压疮护理新进展课件

压疮护理知理知识及及护理措施理措施1整理ppt压疮护理知识及护理措施 1整理ppt主要内容主要内容u压疮的新定的新定义u压疮的新分期的新分期u压疮的局部的局部评估与估与记录u了解了解预防防压疮的三步的三步骤u压疮的的各期各期护护理要点及理要点及注意事注意事项2整理ppt主要内容 压疮的新定义2整理ppt2007NPUAP压疮的新定的新定义美国全国美国全国压力力溃疡顾问小小组（NationalPressureulcerAdvisoryPanel）u1989NPUAP压疮的定的定义：由于身体局部：由于身体局部组织长期受期受压，血液循，血液循环障碍，障碍，组织营养养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死破坏和坏死。u2007NPUAP压疮的新定的新定义：指皮肤或深：指皮肤或深部部组织由于由于压力力，或者或者压力混合剪切力力混合剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而作用而发生在生在骨隆突骨隆突处的的局限性局限性损伤。3整理ppt2007NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（N名称的演名称的演变19501950年年“褥褥疮”（bedsoresbedsores）“压疮”或或“压力性力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa压力下持力下持续受受压2h2h以上以上组织永久性永久性损伤4整理ppt名称的演变1950年“褥疮”“压疮”或“压力性溃疡”9.3k压疮概况概况u有文献有文献报道道,一般医院一般医院压疮的的发生率生率为2.5%2.5%8.8%8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓。脊髓损伤患者的患者的发生生率在率在25%25%85%85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。u老年住院患者老年住院患者,发生率生率为10%-25%10%-25%.u一直是基一直是基础护理工作中的重中之重，它是理工作中的重中之重，它是评价价护理工作理工作质量的重要指量的重要指标，同，同时也是也是护理学理学领域中的域中的难题。5整理ppt压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%压疮的分期的分期uNPUAP1989压疮分期分期uNPUAP2007压疮分期分期6整理ppt压疮的分期NPUAP1989压疮分期6整理pptNPUAP1989压疮分期分期期：期：皮肤完整且出皮肤完整且出现发红区，在受区，在受压发红区以手指下区以手指下压，颜色不会色不会变白。白。期：皮肤期：皮肤损伤在表皮或真皮，在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。呈浅表性。临床上可床上可见表皮擦表皮擦伤、水泡、浅的火山口状、水泡、浅的火山口状伤口。口。期：期：伤口侵入皮下口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。，但尚未侵犯筋膜。临床上可床上可见深的火山口状深的火山口状伤口，且已侵口，且已侵蚀周周围邻近近组织。期：期：组织完全被破坏或坏死至肌肉完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性、骨骼及支持性结构（如肌腱、关构（如肌腱、关节囊等）囊等）7整理pptNPUAP1989压疮分期期：皮肤完整且出现发红区，在NPUAP2007压疮分期分期（分六期）（分六期）u可疑的深部可疑的深部组织损伤u期（期（Stage）u期（期（Stage）u期（期（Stage）u期（期（Stage）u不明确分期不明确分期8整理pptNPUAP2007压疮分期（分六期）可疑的深部组织损伤8整可疑的深部可疑的深部组织损u皮下皮下软组织受到受到压力或剪切力的力或剪切力的损害，害，局部皮肤完整局部皮肤完整但可出但可出现颜色改色改变如紫色或褐如紫色或褐红色，或色，或导致充血的水致充血的水疱。疱。u与周与周围组织比比较，这些受些受损区域的区域的软组织可能有疼痛、可能有疼痛、硬硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。或冰冷。在肤色在肤色较深的个体中，深部深的个体中，深部组织损伤可能可能难以以检测。厚壁水疱覆盖的黑色厚壁水疱覆盖的黑色伤口床口床进展可能更快。展可能更快。足跟部是常足跟部是常见的部位。的部位。这样的的伤口口恶化很快，即使化很快，即使给予予积极的极的处理，病理，病变可可迅速迅速发展，致多展，致多层皮下皮下组织暴露。