吞咽电刺激治疗课件

吞咽的吞咽的电刺激治刺激治疗吞咽的电刺激治疗吞咽的电刺激治疗吞咽的电刺激治疗与吞咽有关的与吞咽有关的肌肉解剖与吞咽有关的肌肉解剖2020/11/32与吞咽有关的肌肉解剖2020/11/32 Uvula：悬雍垂；：悬雍垂；Palatoglossal arch：舌腭弓；：舌腭弓；Soft palate：软腭；：软腭；palatopharyngeal arch：咽腭弓；：咽腭弓；Posterior wall of oral part of pharynx：口咽部后壁；：口咽部后壁；palatine tonsil in tonsillar fossa：扁桃体窝内的腭扁桃体；：扁桃体窝内的腭扁桃体；Dorsal surface of tongue：舌背面：舌背面 2020/11/33 Uvula：悬雍垂；Palatoglossal a与吞咽有关的主要肌肉吞吞咽咽是是最最复复杂杂的的躯躯体体反反射射之之一一，有有100100多多块肌肉参与块肌肉参与.每天平均进行吞咽每天平均进行吞咽600600余次。余次。与吞咽有关的面部肌肉与吞咽有关的面部肌肉：颊颊肌肌（buccinatorbuccinator，面面神神经经支支配配）此此肌肌紧紧贴贴口口腔腔侧侧壁壁，可可以以外外拉拉口口，使使唇唇、颊颊紧紧贴贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，牙齿，帮助咀嚼和吸吮，与与口口轮轮匝匝肌肌（orbicularisorbicularis）共共同同作作用用，能作吹口哨的动作。能作吹口哨的动作。2020/11/34与吞咽有关的主要肌肉吞咽是最复杂的躯体反射之一，有100多块咀嚼肌咀嚼肌咬肌咬肌(massetermasseter，三叉神经三叉神经)收缩时上收缩时上提下颌骨，参与咀嚼。提下颌骨，参与咀嚼。颞肌颞肌(temporalistemporalis，三叉神经三叉神经)使下颌上使下颌上提，后部纤维使下颌骨向后。提，后部纤维使下颌骨向后。翼内肌翼内肌(三叉神经三叉神经)收缩时上提下颌骨，收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。并使其向前运动。翼外肌翼外肌(lateral pterygoidlateral pterygoid，三叉神经三叉神经)收缩时拉下颌关节盘，作张口运收缩时拉下颌关节盘，作张口运动。一侧作用时，使下颌移向对侧。动。一侧作用时，使下颌移向对侧。翼外肌2020/11/35咀嚼肌咬肌(masseter，三叉神经)收缩时上提下颌骨，舌骨上肌群二二腹腹肌肌（digastricdigastric，前前腹腹：三三叉叉神神经经，后后腹腹：面面神神经经）有有 前后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。前后二腹。作用降下颌骨，上提舌骨。下颌舌骨肌（下颌舌骨肌（mylohyoidmylohyoid，三叉神经）作用上提舌骨。三叉神经）作用上提舌骨。茎突舌骨肌（茎突舌骨肌（stylohyoidstylohyoid，面神经）作用上提舌骨。面神经）作用上提舌骨。颏舌骨肌（颏舌骨肌（geniohyoidgeniohyoid，第第1 1颈神经前支）作用上提舌骨。颈神经前支）作用上提舌骨。吞吞咽咽时时，下下颌颌骨骨固固定定，舌舌骨骨上上肌肌群群收收缩缩，上上提提舌舌骨骨，使使舌舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。2020/11/36舌骨上肌群二腹肌（digastric，前腹：三叉神经，后腹：舌骨上肌群舌骨上肌群二腹肌二腹肌digastric颏舌骨肌颏舌骨肌mylohyoid 舌骨下肌群舌骨下肌群肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌 (omohyroid)胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌2020/11/37舌骨上肌群2020/11/37舌骨下肌群甲状舌骨肌甲状舌骨肌吞咽时上提甲状软骨吞咽时上提甲状软骨 2.