呼吸康复的评估技术ppt课件

呼吸康复的评估技术湖南省马王堆医院呼吸科胡瑞成呼吸康复的评估技术2015.11.141呼吸康复的评估技术湖南省马王堆医院呼吸科 胡瑞成呼吸康复呼吸功能障碍（Respiratory impairment）由于呼吸系统疾病所引起的心理、生理、解剖构造及 功能的欠损或异常。呼吸能力下降（Respiratory disability）由于呼吸系统疾病使通常能够做到的作业或动作等活动 不能完成。呼吸社会不利(Respiratory handicap)由于呼吸功能障碍或呼吸能力下降，影响患者的社会活 动，不能很好的扮演社会角色。呼吸障碍的分级（呼吸障碍的分级（ATS 1999）呼吸康复的评估技术2呼吸功能障碍（Respiratory impairment）纳入患者纳入患者:患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。从急性加重期康复中。从急性加重期康复中。自愿参加自愿参加。排除患者排除患者:患有严重的认知功能障碍。患有严重的认知功能障碍。患有严重的精神情绪功能障碍。患有严重的精神情绪功能障碍。患有相关的炎性疾病。患有相关的炎性疾病。如遇到以下情况，如遇到以下情况，排除患者参加排除患者参加运动部分：运动部分：患有肌肉、骨骼疾病而妨碍患者参与运动。患有肌肉、骨骼疾病而妨碍患者参与运动。不稳定的心血管疾病不稳定的心血管疾病 （例如：不稳定心绞痛、（例如：不稳定心绞痛、主动脉瓣疾病、不稳定肺动脉高压）。主动脉瓣疾病、不稳定肺动脉高压）。呼吸康复对象（康复指南）呼吸康复的评估技术3纳入患者:患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。排除患者:患有严呼吸康复基本流程呼吸康复基本流程 康复场所康复场所 住院康复住院康复 门诊康复门诊康复 家庭康复家庭康复 社区康复社区康复选择患者康复前评价制订康复方案康复效果评价再次效果评价实施康复方案调整康复方案按需调整方案呼吸康复的评估技术4呼吸康复基本流程 康复场所选择患者康复前评价制订康复方案康复生活质量评价肺功能评价简易运动耐力检测呼吸肌功能评价心肺运动负荷评价呼吸困难评定日常生活活动能力评价呼吸康复心理评定呼吸康复的评估技术5生活质量评价肺功能评价简易运动耐力检测呼吸肌功能评价心肺运动日常活动诱发的呼吸困难评价医学研究会呼吸困难量表(MRC量表)氧耗图（OCD)基线、过渡期呼吸困难指数(BDI/TDI)加利福尼亚大学SanDiego呼吸困难问卷(UCSDQ)运动性呼吸困难评价改良Borg量表(Borgscale)视觉类比呼吸困难评分表(VAS)11呼吸困难评定呼吸康复的评估技术6日常活动诱发的呼吸困难评价1 呼吸困难评定呼吸康复的评估MRCMRC量表呼吸康复的评估技术7 MRC量表呼吸康复的评估技术7 氧耗图呼吸康复的评估技术8 氧耗图呼吸康复的评估技术8BorgBorg量表 由BorgBorg于19701970年设计，改进后的量表由0 01010级构成，自下而上排列，量表的顶端即1010级用于描述患者在极度剧烈运动情况下的呼吸努力程度，量表的底端即0 0级用于描述患者在休息时的呼吸情况，患者在运动时被要求选择最能描述他们呼吸努力程度的等级(由助手帮助标出)。该量表可直接用于患者之间的比较，在递增性踏车运动实验中，BorgBorg量表的使用有统一的标准。呼吸康复的评估技术9Borg量表呼吸康复的评估技术9呼吸康复的评估技术10呼吸康复的评估技术10Barthel指数评定（the Barthel index of ADL）评价内容及方法包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0/5/10/15四个功能等级，得分越高独立性越强评定简单，可信度高，灵敏度高，使用广泛COPD用的不多22日常生活活动能力评价呼吸康复的评估技术11Barthel指数评定（the Barthel index 呼吸康复的评估技术12呼吸康复的评估技术1260分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显60分，良，生活基本自理Barthel指数评定结果评价：呼分级表现0 