精神疾病患者状态的防范与护理（第2版）

精神障碍患者危机状态精神障碍患者危机状态的防范与护理的防范与护理 重庆医科大学附属永川医院重庆医科大学附属永川医院刘刘 洁洁 学习要点w 了解暴力行为、自杀行为、出走行为、噎食窒息、木僵发生的原因。w 熟悉暴力行为、自杀行为、出走行为 的先兆征象。w 掌握暴力行为、自杀行为、出走行为、噎食窒息的预防措施。w 掌握暴力行为、自杀行为、出走行为、噎食窒息、木僵患者的护理措施。危机状态危机状态 (crisis state)w危机状态-是指精神疾病患者突然发生的，个体无法自控的，可能危及自身、他人生命或财产的一种需要立即干预的状态。w如暴力行为、自伤自杀行为、出走、噎食、木僵状态以及中毒、溺水、触电、吞食异物等第一节 暴力行为的防范与护理暴力行为暴力行为w 暴力行为暴力行为-是精神科最为常见的急危事件。是一种强烈的破坏性攻击行为，对他人和物的攻击行为。破坏性攻击行为，可造成严重伤害或危及生命。护理评估护理评估w暴力行为发生的危险因素评估w暴力行为发生的征兆评估危险因素评估危险因素评估 暴力行为发生的征兆评估1、行为评估2、情感评估3、意识状态评估行为评估先兆行为 精神病症突然加重或波动、拒绝接受治疗、踱 步、不能静坐、握拳或用拳击物、下颚紧绷、呼吸增快、突然停止正在进行的动作语言方面 危险真实或想象的对象、强迫他人注意、大声 喧哗、妄想性语言w情感方面：愤怒、敌意、异常焦虑、易激惹、异常欣快、情感不稳定。w意识水平：思维混乱、精神状态突然改变、定向力缺乏、记忆力损害、无力改变自身现状护理诊断护理诊断有暴力行为的危险：针对他人 /与妄想、幻觉、焦虑、器质性损伤等因素有关有自伤的危险 /与妄想、幻觉有关护理目标护理目标短期目标：患者在住院治疗期间不会发生暴力行为；患者能够寻求帮助或控制自己的行为。长期目标：患者能够以适当的方式宣泄自己的情绪；患者能以积极的应对方式处理问题。护理措施护理措施w预防暴力行为w暴力行为发生时的处理暴力行为的预防暴力行为的预防 减少诱因 环境管理 心理护理 缓解期治疗暴力行为发生时紧急处理原那么暴力行为发生时紧急处理原那么 平安第一平安第一 劝诱为主劝诱为主暴力行为发生时措施暴力行为发生时措施w 寻求帮助w 控制局面w 解除武装w 隔离约束w 药物治疗保护带的使用1保护带的使用2护理评价w 患者能否已合理方式应对压力w 患者是否以有效方式处理失控行为 w 患者能否预知失去自控能力的病症危机状态护理病例危机状态护理病例 1w患者男性，25岁，工程技术员。3个月前在无明显诱因情况下出现兴奋、不眠、话多且内容夸大，情绪易激惹，经常外出挥霍及伤人毁物，性欲亢进，饮食无规律。诊断为“躁狂症入院。精神检查：患者意识清，言语增多，语速较快，内容夸大，情绪高涨，兴奋，易激惹，行为紊乱，对自身疾病无认知。入院后屡次与其他患者产生冲突，出现攻击行为和冲动毁物行为。病前为人和气，性格开朗，无攻击行第二节自杀行为的防范与护理自杀行为w自杀行为自杀行为-是精神科较为常见的急危事件。是指精神疾病患者有意采取各种手段结束自身生命的过程。自杀意念、自杀企图、自杀未遂、自杀死亡 护理评估护理评估w自杀行为发生的危险因素评估w自杀危险性的评估w自杀高危人群的评估危险因素评估危险因素评估 精神病症 心理因素 遗传因素 自杀危险性的评估 1)自杀动机自杀动机 (2)进行中的自杀方案进行中的自杀方案 (3)自杀方法自杀方法 (4)自杀的时间自杀的时间 自杀高危人群的评估人人口口学学方方面面：中中年年或或老老年年 男男性性 离离婚婚或或单身单身 精精神神病病学学方方面面：有有自自杀杀或或自自伤伤行行为为 抑抑郁郁症症 精精神神分分裂裂症症 酗酗酒酒或或药药物物滥滥用用 人人格格障碍障碍 社会方面：无职业社会方面：无职业 孤独孤独 躯体状况：严重或慢性的躯性疾病躯体状况：严重或慢性的躯性疾病护理诊断护理诊断绝望 /与身处绝境有关无能为力 /与无法改变的现实生活有关功能障碍性悲哀/与无望、受挫、被遗弃有关护理目标护理目标短期目标：患者在治疗期内不再伤害自己。