功能失调性-子宫出血课件

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 郝桂敏郝桂敏功能失调性子宫出血 1 1【概念】【概念】n n功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血n n （）n n 简称功血，是由于下丘脑垂体简称功血，是由于下丘脑垂体卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，内卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，内外生殖器无明显器质性病变及内外科疾病外生殖器无明显器质性病变及内外科疾病【概念】功能失调性子宫出血2 2分分 类：类：n无排卵性功血（多见于青春期、更年期）n n排卵性功血（生育年龄）n 无排卵性占，排卵性占分 类：无排卵性功血（多见于青春期、更年期）3 3正常月经的发生n n月经的发生：月经的发生：月经的发生：月经的发生：n n大脑下丘脑垂体卵巢轴系的启动大脑下丘脑垂体卵巢轴系的启动大脑下丘脑垂体卵巢轴系的启动大脑下丘脑垂体卵巢轴系的启动n n卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵,分泌雌、孕激素周期性分泌雌、孕激素周期性分泌雌、孕激素周期性分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜刺激子宫内膜刺激子宫内膜刺激子宫内膜n n卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降n n 内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落内膜失去支持而脱落正常月经具有周期性，自限性正常月经具有周期性，自限性上述任何一个部位出现异常就可出现月经不上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经调或闭经正常月经的发生月经的发生：正常月经具有周期性，自限性4 4例岁正常妇女月经周例岁正常妇女月经周期性激素分布期性激素分布例岁正常妇女月经周期性激素分布5 5月经周期的调节月经周期的调节卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体 白体白体 激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 雌雌 孕孕 孕孕内膜的周期内膜的周期增殖期增殖期 分泌期分泌期 月经期月经期一、无排卵性功血一、无排卵性功血月经周期的调节一、无排卵性功血6 6无排卵性功血无排卵性功血卵巢的周期卵巢的周期 卵泡卵泡 排卵排卵 黄体黄体激素的周期激素的周期 雌雌 雌雌 孕孕 内膜的内膜的周期周期 增殖期增殖期 子宫出血子宫出血无排卵性功血7 7()垂体垂体促性腺激素促性腺激素孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生殖内分泌轴生殖内分泌轴？卵巢卵巢子宫子宫下丘脑下丘脑()垂体促性腺激素孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？卵巢子宫8 8病理生理病理生理青春期功血性腺轴激素间的反馈调节功能不成熟，特别是下丘脑垂体对雌激素的正反馈作用存在缺陷，持续低水平，无高峰形成。卵泡虽有成批的生长，却无排卵。病理生理青春期功血9 9n n绝经过渡期功血n n卵巢功能衰退，卵泡近耗竭，卵巢对垂体激素不敏感,卵泡在发育过程中夭折而不能排卵。n n 对垂体负反馈减弱，高 绝经过渡期功血1010 生育年龄功血生育年龄功血应急等因素干扰排卵而发生无排卵应急等因素干扰排卵而发生无排卵 生育年龄功血1111n n 由于内膜没有受到孕激素作用，功能由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血。出血时间或长或短之不规律出血。n n突破性出血与雌激素浓度存在伴定量关突破性出血与雌激素浓度存在伴定量关系，当雌激素水平下降以上内膜脱落出血系，当雌激素水平下降以上内膜脱落出血 由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血1212无排卵性功血尚与子宫内膜出血的自限性机无排卵性功血尚与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关：制缺陷有关：）子宫内膜组织脆性增加；）子宫内膜组织脆性增加；）子宫内膜脱落不全：基层原始腺体细）子宫内膜脱落不全：基层原始腺体细胞再生是非激素依赖性，子宫内膜再生是对胞再生是非激素依赖性，子宫内膜再生是对组织丢失的生理反应，缺乏内膜足够丢失量组织丢失的生理反应，缺乏内膜足够丢失量时内膜就不能再生和修复时内膜就不能再生和修复 ，刮宫术刮除内，刮宫术刮除内膜功能层得以再生；膜功能层得以再生；无排卵性功血尚与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关：1313）血管结构及功能异常 没有高度螺旋化凝血及纤溶异常；）血管舒缩因子异常，多于。）血管结构及功能异常 没有高度螺旋化凝血及纤溶异常；1414子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变、子宫内膜增生症（）单纯性增生 镜下腺体及间质数量增加，超过正常增值晚期腺腔囊行扩大，大小不一，外观如瑞士干酪，癌变 （）复杂型增生 ，腺体增生明显，子宫内膜增生呈息肉状 癌变（）不典型增生 细胞核的改变，核深染，有核分裂相。癌变子宫内膜病理改变、子宫内膜增生症 1515n n、增殖期子宫内膜与正常月经周期中子宫增殖期内膜一样n n、萎缩性子宫内膜、增殖期子宫内膜与正常月经周期中子宫增殖期内膜一样1616子宫内膜增生子宫内膜增生1717功能失调性-子宫出血课件1818临床表现临床表现 失去了正常月经的周期性和出血自限性 月经周期紊乱，经期长短 不一，出血量因人而异，多者贫血、休克临床表现 失去了正常月经的周期性和出血自限性1919n 体征n 出血多或时间长者常伴贫血；n 妇科检查或全身无器质性病变。