新住院病案首填写说明培训课件

新住院病案首填写新住院病案首填写说明明病案首页的作用病案首页的作用1.1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3.3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4.4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。2新住院病案首填写说明病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则1.1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。3.3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院（如：删除了出院情况、入院时情况）。时情况）。4.4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。3新住院病案首填写说明n n卫生部2011版住院病案首页中：1.1.新修订了9项2.2.增加了20项3.3.删除了15项4.4.调整了5项。4新住院病案首填写说明修订说明（共修订说明（共23类）类）n n一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。n n二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。n n三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。5新住院病案首填写说明修订说明修订说明n n四、增加了“入院途径”。n n五、“病室”修订为“病房”。n n六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。n n七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。n n八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。6新住院病案首填写说明修订说明修订说明n n九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。n n十、删除了“医院感染名称”。n n十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。n n十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。n n十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。7新住院病案首填写说明修订说明修订说明n n十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。n n十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。n n十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项n n十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。8新住院病案首填写说明修订说明修订说明n n十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。n n十九、增加了“离院方式”有关项目。n n二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。n n二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。9新住院病案首填写说明修订说明修订说明n n二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。n n二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。10新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n一、基本要求n n（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发20012001286286号）执行。号）执行。n n（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。写签名或使用可靠的电子签名。n n（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。11新住院病案首填写说明n n一、基本要求n n（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。n n（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。n n（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。基本要求基本要求 12新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。n n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。13新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。n n组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)14新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：n n1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；n n2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；n n3.3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；n n4.4.贫困救助；贫困救助；n n5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；n n6.6.全公费；全公费；n n7.7.全自费；全自费；n n8.8.其他社会保险其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）n n9.9.其他。其他。15新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n健康卡号：n n在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，n n尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。16新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。17新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n从出生到28天为新生儿期。n n出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。n n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；n n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。18新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n身份证号：n n除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。19新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n婚姻：n n指患者在住院时的婚姻状态。可分为：n n1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。20新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：n n11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他 21新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n联系人联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：填写：n n1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。n n根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。22新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n入院途径：入院途径：n n指患者收治入院的来源：指患者收治入院的来源：1.1.1.1.本院急诊本院急诊2.2.2.2.门诊门诊3.3.3.3.其他医疗机构其他医疗机构4.4.4.4.其他途径其他途径 23新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：诊断名称诊断名称n n门（急）诊诊断疾病编码：门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10ICD-10编码编码24新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n出院诊断：出院诊断：（其中疾病编码是指（其中疾病编码是指ICD-10ICD-10编码编码）n n包括：包括：主要诊断主要诊断（1 1条）条）+其他诊断其他诊断（可填（可填2222条）条）n n主要诊断：主要诊断：强调是强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断原则：患者一次住院只能有一个主要诊断25新住院病案首填写说明由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。诊断。n该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。n n少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提或提供的治疗，确定的供的治疗，确定的2 2个或个或2 2个以上诊断同样符合主个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。任何一个均可做为主要诊断。n n医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断26新住院病案首填写说明n n当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。并发症做为主要诊断。n n如果出院时诊断仍为如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定诊断，则按的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）。与建立的诊断的诊治极为近似）。n n多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断诊断n多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。n n中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。它诊断。27新住院病案首填写说明主要诊断的选择主要诊断的选择n肿瘤：肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断为主要诊断为主要诊断为主要诊断28新住院病案首填写说明n肿瘤：肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选为其他诊断首选为其他诊断首选为其他诊断首选主要诊断的选择主要诊断的选择29新住院病案首填写说明n其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和接受的治疗和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。n其它诊断：其它诊断：是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症。随症。n并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。的病症。n伴随症：伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。病。但对本次医疗过程有一定影响。其他诊断的选择其他诊断的选择30新住院病案首填写说明填写要求：填写要求：n填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症n在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写轻的顺序填写n患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。症填写在病案首页其它诊断栏目内。其他诊断的选择其他诊断的选择31新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n其他诊断：n n包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况n n由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断32新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：n n1.有；n n2.临床未确定；n n3.情况不明；n n4.无。n n根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。33新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理，术后经病理亦诊断为乳腺癌。