暴露。9整理ppt可疑的深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤可疑的深部可疑的深部组织损伤患者照片患者照片10整理ppt可疑的深部组织损伤患者照片10整理ppt期期(Stage)u在骨隆突在骨隆突处的的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不之不褪色褪色的的局限性局限性红斑。斑。u受受损部位与周部位与周围相相邻组织比比较，有，有疼痛、硬疼痛、硬块、表面、表面变软、发热或者或者冰凉冰凉11整理ppt期(Stage)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色期期(Stage)患者照片患者照片12整理ppt期(Stage)患者照片12整理ppt期期(Stage)u表皮及部分真皮表皮及部分真皮组织缺失缺失u表表现为一个浅的开放性一个浅的开放性溃疡伴有粉伴有粉红色的色的伤口口创面无腐肉面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱也可能是一个完整的或破裂的水疱 13整理ppt期(Stage)13整理ppt期期压疮组织剖面剖面图和患者照片和患者照片14整理ppt期压疮组织剖面图和患者照片14整理ppt期期(Stage)u全全层皮肤皮肤组织缺失缺失u可可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨，但骨头、肌腱、肌肉未外、肌腱、肌肉未外露露u有腐肉有腐肉存在存在15整理ppt期(Stage)全层皮肤组织缺失15整理ppt期期压疮的的组织剖面剖面图和患者照片和患者照片16整理ppt期压疮的组织剖面图和患者照片16整理ppt期期(Stage)u全全层组织缺失缺失u伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露u伤口口创面的某些部位有腐肉面的某些部位有腐肉压疮可能需要可能需要一年一年以上才能痊愈，痊愈后以上才能痊愈，痊愈后该处仍是仍是压疮高危部位高危部位17整理ppt期(Stage)全层组织缺失17整理ppt期期压疮的的组织剖面剖面图和患者照片和患者照片18整理ppt期压疮的组织剖面图和患者照片18整理ppt不明确分期不明确分期(Unstageable)u全全层组织缺失缺失u溃疡底部底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、灰色、灰色、绿色或褐色），或者色或褐色），或者伤口床有焦口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）痂附着（碳色、褐色或黑色）19整理ppt不明确分期(Unstageable)全层组织缺失19整理不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片20整理ppt不明确分期的患者照片20整理ppt伤口的口的评估估u整体整体评估：年估：年龄、潜在性疾病、血液循、潜在性疾病、血液循环系系统功能功能营养状况、肥胖、感养状况、肥胖、感觉性或运性或运动性障碍性疾病、心理状性障碍性疾病、心理状态、全身用、全身用药情况情况u局部局部评估估:伤口所在的位置、口所在的位置、组织损伤程度、所程度、所处阶段、大小、有无潜行、段、大小、有无潜行、窦道、道、伤口基底口基底组织、渗液、渗液、气味、气味、边缘及周及周围皮肤、感染情况及疼痛。皮肤、感染情况及疼痛。21整理ppt伤口的评估整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状伤口的局部口的局部评估估1.解剖部位解剖部位2.2.分期分期3.3.伤口的大小口的大小4.4.伤口基底口基底颜色色5.5.渗出液的量及性状渗出液的量及性状6.6.伤口周口周围皮肤状况皮肤状况7.7.伤口口边缘8.8.气味气味9.9.感染？感染？10.10.疼痛？疼痛？22整理ppt伤口的局部评估1.解剖部位22整理ppt伤口的大小口的大小长：伤口口长度的度的测量量应 与身体的与身体的长轴平行平行。(cm)(cm)头脚长23整理ppt伤口的大小长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(伤口的大小口的大小宽：伤口口宽度的度的测量量应与身与身体的体的长轴垂直垂直。(cm)(cm)头脚宽24整理ppt伤口的大小宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。