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发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润的诊断和抗生素治疗日期：2016年5月23日发热性中性粒细胞减少症内容l血液科患者常见的感染特点l患者诊断流程l患者影像学诊断的推荐l支气管镜检查、和组织学检查推荐l患者抗生素治疗的建议l患者临床管理的建议l美平在血液科应用优势l美平对G菌覆盖广、敏感率高l美平对产（）肠杆菌科敏感率高l美平杀菌迅速、退热时间快l美平安全性优异2内容血液科患者常见的感染特点2一、血液科患者常见的感染特点多数病人感染部位不明肺部感染多见G+菌和G-菌感染几率相当大肠埃希菌和葡萄球菌多见84名急性髓性白血病病人280例感染部位感染部位N(%)感染部位不明137(49%)肺部以及上呼吸道感染48(17%)导尿管相关性感染45(16%)皮肤（包括会阴部）感染17(6%)其他33(12%)84名急性髓性白血病病人280例实验室结果血标本结果N(%)血标本结果阳性165(59%)革兰氏阴性菌70(25%)大肠埃希菌27(10%)肺炎克雷伯菌19(7%)阴沟肠杆菌7(2%)铜绿假单胞菌5(2%)其他 12(4%)革兰氏阳性菌94(33%)表皮葡萄球菌51(18%)其他43(15%)真菌1(0.4%)血标本结果阴性 114(41%)&,、49(3)、2008:495 501约2025的癌症伴发热性中性粒细胞减少症()患者合并肺浸润()，郭立宪等.临床荟萃J.2016,31（1）:34-39.3一、血液科患者常见的感染特点多数病人感染部位不明84名急性髓二、患者诊断流程诊断流程流程：确诊是否存在，患者持续发热和(或)出现下呼吸道感染的症状或体征疑诊时，首选于24小时内进行胸部多层或检查，常规X线胸片不推荐用于的诊断。明确感染的病原学诊断及初始治疗。一旦证实，24小时内应进行非侵人性诊断试验并进行支气管镜检查和。疗效评估及治疗方案调整。诊断流程目标：在于获得微生物结果帮助调整抗生素治疗，而抗生素治疗不能等待诊断流程的结果出来以后才开始。4二、患者诊断流程诊断流程流程：诊断流程目标：4三、患者影像学诊断推荐下呼吸道感染的患者临床症状出现24小时内多层或高分辨率注意：1 如果胸部不可行，建议胸部核磁共振；2 多数情况，胸部不需造影剂；3 只要可能，胸部扫描前后对比；4 疑是真菌性肺炎，或核磁共振血管成像。支气管肺泡灌洗显示无下呼吸道感染的患者：X线胸片约48小时后的患者约10胸片显示异常，约50显示异常。下呼吸道感染的患者：5三、患者影像学诊断推荐下呼吸道感染的患者临床症状出现24小时四、支气管镜检查、和组织学检查支气管镜检查和检查要求：（24h，标准方法，无严重低氧血症，不推迟或更改的抗生素治疗）其中：标本微生物实验室检查（取样后4h，标准化方案）组织学检查要求：侵入性操作如开胸或经皮针吸肺活检主要用于急需组织学检查而支气管镜检查和失败的患者 经支气管镜肺活检术()不推荐用于和血小板减少症患者如果需要组织样本用于组织学、微生物学或分子生物学检查，应采用引导经皮穿刺肺活检、电视辅助胸腔镜或开胸肺活检()6四、支气管镜检查、和组织学检查支气管镜检查和检查要求：6五、患者抗生素治疗建议1患者如果影像学显示不是典型的或大叶性肺炎应接受全身性抗真菌治疗2住院患者，抗病毒药物、大环内酯类抗生素、氨基糖甙类抗生素或氟喹诺酮类药物仅在有确凿的微生物学发现时方可应用3如果的表现疑诊、新出现血清乳酸脱氢酶()增高，也应在气管镜和检查之前开始治4适合用于铜绿假单胞菌肺炎治疗的G一内酰胺类抗生素包括：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、美罗培南、亚胺培南西司他丁、头孢吡肟5有细菌学发现的嗜麦芽窄食单胞菌肺炎首选6治疗反应的影像学评估一般不宜短于治疗后7天7症状改善不佳的患者，重复扫描应在治疗7天后8治疗7天后持续发热、原进展或新出现，以及炎症标志物增高往往提示需要重复进行微生物学诊断并更改抗生素治疗方案9.7五、患者抗生素治疗建议患者如果影像学显示不是典型的或大叶性肺1 未发现致病原患者的抗生素治疗急性白血病或其他进展性血液系统恶性肿瘤因化疗所致发热性血液病患者的其他亚组微生物学发现患者的抗生素治疗细菌性肺炎的抗生素治疗2微生物学发现患者的抗生素治疗3细菌性肺炎的抗生素治疗 4肺炎的治疗5已证实的真菌肺炎的治疗 6已证实的治疗 3重症监护4患者伴有呼吸衰5竭在适当的加强护理条件下包括机械通气条件下预后更好六、患者临床管理的建议81 未发现致病原患者的抗生素治疗微生物学发现患者的抗生素治疗70%90尚可70较差敏感率/抗菌活性90非常好常见细菌常见细菌敏敏 感感 