硫卓扩张肾脏入球小动地尔硫卓扩张肾脏入球小动脉和肾脏出球小动脉脉和肾脏出球小动脉 延缓肾小球硬化DHP-CCB只强烈的扩张肾脏只强烈的扩张肾脏入球小动脉入球小动脉 加速肾小球硬化木村 玄次郎(国立循環器病中心 腎透析部門):治療薬 74(1998)维拉帕米地尔硫卓硝苯地平一项综合了一项综合了28项随机对比研究的荟萃分析证实项随机对比研究的荟萃分析证实:在血压控制水平相在血压控制水平相12与对比组相比与对比组相比,合贝爽和合贝爽和ACEIs一样制止肾小球的硬化。反而氨氯地平及一样制止肾小球的硬化。反而氨氯地平及非洛地平之类的作用长久系列非洛地平之类的作用长久系列DHP钙拮抗剂倒促进了肾小球的硬化。钙拮抗剂倒促进了肾小球的硬化。合贝爽制止肾小球硬化合贝爽制止肾小球硬化 Tarif N et、al、Nephrol Dial Transplant 12 2244(1997)依那普利依那普利合贝爽合贝爽合贝爽合贝爽试验鼠研究(肾脏疾病组)氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米非洛地平非洛地平氨氯地平氨氯地平依那普利依那普利肾小球硬化的进展率肾小球硬化的进展率收缩压收缩压(mmHg)对比对比12与对比组相比与对比组相比,合贝爽和合贝爽和ACEIs一样制止肾小球的硬化。反一样制止肾小球的硬化。反P P、S20S20:slow the progression of nephropathy,the use of DCCBs as initial slow the progression of nephropathy,the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebotherapy is not more effective than placebo、Their use in nephropathy Their use in nephropathy should be restricted to additional therapy to further lower blood pressure should be restricted to additional therapy to further lower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBsin patients already treated with ACE inhibitors or ARBs、关于延缓肾病的进程关于延缓肾病的进程,二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂(DCCBsDCCBs)与安慰剂相比没有与安慰剂相比没有显著差异。因此显著差异。因此,DCCBsDCCBs应该被限制在差不多使用应该被限制在差不多使用ACEIsACEIs或或ARBsARBs治疗的患者治疗的患者,为了进一步降低血压之用。为了进一步降低血压之用。美国美国ADAADA指南指南:地尔硫卓具非压力依赖的肾脏保护作用地尔硫卓具非压力依赖的肾脏保护作用P、S19:In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients unable to tolerate ACE inhibitors and/or ARBs,consider the use of non-DCCBs,-blockers,or diuretics for the management of blood pressure、Use of non-DCCBs may reduce albuminuria in diabetic patients,including during pregnancy 无法耐受无法耐受ACEIsACEIs和和/或或ARBsARBs时时,白蛋白尿或肾病患者能够考虑使用非二氢吡白蛋白尿或肾病患者能够考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂啶类钙通道阻滞剂(non-DCCBsnon-DCCBs)、阻滞剂或利尿剂控制血压。阻滞剂或利尿剂控制血压。non-DCCBsnon-DCCBs能够降低糖尿病患者的能够降低糖尿病患者的(包括孕期患者包括孕期患者)白蛋白尿。白蛋白尿。Ref:Dlabetes Care,volume 30,Supplement 1,January 2007P、S20:slow the progressio14 结合指南结合指南,考虑到给予高血压急考虑到给予高血压急症者最佳治疗和个体化选用药症者最佳治疗和个体化选用药物的原则物的原则,地尔硫卓能够作为哪地尔硫卓能够作为哪一些高血压合并症的选择一些高血压合并症的选择?14 结合指南结合指南,考虑到给予高血压急症者最考虑到给予高血压急症者最151、高血压脑病高血压脑病 3、痉挛性子痫或胎痉挛性子痫或胎儿窘迫儿窘迫2、恶性高血压合并恶性高血压合并 4、严重高血压伴有严重高血压伴有 a、急性心肌梗死急性心肌梗死 a、夹层动脉瘤 b、不稳定心绞痛不稳定心绞痛b、术后血压高心率快术后血压高心率快 c、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭c、颅脑损伤颅脑损伤 d、颅内出血颅内出血d、大面积烧伤大面积烧伤 e、急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 5、高血压合并肺动脉高压高血压合并肺动脉高压 高血压急症对恶性高血压、高血压性脑病、夹层动脉瘤、急性左心衰等高血压急症的有效率100、0%Ref:SFDA批准的药品说明书合并以下症状的高血压急症合并以下症状的高血压急症151、高血压脑病、高血压脑病 3、痉挛性子痫或胎儿窘迫、痉挛性子痫或胎儿窘迫16高高血血压压急急症症处处理理原原则则出血性脑卒中出血性脑卒中:l降压对脑循环的利弊仍不明确l降压可减少再出血和脑水肿,但有估计加重脑缺血。