妊娠合并糖尿病的诊断与治疗ppt课件

妊娠合并糖尿病的诊断与治疗博白县人民医院庞文欢妊娠合并糖尿病的诊断与治疗1妊娠合并糖尿病的诊断与治疗博白县人民医院庞文欢妊娠合并糖尿病内内 容容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗2内 容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠期间的糖尿病妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指是指妊娠期发生的或首次发现的不妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常同程度的糖耐量异常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p57妊娠合并糖尿病的诊断与治疗3妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病(gestational dia妊娠合并糖尿病的发病率妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占妊娠期糖尿病约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p57妊娠合并糖尿病的诊断与治疗4妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者杨慧霞等，妊娠20世纪初世纪初孕前糖尿病导致不良妊娠结局孕前糖尿病导致不良妊娠结局20世纪世纪40年代年代产后发展为糖尿病的患者其围产儿死亡率产后发展为糖尿病的患者其围产儿死亡率明显增加明显增加20世纪世纪50年代年代“妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病”（gestationaldiabetesmellitu）的概念，认为）的概念，认为GDM可导致胎儿不良结局，影响可导致胎儿不良结局，影响下一代的健康下一代的健康1979年年WHO将将GDM列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型妊娠合并糖尿病的诊断与治疗520世纪初孕前糖尿病导致不良妊娠结局妊娠合并糖尿病的诊断与我国妊娠期糖尿病患病率高我国妊娠期糖尿病患病率高1.赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-92.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p383.马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%妊娠合并糖尿病的诊断与治疗6我国妊娠期糖尿病患病率高赵伟，中国慢性病预防与控制.200糖尿病对孕妇及后代产生不良影响糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代后代母亲母亲近期影响近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡；胎儿生长受限；胎儿死亡；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫先兆子痫剖腹产剖腹产远期影响远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加心病等危险性增加远期糖代谢异常远期糖代谢异常2 2型糖尿病型糖尿病妊娠合并糖尿病的诊断与治疗7糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代母亲近期影响胎儿畸形；流产妊娠糖尿病对后代的近期影响妊娠糖尿病对后代的近期影响妊娠糖尿病对后代的近期影响妊娠糖尿病对后代的近期影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68,101,252妊娠合并糖尿病的诊断与治疗8妊娠糖尿病对后代的近期影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环Dabelea D,et al.J Matern Fetal Med.2000;9(1):83-88孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一级预防！一级预防！肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。妊娠合并糖尿病的诊断与治疗9糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环Dabelea D,et妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖血糖胰岛素胰岛素母亲母亲胎儿胎儿胎盘胎盘胎儿高血糖胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，P251妊娠合并糖尿病的诊断与治疗10妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖胰岛素母亲胎儿胎盘胎儿高妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗生理性胰岛素抵抗”1为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿性倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后肽分泌高峰延迟至餐后2h2，第一时相的胰岛素分泌下降，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟表现为餐后血糖的升高及延迟1。薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：5976012。廖军,周玉琴.中华围产医学杂志.2005;8:5-83。Graziano D.C.et al.Diabetes Care.2007;30:1783-1788 妊娠合并糖尿病的诊断与治疗11妊娠期糖代谢特点胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加2000年年7月至月至2006年年4月月9个国家、个国家、15个中心个中心23316例孕妇，例孕妇，FPG58mmolL，且口服，且口服75g葡萄糖后葡萄糖后2h血糖值血糖值4500大于胎龄儿大于胎龄儿 剖腹产剖腹产更高水平护理更高水平护理新生儿低血糖新生儿低血糖复合并发症复合并发症*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.00.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001妊娠合并糖尿病的诊断与治疗14GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果Gonzle20102010年年IADPSGIADPSG(国际糖尿病与妊娠研究组)对对HAPOHAPO结果进行结果进行分析分析,推荐的推荐的GDMGDM诊断标准为：口服诊断标准为：口服75 g75 g葡萄糖，葡萄糖，0GTT0GTT诊断诊断界值为空腹、服糖后界值为空腹、服糖后1 h1 h和和2 h2 h的血糖值分别为的血糖值分别为5 51 mmol1 mmolL L、10100 mmol0 mmolL L和和8 85 mmol5 mmolL L育龄妇女育龄妇女2 2型糖尿病患者增加，漏诊的型糖尿病患者增加，漏诊的2 2型糖尿病孕妇也增型糖尿病孕妇也增多多妊娠合并糖尿病的诊断与治疗152010年IADPSG(国际糖尿病与妊娠研究组)对HAPO结IADPSGIADPSG建议所有孕妇建议所有孕妇(妊娠前确诊为妊娠前确诊为DMDM除外除外)应在早孕期应在早孕期行行FPGFPG检查，如检查，如FPG7FPG70 mmol0 mmolL L，或，或HbAlc6HbAlc65 5，或任意血糖或任意血糖11111 mmol1 mmolL L且有糖尿病症状，则考虑为且有糖尿病症状，则考虑为孕前糖尿病合并妊娠孕前糖尿病合并妊娠单纯任意血糖单纯任意血糖11111 mmol1 mmolL L者，需行者，需行FPGFPG或或HbAlcHbAlc确诊确诊早期检查未被诊断为孕前糖尿病者，应在妊娠早期检查未被诊断为孕前糖尿病者，应在妊娠24243232周周行行GDMGDM筛查筛查妊娠合并糖尿病的诊断与治疗16IADPSG建议所有孕妇(妊娠前确诊为DM除外)应在早孕期行GDM的筛查和诊断方案的共识的筛查和诊断方案的共识除孕前已确诊为糖尿病者，所有孕妇均应在早孕期行除孕前已确诊为糖尿病者，所有孕妇均应在早孕期行FPGFPG或任意血或任意血糖检测，尽早发现孕前漏诊的糖尿病糖检测，尽早发现孕前漏诊的糖尿病其他孕妇在妊娠其他孕妇在妊娠24242828周采用周采用“二步法二步法”进行进行GDMGDM的筛查和诊断的筛查和诊断或者直接行或者直接行75gOGTT75gOGTT妊娠合并糖尿病的诊断与治疗17 GDM的筛查和诊断方案的共识妊娠合并糖尿病的诊断与治疗1GDMGDM筛查诊断流程筛查诊断流程杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期孕早期/首次产前检首次产前检查进行查进行50gGCT试验试验孕孕2428周周50gGCT试验试验GCT试验140mg/dLOGTT，两项或以上异常，两项或以上异常GDM诊断成立诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖妊娠合并糖尿病的诊断与治疗18GDM筛查诊断流程杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民高危因素高危因素高发种族高发种族(西班牙西班牙/非洲裔美国人非洲裔美国人;东南亚东南亚)年龄年龄30岁、肥胖岁、肥胖孕前患孕前患PCOS月经不规则月经不规则糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系早孕期空腹尿糖阳性早孕期空腹尿糖阳性异常产科史异常产科史(GDM史、史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史、畸形儿、胎死宫内巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多本次妊娠疑巨大儿、羊水过多妊娠合并糖尿病的诊断与治疗19高危因素 高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚)妊娠合筛查试验：筛查试验：55g55g葡萄糖粉葡萄糖粉+200ml+200ml水水 1 1小时后抽血小时后抽血 或或=7.8mmol/L=7.8mmol/L 糖耐量糖耐量试验试验 （OGTTOGTT）正常正常妊娠合并糖尿病的诊断与治疗20筛查试验：55g葡萄糖粉+200ml水正常妊娠合并糖尿病的诊筛选价值GCTGCT阈值定于阈值定于7.8mmol/L7.8mmol/L，约，约80%GDM80%GDM可被筛出可被筛出如阈值定于如阈值定于7.2mmol/L7.2mmol/L，可增加至，可增加至90%GDM90%GDM被筛出被筛出如如11.1mmol/L11.1mmol/L即患即患GDMGDM可能性极大，应先测空腹血糖，如可能性极大，应先测空腹血糖，如空腹血糖正常再行空腹血糖正常再行OGTTOGTT检查检查妊娠合并糖尿病的诊断与治疗21筛选价值GCT阈值定于7.8mmol/L，约80%GDM可被妊娠中期妊娠中期50gGCT50gGCT的价值的价值ThresholdThreshold(mg/dl)(mg/dl)130（7.2）135140（7.8）sensitivitysensitivity(%)(%)1009879SpecificitySpecificity(%)(%)788087妊娠合并糖尿病的诊断与治疗22妊娠中期50gGCT的价值 Threshold130（7.2 一步法一步法与与“二步法二步法”直接行直接行75g OGTT75g OGTT 即先行即先行50g50g葡萄糖负荷试验葡萄糖负荷试验(glucose Challenge test(glucose Challenge test，GCT)GCT)，再对筛查异常者，再对筛查异常者行行OGTTOGTT确诊确诊“一步法一步法”诊断诊断GDMGDM的经济消耗较大的经济消耗较大(1)GCT(1)GCT阳性但未进一步行阳性但未进一步行OGTTOGTT明确诊断的患者数量明确诊断的患者数量 (2)“(2)“二步法二步法”是否延误了是否延误了GDMGDM的诊断和治疗的诊断和治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗23 一步法与“二步法”妊娠合并糖尿病的诊断与治疗23FPG7 70 0是否所有孕妇(妊娠前确诊为糖尿病者除外)早孕期行FPGFPG70 mmolL，或HbAlc65，或任意血糖111 mmolL且有糖尿病症状 孕前糖尿病合并妊娠GDM的高危因素包括：肥胖、GDM病史、大于胎龄儿分娩史、尿糖阳性、确诊多囊卵巢综合征、2型糖尿病家族史无有妊娠2432周行OGTT0GTT空腹、1 h和2 h的血糖值：5 51 1、10100 0 和和8 85 mmol5 mmolL L行GCT异常正常正常产检控制血糖妊娠合并糖尿病的诊断与治疗24FPG70是否所有孕妇(妊娠前确诊为糖尿病者除外)早孕期新的筛选方案带来的启示新的筛选方案带来的启示强调早孕期血糖的筛查，尤其适合高危患者，也很适合中强调早孕期血糖的筛查，尤其适合高危患者，也很适合中国目前的国情国目前的国情-及早发现孕前糖尿病的患者，减少不良及早发现孕前糖尿病的患者，减少不良妊娠结局妊娠结局诊断标准的降低，会导致诊断标准的降低，会导致GDM的发生率增高，但同时会的发生率增高，但同时会有更多的患者纳入血糖的管理行列有更多的患者纳入血糖的管理行列-减少不良妊娠结局减少不良妊娠结局的发生的发生血糖的管理应更规范、更严格血糖的管理应更规范、更严格-减少孕期高血糖的影响，减少孕期高血糖的影响，减少宫内高糖环境对胎儿造成的近远期的影响减少宫内高糖环境对胎儿造成的近远期的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗25新的筛选方案带来的启示强调早孕期血糖的筛查，尤其适合高危患者妊娠合并糖尿病的诊断与治疗26妊娠合并糖尿病的诊断与治疗26GDMGDM治疗流程治疗流程GDM诊断成立诊断成立1饮食和运动疗法饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测，孕严密母儿监测，孕38-39周引产周引产无其他高危因素无其他高危因素测定血糖测定血糖等待分娩等待分娩达标达标不达标不达标1.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p582.中华医学会妇产科学分会产科学组,中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-73-5天检测全天检测全天24小时血糖小时血糖（三餐前后和（三餐前后和0点）点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2妊娠合并糖尿病的诊断与治疗27GDM治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母血糖控制目标血糖控制目标时间时间血糖血糖mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会空腹空腹3.3-5.63.3-5.6（60-10060-100）5.65.6（100100）餐前餐前3.3-5.83.3-5.8（60-10560-105）5.65.6（100100）餐后餐后2 2小时小时4.4-6.74.4-6.7（80-12080-120）6.76.7（120120）夜间夜间4.4-6.74.4-6.7（80-12080-120）妊娠合并糖尿病的诊断与治疗28血糖控制目标时间血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产口服降糖药物的分类口服降糖药物的分类口服降糖药物的分类口服降糖药物的分类药物名称物名称作用部位作用部位孕期安全性孕期安全性 分分级胎胎盘通透性通透性乳汁分泌乳汁分泌第二代磺第二代磺酰脲类 格列本格列本脲格列吡格列吡嗪 格列美格列美脲胰腺胰腺胰腺胰腺BC极少量极少量未知未知未知未知双胍双胍类（二甲双胍）（二甲双胍）肝肝、肌肌细胞胞、脂脂肪肪细胞胞B是是动物物-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制剂（拜糖平）（拜糖平）小小肠B未知未知未知未知噻唑烷二二酮类（吡格列（吡格列酮）肝肝、肌肌细胞胞、脂脂肪肪细胞胞C未知未知动物物非磺非磺酰类胰胰岛素促分泌素促分泌剂 瑞格列奈瑞格列奈胰腺胰腺C未知未知未知未知 口服降糖药物的分类（见表）妊娠合并糖尿病的诊断与治疗29口服降糖药物的分类药物名称作用部位孕期安全性胎盘通透性乳汁分糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标 血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常 避免低血糖1.