甲状舌骨肌甲状舌骨肌2020/11/38舌骨下肌群2020/11/38与吞咽有关的软骨epiglottis：会厌；：会厌；thyroid cartilage：甲状软骨；：甲状软骨；hyoid bone：舌骨；：舌骨；cricoid cartilage：环状软骨；：环状软骨；1st tracheal cartilage：第一气管软骨；：第一气管软骨；arytenoid cartilage：杓状软骨：杓状软骨2020/11/39与吞咽有关的软骨epiglottis：会厌；thyro会厌软骨贴附于甲状软会厌软骨贴附于甲状软骨骨上半部上半部，用以支持用以支持会会厌。会厌厌。会厌通常直立以方通常直立以方便空便空气进气进入喉，入喉，吞咽时吞咽时，喉受肌肉收縮而提升，喉受肌肉收縮而提升，会厌会厌即受舌根部即受舌根部挤压挤压而而往下往下盖盖，于是会厌于是会厌便遮便遮住部分通往喉的住部分通往喉的开开口，口，這樣可以防止食物和這樣可以防止食物和液液体体進入呼吸道。進入呼吸道。2020/11/310会厌软骨贴附于甲状软骨上半部，用以支持会厌。会厌通常直立以方 环咽肌与咽缩肌上咽缩肌：附着于颅骨及下颌骨的突起處，弯曲围绕在咽最上面部分 中咽缩肌：起始于舌骨突起处，以扇状围绕咽的中間部分。下咽缩肌：起始于喉部软骨，并环绕咽部空腔的最下面部分。下咽缩肌的最下面有部分肌纤维经常保持在收缩状态，因此可避免呼吸时空气进入食道 2020/11/311 环咽肌与咽缩肌上咽缩肌：附着于颅骨及下颌骨的突起處，弯环咽肌与咽缩肌2020/11/312环咽肌与咽缩肌2020/11/312梨状隐窝pyriform sinus咽下缩肌往前连接到甲状软咽下缩肌往前连接到甲状软骨的两侧，这些纤维与两侧的骨的两侧，这些纤维与两侧的甲状软骨之间形成间隙，这些甲状软骨之间形成间隙，这些间隙即梨状隐窝。间隙即梨状隐窝。2020/11/313梨状隐窝pyriform sinus咽下缩肌往前连接到甲状会厌谷vallecula与梨状隐窝2020/11/314会厌谷vallecula与梨状隐窝2020/11/314吞咽的神经支配吞咽的神经支配2020/11/315吞咽的神经支配2020/11/315吞咽的神经支配三叉神经三叉神经(CN V)运动神经支配运动神经支配咀嚼咀嚼 颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌颞肌、咀嚼肌、翼内肌和翼外肌舌喉舌喉 下颌舌骨肌下颌舌骨肌,、二腹肌前腹、二腹肌前腹使软颚绷紧使软颚绷紧 腭帆张肌腭帆张肌感觉神经支配感觉神经支配食团处理食团处理 来源于口、颊和舌前来源于口、颊和舌前2/3肌膜（不包括味觉）的肌膜（不包括味觉）的感觉感觉2020/11/316吞咽的神经支配三叉神经(CN V)2020/11/316吞咽的神经支配面神经面神经(CN VII)运动神经支配运动神经支配唇闭合唇闭合:口轮匝肌、颧肌口轮匝肌、颧肌颊部张力升高颊部张力升高:颊肌颊肌舌喉舌喉 二腹肌后腹、茎突舌骨二腹肌后腹、茎突舌骨肌肌感觉和自主神经支配感觉和自主神经支配味觉味觉 来源于舌前来源于舌前2/3的味觉的味觉分泌唾液分泌唾液 通往下颌下腺及舌通往下颌下腺及舌下腺的副交感神经纤维下腺的副交感神经纤维zygomatic branch：颧支；：颧支；buccal branch：颊支；：颊支；cervical branch：颈支；：颈支；marginal mandibular branch下下颌缘支颌缘支2020/11/317吞咽的神经支配面神经(CN VII)zygomatic b吞咽的神经支配舌咽神经舌咽神经(CN.IX)运动神经支配运动神经支配咽部收缩咽部收缩 上咽缩肌上咽缩肌舌喉舌喉 茎突咽肌茎突咽肌感觉及自主神经支配感觉及自主神经支配味觉及感觉味觉及感觉 来自舌后来自舌后1/3（包括味觉）（包括味觉）、软颚、软颚、咽门和咽上部的感觉。咽门和咽上部的感觉。分泌唾液分泌唾液 通往腮腺的副交感神经纤维通往腮腺的副交感神经纤维2020/11/318吞咽的神经支配舌咽神经(CN.IX)2020/11/31迷走神经迷走神经(CN.X)吞咽的神经支配吞咽的神经支配运动神经支配运动神经支配腭咽闭合腭咽闭合 腭帆提肌腭帆提肌舌底部回缩舌底部回缩 腭舌肌腭舌肌咽部挤压咽部挤压 咽缩肌咽缩肌气道闭合气道闭合 所有喉内肌所有喉内肌UES闭合及开放闭合及开放 环咽肌环咽肌食道能动性食道能动性 食道肌肉系统，包括食道近侧食道肌肉系统，包括食道近侧1/3的横纹肌及的横纹肌及食道远侧食道远侧2/3的平滑肌的平滑肌注意注意:迷走神经是影响颈部下结构的唯一颅神经。