能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。人际关系有所改善。长期目标：患者不再有自杀意向，无自我伤害行为。对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况。能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。护理措施护理措施w预防自杀行为w自杀行为发生时的处理自杀行为的预防自杀行为的预防w严密监护w心理护理w发挥社会支持系统作用自杀行为发生时护理自杀行为发生时护理w抢救生命w心理辅导护理评价 患患者者有有自自杀杀意意念念出出现现时时，能能够够寻寻求求帮帮助助和接受他人的帮助。和接受他人的帮助。患患者者能能否否自自己己述述说说不不会会自自杀杀，并并有有效效控控制自己行为。制自己行为。有有无无良良好好的的社社会会支支持持系系统统，发发挥挥其其积积极极作用。作用。危机状态护理病例危机状态护理病例 2w有一位患者近几天来,常独处一隅,明显表现出言语减少,愁面苦脸,闷闷不乐,唉声叹气,有时说活在世上无意义,生不如死,食欲锐减,入睡困难.w问题:你将采取哪些护理措施 第三节出走行为的防范与护理出走行为w出走行为出走行为-是指没有准备或没有是指没有准备或没有告诉亲属突然离家外出。告诉亲属突然离家外出。对精神疾病患者而言，出走行为是指患对精神疾病患者而言，出走行为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。开医院的行为。护理评估护理评估w出走原因的评估出走原因的评估w 1、精神病症、精神病症 自知力丧失自知力丧失 妄想和幻妄想和幻觉觉 抑郁状态抑郁状态w 2、社会心理因素、社会心理因素 环境不符合患者要环境不符合患者要求，想念家人亦可导致病人出走求，想念家人亦可导致病人出走w 3、严重药物反响、严重药物反响 锥体外系反响锥体外系反响w 4、管理松懈、管理松懈 工作人员疏忽大意，工作人员疏忽大意，患者趁外出做检查或趁病房门窗破损未患者趁外出做检查或趁病房门窗破损未及时修补时外逸出走。及时修补时外逸出走。w w出走的表现评估w 意识清楚的患者多采用隐蔽的方法寻找时机出走。w 意识不清楚或处于朦胧状态的病人，不 知避讳，出走无目的、无方案，一旦出走，寻找困难，故危险性较大。w 局部患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失眠等。护理诊断护理诊断w焦虑 与思念家人有关w 恐惧 与治疗方式有关护理目标护理目标 1、患患者者能能对对疾疾病病有有正正确确的的认认识识，了解住院的重要性，安心住院。了解住院的重要性，安心住院。2、患患者者能能适适应应医医院院环环境境，住住院院期不发生出走行为。期不发生出走行为。护理措施护理措施w预防出走行为w发生出走行为时的护理出走行为的预防出走行为的预防w加强心理护理w加强平安管理w w 加强监视 w 丰富住院生活 w 争取社会支持 出走行为发生时护理出走行为发生时护理w当发现患者出走时，立即报告护士长和上级部门并与患者家属联系，组织力量寻找病人。w对出走归院的患者，需询问原因和经过，以制定防范措施。同时应重点交班，防止再次出走，忌惩罚患者。护理评价w患者是否已适应医院环境，是否能安心住院。w患者有无出走想法和方案。危机状态护理病例危机状态护理病例 3w患者男性，37岁，工人。一年前无明显诱因出现多疑、敏感，认为邻居在背后议论他，说他坏话。感到马路上的人也议论他，诋毁他的名誉。近一个月病情加重，认为邻居收买了公安局派人监视他，想害死他，并利用高科技的仪器控制他的脑子，使他生不如死。诊断为“精神分裂症。入院后，患者认为医院是监狱，医务人员是便衣警察，医院里的一切设施都是用来监视、控制他。因此，在医务人员开门时，患者企图2次冲门而出以防止迫害，均被及时阻止。