0级级虽虽存存在在不不同同程程度度的的肺肺气气肿肿，但但活活动动如如常常人人，对对日日常常生生活活无无影影响响，活动时无气短活动时无气短1 1级级一般劳动时出现气短一般劳动时出现气短2 2级级平平地地步步行行无无气气短短，速速度度较较快快或或登登楼楼、上上坡坡时时，同同行行的的同同龄龄健健康康人不觉气短而自己有气短人不觉气短而自己有气短3 3级级慢走不及百步即有气短慢走不及百步即有气短4 4级级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5 5级级安静时出现气短、无法平卧安静时出现气短、无法平卧COPD患者日常生活能力评定呼吸康复的评估技术14分级表现0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活 CAT评分呼吸康复的评估技术15 CAT评分呼吸康复的评估技术15生活质量（quality of life）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（HRQL）关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容身体功能心理状态独立生活活动能力社会关系环境HRQL量表生活质量（quality of life）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（HRQL）关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容身体功能心理状态独立生活活动能力社会关系环境33生活质量评价呼吸康复的评估技术16生活质量（quality of life）个人处于自己的生活p圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ）分数下降代表情况改善总分的最小的有效改变值是4分p慢性呼吸疾病调查问卷（CRDQ 或CRQ）分数上升代表情况改善总分的最小的有效改变值是10分，单项临床最小有效值为：气短2.5分/疲倦2分/情绪功能3.5分/自主控制能力2分p简明健康调查问卷36（MOS SF 36）p西雅图阻塞性肺疾病调查问卷p呼吸疾病调查问卷生活质量问卷调查呼吸康复的评估技术17圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ）生活质量问卷调查呼吸康复的圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ）目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷自我评价形式，自我评价形式，5050道问题由患者本人完成道问题由患者本人完成症状、活动能力、疾病对日常生活影响三部分症状、活动能力、疾病对日常生活影响三部分采用加权平均法计分，计算方法相对较复杂采用加权平均法计分，计算方法相对较复杂已经被证实适应于任何国家和种族已经被证实适应于任何国家和种族呼吸康复的评估技术18圣乔治呼吸调查问卷（SGRQ）呼吸康复的评估技术1844肺功能评价呼吸康复的评估技术194 肺功能评价呼吸康复的评估技术19评价肺功能损害的常用指标评价肺功能损害的常用指标 肺活量（VCVC）残气量（RV)RV)功能残气量（FRCFRC）肺总量（TLCTLC）时间肺活量（FVC)FVC)最大自主通气量（MVVMVV）分钟通气量(MV)(MV)流速容量(V-V)(V-V)弥散量（Dlco)Dlco)通气血流比例（V/Q)V/Q)等 呼吸康复的评估技术20评价肺功能损害的常用指标 肺活量（VC）呼吸康复肺容积和肺容量用力肺活量与时间肺活量最大呼气流量-容积曲线静息通气量与分钟最大通气量肺泡通气量气道阻力频率依赖性肺顺应性闭合容积通气功能相关因素：身高体重性别年龄人种弥散功能相关因素：肺血流量血红蛋白浓度组织代谢状况等呼吸康复的评估技术21肺容积和肺容量通气功能相关因素：弥散功能相关因素：肺血流量 IRVERVVTRVTLCICFRCVC基础肺容积与肺容量TLC/RVTLC/RV测定方法：稀释平衡法氮清洗法体积描记法呼吸康复的评估技术22IRVERVVTRVTLCICFRCVC基础肺容积与肺容量T时间容量曲线时间容量曲线0 