干燥综合征(SS)与自身免疫性多腺体综合征(APS)课件

病例分享病例分享干燥综合征（）干燥综合征（）自身免疫性多腺体综合征（）自身免疫性多腺体综合征（）病例分享干燥综合征（）1患者姓名：魏，性别：女，年龄：岁主 诉：颜面部皮肤变黑个月，周身酸痛周。病史简要：年月患者外用“珍珠霜”覆面后出现颜面部变黑，伴颈部、腰部、背部皮肤逐渐变黑，于当地医院诊断为“过敏性皮炎”，予以中药治疗，目前上述部位可见部分色素沉着。近周患者无明显诱因出现全身肌肉酸痛，明显乏力，活动受限，伴纳差。病程中自觉皮肤干燥，口干，味觉减退，进食时唾液少，咀嚼和吞咽困难。无腹泻及血压降低，无月经失调或闭经，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无晕厥、抽搐，无呼吸困难等不适症状。患者姓名：魏，性别：女，年龄：岁2既往史：年诊断为“甲状腺功能亢进症”，年月复查甲功正常，目前口服甲巯咪唑片（）天一次，近半年未查甲功；年诊断“白细胞减少症”，未予特殊治疗，服用抗甲状腺药物初始治疗期间服用升白药物治疗；年月北大人民医院诊断“贫血”，未予特殊治疗，近期未再监测血常规。既往史：年诊断为“甲状腺功能亢进症”，年月复查甲功正常，目前3入院查体：体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：。颜面部、颈部、腰部、背部、腋窝皮肤可见色素沉着，呈黑褐色，皮肤皱褶处加重，上述部位皮肤粗糙、增厚，呈苔藓样变。口腔黏膜内未见色素沉着。阴毛、腋毛正常。肌肉压痛阳性。双上肢、下肢肌力、肌张力正常。甲状腺度肿大，质软，无结节，未闻及血管杂音，未见包块入院查体：体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：。颜面部4血常规:白细胞计数、嗜中性细胞百分比、血红蛋白、血小板计数；血气分析：氧分压、钾、氧饱和度、血红蛋白；肝功全套：、白蛋白、白蛋白：球蛋白、前白蛋白、谷氨酰转肽酶、腺苷脱氨酶、胆碱酯酶、亮氨酸氨肽酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、超氧化物歧化酶血常规:白细胞计数、嗜中性细胞百分比、血红蛋白、血小板计数5甲状腺球蛋白抗体甲状腺过氧化物酶抗体肿瘤全套：糖类抗原、糖类抗原凝血四项：活化部分凝血活酶时间、比率甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿甲状腺球蛋白抗体6抗核抗体：抗阳性()、抗阳性()；类风湿因子：免疫球蛋白、免疫球蛋白、补体、补体促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常腮腺、颌下腺造影：摄取功能减低胸部：左肺上叶下舌段少许炎症抗核抗体：抗阳性()、抗阳性()；类风湿因子：7干燥综合征（）干燥综合征（）8 干燥综合征（）定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断 干燥综合征（）定义9 干燥综合征（）是一种自身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量淋巴细胞浸润，血清中可检测到多种自身抗体。中老年女性高发，男：女约为 干燥综合征（）是一种自身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病，主要10 病因和发病机制病因和发病机制较强的免疫遗传因素病毒感染能促发自身免疫性唾液腺炎产生相对特异的自身抗体 和被认为对 的诊断和病因学有重要意义。性激素 病因和发病机制较强的免疫遗传因素11 临床表现临床表现局部表现局部表现眼部症状眼部症状口干症口干症其他干燥症表现其他干燥症表现系统表现系统表现 肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肺部症状肺部症状肾受累肾受累消化道症状消化道症状神经系统病变神经系统病变血管损害血管损害自身免疫性甲状自身免疫性甲状腺疾病腺疾病起病缓慢、隐匿，临床表现多样起病缓慢、隐匿，临床表现多样 临床表现局部表现系统表现 起病缓慢、隐匿，临床12 眼部症状因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。眼部症状因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少13 干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎 干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎14 口干症因唾液腺病变而引起下述症状：口干：频繁饮水，进食固体食物需伴流质送下 猖獗性龋齿：本病的特征之一 腮腺炎：腮腺肿痛 舌：舌痛，舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑 口干症因唾液腺病变而引起下述症状：15干燥综合征(SS)与自身免疫性多腺体综合征(APS)课件16干燥综合征(SS)与自身免疫性多腺体综合征(APS)课件17干燥综合征(SS)与自身免疫性多腺体综合征(APS)课件18 其他干燥症表现其他干燥症表现鼻干燥 充血、结痂、鼻出血气管干燥症 慢性干咳皮肤干燥症 皮肤瘙痒、脱皮阴道干燥 其他干燥症表现鼻干燥 充血、结痂19 系统症状（）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，可自行消退而遗有褐色色素沉着，还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑、雷诺现象等。