呼吸支持的临床思维课件

呼吸支持的临床思维呼吸支持的临床思维基本内容呼吸功能不全的原因和支持目标?流体力学基本特性?呼吸系统基本力学特性?两者相互作用的结果?呼吸机的基本要求?临床应用?基本内容呼吸功能不全的原因和支持目标?流体力学基本特性?呼吸呼吸功能不全的原因中枢性：通气不足?气道梗阻：气体通过困难?肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调?肺血管性疾病：通气血流比失调?胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍?神经肌肉病变：呼吸驱动力下降?呼吸功能不全的原因中枢性：通气不足?气道梗阻：气体通过困难?呼吸支持的基本目标足够的通气?适当的氧和?减少病人的呼吸做功?避免或减少医源性肺损伤?呼吸支持的基本目标足够的通气?适当的氧和?减少病人的呼吸做功流体力学特性要素?基本要素?压力流速容量阻力?相互作用?静止状态：压力和容积的关系?流动状态：压力、阻力和流速的关系流体力学特性要素?基本要素?压力流速容量阻力?相互作用呼吸系统的力学特性?气道阻力：层流；湍流，管径4 4RawRaw8l/(r8l/(r)?呼吸系统顺应性静态顺应性；动态顺应性胸廓顺应性；肺顺应性?时间常数（）CstRaw呼吸系统的力学特性?气道阻力：层流；湍流，管径4Raw8呼吸系统顺应性静态顺应性总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压动态顺应性肺容积改变/峰压PEEPtotal呼吸系统顺应性静态顺应性总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸时间常数?力学变化的函数关系吸气过程属指数增长函数呼气过程属指数减少函数?是描述函数特征的时间常数，反应了整个呼吸系统的力学特征CstCstRawRaw时间常数?力学变化的函数关系吸气过程属指数增长函数呼气过程属吸气和呼气过程中容积改变和吸气和呼气过程中容积改变和 的关系的关系时间常数()0123增长函数(%Vt)063.386.595.1减少函数(%Vt)10036.713.54.94598.299.31.80.7吸气和呼气过程中容积改变和的关系时间常数()0123增长100%100%百分比百分比S指数增长函数指数减少函数S100%100%百分比百分比S指数增长函数指数减少函数SARDS和COPD?ARDS小肺、硬肺顺应性下降，缩短?肺内?肺外?COPD肺过度充气顺应性增加，延长ARDS和COPD?ARDS小肺、硬肺顺应性下降，缩短?呼吸功?气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量?总呼吸功=消耗于弹性阻力的功+粘性阻力的功?总呼吸功=病人做功+呼吸机做功疾病急性期：减少病人做功?恢复期：逐渐增加病人做功，减少呼吸机做功，直到脱机?呼吸功?气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而呼吸支持：呼吸力学的应用根据需要进行呼吸支持?力学测量反应呼吸系统的力学特征?波形分析：人机互动，存在的问题?应用原则：人机协调，机随人走?最终目标：成功脱机?呼吸支持：呼吸力学的应用根据需要进行呼吸支持?力学测量反应呼呼吸支持的方式单纯的氧疗?机械通气?无创通气?有创通气呼吸支持的方式单纯的氧疗?机械通气?无创通气?有创通气运动方程：呼吸力学基础P（FR+IdV/dt）+（VT/Crs PEEPi）P为驱动压力，为驱动压力，PEEPi为内源性呼气末正压，为内源性呼气末正压，VT为潮气量，为潮气量，Crs为呼吸顺应性，为呼吸顺应性，R为粘滞阻力，为粘滞阻力，F为为流速，流速，I为惯性阻力，为惯性阻力，dV/dt为加速度为加速度运动方程：呼吸力学基础P（FR+IdV/dt）+（VT基本力学图形基本力学图形气道峰压和气道峰压和平台压平台压的影响因素的影响因素气道峰压气道峰压?气道平台压气道平台压潮气量潮气量胸肺顺应性胸肺顺应性PEEPPEEP内源性呼气末正压内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）吸气流速吸气流速气道阻力气道阻力潮气量潮气量胸肺顺应性胸肺顺应性?呼气末正压（呼气末正压（PEEP）内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）气道峰压和平台压的影响因素气道峰压?气道平台压潮气量胸波形分析呼吸机的语言波形分析呼吸机的语言波形能够告诉我们什么？病人是否有自主呼吸努力?吸气流速是否足够?吸气压力是否过高?吸气阻力是多少?是否有漏气?何时切换成呼气?呼气状态如何?波形能够告诉我们什么？病人是否有自主呼吸努力?吸气流速是否足压力时间曲线压力时间曲线流速时间曲线流速时间曲线呼吸支持的临床思维课件PC模式的压力时间曲线PC模式的压力时间曲线CMV和AMVCMV和AMV适当的流速设置适当的流速设置?流速或气道阻力流速或气道阻力对气道对气道 峰压产生峰压产生影响，但对平台影响，但对平台压无影响压无影响?顺应性的变化对顺应性的变化对气道峰压和平台气道峰压和平台压都产生相同影压都产生相同影响响?