1 2 3 4 5a bcMMEF=bc/ab（S）（L）FEV1 FVCRVTLCFEV1.0/FVC:83,FEV2.0/FVC：96,FEV3.0/FVC：99 呼吸康复的评估技术23时间容量曲线0 1 2 流量容积曲线流速容量PEFV50V25V75FIF50TLCRV用力呼气流速：FEF75、FEF50、FEF25MMEF/MEF/FEF2575%呼吸康复的评估技术24流量容积曲线流速容量PEFV50V25V75FIF50TL流速 正常阻塞限制混合RVTLC容量呼吸康复的评估技术25流速 正常阻塞限制混合RVTLC容量呼吸康复的评估技术25MVV：受检查以最快频率和尽可能深的幅度呼吸12秒（约1次/秒），呼吸所得气量再乘以5。AVI：MVV占预计值百分比/VC占预计值百分比（正常为1）分钟最大通气量与气速指数呼吸康复的评估技术26 MVV：受检查以最快频率和尽可能深的幅度呼吸12秒分钟最大肺功能损害程度的判定肺功能损害程度的判定呼吸康复的评估技术27肺功能损害程度的判定呼吸康复的评估技术27轻中重VC(FVC)79-70 69-50 50FEV1 79-60 59-40 40FEV1R%74-60 59-40 40MVV 74-60 59-50 50MMEF、V25、V50、V7565%为异常肺功能损害程度的判定(三级分法三级分法)呼吸康复的评估技术28 轻 限制性通气功能障碍分级呼吸康复的评估技术29限制性通气功能障碍分级呼吸康复的评估技术29呼吸康复的评估技术30呼吸康复的评估技术30COPDCOPD的严重程度的肺功能分级的严重程度的肺功能分级呼吸康复的评估技术31COPD的严重程度的肺功能分级呼吸康复的评估技术31n六分钟步行测试(6MWT)n递增往返疾步走测试(ISWT)55简易运动耐力检测呼吸康复的评估技术32六分钟步行测试(6MWT)5 简易运动耐力检测呼吸康复 六分钟步行试验六分钟步行试验(6MWT)(6MWT)呼吸康复的评估技术33 六分钟步行试验(6MWT)呼吸康复的评估技术33呼吸康复的评估技术34呼吸康复的评估技术34适应证治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术 肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛、老年患者预测患病率和死亡率 心力衰竭、COPD、特发性肺动脉高压呼吸康复的评估技术35适应证呼吸康复的评估技术35禁忌证绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验胸痛；不能耐受的呼吸困难；下肢痉挛；走路摇晃；大汗；面色苍白或灰白呼吸康复的评估技术36禁忌证呼吸康复的评估技术36试验步骤第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录尽量在每天同一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离详细告知患者试验步骤和注意事项步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施呼吸康复的评估技术37试验步骤第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频预计值(米)：男=867 5.71年龄+1.03身高 女=525 2.86 年龄+2.71身高-6.22体重指数 改变达到35米或者10%判断为有意义结果评价：呼吸康复的评估技术38预计值(米)：结果评价：呼吸康复的评估技术38最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）分别为受试者在残气位（RV）或肺总量（TLC）时，通过阻断气流作最大用力吸气或呼气时所测得的口腔压力。其测定值与呼吸肌的收缩力和胸廓弹性回缩力引起胸内压的变化有关，也受年龄、性别、受试者体力及测定时体位等因素的影响。