（）关节肌肉 可有关节肿痛，常为非侵犯性关节炎。患者有肌炎表现，表现为肌痛，肌无力。（）肾 约半数患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管酸中毒而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹。（）肺 约半数患者有肺泡炎症，大部分无症状，严重者可出现干咳、气短。系统症状（）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，可20干燥综合征(SS)与自身免疫性多腺体综合征(APS)课件21干燥综合征(SS)与自身免疫性多腺体综合征(APS)课件22（）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状，患者可有肝脏损害，部分患者并发免疫性肝病。（）神经系统 约累及神经系统。以周围神经损害为多见。（）血液系统 本病可出现三系减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率远远高于正常人群。（）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性23辅助检查辅助检查血液检查血液检查血常规血常规血沉血沉免疫学检查免疫学检查免疫球蛋白免疫球蛋白抗核抗体系列抗核抗体系列类风湿因子类风湿因子胞衬蛋白胞衬蛋白唾液腺检查唾液腺检查腮腺造影腮腺造影唾液流量测定唾液流量测定腮腺腮腺ECTECT唇腺活检唇腺活检泪腺检查泪腺检查滤纸试验滤纸试验角膜染色试验角膜染色试验泪膜破碎时间泪膜破碎时间辅助检查血液检查血常规血沉免疫学检查免疫球蛋白抗核抗体系列类24 血液检查血常规:正细胞正色素性贫血(),可有白细胞减少,血小板减低血沉增快者占 血液检查血常规:正细胞正色素性贫血(),可有白细胞减少25 免疫学检查抗核抗体阳性者占抗核抗体阳性者占类风湿因子阳性者占类风湿因子阳性者占抗抗体阳性者占抗抗体阳性者占抗抗体阳性者占抗抗体阳性者占血免疫球蛋白增加血免疫球蛋白增加()()抗抗胞衬蛋白抗体诊断，敏感性为胞衬蛋白抗体诊断，敏感性为,特异性特异性为。为。免疫学检查抗核抗体阳性者占26 高球蛋白血症 为本病的特点之一，见于的患者，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置；三种主要免疫球蛋白均可增高，往往是一种以上的免疫球蛋白同时增加，以最为明显和常见，和增高较为少见，且程度也较轻。高球蛋白血症 为本病的特点之一，见于的患者，血清球蛋27 试验（滤纸试验）本实验的假阳性和假阴性结果都很多见。用一片的滤纸，距一端处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于为阳性。此试验目前应用较多。试验（滤纸试验）本实验的假阳性和假阴性结果都很多见。用28Shirmers testShirmers test29 角膜染色试验用荧光素或孟加拉红或绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。角膜染色试验用荧光素或孟加拉红或绿溶液滴入双侧结膜囊内，30 泪膜破碎时间（试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于秒者为阳性。泪膜破碎时间（试验）凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于秒者为阳31血常规:白细胞计数、嗜中性细胞百分比、血红蛋白、血小板计数；血气分析：氧分压、钾、氧饱和度、血红蛋白；肝功全套：、白蛋白、白蛋白：球蛋白、前白蛋白、谷氨酰转肽酶、腺苷脱氨酶、胆碱酯酶、亮氨酸氨肽酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、超氧化物歧化酶血常规:白细胞计数、嗜中性细胞百分比、血红蛋白、血小板计数32甲状腺球蛋白抗体甲状腺过氧化物酶抗体肿瘤全套：糖类抗原、糖类抗原凝血四项：活化部分凝血活酶时间、比率甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿甲状腺球蛋白抗体33抗核抗体：抗阳性()、抗阳性()；类风湿因子：免疫球蛋白、免疫球蛋白、补体、补体促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常腮腺、颌下腺造影：摄取功能减低胸部：左肺上叶下舌段少许炎症抗核抗体：抗阳性()、抗阳性()；类风湿因子：34 诊 断 年干燥综合征国际分类（诊断）标准 表表 干燥综合征分类标准的项目干燥综合征分类标准的项目、口腔症状：项中有项或项以上、口腔症状：项中有项或项以上、每日感口干持续个月以上；、每日感口干持续个月以上；、成年后腮腺反复或持续肿大；、成年后腮腺反复或持续肿大；、吞咽干性食物时需用水帮助。