迷走神经是影响颈部下结构的唯一颅神经。感觉神经支配感觉神经支配感觉感觉 来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息来自软颚、咽后部及下部和所有喉部的感觉信息2020/11/319迷走神经(CN.X)吞咽的神经支配2020/1吞咽的神经支配副神经副神经(CN.XI)运动神经支配运动神经支配咽部缩短咽部缩短 腭咽肌腭咽肌舌下神经舌下神经(CN.XII)运动神经支配运动神经支配舌运动舌运动 所有舌外附肌群和内附肌群所有舌外附肌群和内附肌群 2020/11/320吞咽的神经支配副神经(CN.XI)2020/11/320吞咽困难的检查与评价吞咽困难的检查与评价2020/11/321吞咽困难的检查与评价2020/11/321 吞咽困难的检查与评价吞咽困难的检查与评价一、一、X X线录像吞钡检查线录像吞钡检查 X X线线录录像像吞吞钡钡检检查查是是全全面面检检查查吞吞咽咽功功能能的的有有效效方方法法，尤尤其其是是咽咽、食食管管期期。常常规规X X线线录录像像吞吞钡钡检检查查要要求求病病人人口口含含1010mlml钡钡剂剂大大口口吞吞下下，作作正正、侧侧位位线线投投照照录录像像。改改进进的的录录像像吞吞钡钡检检查查每每个个病病人人要要进进行行至至少少三三种种质质地地的的食食物物吞吞咽咽检检查查。通通常常是是让让病病人人咽咽下下液液体体钡钡、钡钡糊糊和和包包以以钡钡糊糊需需咀咀嚼嚼的的小小饼饼干干，而而且且用用量量少少，约约1 13 3勺。勺。2020/11/322 吞咽困难的检查与评价2020/11/322X X线录像吞钡检查所见线录像吞钡检查所见滞留滞留(Pooling)吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝时的吞咽前，内容物积聚在会厌谷或梨状隐窝时的状况状况 残留残留(Residuals)吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状隐窝的状况的状况溢出溢出(spillage)在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状状况况 时序及协调性时序及协调性(timing&coordination)吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间间,严重者出现返流严重者出现返流误吸、渗透误吸、渗透(aspiration,Penetration)渗透渗透:食物或液体进入喉前庭。食物或液体进入喉前庭。误吸误吸:食物或液体通过喉前庭进入气道食物或液体通过喉前庭进入气道、肺、肺2020/11/323X线录像吞钡检查所见滞留(Pooling)2020/11/X X线录像吞钡检查所见线录像吞钡检查所见环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍(CP dysfunction)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛 表现形式表现形式:松弛松弛/开放缺乏开放缺乏松弛松弛/开放时间不当开放时间不当松弛松弛/开放不完全开放不完全2020/11/324X线录像吞钡检查所见2020/11/324钡餐检查阅片内容钡餐检查阅片内容准备期准备期咀嚼、舌肌运动咀嚼、舌肌运动口腔期口腔期内容物运送、控制等内容物运送、控制等咽腔期咽腔期 时序性时序性 Timing 协调性协调性 Coordination 肌肉收缩力肌肉收缩力 Strength 喉移动喉移动 Laryngeal excursion 会厌反折会厌反折 Epiglottic inversion 异常表现异常表现 滞留滞留,残留残留,返流返流,溢出溢出,渗透渗透,误吸等误吸等 2020/11/325钡餐检查阅片内容准备期2020/11/325误吸的发生率误吸的发生率国外改良吞钡研究显示：国外改良吞钡研究显示：4141例患者中例患者中1717例有误吸。例有误吸。其中其中3 3例（例（1717。6%6%）有呛咳性误吸，其余）有呛咳性误吸，其余1414例（例（8282。4%4%）表现为）表现为无症状性误吸无症状性误吸。