健康青年男性MIP10725cmH2O，女性7217 cmH2O 健康老年男性MIP5616 cmH2O，女性5512 cmH2O 健康老年男性MEP9017cmH2O，女性6813cmH2O66呼吸肌功能测定呼吸康复的评估技术39 最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）6 呼吸肌功 最大跨膈压（最大跨膈压（Pdimax）：跨膈压（Pdi）是指腹内压与胸内压之差。腹内压和胸内压分别由两标准测压气囊导管测得的胃内压和食道压表示。跨膈压反映平静呼吸时呼吸肌（主要是膈肌）的收缩压力。最大跨膈压（Pdimax）是在功能残气位气道阻断后作最大用力吸气所产生的跨膈压，可较直接反映膈肌的收缩能力，膈肌占吸气功能的75%-80%。COPD患者下降明显。健康者的参考值为11531 cmH2O呼吸康复的评估技术40 最大跨膈压（Pdimax）：呼吸康复的评估技术40 呼吸肌耐力（呼吸肌耐力（RME）：是指呼吸肌维持一定水平通气的潜力，一旦不再继续产生或维持所需的压力，即被认为出现呼吸肌疲劳最大自主通气量（最大自主通气量（MVVMVV）及最大维持通气量（）及最大维持通气量（MSVCMSVC）：）：MSVC为60%MVV 水平可维持15分钟以上。吸气阻力负荷法：吸气阻力负荷法：在单向活瓣吸气端附加一定的吸气阻力，测定受检者在临界阻力下呼吸至出现呼吸肌疲劳的时间。膈肌张力膈肌张力时间常数（时间常数（TTdiTTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸气时间/呼吸周期的乘积。即TTdi=(Pdi/Pdimax)(Ti/Ttot)反映每次呼吸过程中膈肌的能耗与膈肌做功储备的比值，TTdi越高,膈肌疲劳发生的越快，是目前评价呼吸肌耐力的较好指标。呼吸康复的评估技术41 呼吸肌耐力（RME）：呼吸康复的评估技术4177心肺运动负荷(CPET)(CPET)评价呼吸康复的评估技术427 心肺运动负荷(CPET)评价呼吸康复的评估技术42心肺功能运动负荷试验简称心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test CPET）是用运动呼吸代谢的方法确定受试者从事体力活动的能力。在负荷连续递增的运动全过程中不间断的连续监测和分析受试者的通气量、呼出气中的O2和CO2，再配以连续的血氧饱和度、心电图、血压等监测，分析受试者的心肺功能状况。把运动心功能和运动肺功能融为一体的试验方法，应用于心血管疾病、呼吸系统疾病、不明原因呼吸困难等患者的评价。概念与原理呼吸康复的评估技术43心肺功能运动负荷试验简称心肺运动试验（cardiopulmo运动模式:功率踏车；运动平板功率踏车；运动平板运动试验方案:极量递增功率踏车方案极量递增功率踏车方案 极量递增平板方案（改良的极量递增平板方案（改良的BruceBruce方案）方案）Naughton Naughton方案（中重度心肺患者）方案（中重度心肺患者）Steep Steep方案（重度方案（重度COPDCOPD患者）患者）呼吸康复的评估技术44运动模式:功率踏车；运动平板呼吸康复的评估技术44设备组成运动系统：踏车或平板生理信号监测输入系统：心电、血压、呼吸气体、经皮血氧饱和度实时自动分析及显示系统：气体代谢分析、心电分析、运动功率与心率及气体代谢关系分析呼吸康复的评估技术45设备组成呼吸康复的评估技术45踏车运动相对于平板运动的优势：可直接控制和准确测定在任意时间的运动功率运动中心电图干扰小运动中血压测定方便干扰小在需要时能容易采集运动各程段血标本主动运动，安全，无紧张和运动恐惧感呼吸康复的评估技术46踏车运动相对于平板运动的优势：呼吸康复的评估技术46运动方案：负荷递增，症状自限 终止条件：完成预计运动指标 不能保持转速 监测指标：12导联心电图、血压、分钟通气量（VE）、血氧饱和度（SpO2）、摄氧量（VO2）、公斤摄氧量（VO2/kg）、氧脉搏（O2pulse）、无氧阈（AT）、呼吸困难指数（DI）、代谢当量（MET）、心率储备（RR）、呼吸储备（Br）呼吸康复的评估技术47运动方案：负荷递增，症状自限呼吸康复的评估技术47主要评价指标：最大摄氧量最大摄氧量VO2max吸入体内并被身体利用掉的最大的氧的数量，常用绝对值L/min 和相对值ml/kg/min表示。