、吞咽干性食物时需用水帮助。、眼部症状：项中有项或项以上、眼部症状：项中有项或项以上、每日感到不能忍受的眼干持续个月以上；、每日感到不能忍受的眼干持续个月以上；、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；、每日需用人工泪液次或次以上。、每日需用人工泪液次或次以上。诊 断 年干燥综合征国际分类（诊断）标准 表35、眼部体征：下述检查任项或项以上阳性、眼部体征：下述检查任项或项以上阳性、试验（）（试验（）（分）；分）；、角膜染色（）（、角膜染色（）（计分法）。计分法）。、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶。、唾液腺受损：下述检查任项或项以上阳性；唾液腺受损：下述检查任项或项以上阳性；、唾液流率（）（、唾液流率（）（分）；分）；、腮腺造影（）；、腮腺造影（）；、唾液腺同位素检查（）、唾液腺同位素检查（）、自身抗体：抗或抗（）（双扩散法）、自身抗体：抗或抗（）（双扩散法）、眼部体征：下述检查任项或项以上阳性36 表 上述项目的具体分类、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述条、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述条则可诊断：则可诊断：.符合表条目中条或条以上，但必须含有条目（组织学符合表条目中条或条以上，但必须含有条目（组织学检查）和条目（自身抗体）；检查）和条目（自身抗体）；.条目、条目、条任条阳性。条任条阳性。、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表条目和中任条，同时符合条目、病，符合表条目和中任条，同时符合条目、中任条。中任条。、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，淋巴瘤，、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，淋巴瘤，结节病，病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托结节病，病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。溴丙胺太林、颠茄等）。表 上述项目的具体分类、原发性干燥综合征：无任何潜在疾37自身免疫性多腺体综合症（）自身免疫性多腺体综合症（）自身免疫性多腺体综合症（）38定义自身免疫性多腺体综合症（）是指自身免疫异常介导的多个内分泌腺体功能亢进或减退，也可累及其他非内分泌系统，表现为多种器官系统的功能障碍相互影响。定义自身免疫性多腺体综合症（）是指自身免疫异常介导的多个内分39的分型型:自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良型 病和自身免疫性甲状腺疾病（）型 并发至少种其他自身免疫性疾病（除外病）（、四型)型病合并其他自身免疫性疾病(除外念珠菌感染、或)的分型型:自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良40型为自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良至少出现下述标准三联征中种疾病：慢性皮肤黏膜念珠菌感染（持续个月以上）甲状旁腺功能减退 原发性肾上腺皮质功能减退症(病)型为自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良41型 其他合并的疾病包括无脾畸形、角膜结膜炎、性腺发育不全、干燥综合征、吸收不良综合征、身材矮小症、原发性闭经、青少年型内风湿性关节炎、血管功能不全、弥漫性异位钙化等。