咳嗽。咳嗽-这一误吸的保护性这一误吸的保护性反射，在误吸的大部分患者中并没有观察到。这比反射，在误吸的大部分患者中并没有观察到。这比其他文献报道的其他文献报道的30-50%30-50%的无症状性误吸的发病率要的无症状性误吸的发病率要高很多。高很多。2020/11/326误吸的发生率国外改良吞钡研究显示：41例患者中17例有误吸。M=下颌下颌 V=会厌谷会厌谷H=舌骨舌骨E=会厌会厌P=钡液渗入喉腔钡液渗入喉腔Lv=被钡液覆盖的喉被钡液覆盖的喉Tr=气管气管A=气管内误咽的钡液气管内误咽的钡液2020/11/327M=下颌 2 表表 口面运动功能的检查口面运动功能的检查 动作动作 左左 右右 动作动作 左左 右右唇唇 闭唇闭唇 舌舌 伸舌伸舌 给阻力闭唇给阻力闭唇 给阻力伸舌给阻力伸舌 唇角上抬唇角上抬 舌尖上抬舌尖上抬 给阻力唇角上抬给阻力唇角上抬 给阻力舌尖上抬给阻力舌尖上抬 噘嘴噘嘴 舌根抬高舌根抬高 给阻力噘嘴给阻力噘嘴 给阻力舌根抬高给阻力舌根抬高 下颌下颌 上抬上抬 伸舌双侧运动伸舌双侧运动 给阻力上抬给阻力上抬 给阻力舌双侧运动给阻力舌双侧运动 张嘴张嘴 软腭软腭 发声时抬高发声时抬高 给阻力张嘴给阻力张嘴 评分：正常；评分：正常；轻度；轻度；中度；中度；重度重度2020/11/328 表 口面运动功能的检查2020/11/328气道保护的三道防线在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延伸，上方的称为假声帶(false vocal folds)false vocal folds)，因为它不会发出声音。因为它不会发出声音。此此皱襞皱襞內的肌肉用內的肌肉用于于吞吞咽时咽时关闭关闭喉。喉。下方的下方的皱襞皱襞是真是真声声帶帶(true vocal folds)true vocal folds)，內內含弹含弹性性纤维负责声纤维负责声帶振帶振动发声动发声.迷走神经激活迷走神经激活咽腔的关闭咽腔的关闭.它是经三步实现的它是经三步实现的:1.真声带的内收真声带的内收2.假声带的内收假声带的内收3.勺会厌襞的内收勺会厌襞的内收经这些活动经这些活动,会厌完全地向会厌完全地向 下拉下拉,盖住喉入口盖住喉入口,防止误吸防止误吸.2020/11/329气道保护的三道防线在喉內部粘膜层內有兩水平皱襞自外側壁向內延咽期吞咽障碍喉结构喉结构声音嘶哑声音嘶哑发声不能发声不能声带关闭不能声带关闭不能会厌返折差会厌返折差喉结构上提不能或不充分或延迟喉结构上提不能或不充分或延迟无效吞咽无效吞咽喉上提不能、减慢、幅度降低吞咽启动不能喉上提不能、减慢、幅度降低吞咽启动不能用力吞咽用力吞咽吞咽延迟吞咽延迟2020/11/330咽期吞咽障碍喉结构2020/11/330咽期吞咽障碍年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部老年人只有当食团的前缘在下颌下缘越过舌基部（lower edge of the mandible crosses the tongue base）时才能触发吞咽。如果食团到达该时才能触发吞咽。如果食团到达该点时不能触发吞咽，称作点时不能触发吞咽，称作吞咽反射延迟吞咽反射延迟。吞咽反射。吞咽反射延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进延迟增加了误咽的危险。这种患者的最大困难是进食稀薄的流质。通过食稀薄的流质。通过X线吞钡检查可以测定吞咽反线吞钡检查可以测定吞咽反射延迟的时间。射延迟的时间。2020/11/331咽期吞咽障碍年轻人当食团的前缘位于前咽弓时就会触发吞咽；老年咽期吞咽障碍一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动而咽壁会向前运动，这就产生了一个压力梯度，推动食团向下。如果舌后部运动不充分，在食团向下。如果舌后部运动不充分，在会厌谷留有残会厌谷留有残渣渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。当吞咽完成后，会误咽残渣。当当喉抬高轻度受损喉抬高轻度受损，某些残渣会在吞咽后保留在喉的，某些残渣会在吞咽后保留在喉的上部。在这种情况下，患者有误咽的危险。上部。在这种情况下，患者有误咽的危险。