王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:410-42.Kahn C.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准控制达到下述标准妊娠合并糖尿病的诊断与治疗30糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗目标 糖尿病合并妊娠的管理原则糖尿病合并妊娠的管理原则孕前咨询孕前监测维持孕期血糖正常控制并发症妊娠合并糖尿病的诊断与治疗31糖尿病合并妊娠的管理原则孕前咨询妊娠合并糖尿病的诊断与治疗3糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或早孕期肾功能测定若肌酐清除率在正常范围或24h尿蛋白尿蛋白2克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少R级级(增殖期视网膜病变者增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光：孕前或孕早期已接受了激光凝凝固治疗者可以妊娠固治疗者可以妊娠糖尿病的妊娠前咨询糖尿病的妊娠前咨询妊娠合并糖尿病的诊断与治疗32糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，糖尿病的分级糖尿病的妊应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平糖调整到接近正常水平DN准备怀孕时准备怀孕时,孕前仍可应用孕前仍可应用ACEI，孕期禁用，孕期禁用服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素注意关于低血糖识别与监测注意关于低血糖识别与监测监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价妊娠合并糖尿病的诊断与治疗33应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到原则原则避免血糖忽高忽低及低血糖避免血糖忽高忽低及低血糖由由于于GDMGDM空空腹腹血血糖糖低低，而而餐餐后后血血糖糖高高，可可中中效效与与短短效效胰胰岛岛素素混合使用混合使用孕孕2828周前胰岛素用量宜小周前胰岛素用量宜小孕期不宜用长效胰岛素孕期不宜用长效胰岛素妊娠期最好用人胰岛素妊娠期最好用人胰岛素分分娩娩当当天天，可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素皮皮下下注注射射，每每2 2小小时时血血糖糖监监测测一次，据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素一次，据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素分娩后，胰岛素用量应减少分娩后，胰岛素用量应减少1/2-1/31/2-1/3，GDMGDM患者一般产后可停患者一般产后可停用胰岛素。糖尿病患者产后待正常饮食后，再调整用量用胰岛素。糖尿病患者产后待正常饮食后，再调整用量 妊娠合并糖尿病的诊断与治疗34原则避免血糖忽高忽低及低血糖妊娠合并糖尿病的诊断与治疗34胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响儿造成不良影响妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响影响GDM患者给予胰岛素治疗可降低血糖、恢复患者给予胰岛素治疗可降低血糖、恢复细胞调节功细胞调节功能，并且可提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素能，并且可提高肌肉转换葡萄糖体系功能与增加对胰岛素的敏感性的敏感性妊娠合并糖尿病的诊断与治疗35胰岛素治疗是控制妊娠合并糖尿病的最佳选择胰岛素是大分子蛋白，GDMGDM患者应用胰岛素治疗的原则患者应用胰岛素治疗的原则尽早应用胰岛素治疗尽早应用胰岛素治疗GDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗35天后，测定孕妇天后，测定孕妇24小时血糖轮廓，如夜小时血糖轮廓，如夜间血糖间血糖5.6mmol/L，餐前血糖，餐前血糖5.8mmol/L或者餐后血糖或者餐后血糖6.7mmol/L，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者应及时加用胰岛素糖又超标者应及时加用胰岛素尽可能模拟生理状态尽可能模拟生理状态剂量个体化剂量个体化在饮食治疗的基础上进行在饮食治疗的基础上进行妊娠合并糖尿病的诊断与治疗36GDM患者应用胰岛素治疗的原则尽早应用胰岛素治疗妊娠合并糖尿胰岛素使用方式1.1.皮下皮下2.2.静脉静脉3.3.持续皮下胰岛素注射（胰岛素泵）持续皮下胰岛素注射（胰岛素泵）胰岛素使用方式胰岛素使用方式妊娠合并糖尿病的诊断与治疗37胰岛素使用方式1.