亦诊断为乳腺癌。n n2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺乳腺肿物肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。34新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。断。n n4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。心肌梗死。35新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 n n损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）36新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n病理诊断：病理诊断名称n n疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 n n病理号：指本院病理科检查所用的病理号，病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院外院病理科完成的病理检查，不填此项。病理科完成的病理检查，不填此项。n n注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。院填写即可。37新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。n n注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）n死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-”38新住院病案首填写说明n签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。师以上专业技术职务任职资格的医师。39新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。n n研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师n质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 40新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士 n n注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名n n质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士n n注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士 41新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。n n手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。42新住院病案首填写说明手术及操作名称手术及操作名称n手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。顺序逐一填写。43新住院病案首填写说明手术及操作名称手术及操作名称n手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。是有创的诊断性操）作优先填写。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。44新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n手手术级别：指按照术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医（卫医政发政发200920091818号）要求，建立手术分级管理制度。根据号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行，目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）n n1.1.一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单、技术）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；难度低的普通手术；n n2.2.二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂程度）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；一般、有一定技术难度的手术；n n3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复杂、难）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；度较大的手术；n n4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、难度大）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。45新住院病案首填写说明n切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按以下要求填写)0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口：类切口：/甲甲 无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定填写说明填写说明46新住院病案首填写说明n切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 沾染切口沾染切口/出院时切口愈出院时切口愈合情况不确定合情况不确定 填写说明填写说明47新住院病案首填写说明n切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定n愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。填写说明填写说明48新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURPTURPTURPTURP。2.2.2.2.愈合等级愈合等级愈合等级愈合等级“其他其他其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。的状态。的状态。的状态。注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口49新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：伯数字。主要包括：1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束后，按照医）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医疗机构的名称。3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：指医）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。50新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n是否有出院31天内再住院计划：n n指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。52新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n颅脑损伤患者昏迷时间：n n指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。n n只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。53新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n住院费用：（卫生部归财司根据最新统计要求制定）：（卫生部归财司根据最新统计要求制定）n n已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。n注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”n10个费用类型，24项费用。54新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n住院费用共包括以下住院费用共包括以下1010个费用类型：个费用类型：（24项）n n1.1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。发生的费用。（1 1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。营养咨询等费用。（2 2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。吸氧、抢救、重症监护等费用。（3 3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。费用。（4 4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。用费、尸体料理费等。55新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n2.2.诊断类：诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1 1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。项目费用。（2 2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。验费用。（3 3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CTCT、磁共振检查、磁共振检查、B B超检查、核素扫描、超检查、核素扫描、PETPET等影像学等影像学检查费用。检查费用。（4 4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。视力检测等项目费用。56新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n3.治疗类：（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。57新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。n n5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。58新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。59新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n7.中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。60新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（1 1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。血费和储血费。（2 2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3 3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4 4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。用。（5 5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。用。61新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n9.9.耗材类：耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类（1 1）检查用一次性医用材料费：检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。（诊断操作项目中使用的耗使用的一次性医用材料费用。（诊断操作项目中使用的耗材）材）（2 2）治疗用一次性医用材料费：治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。（除的一次性医用材料费用。（除“手术、治疗操作手术、治疗操作”外的其外的其他治疗和康复项目（包括他治疗和康复项目（包括“非手术治疗非手术治疗”、“临床物理治临床物理治疗疗”、“康复康复”、“中医治疗中医治疗”）中使用的耗材）中使用的耗材）（3 3）手术用一次性医用材料费：手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。（介入操作时所使用的一次性医用材料费用。（手术、治手术、治疗操作项目中使用的耗材）疗操作项目中使用的耗材）62新住院病案首填写说明部分项目填写说明部分项目填写说明n n10.其他类：n n其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。63新住院病案首填写说明住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求一、基本要求n n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。n n注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。n n注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。n n注：原首页蓝边可视具体情况选择保留64新住院病案首填写说明谢谢谢谢！65新住院病案首填写说明