体征2020诊诊 断断 排除性诊断排除性诊断n n.详细询问病史：n n 年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史n n 病程经过，如发病时间、流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。n n 诊 断 排除性诊断.详细询问病史：2121诊断诊断.体检 全身及妇科 排除器质性病变.辅助检查诊断性刮宫超声检查 阴道涂片子宫内膜检查 单项诊断.体检 全身及妇科 排除器质性病变2222诊断性刮宫适应症诊断性刮宫适应症年龄大于岁；药物治疗无效；存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血者；对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮。诊断性刮宫适应症年龄大于岁；2323实验室检查实验室检查.血常规：可表现为各种程度的血常规：可表现为各种程度的贫血，出凝血时间正常贫血，出凝血时间正常.性激素测定：雌激素水平位于性激素测定：雌激素水平位于卵泡期，卵泡期，孕激素水平低孕激素水平低 多囊卵巢者的性激素表现例外多囊卵巢者的性激素表现例外 .：呈单相基础体温：呈单相基础体温.？阴道脱落细胞涂片检查：致？阴道脱落细胞涂片检查：致密核表层细胞密核表层细胞 占以上占以上.？宫颈粘液涂片：不易采样？宫颈粘液涂片：不易采样 实验室检查2424功能失调性-子宫出血课件2525鉴别诊断鉴别诊断 n n异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 n n生殖器官感染生殖器官感染 n n生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤 n n性激素类药物使用不当性激素类药物使用不当n n全身性疾病全身性疾病 鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症 2626治治 疗原则疗原则 n n青春期：止血、调整周期、恢复排卵n n生育年龄：止血、调整周期、恢复排卵n n更年期：止血、调整周期，减少经量为主。安全度过更年期防止内膜病变治 疗原则 青春期：止血、调整周期、恢复排卵2727治治 疗疗一、一般治疗补血、输血、抗感染，改善全身状况治 疗一、一般治疗2828二、药物治疗一线治疗为药二、药物治疗一线治疗为药物治疗物治疗.止血根据出血量选择药物及使用方法少量出血者，使用最低有效剂量激素，减少药物副反应对大量出血患者，要求在性激素治疗小时内见效，小时内出血基本停止，若小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。二、药物治疗一线治疗为药物治疗.止血2929)雌激素雌激素 ：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，急性大内膜生长，短期内修复创面而止血，急性大量出血时易使用大剂量雌激素。量出血时易使用大剂量雌激素。)孕激素：用药七天以上，使持续增生子宫内孕激素：用药七天以上，使持续增生子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜完全脱落，膜转化为分泌期，停药后子宫内膜完全脱落，起到药物性刮宫作用；稳定溶酶体膜，制止起到药物性刮宫作用；稳定溶酶体膜，制止组织崩解出血。组织崩解出血。)雌激素：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期3030）雄激素：拮抗雌激素增强子宫平滑肌及子雄激素：拮抗雌激素增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。单独使用效果欠佳。单独使用效果欠佳。）雌激素、孕激素联合使用效果优于用药避孕雌激素、孕激素联合使用效果优于用药避孕药妇康片倍美力三合激素药妇康片倍美力三合激素）雄激素：拮抗雌激素增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻3131.调整周期止血后必须调周期调整周期止血后必须调周期n n雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。n n适应症：青春期生育期雌激素水平低者n n雌、孕激素联合应用n n适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血n n孕激素后半周期疗法n n适应症：青春期及绝经过渡期.调整周期止血后必须调周期雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。3232.促排卵促排卵n n有生育要求的无排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵药物n n克罗米酚、.促排卵有生育要求的无排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵药3333药物治药物治 疗（具体方法）疗（具体方法）n n炔诺酮炔诺酮(妇康片妇康片)口服，每小时一次，一般用药次后口服，每小时一次，一般用药次后出血量明显减少或停止，改为小时一次，再逐渐减量，出血量明显减少或停止，改为小时一次，再逐渐减量，每日递减量，直至维持量每日，持续用到血止后日左每日递减量，直至维持量每日，持续用到血止后日左右停药，停药后日发生撤药性出血。右停药，停药后日发生撤药性出血。n n妊马雌酮，己烯雌酚，苯甲酸雌二醇肌注，每小妊马雌酮，己烯雌酚，苯甲酸雌二醇肌注，每小时一次，血止后每日递减量直至维持量时一次，血止后每日递减量直至维持量n n 不论应用何种雌激素，血止后周开始加用孕不论应用何种雌激素，血止后周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮口服，每日一激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮口服，每日一次，共日停药。