w 提出患者的护理评估、诊断、目标、措施及评价第四节噎食的防范与护理噎噎 食食w噎食-是指进食时食物误入气管，引起严重呛咳、呼吸困难，甚至窒息死亡的现象。w 主要是服用抗精神病药物发生锥体外系不良反响时，出现吞咽肌肉运动不协调所致。w 护理评估护理评估w噎食原因评估w患者进食状况评估噎食原因评估1 脑脑器器质质性性疾疾病病患患者者 吞吞咽咽反反射射迟迟钝钝，因因抢抢食食、急急骤骤进进食食而而发发生生噎噎食食；癫癫痫痫病病人人进进食食时时如如抽抽搐发作也可能造成噎食。搐发作也可能造成噎食。2 精精神神障障碍碍患患者者 因因服服用用抗抗精精神神病病药药物物出出现现锥锥体体外外系系副副反反响响，引引起起吞吞咽咽肌肌肉肉运运动动不不协协调调，抑抑制吞咽反射而致。制吞咽反射而致。3 智力低下者智力低下者 进食自理能力差所致。进食自理能力差所致。4 颅颅神神经经损损害害患患者者也也可可能能由由于于吞吞咽咽反反射射迟迟钝钝或或消消失发生食物浸入气管。失发生食物浸入气管。5 电电休休克克治治疗疗者者 未未完完全全清清醒醒，在在意意识识模模糊糊状状态态下进食引起。下进食引起。患者进食状况评估患者进食时是否有 呛咳、抢食、急骤进食护理诊断护理诊断w吞咽障碍 与咽喉肌功能失调有关w窒息 与噎食有关护理目标护理目标短期目标：去除咽部食物，解除窒息威胁长期目标：患者不发生噎食窒息护理措施护理措施w 预防噎食的发生预防噎食的发生w发生噎食窒息时的护理发生噎食窒息时的护理预防噎食窒息预防噎食窒息w智力和自理能力低下者，由护理人员喂饭，速度不宜过快。癫痫者进食环境安静，防止情绪冲动。有严重锥外系反响者，餐前给予拮抗剂，选用流质或半流质饮食，必要时行鼻饲。w能自行进食的集体用餐，严密观察，加强饮食管理。w预防再次发生噎食窒息，可酌情减小抗精神药物剂量或更换药物。噎食窒息原那么噎食窒息原那么 就地抢救 分秒必争 畅通呼吸道 防止并发症发生噎食窒息的护理1就地抢救，分秒必争，立即去除口咽部食物，疏通呼吸道。2如病症无缓解，立即将病人俯卧位，上半身悬空猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺内气体大量外冲，将气道内食物冲出。3如果不见效，尽早进行气管切开。4对症抢救处理，如心跳停搏，立即进行胸外心脏按摩，缺氧者给予氧气吸入等。安排专人监护，直到病人神志清楚。5密切观察病情变化，预防并发症的发生。护理评价w预防措施是否有效预防措施是否有效，有无噎食的发生。有无噎食的发生。w急救措施是否有效急救措施是否有效，无并发症发生。无并发症发生。第五节木 僵 的 护 理木 僵w木僵-是一种意识清楚状态下的精神运动性抑制综合征。w 根据思维、情感、行为抑制的程度分为亚木僵状态与木僵状态。w 亚木僵状态w 表现为言语动作极少，情感低落，患者经常保持一种固定姿态，刻板违拗。w 木僵状态 w 不言不语，不饮不食，不知大小便，面无表情，僵住不动，对体内外刺激一般不引起反响，但意识清楚，能正确感知。护理评估护理评估w木僵原因评估w主观与客观资料的评估木僵原因评估木僵原因评估 精神分裂症 心境障碍 严重应激障碍 脑部感染、中毒、肿瘤、血管病变 等所致的器质性木僵 药物主观与客观资料的评估w主观资料 发病前后情况、木僵发生时间、过程w客观资料 体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔变化、肢体运动和神经系统w相关因素 如有营养缺乏的危险、有误吸的危险、有损伤的危险、有冲动的危险、有感染的危险护理诊断护理诊断 营养障碍 /低于机体需要 与摄入量减少有关 有暴力行为危险 /对自己或他人 与突然转入兴奋状态有关 生活自理缺陷 /进食、排便困难 与精神运动抑制有关 有感染的可能 /皮肤完整性受损、肺部感染 与长期卧床 有关护理目标护理目标w患者生命体征保持平稳，无并发症w木僵状态解除，生活自理与社会功能恢复正常护理措施护理措施w病因治疗和护理w提供平安环境w保护性医疗w加强生活护理护理评价w患者是否配合治疗，营养状况有无改善w患者有无并发症w患者自知力是否恢复