流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响?顺应性呼吸支持的临床思维课件呼吸支持的临床思维课件容积时间曲线容积时间曲线呼吸支持的临床思维课件P-V loopP-V loop呼吸支持的临床思维课件呼吸支持的临床思维课件呼吸支持的临床思维课件流速容积曲线（环）流速容积曲线（环）压力容积环压力容积环A.气道痉挛；气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后A.气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后PEEP的应用：ARDS减少肺泡的塌陷?减少肺损伤?改善氧和?保护性通气策略?设PEEP在下拐点上潮气量小于6ml/kg吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上）允许性高碳酸血症优先使用压力限制通气PEEP的应用：ARDS减少肺泡的塌陷?减少肺损伤?改善氧和肺复张策略?肺复张策略：充分复张可复张的肺泡?高的PC和高PEEP?俯卧位通气肺复张策略?肺复张策略：充分复张可复张的肺泡?高的PC和高P测定第一拐点、二拐点测定第一拐点、二拐点BB点：似呈平坦状点：似呈平坦状,压力增加潮气量增加甚少压力增加潮气量增加甚少,此为此为内源性内源性PEEP,在在B点处压力再加上点处压力再加上24cmH2O为最佳为最佳PEEP值。值。A点：此点压力增加但潮气量增加甚少点：此点压力增加但潮气量增加甚少,通气参数应选择低于通气参数应选择低于A点时的气道压力和潮气量等参数。点时的气道压力和潮气量等参数。测定第一拐点、二拐点BB点：似呈平坦状,压力增加潮气量增加甚PEEP的应用：COPD改善吸气触发：减少呼吸做功?一般不超过内源性PEEP的85%?避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过渡膨胀?PEEP的应用：COPD改善吸气触发：减少呼吸做功?一般不超镇静剂的应用镇静：镇静、镇痛、抗焦虑?改善病人对气管插管的耐受性?减少呼吸做功?减少误拔管?原发病治疗的一部分?镇静剂的应用镇静：镇静、镇痛、抗焦虑?改善病人对气管插管的耐预防呼吸机相关性肺炎人工气道管理：气囊压力、管口位置?肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道痰液引流?雾化的重要作用?口鼻咽腔护理?胃肠道管理?抗生素的应用?预防呼吸机相关性肺炎人工气道管理：气囊压力、管口位置?肺部物原发病的治疗去除病因：肺外疾病的治疗?肺部感染的控制?气道的管理?呼吸相关性肺炎的预防?胸水、气胸等的去除?液体的管理?充分的营养支持?原发病的治疗去除病因：肺外疾病的治疗?肺部感染的控制?气道的人机协调充分的呼吸支持?尽量避免呼吸机相关性肺损伤?减少额外的呼吸做功?随时准备脱机?新的模式更加自动化、人性化?完全自主完全自主完全控制完全控制人机协调充分的呼吸支持?尽量避免呼吸机相关性肺损伤?减少额外呼吸模式的选择尽量保留自主呼吸?减少人机对抗?智能模式的考虑?适应性通气（ASV）?比例辅助通气（PAV）?MRV、PRVC呼吸模式的选择尽量保留自主呼吸?减少人机对抗?智能模式的考虑脱机：从上机就已经开始?呼吸系统状态?肺部病变是否改善?呼吸功是否下降?自主呼吸是否充分?全身功能状态?原发病是否去除?心功能是否稳定?神志状态是否能够配合?气道是否能够维护脱机：从上机就已经开始?呼吸系统状态?肺部病变是否改善?呼吸脱机条件：呼吸状态(1)急性呼衰的原因纠正或稳定(2)充足的氧和：Pao2/Fio2 150 to 200,PEEP in the range of 5 to 8 cm H2O,Fio2 0.4 to 0.5,(4)具有自主吸气的能力脱机条件：呼吸状态(1)急性呼衰的原因纠正或稳定(2)充足脱机条件：全身情况血流动力学稳定?无活动的心肌缺血?感染控制?足够的Hb(8 to 10 g/dL),?神志状态改善脱机条件：全身情况血流动力学稳定?无活动的心肌缺血?感染控脱机试验时间30120分?方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)?密切观察 浅快呼吸指数Frequency/VT ratio 60105?其他监测 呼吸 循环情况 病人舒适度?及时上机，避免后果?脱机试验时间30120分?方法T-tube/CPAP/低水脱机计划脱机计划减少脱机时间减少费用减少并发症人员 非医生的医疗机构专业人员更有效完成计划更彻底安全脱机计划脱机计划减少脱机时间减少费用减少并发症人员非医生的医无创通气：呼吸支持重要的一部分避免和减少气管插管时间?减少呼吸相关性肺炎的发生?减少有创通气时间?对医护队伍有特殊的要求?无创通气：呼吸支持重要的一部分避免和减少气管插管时间?减少呼脱机关键?细心耐心恒心选用自己熟悉的方法?脱机关键?细心耐心恒心选用自己熟悉的方法?总结明确病人的需要?明确的支持目标?全面的治疗计划?以病人为中心的呼吸支持策略?读懂病人和呼吸机的语言，随时调整策略?仔细认真的贯彻执行?总结明确病人的需要?明确的支持目标?全面的治疗计划?以病人为