喉抬高中度受损喉抬高中度受损，使得会厌基部和勺状软骨，使得会厌基部和勺状软骨（arytenoid cartiligesarytenoid cartiliges）之间的关系不充分，可能之间的关系不充分，可能造成气道开放。造成气道开放。2020/11/332咽期吞咽障碍一旦食团到达舌基部的水平，舌基部就会向后运动，而喉上抬差，吞咽启动困难喉上抬差，吞咽启动困难钡剂滞留并穿透，误吸钡剂滞留并穿透，误吸2020/11/333喉上抬差，吞咽启动困难钡剂滞留并穿透，误吸2020/1咽期吞咽障碍环咽肌失弛缓环咽肌失弛缓即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。即环咽括约肌不能适当松弛，食团在输送过程中停滞。病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位病人主诉吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位5%的脑卒中患者的吞咽困难是因环咽肌不能松弛造成。的脑卒中患者的吞咽困难是因环咽肌不能松弛造成。当环咽肌不能松弛，食物就会堆积在咽部，产生误吸。当环咽肌不能松弛，食物就会堆积在咽部，产生误吸。这时食物会在梨状隐窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，这时食物会在梨状隐窝堆积，严重者残渣会遍布咽下部，造成吞咽后误吸。造成吞咽后误吸。2020/11/334咽期吞咽障碍环咽肌失弛缓2020/11/334咽期吞咽障碍环咽肌功能障碍的体征及症状：环咽肌功能障碍的体征及症状：感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内感觉喉咙中有块状物，感觉食物粘着于食道内无法打饱嗝无法打饱嗝呛咳，吞咽困难呛咳，吞咽困难口、鼻返流口、鼻返流喉部上抬降低喉部上抬降低常有返流病史常有返流病史咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑呕吐反射减退或消失呕吐反射减退或消失可伴有构音障碍可伴有构音障碍梨状窝和梨状窝和/或会厌谷积聚和食物残留或会厌谷积聚和食物残留渗透、误吸渗透、误吸在在C6-7水平可见钡柱狭窄水平可见钡柱狭窄MBS 前后位投影（前后位投影（AP）经常可见不对称现象）经常可见不对称现象2020/11/335咽期吞咽障碍环咽肌功能障碍的体征及症状：2020/11/33环咽肌打开不能2020/11/336环咽肌打开不能2020/11/336呛咳的原因吞吞咽咽前前咳咳嗽嗽:提提示示舌舌咽咽控控制制差差,患患者者仍仍在在咀咀嚼嚼时时，食食团团会会滑滑落落咽咽,或或吞吞咽咽反反射始发延迟，食物过早流入咽喉部射始发延迟，食物过早流入咽喉部。吞吞咽咽中中咳咳嗽嗽:吞吞咽咽时时声声带带不不能能闭闭合合或或喉喉没没有有上上抬抬可可出出现现吞吞咽咽中中误误吸吸。只只有有5%的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。的吞咽障碍患者存在气道闭合障碍。吞咽后咳嗽吞咽后咳嗽:吞咽后误吸有几种不同的情况：吞咽后误吸有几种不同的情况：1.口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道口腔留有残渣，睡觉时食物落入气道;2.食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。食物卡在咽部，正常情况，我们可以意识到食物在那里，再次吞咽。而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉而脑卒中患者有感觉障碍，会使食物落入喉;3.由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端由于喉上抬减退，食物保留在喉的顶端观察喉上抬观察喉上抬:可用手指触摸喉结，感觉吞咽时喉结的上下跳动。可用手指触摸喉结，感觉吞咽时喉结的上下跳动。