(cm)根据根据伤口基底口基底颜色色将将压疮的愈合的愈合过程分程分为3种种R（Red）-红色色伤口（口（%）Y（Yellow）-黄色黄色伤口（口（%）B（Black）-黑色黑色伤口（口（%）25整理ppt根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种R（Red）-红色渗出液的量及性状渗出液的量及性状u伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：无渗出指：24小小时更更换的的纱布干燥。少量渗出指：布干燥。少量渗出指：渗出量少于渗出量少于5ml/24h,每天更每天更换1块纱布。中量渗出布。中量渗出指：渗出量在指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要每天至少需要1块纱布布但不超但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要每天需要3块或更多或更多纱布。布。26整理ppt渗出液的量及性状伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出渗出液的性状及气味渗出液的性状及气味u性状：分性状：分为血清性、血性、血清性、血性、浆液性及液性及脓性渗液四性渗液四种。种。血清性渗液清亮透明，主要成分血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血清。血性渗液通常血性渗液通常为红色，主要成分色，主要成分为红细胞。胞。浆液性渗液液性渗液为淡淡红色清亮液体，主要成分色清亮液体，主要成分为红细胞。胞。脓性渗出液性渗出液为黄黄绿色粘稠液体，主要成分是白色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。胞吞噬后的残留物及微生物。u气味：气味：只有只有脓性渗出液因性渗出液因伤口感染而口感染而产生臭味生臭味。27整理ppt渗出液的性状及气味性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四记录压疮的部位，大小，分度，的部位，大小，分度，组织形形态，气味，渗出液量，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周潜行，有无存在感染。周围皮皮肤情况，病人一般情况及基肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做疾病都需要做记录。28整理ppt 记录压疮的部位，大小，29整理ppt29整理ppt30整理ppt30整理ppt发生生压疮的危的危险人群人群老年人老年人神神经系系统疾病者疾病者身体衰弱者、身体衰弱者、营养不佳养不佳肥胖肥胖水水肿病人病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人发热病人病人使用使用镇静静剂的病人的病人31整理ppt发生压疮的危险人群老年人31整理ppt压疮的影响因素的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、营养、疾病 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等32整理ppt压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、营养、疾压疮的三力作用的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮33整理ppt压疮的三力作用垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力造成皮肤缺血性34整理ppt34整理ppt压疮危危险因素的因素的评估估u如果事先做一个如果事先做一个压疮发生危生危险因素因素评估，估，如果存在危如果存在危险因素而不采取措施的病人因素而不采取措施的病人100%100%会会发生生PUPU；采取措施的只有；采取措施的只有38.2%38.2%会会发生生PUPU。u已已发生的生的PUPU中中95%95%是可以是可以预防的，而防的，而5%5%则属属于不可避免的。于不可避免的。u研究表明，研究表明，应用用压疮危危险因素因素评估量表估量表（RASRAS）RASRAS是是简便的最具便的最具预测能力的方能力的方法。法。