影响VO2max的生理因素：性别、年龄、运动锻炼等。健康人约为23L/min，正常范围：大于预计值的84%。它表示肌体氧利用的最大上限，同时它反映肌体的气体运输系统（肺、心血管、血红蛋白）以及肌肉细胞的有氧代谢是否正常。心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使VO2max下降。呼吸康复的评估技术48主要评价指标：最大摄氧量VO2max吸入体内并被身体利用掉的主要评价指标：公斤摄氧量公斤摄氧量VO2max/kg/kg衡量不同的个体完成同样功率负荷的运动能力，综合评价心肺功能的客观指标。运运 动动 级级 别别 公斤摄氧量公斤摄氧量 VO2/kg（ml/kg）运运 动动 能能 力力 备备 注注 160-80 最高强度的竞技比赛：如马拉松、游泳、划船等最高强度的竞技比赛：如马拉松、游泳、划船等 优秀运动员优秀运动员 250-59 高强度的娱乐比赛：如爬山、滑雪、踢足球等高强度的娱乐比赛：如爬山、滑雪、踢足球等 34049 中等强度的娱乐比赛：如舞蹈、滑冰等中等强度的娱乐比赛：如舞蹈、滑冰等 42539 低强度的娱乐比赛：如赛马、高尔夫球等低强度的娱乐比赛：如赛马、高尔夫球等 胜任日常工作胜任日常工作 52024 娱乐运动：如走路（娱乐运动：如走路（7km/h）、骑车（）、骑车（14km/h）等）等 61019 休闲活动：如走路（休闲活动：如走路（5km/h）、作家务活动等）、作家务活动等 769 少量活动：如坐着或站着干点轻微小活等少量活动：如坐着或站着干点轻微小活等 呼吸康复的评估技术49主要评价指标：公斤摄氧量VO2max/kg衡量不同的个体完成主要评价指标：公斤摄氧量公斤摄氧量VO2max/kg/kg美国心脏和胸科协会对心肺功能障碍心肺功能障碍的评估标准（VO2max/kg）(ml/kg)116-20轻度心肺功能障碍 可康复治疗 210-15中度心肺功能障碍 胜任外科手术 369重度心肺功能障碍 能耐受手术，但并发症较多发 440%VO2max。呼吸康复的评估技术51主要评价指标：无氧阈 AT在负荷递增的运动过程中，肌体内的供主要评价指标：最大每分钟通气量（VEmax）：正常情况运动期间的最大通气量VEmax一般可以达到MVV的6070%。VEmax是呼吸疾病运动受限的关键指标。氧通气当量（VE/VO2或EQO2），是指消耗1升摄氧量时所需要的通气量。反应肺的气体交换功能、循环运输功能和组织用氧能力。二氧化碳通气当量（VE/VCO2或EQCO2）是指排出一升二氧化碳时所需要的通气量。反应肺的气体交换功能和循环运输功能。呼吸康复的评估技术52主要评价指标：最大每分钟通气量（VEmax）：正常情况运动期主要评价指标：代谢当量代谢当量 MET是指在是指在1分钟做分钟做1kg的功时肌体所能提供的摄氧量。的功时肌体所能提供的摄氧量。MET为表示作功量的基本单位，便于负荷标准化和比较。为表示作功量的基本单位，便于负荷标准化和比较。有助于制定运动处方、评价运动能力。有助于制定运动处方、评价运动能力。MET 相对应的运动方式和量相对应的运动方式和量 35用扫耙扫落叶、作轻木工活、打高尔夫球、以用扫耙扫落叶、作轻木工活、打高尔夫球、以4.86.8公里公里/小时的速度散步。小时的速度散步。57做外部木工活、网球轻打、轻负荷背包徒步旅行。做外部木工活、网球轻打、轻负荷背包徒步旅行。9重体力生产劳动、打手球、打软式网球、以重体力生产劳动、打手球、打软式网球、以9.7公公里里/小时的速度跑步。小时的速度跑步。呼吸康复的评估技术53主要评价指标：代谢当量 MET 是指在1分钟做1kg的功时肌呼吸是少数几个有意识施加影响的生理过程之一，一旦呼吸系统功能出现问题，必然引起心理和行为的变化，产生心理障碍，而心理障碍若得不到及时处理和治疗，就会影响疾病的康复主要方法：观察法 访谈法 心理测验法 评定量表88呼吸康复心理评定呼吸康复的评估技术54呼吸是少数几个有意识施加影响的生理过程之一，一旦呼吸系统功能常用量表常用量表常采用ZUNGZUNG自我评定量表：筛选汉密顿抑郁量表：评定严重程度老年抑郁量表：用于老年人呼吸康复的评估技术55常用量表常采用ZUNG自我评定量表：筛选呼吸康复的评估技术5谢谢 谢谢！呼吸康复的评估技术56谢 谢！呼吸康复的评估技术56