舌骨上舌骨上抬减退抬减退可造成咽期吞咽障碍，增加了会厌谷残渣，增加了误咽的危险可造成咽期吞咽障碍，增加了会厌谷残渣，增加了误咽的危险2020/11/337呛咳的原因吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼时，食团电刺激电刺激在吞咽障碍的应用在吞咽障碍的应用2020/11/338电刺激在吞咽障碍的应用2020/11/338肌纤维的类型肌纤维的类型肌纤维分成两大类，肌纤维分成两大类，I 型和型和II型。这些肌纤维具有以下截然型。这些肌纤维具有以下截然不同的特性：不同的特性：I型型 II型型 收缩速度收缩速度 慢慢 快快耐力耐力 高高 低低疲劳疲劳 慢慢 快快做功做功 低低 高高尺寸尺寸 小小 大大 功能功能 静态体位静态体位 动态爆发动态爆发 2020/11/339肌纤维的类型肌纤维分成两大类，I 型和II型。这些肌纤维具肌纤维的类型肌纤维的类型所有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌所有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌肉的功能，一种类型的肌纤维所含比例高于肉的功能，一种类型的肌纤维所含比例高于另一种。一般认为高速、动态和相对有力的另一种。一般认为高速、动态和相对有力的吞咽动作是由吞咽动作是由II 型肌纤维促成的型肌纤维促成的。一些在吞。一些在吞咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的咽过程中活跃的肌肉含有较高比例的II型肌纤型肌纤维维(腭帆提肌、咽缩肌的下方纤维、环咽肌腭帆提肌、咽缩肌的下方纤维、环咽肌)。2020/11/340肌纤维的类型所有肌肉均含两种类型肌纤维。根据特定肌肉的功能，肌纤维的类型肌纤维的类型废用性萎缩指肌肉无活动或减少活动一段时废用性萎缩指肌肉无活动或减少活动一段时间后出现明显的肌腹横截面积减少，间后出现明显的肌腹横截面积减少，II型肌纤型肌纤维受影响较大。废用性萎缩出现得非常快，维受影响较大。废用性萎缩出现得非常快，II型肌纤维每天损失多达型肌纤维每天损失多达 10%。2020/11/341肌纤维的类型废用性萎缩指肌肉无活动或减少活动一段时间后出现明肌纤维的类型肌纤维的类型 吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大，因为吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大，因为II型肌纤维总体比例相对较高。型肌纤维总体比例相对较高。这就出现了不平衡状态。一方面这就出现了不平衡状态。一方面II型肌纤维由于废用性萎型肌纤维由于废用性萎缩而选择性力量减退，而另一方面我们通过常规训练强化了缩而选择性力量减退，而另一方面我们通过常规训练强化了I型纤维。型纤维。使吞咽情况变得复杂的是横纹肌废用时出现的功能紊乱：使吞咽情况变得复杂的是横纹肌废用时出现的功能紊乱：I型纤维占优势的张力肌群倾向于僵硬和紧张，而型纤维占优势的张力肌群倾向于僵硬和紧张，而II型纤维为型纤维为主的局部肌群倾向于肌力减退。吞咽系统的张力群是上食道主的局部肌群倾向于肌力减退。吞咽系统的张力群是上食道括约肌（括约肌（UES）,约约90%纤维是纤维是I型组成。型组成。2020/11/342肌纤维的类型 吞咽肌肉系统也有同样变化，只是所受影响相对更大肌纤维的类型肌纤维的类型电刺激过程中的募集模式是相反的：电刺激过程中的募集模式是相反的：II型纤维先收缩，型纤维先收缩，I型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈值时才收缩。型纤维仅在脉宽和强度超过一定阈值时才收缩。出现该现象的原因是支配出现该现象的原因是支配II型肌纤维的运动神经元大于支配型肌纤维的运动神经元大于支配I型纤维的神经元，比支配型纤维的神经元，比支配I型肌纤维的小型神经去极化阈值型肌纤维的小型神经去极化阈值低；因此对所接触的电流反应更快。这导致训练效应优先低；因此对所接触的电流反应更快。这导致训练效应优先出现于出现于II型纤维训练型纤维训练。使用电刺激强化使用电刺激强化II型肌纤维的募集而同时利用主动训型肌纤维的募集而同时利用主动训练整合整个肌肉的运动，使之协调运动。练整合整个肌肉的运动，使之协调运动。