35整理ppt压疮危险因素的评估如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存压疮危危险因素因素评估量表（估量表（RAS）的的应用用uBraden ScaleBraden Scale评分表（布雷登分表（布雷登评分表）分表）uNorton ScaleNorton Scale评分表分表(诺顿评分表）分表）uWaterlow ScaleWaterlow Scale评分表（沃特洛平分表）分表（沃特洛平分表）36整理ppt压疮危险因素评估量表（RAS）的应用Braden Scale Braden（布雷登）压疮危险因素评估表37整理ppt Braden（布雷登）压疮危险因素评估表37整理pptNortonScale评分表分表项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助约束在轮椅上卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下38整理pptNorton Scale评分表项目4分3分2分1分身体状况良WaterlowScale评分表分表类别内容内容分数分数类别内容内容分数分数恶液质8中等0心衰5体型、体重体型、体重超过中等1组织营养不良养不良外周血管病5与身高与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1皮薄1女2皮肤皮肤类型型干燥1性性别和年和年龄14-491和可和可见面面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运运动性性限制的3食欲食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力控便能力偶失禁1大手大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间2h5大小便失禁3营养缺乏养缺乏糖尿病截瘫46药物治物治疗类固醇细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：10分高度危险：15分非常危险：20分39整理pptWaterlow Scale评分表类别内容分数类别内容分数恶40整理ppt40整理ppt 七勤勤勤观察察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤更勤更换勤整理勤整理勤交班勤交班41整理ppt 七勤 勤观察41整理ppt如何如何预防防压疮减减轻压力：解除力：解除压迫是迫是预防防压疮的主要原的主要原则，又是治，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种的先决条件。尽管各种坐坐垫、床、床垫及支具不断改及支具不断改进，各种翻身床、，各种翻身床、气气垫床的床的应用取得用取得较好的效果。好的效果。减少摩擦力和剪力：翻身或移减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者患者时忌忌拖，拉，拽，扯，可先放低床拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床，保持床面平整。面平整。缓解解压力力应用各种减用各种减压方法及方法及设备。42整理ppt如何预防压疮减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗如何如何预防防压疮避免局部潮湿等不良刺激避免局部潮湿等不良刺激。促促进局部血液循局部血液循环。改善机体改善机体营养状况及养状况及积极治极治疗原原发病。病。健康教育。健康教育。43整理ppt如何预防压疮避免局部潮湿等不良刺激。43整理ppt各种敷料应用技巧44整理ppt各种敷料应用技巧44整理ppt各种敷料应用技巧45整理ppt各种敷料应用技巧45整理ppt足跟压红的治疗46整理ppt足跟压红的治疗46整理ppt足跟保足跟保护法法47整理ppt足跟保护法47整理ppt压疮压疮各期各期护护理要点及敷料理要点及敷料选选用用1、可疑的深部可疑的深部组织损伤组织损伤皮肤皮肤评评估估时时：变变白反白反应应、局部疼痛、局部局部疼痛、局部过热过热，水，水肿肿，硬，硬结结，都被定，都被定为压为压疮发疮发生的警惕迹象；当更生的警惕迹象；当更换换体位体位时时，抬高，抬高而不而不是拖拽是拖拽患者；避免把患者直接置于医患者；避免把患者直接置于医疗设备上，上，如鼻如鼻饲管或引流管；避免患者已出管或引流管；避免患者已出现压之不之不变白白的的红斑的骨隆突斑的骨隆突处受受压，不得按摩骨突，不得按摩骨突压红的部的部位，不得使用气圈位，不得使用气圈类的装置，的装置，维持足持足够的水分的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和升起和懒散的姿散的姿势，以免把，以免把压力和剪切力集中力和剪切力集中在骶骨和尾骨。在骶骨和尾骨。