次，共日停药。药物治 疗（具体方法）炔诺酮(妇康片)口服，每小时一次，一3434药物治药物治 疗（具体方法）疗（具体方法）n n雄激素:日*天n n 雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。n n但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。药物治 疗（具体方法）雄激素:日*天3535药物（具体方法）药物（具体方法）n n联合用药联合用药:n n 联合用药的止血效果优于单一药物，联合用药的止血效果优于单一药物，n n 青春期功血在孕激素止血时，同时配伍青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌小剂量雌 激素，以克服单一孕激素治疗的不激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。n n 具体采用妇康片片，每小时一次，血止具体采用妇康片片，每小时一次，血止后按上法递减至维持量，每日片，共日停药。后按上法递减至维持量，每日片，共日停药。倍美力，或乙烯雌酚倍美力，或乙烯雌酚 每日片每日片n n 围绝经期功血则在孕激素止血基础上围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素配伍雌、雄激素，具体用三合激素(黄体酮，黄体酮，雌二醇，睾酮雌二醇，睾酮)肌注，每小时一次，血止后递肌注，每小时一次，血止后递减至每日一次，共日停药。减至每日一次，共日停药。药物（具体方法）联合用药:3636手术治疗未婚者慎用手术治疗未婚者慎用 刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌 高危因素的功血患者 子宫内膜去除术 经量多的绝境过渡期和激素治疗无效的无生育要求的功血 子宫切除手术治疗未婚者慎用 刮宫术：适用于急性大出血或3737排卵性月经失调排卵性月经失调 n n多发生于生育年龄妇女。n n 虽然有排卵功能，但黄体功能异常n n 两种类型：n n 黄体功能不足n n 子宫内膜不规则脱落排卵性月经失调 多发生于生育年龄妇女。3838黄体功能不足黄体功能不足 n n定义：有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良n n病理改变：子宫内膜往往分泌不佳，腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短 分泌反应落后日黄体功能不足 定义：有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过3939n n临床表现：月经周期缩短；不易受孕n n孕早期流产n n诊断：临床表现 天，度n n子宫内膜病理所见n n妇科检查 临床表现：月经周期缩短；不易受孕4040治疗：治疗：.促进卵泡发育可罗米酚.促进月经中期峰.黄体功能刺激疗法排卵后.补充黄体功能黄体酮.治疗高泌乳素血征治疗：.促进卵泡发育可罗米酚4141子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落n n定义：有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。n n病理改变月经期第五、六天见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存 子宫内膜不规则脱落定义：有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延4242n n临床表现：经期延长，长达天，淋漓不断n n诊断：临床表现经期延长n n双相，下降缓慢，子宫内膜病理改变n n治疗：孕激素对下丘脑垂体卵巢轴负反馈，使黄体萎缩，n n 临床表现：经期延长，长达天，淋漓不断4343功能失调性-子宫出血课件4444使用性激素的注意事项使用性激素的注意事项（一）性激素对其他器官的影响（一）性激素对其他器官的影响 对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏，脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良 反应。反应。（二）勿间断治疗（二）勿间断治疗 治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素 水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。（三）治疗期限（三）治疗期限 人工周期疗法以连用个周期为宜，然后停药观察，人工周期疗法以连用个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。停药后，再酌情使用。使用性激素的注意事项（一）性激素对其他器官的影响4545n n一岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱年半，一岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱年半，本次月经持续一周不止本次月经持续一周不止.检查：面色苍白，阴检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。为止血首选的处理于正常，双侧附件正常。为止血首选的处理早早.雌激素止血雌激素止血.孕激素止血孕激素止血.雌孕激素合并使用雌孕激素合并使用.其他止血药其他止血药.诊刮止血诊刮止血一岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱年半，本次月经持续一周不止4646.青春期功血的治疗原则是：减少月经量 调整月经，减少月经量 调整垂体与性腺功能 止血，调整周期，促排卵 促进子宫发育.青春期功血的治疗原则是：4747功能失调性-子宫出血课件4848