2020/11/343肌纤维的类型电刺激过程中的募集模式是相反的：II型纤维先收缩吞咽言语诊治仪在吞咽言语诊治仪在吞咽反射延迟吞咽反射延迟的应用的应用主要症状主要症状:口含食物口含食物,吞咽反射诱发困难或延迟吞咽反射诱发困难或延迟治疗治疗:电极位置电极位置:负极负极(兰色兰色)-甲状软骨上甲状软骨上,正极正极(红色红色)-颈后颈后T/RT=脉冲时间脉冲时间:1sR=释放时间释放时间:3,5s,手动释放键手动释放键 2020/11/344吞咽言语诊治仪在吞咽反射延迟的应用主要症状:2020/11吞咽言语治疗仪在吞咽言语治疗仪在气道保护障碍气道保护障碍的应用的应用喉上抬喉上抬对咽期吞咽时气道保护至关重要。它有助于对咽期吞咽时气道保护至关重要。它有助于1.勺状软骨向会厌根部的并拢，促进勺状软骨向会厌根部的并拢，促进喉前庭的闭合喉前庭的闭合2.环咽肌的开放，环咽肌的开放，使食物或液体进入食道。使食物或液体进入食道。主要症状主要症状:可以进固体和半流质食物可以进固体和半流质食物,但喝水呛咳，音质粗糙但喝水呛咳，音质粗糙多见脑干单侧或双侧病变多见脑干单侧或双侧病变治疗治疗:促进喉上抬促进喉上抬刺激量刺激量:5mA 12mA每天每天1-2次次,每次每次20分钟分钟,治疗时可用手释放键治疗时可用手释放键,并饮水并饮水注意力集中注意力集中,低头饮水不呛咳低头饮水不呛咳2020/11/345吞咽言语治疗仪在气道保护障碍的应用喉上抬对咽期吞咽时气道保护吞咽言语治疗仪在吞咽言语治疗仪在环咽肌失迟缓环咽肌失迟缓症的应用症的应用主要症状主要症状:口腔期无明显困难口腔期无明显困难,但不能咽任何食物但不能咽任何食物,包括流质和包括流质和半流质食物半流质食物伴有舌骨和甲状软骨上抬困难伴有舌骨和甲状软骨上抬困难检查检查:钡餐造影钡餐造影:钡液不能进入食道钡液不能进入食道治疗治疗:刺激量刺激量10-12mA(因人而易因人而易)2020/11/346吞咽言语治疗仪在环咽肌失迟缓症的应用主要症状:2020/11梁某，男，梁某，男，42岁岁 2004年年3月发病月发病吞咽不能伴声音嘶哑，走路不稳。吞咽不能伴声音嘶哑，走路不稳。7个月后四肢活动好，右侧个月后四肢活动好，右侧肢体及右侧躯干触觉、痛温觉减退。肢体及右侧躯干触觉、痛温觉减退。MRI：左延髓梗塞，双额顶深、双基底节多发腔隙性脑梗塞左延髓梗塞，双额顶深、双基底节多发腔隙性脑梗塞喉镜：左声带麻痹喉镜：左声带麻痹脑血管造影：右侧椎动脉远端轻度狭窄，左侧椎动脉纤细，左脑血管造影：右侧椎动脉远端轻度狭窄，左侧椎动脉纤细，左侧后交通动脉突起（考虑动脉瘤）侧后交通动脉突起（考虑动脉瘤）2004年年10月月20日行右椎动脉支架术日行右椎动脉支架术既往曾经食道钡餐及胃镜检查，未见异常病变既往曾经食道钡餐及胃镜检查，未见异常病变2020/11/347梁某，男，42岁 2004年3月发病2020/11/34710月月29日日食道扩张术食道扩张术：术中导入食道内，入口处进管困难，先：术中导入食道内，入口处进管困难，先导入较细食道镜做数次扩张后，导入粗食道镜扩张数次。仍咽导入较细食道镜做数次扩张后，导入粗食道镜扩张数次。仍咽唾液困难。唾液困难。11月月10日钡餐：钡剂储留上咽部（食道入口上方）存于双侧梨日钡餐：钡剂储留上咽部（食道入口上方）存于双侧梨状窝，有呛咳状窝，有呛咳11月月12日行一侧日行一侧环咽肌切开术环咽肌切开术11月月21日纤维喉镜检查，可吞少量香蕉，食道入口处开放。日纤维喉镜检查，可吞少量香蕉，食道入口处开放。11月月24日仍感吞咽不畅，不能咽口水，但夜间口水明显减少日仍感吞咽不畅，不能咽口水，但夜间口水明显减少12月初做月初做肌电生物反馈肌电生物反馈治疗：电极位于甲状软骨与舌骨之间治疗：电极位于甲状软骨与舌骨之间20次治疗后，可饮少量米汤。始终保留胃管次治疗后，可饮少量米汤。始终保留胃管2020/11/3482020/11/348例1男男,42岁岁3周前突发眩晕周前突发眩晕,走路不稳走路不稳,吞咽不能吞咽不能,喉部不适喉部不适,有异物感有异物感,言语清晰言语清晰,因因不能吞咽唾液不能吞咽唾液,每天清理唾液需每天清理唾液需20卷卫生纸卷卫生纸MRI:延髓病变延髓病变脑血管造影脑血管造影:左椎动脉闭塞左椎动脉闭塞,右椎动脉严重狭窄右椎动脉严重狭窄耳鼻喉科初步诊断耳鼻喉科初步诊断:环咽肌失迟缓症环咽肌失迟缓症吞咽检查吞咽检查:不能咽唾液和水不能咽唾液和水,频繁咳嗽吐出唾液频繁咳嗽吐出唾液,吞咽费力吞咽费力,无明显甲状软骨无明显甲状软骨上抬上抬,舌唇软腭运动正常舌唇软腭运动正