48整理ppt压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估压疮压疮各期各期护护理要点及敷料理要点及敷料选选用用2、期（期（Stage）：淤血）：淤血红润期（敷料期（敷料选用：泡用：泡沫敷料、皮肤保沫敷料、皮肤保护膜、透明膜、透明贴。处理原理原则：解除：解除局部受局部受压，改善局部血运，去除危，改善局部血运，去除危险险因素，定因素，定时时翻身，避免翻身，避免压疮进压疮进展）展）3、期（期（Stage）：炎性浸）：炎性浸润期（期（处理理原原则：防止水泡破裂、保：防止水泡破裂、保护创面、面、预防感防感染。未破的小水泡要减少摩擦染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂,促促进进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后抽出泡内液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再用无菌敷再用无菌敷料包扎）料包扎）49整理ppt压疮各期护理要点及敷料选用2、期（Stage）：淤血红压疮压疮各期各期护护理要点及敷料理要点及敷料选选用用4、期、期、期期压疮的的处理理-期期压疮的敷料的敷料选用：用：（1）存在硬痂）存在硬痂-可外科清可外科清创创或水胶体敷料盖于或水胶体敷料盖于伤伤口口上（上（24-48h可使痂皮可使痂皮软软化）。化）。（2）渗液多，黄色坏死）渗液多，黄色坏死组织组织覆盖的覆盖的伤伤口口水凝胶水凝胶（清（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美美盐盐或藻酸或藻酸盐盐等吸收性敷等吸收性敷料料+纱纱布或泡沫布或泡沫类类敷料或泡沫敷料或泡沫银银敷料（疑有或已敷料（疑有或已经经存有感染的存有感染的伤伤口）。口）。50整理ppt压疮各期护理要点及敷料选用4、期、期压疮的处理50整理p压疮压疮各期各期护护理要点及敷料理要点及敷料选选用用（3）红红色期色期伤伤口：肉芽新口：肉芽新鲜鲜的，要注意保的，要注意保护护，促，促进进肉肉芽生芽生长长盐水水纱布湿敷；布湿敷；根据渗液根据渗液选择藻酸藻酸盐或或溃疡糊填充糊填充创面面+纱纱布或封布或封闭闭敷料覆盖敷料覆盖处处理原理原则则：清：清洁创洁创面，去除坏死面，去除坏死组织组织和促和促进进肉芽肉芽组织组织的的生生长长（1）.对对于于溃疡较溃疡较深、引流不深、引流不畅畅者，者，应应用用3%过过氧化氧化氢氢溶溶液液冲洗，以抑制冲洗，以抑制厌厌氧菌的生氧菌的生长长。（2）感染的）感染的疮疮面面应应定期作定期作细细菌培养及菌培养及药药物敏感物敏感试验试验（3）对对大面大面积积深达骨骼的深达骨骼的压疮压疮,应应配合医生清除坏死配合医生清除坏死组组织织,植皮修植皮修补补缺缺损组织损组织。51整理ppt压疮各期护理要点及敷料选用（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注压疮护压疮护理的各期注意事理的各期注意事项项1摩擦力和剪切力的管理（床摩擦力和剪切力的管理（床头头抬高不得超抬高不得超过过30，必要，必要时使用使用牵吊装置，使用床吊装置，使用床单移移动患者）患者）2潮湿的管理（使用隔潮湿的管理（使用隔绝绝潮湿和保潮湿和保护护皮肤的皮肤的护护理理产产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软锌软膏等油膏等油剂剂，不可使用烤灯；使用吸收，不可使用烤灯；使用吸收垫垫或干燥或干燥垫垫控制潮湿，如果可能找出控制潮湿，如果可能找出发发生潮湿的原因并避免，生潮湿的原因并避免，按照翻身按照翻身计计划提供床上便盆划提供床上便盆/尿尿壶壶，以及，以及饮饮用水用水）52整理ppt压疮护理的各期注意事项1摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得压疮护压疮护理的各期注意事理的各期注意事项项3营营养管理（养管理（营营养不良既是养不良既是压疮压疮的主要危的主要危险险因素因素,又是又是压疮压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压压疮发疮发生的独立危生的独立危险险因素，高达因素，高达82.86%的患者血的患者血浆浆白蛋白低于正常，白蛋白低于正常，补补充血充血浆浆、白蛋白。增加蛋白、白蛋白。增加蛋白的的摄摄入，增加入，增加热热量的量的摄摄入入热热量以分解蛋白，量以分解蛋白，补补充充多种多种维维生素）生素）53整理ppt压疮护理的各期注意事项3营养管理（营养不良既是压疮的主要危现代代护理的理的发展方向展方向防治防治结合合 “预防防压疮发生生”被被认为是最是最经济的的压疮护理的手理的手段段54整理ppt现代护理的发展方向防治结合 预防胜于治疗455整理ppt请多指导！55整理ppt