率（率（%）美平亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌大肠埃希菌97.59783.387.9肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌86.486.476.981.9奇异变形杆菌奇异变形杆菌98.681.498.6100阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌97.496.98884.8弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌96.195.187.387.3黏质沙雷菌黏质沙雷菌9088.69091.4摩根摩根菌摩根摩根菌1002010097.8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌69.267.776.674.6洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌91.1鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌28.229.229.728.7王辉等、2014,中华医学杂志.5410,2015:837-845美平对G菌覆盖广、敏感率高美平在血液科应用优势970%90尚可70较差敏感率/抗菌活性90非常好845肠杆菌科，美平敏感率高于亚胺培南王辉等、2014,中华医学杂志.5410,2015:837-845美平对肠杆菌科敏感率高10845肠杆菌科，美平敏感率高于亚胺培南王辉等、2014,敏感率（敏感率（%）M .51(6),2007:1987-1994 1999年年1月月1日到日到2004年年12月月31日通日通过微生物培养共确定微生物培养共确定186例血流感染患者例血流感染患者为产大大肠杆菌引起的，杆菌引起的，产 大大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌感染的患者分形杆菌感染的患者分别为104例例、58例、例、24例例产大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，美平敏感率高11敏感率（%）M .51(6),2007:1987-1产血流感染患者，美平起始治疗的患者21天死亡率最低 P=0.40*P=0.24P=0.01P 0.05治疗治疗3天体温恢复正常例数天体温恢复正常例数13153天体温恢复正常比例数天体温恢复正常比例数5960治疗前白细胞或分类异常例数2717 0.05李家泰等，J 40.9,2001:589-593治疗急性细菌性感染临床观察，采用区组随机化随机对照试验方法19 治疗重症感染，美平与亚胺培南 退热时间相当项目 美平退热更快 与头孢+阿米卡星联合组比美平单药组的退热时间有比头孢他啶+阿米卡星联合组更快的趋势。A.,.40.5,1996:110811150.07未退未退热患者比例患者比例对比美罗培南单药（483例）与头孢他啶加阿米卡星（475例）联合，经验性治疗发热的粒细胞减少癌症患者20 美平退热更快 美平退热更快 与哌拉西林/他唑巴坦组比德国7家医院多中心对照研究试验，232名患者，美平1g q8h,哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h .,J .14,.2002:609-617：自体血液干细胞移植;：哌拉西林/他唑巴坦疗 效效 对 比比退退热时间对比比P=0.034 21美平退热更快 与哌拉西林/他唑不良反应不良反应亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肾脏：、升高肾脏：、升高+0中枢神经系统中枢神经系统头痛头痛+意识模糊意识模糊+癫痫发作癫痫发作（产品说明书）（产品说明书）0.4%（脑膜炎（脑膜炎不可用）不可用）0.7%（含治疗（含治疗脑膜炎）脑膜炎）,42:92-93,2012在在3项美美罗培南治培南治疗细菌性菌性脑膜炎的膜炎的临床床试验中，没有中，没有药物相关物相关性性癫痫发作。（作。（J 31:3，1999；22:191，2000）在在发热伴中性粒伴中性粒细胞减少的患者中，与胞减少的患者中，与亚胺培南相关的胺培南相关的癫痫发作作率率为2%。（。（32:381，2001；17:585，200）美平卓越的安全性中枢、肾脏22不良反应亚胺培南美罗培南肾脏：、升高+0中枢神经系统头痛+2.04.0 01.43.2%美美 平平 亚胺培南胺培南与药物相关的恶心、呕吐发生率S.,.J .;31,1999:3-10美平卓越的安全性消化道232.04.0 01.43.2%美 平 总 结血液科感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以产肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯为第一位致病菌血液病患者起病急骤、病情进展迅速，起始充分治疗能够及时挽救更多患者多项权威指南推荐高危患者使用碳青霉烯类药物作为起始治疗美平在血液科常见细菌敏感率高美平与亚胺培南的退热相当选择安全性的药物24总 结血液科感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以产肠杆菌科谢谢！25谢谢！25
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