常治疗治疗:吞咽治疗仪吞咽治疗仪-刺激量刺激量12,20分钟分钟,每天每天1次次,6次后次后,可饮水可饮水,咽唾液咽唾液,吃蛋羹吃蛋羹,8次后可吃包子次后可吃包子,喝稀饭喝稀饭,拔除鼻饲管拔除鼻饲管,此时甲状软骨可上抬此时甲状软骨可上抬,进食开始不费力进食开始不费力(建议建议:鼻饲管使用粗管鼻饲管使用粗管,3周后换细管周后换细管)2020/11/349例1男,42岁2020/11/3492020/11/3502020/11/350例薛某某男岁薛某某男岁患者于年月日无明显诱因出现头晕伴饮水呛咳，右侧肢体无力，无恶患者于年月日无明显诱因出现头晕伴饮水呛咳，右侧肢体无力，无恶心呕吐就诊医院，查心呕吐就诊医院，查CT 示：双侧脑室旁双侧基底节区多发脑梗死示：双侧脑室旁双侧基底节区多发脑梗死月日入北京天坛医院治疗（电刺激温度刺激）天后病情缓解，但月日入北京天坛医院治疗（电刺激温度刺激）天后病情缓解，但仍无法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去医院进行针刺治疗仍无法吞咽，不能咽口水和任何食物月日去医院进行针刺治疗天，无改善月日于我院就诊天，无改善月日于我院就诊查体：伸舌略困难，双侧软腭上抬无力，双侧咽反射减弱唇闭合有力，舌根上查体：伸舌略困难，双侧软腭上抬无力，双侧咽反射减弱唇闭合有力，舌根上抬有力，双侧声带运动正常抬有力，双侧声带运动正常治疗：软腭腭咽弓基底部冰刺激，电刺激治疗，每天次，治疗天后，仍无治疗：软腭腭咽弓基底部冰刺激，电刺激治疗，每天次，治疗天后，仍无甲状软骨上抬动作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽少量口水，甲状软骨上抬动作，刺激部位改做舌骨上肌群月日可咽少量口水，日可咽水口，日可咽中药（汤剂），日开始吃蛋羹稀饭日可咽水口，日可咽中药（汤剂），日开始吃蛋羹稀饭2020/11/351例薛某某男岁2020/11/3512020/11/3522020/11/352意识障碍患者的吞咽功能的维持因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应因重度脑损伤造成的意识障碍患者处于对外界刺激呈低反应状态时状态时,为了维持吞咽反射为了维持吞咽反射,防止废用性肌萎缩防止废用性肌萎缩,可使用吞咽治可使用吞咽治疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留疗仪加强吞咽肌的肌力和吞咽功能的保留在使用仪器治疗前在使用仪器治疗前,应检查患者是否保留吞咽反射应检查患者是否保留吞咽反射,对唾液是对唾液是否可以咽下否可以咽下,从而决定治疗时是否进水从而决定治疗时是否进水如果患者如果患者 吞咽始发困难吞咽始发困难,可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强可以辅助刺激口轮匝肌和颊肌加强闭唇闭唇,或辅助下颌上抬或辅助下颌上抬,诱发吞咽始发诱发吞咽始发2020/11/353意识障碍患者的吞咽功能的维持因重度脑损伤造成的意识障碍患者例男男,41岁岁,入院前入院前 3个月前出现反复发作性头痛个月前出现反复发作性头痛,剧烈时伴恶心剧烈时伴恶心呕吐呕吐,无眩晕及视力减退无眩晕及视力减退.入院脑血管造影示入院脑血管造影示:前交通动脉瘤前交通动脉瘤.行血管介入动脉瘤栓塞术行血管介入动脉瘤栓塞术,术后次日突发意识障碍术后次日突发意识障碍,四肢活动不能四肢活动不能,很快昏迷很快昏迷.CT示示:前纵前纵裂蛛网膜下腔出血裂蛛网膜下腔出血.立即行去骨瓣血肿清除术立即行去骨瓣血肿清除术,术后昏迷术后昏迷,随随后意识逐渐恢复后意识逐渐恢复,为低反应状态为低反应状态,可执行简单指令可执行简单指令(如如,伸舌伸舌,看看左右左右),四肢无活动四肢无活动,无言语无言语,鼻饲饮食鼻饲饮食,二便失禁二便失禁.治疗以神经营养和被动肢体活动为主治疗以神经营养和被动肢体活动为主2020/11/354例男,41岁,入院前 3个月前出现反复发作性头痛,剧烈时2020/11/3552020/11/355欢迎指正欢迎指正谢谢谢谢!2020/11/356欢迎指正2020/11/356谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语