处理较脑梗塞积极l大面积脑出血的患者,应小心降压,使SBP200mmHg,DBP120mmHgl高血压患者可使平均动脉压保持在100-130mmHg16高血压急症处理原则高血压急症处理原则17脑出血病人的脑循环改变脑出血病人的脑循环改变Ref:岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供17脑出血病人的脑循环改变脑出血病人的脑循环改变Ref:岩手医科大学岩手医科大学 高次救急脑神高次救急脑神18合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象对象:实施外科血肿摘除术患者实施外科血肿摘除术患者35例例药剂药剂:合贝爽注射剂合贝爽注射剂12例例,硝酸甘油注射剂硝酸甘油注射剂13例例,尼卡地平注射剂尼卡地平注射剂10例例方法方法:各药物用药后各药物用药后,血压变化同等水平血压变化同等水平(平均降低平均降低10mmhg以上以上)时颅内压的比较时颅内压的比较Neurological Research 16:97-99(1994)脑脑18合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象:实施外科血肿摘除术实施外科血肿摘除术19脑脑19脑脑20地地尔尔硫硫卓卓对对心心脏脏的的作作用用l对心脏的负性频率作用具有 剂量依赖性,即在一定范围内,剂量越大,心率减慢的幅度越大使用依赖性,即起搏冲动频率越快,对心脏慢反应细胞(窦房结、房室结等)的阻滞作用越强l 对心脏的负性肌力作用具有剂量依赖性,即在一定范围内剂量越大,负性肌力作用越明显与心功能不全的严重程度有关,心功能不全越严重,负性肌力作用越明显恰当地选择患者与应用合适的剂量恰当地选择患者与应用合适的剂量20地尔硫卓对心脏的作用对心脏的负性频率作用具有地尔硫卓对心脏的作用对心脏的负性频率作用具有21地尔硫卓的量效关系曲线地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌21地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌22地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Eolia Pharmacol、Japan,77,195(1981)22地尔硫卓对血液动力学影响地尔硫卓对血液动力学影响Eolia Pharmacol 地尔硫卓注射剂在指南中地位20052005年年1212月月 合贝爽注射剂首次进入合贝爽注射剂首次进入中国高血压指南中国高血压指南20062006年年0303月月 合贝爽注射剂获合贝爽注射剂获ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC AF AF指南指南控制室率控制室率IBIB推荐推荐20062006年年1111月月 合贝爽注射剂在合贝爽注射剂在ACC/AHAACC/AHAAMI/ACSAMI/ACS治疗指南治疗指南取得取得IB IB 推荐推荐20072007年年0707月月 美国美国ADAADA指南指南推荐合贝爽具非压力依赖的肾脏保护作用推荐合贝爽具非压力依赖的肾脏保护作用20082008年年0606月月 合贝爽注射剂获合贝爽注射剂获日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南推荐推荐20092009年年1010月月 中国高血压指南中国高血压指南20092009基层版基层版推荐合贝爽缓释胶囊推荐合贝爽缓释胶囊20102010年年0808月月 ESCESC公布公布房颤治疗指南房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制合贝爽注射剂获室率控制IAIA推荐推荐20112011年年0303月月 ACCF/AHA/HRSACCF/AHA/HRS 房颤治疗指南房颤治疗指南合贝爽注射剂获室率控制合贝爽注射剂获室率控制 IA IA推荐推荐20112011年年0505月月 卫生部公布卫生部公布中国高血压指南中国高血压指南20102010修订版修订版,合贝爽注射合贝爽注射 剂再次获得推荐为急症降压药物剂再次获得推荐为急症降压药物20112011年年0707月月 中华心血管病杂志中华心血管病杂志刊登全文刊登全文中国高血压指南中国高血压指南20102010 修订版修订版,合贝爽注射剂获得明确推荐为急症降压药物合贝爽注射剂获得明确推荐为急症降压药物 地尔硫卓注射剂在指南中地位地尔硫卓注射剂在指南中地位2005年年12月月 合贝爽注射剂合贝爽注射剂感谢您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！