型 其他合并的疾病包括无脾畸形、角膜结膜炎、性腺发育不42APS型念珠菌病甲状旁腺功能减退Addison病常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传APS型念珠菌病甲状旁腺功能减退Addison病常于幼儿期43 念珠菌病发病多在岁以下，也可在成年期才发病病变可反复出现于口周、肛周黏膜处一般不会进展为全身播散性的念珠菌感染或其他机会感染对念珠菌病患儿进行相关抗体检测，有助于的诊断 念珠菌病发病多在岁以下，也可在成年期才发病44 甲状旁腺功能减退发病年龄多在岁以下患者体内可发现抗甲状旁腺抗体临床表现为手足痉挛，癫痫样全身发作以及钙磷代谢障碍导致的颅内基底节区多发钙化、白内障等 甲状旁腺功能减退发病年龄多在岁以下45 病（原发性肾上腺功能不足）多在岁以下发病恶心、呕吐、厌食、腹泻、低血糖、抑郁、疲劳、肌肉无力、高钾血症、全身色素沉着等晚期出现脱水、低血压、体重下降等肾上腺危象、低钙血症等可导致死亡 病（原发性肾上腺功能不足）多在岁以下发病46 型（综合征）型（综合征）指出现病和自身免疫性甲状腺疾病（）还可出现型糖尿病（）、乳糜泻、性腺功能衰竭、恶性贫血、重症肌无力等可于任何年龄段发病，高峰阶段在岁男:女约 型（综合征）指出现病和自身免疫性甲状腺疾病（）47型型 病导致的糖皮质激素分泌不足，可使的临床症状好转，出现原因不明的血糖正常或低血糖。型 病导致的糖皮质激素分泌不足，可使的临床症状好转，出48 自身免疫性甲状腺疾病（）自身免疫性甲状腺疾病（）的特点为出现甲状腺自身抗体和淋巴细胞浸润甲状腺组织，其发病与环境和遗传因素密切先关，属多基因遗传，为不完全外显常染色体显性遗传病包括桥本甲状腺炎（）、弥漫性毒性甲状腺肿（）、萎缩性甲状腺炎、内分泌性眼病、特发性黏液水肿、胫骨前黏液性水肿和无症状自身免疫性甲状腺炎。自身免疫性甲状腺疾病（）的特点为出现甲状腺自身抗体和49 桥本甲状腺炎（）可出现甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素浓度升高多数表现为甲减，但也有甲状腺自身抗体阳性者表现为甲功正常甲状腺功能减低可以导致体质量增加、高脂血症、对称性无痛性甲状腺肿、甲状腺萎缩、动脉粥样硬化性心脏病，影响糖尿病的治疗、生长发育、月经和妊娠结果（自发性流产），增加甲状腺淋巴瘤的风险。桥本甲状腺炎（）可出现甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体50 弥漫性毒性甲状腺肿（）弥漫性毒性甲状腺肿（）甲状腺刺激性抗体 促甲状腺激素()受体抗体 甲状腺激素过度分泌，甲状腺滤泡增生和肥大，出现甲状腺肿出现水平降低，甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平升高，受体抗体阳性患者的年龄、病程时间和严重性决定着甲状腺功能亢进（甲亢）的表现，包括神经过敏、情绪不稳定、睡眠障碍、疲劳、心悸、心房颤动、体质量减轻、热耐受不良和眼病。激活 弥漫性毒性甲状腺肿（）甲状腺刺激性抗体 促甲51 型 最为常见指并发至少种其他自身免疫性疾病，如、恶性贫血、白癜风或秃发症，但无肾上腺、甲状旁腺功能减退或念珠菌病可由环境因素诱发，常表现为同一家族中 的多人发病，证明其遗传特性为不完全外显的常染色体显性遗传 型 最为常见52可分为个亚型可分为个亚型:合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病:并发自身免疫性消化系统疾病:合并自身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他器官特异性自体免疫疾病:合并系统性自身免疫性疾病 可分为个亚型:合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病 53 型 为合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病常见、胰岛素自身免疫综合征和淋巴细胞性垂体炎和存在一定的关联性，患者体中常有特殊胰岛细胞抗体，而中也有甲状腺功能改变和甲状腺自身抗体，的出现，是最常见合并的自身免疫病在糖尿病发作稳定后，每年通过测定判定患者是否出现甲状腺功能障碍，是目前通行的方案，也有学者建议同时监测甲状腺过氧化物酶自身抗体和甲状腺素 型 为合并其他自身免疫介导的内分泌腺疾病54 型为并发自身免疫性消化系统疾病如乳糜泻、恶性贫血、炎症性肠病、慢性萎缩性胃炎、自身免疫性肝炎、原发胆汁淤积性肝硬化自身免疫性萎缩性胃炎患者出现胃体和胃底黏膜萎缩，循环中出现抗胃壁细胞及其分泌物、内因子的自身抗体质子泵的慢性自身免疫损伤，可降低胃酸分泌、导致高胃泌素血症和缺铁性贫血，维生素缺乏可导致恶性贫血 型为并发自身免疫性消化系统疾病55 型为合并自身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他器官特异性自体免疫疾病如斑秃、白癜风、僵人综合征、重症肌无力和多发性硬化 型为合并自身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他56 型为合并系统性自身免疫性疾病如盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征、全身硬皮病、抗磷脂综合征、类风湿关节炎、特发性血小板减少性紫癜最初诊断为型的患者，若后来罹患病，则应修正为型 型为合并系统性自身免疫性疾病57型型 最少见为病合并其他自身免疫性疾病如乳糜泻、秃头症、性腺功能低下、类风湿性关节炎、自身免疫性肝病，原发性性腺功能衰竭等无念珠菌感染、或型 最少见58干燥综合征(SS)与自身免疫性多腺体综合征(APS)课件59