皮下胰岛素使用方式妊娠合并糖尿病的诊断与治可用于妊娠的胰岛素种类及特点可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间适应人群适应人群人胰岛素人胰岛素R R3060min3060min23h23h36h36h可用可用NPHNPH24h24h410h410h1016h1016h可用可用30R30R30min30min212h212h1424h1424h可用可用50R50R30min30min23h23h1024h1024h可用可用速效胰岛素类似速效胰岛素类似物物门冬胰岛门冬胰岛素素215min215min13h13h35h35h已被已被FDAFDA、EMEAEMEA、SFDASFDA批批准准妊娠合并糖尿病的诊断与治疗38可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时 剂量（供参考）剂量（供参考）早期妊娠：早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d0.1-0.3u/kg/d24-3124-31周：周：0.8 u/kg/d0.8 u/kg/d32-3532-35周：周：0.9 u/kg/d 0.9 u/kg/d 36-4036-40周：周：1.0 u/kg/d1.0 u/kg/d应应该该根根据据血血糖糖轮轮廓廓结结果果调调整整胰胰岛岛素素用用量量，首首先先应应加加用用中中效效胰胰岛岛素素降降低低夜夜间间及及空空腹腹状状态态下下高高血血糖糖，然然后后通通过过餐餐前前短短效效胰胰岛岛素素调调整整进进餐餐后后引引起起血血糖糖升升高高。孕孕妇妇对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性存存在在个个体体差差异异，所所以以要要个个体体化化，通通过过血血糖糖监监测测及及时时调调整整用用量量妊娠合并糖尿病的诊断与治疗40 剂量（供参考）早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d妊娠合并随着孕期变化胰岛素用量的变化随着孕期变化胰岛素用量的变化Roy Taylor.et al.BMJ.2007;334:742-745许曼音，许曼音，糖尿病学糖尿病学，第，第553553页页o妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象o妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定o分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握o产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染妊娠合并糖尿病的诊断与治疗41随着孕期变化胰岛素用量的变化Roy Taylor.et a胰岛素应用方案胰岛素应用方案妊娠合并糖尿病的诊断与治疗43胰岛素应用方案妊娠合并糖尿病的诊断与治疗43妊娠期间的低血糖妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达度低血糖的发生率可高达40%40%重度低血糖多发生于妊娠前半期（重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM)Type 1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响影响Kahn C.R.等著等著,潘长玉等译潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第糖尿病学（第14版）版）.2007,1079妊娠合并糖尿病的诊断与治疗44 妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿妊娠期间的胰岛素治疗妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐血浆胰岛素血浆胰岛素(U/ml)正常人胰岛素的分泌模式正常人胰岛素的分泌模式时间妊娠合并糖尿病的诊断与治疗45妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌诺和锐诺和锐：唯一拥有：唯一拥有SFDASFDA批准用于批准用于 妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物妊娠合并糖尿病的胰岛素类似物妊娠合并糖尿病的诊断与治疗46诺和锐：唯一拥有SFDA批准用于 妊娠合并糖尿病的胰岛素诺和锐诺和锐：更优秀的药代动力学特征：更优秀的药代动力学特征 血浆胰岛素血浆胰岛素（pmol/L）葡萄糖输注率（葡萄糖输注率（mg/min）时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素诺和锐血浓度高峰出现时间是在注射后5060分钟，能够更好的控制餐后血糖快速回落到基线水平减少了低血糖发生的几率Mudaliar SR et al.Diabetes Care 1999;22:1501-6妊娠合并糖尿病的诊断与治疗47诺和锐：更优秀的药代动力学特征 血浆胰岛素（pmol/L与人胰岛素相比，与人胰岛素相比，诺和锐诺和锐有更平稳的血糖谱有更平稳的血糖谱时间(点)血浆葡萄糖水平(mmol/L)诺和锐妊娠12周时的8点血糖谱*P 0.05Elisabeth R,et al.Diabetes Care.2007;30:771776BB:早餐前；B90:早餐后90min；BL:午餐前；BD:晚餐前；BE:睡前可溶性人胰岛素*妊娠合并糖尿病的诊断与治疗48与人胰岛素相比，诺和锐有更平稳的血糖谱时间(点)血浆葡萄与人胰岛素相比，与人胰岛素相比，诺和锐诺和锐可更好地控制餐后血糖可更好地控制餐后血糖平均餐后血糖增值(mmol/L)P 0.01P 0.05(n=322)*仅限筛查后妊娠的妇女ElisabethR et al.Diabetes Care 30:771776,2007诺和锐可溶性人胰岛素妊娠合并糖尿病的诊断与治疗49与人胰岛素相比，诺和锐可更好地控制餐后血糖平均餐后血糖增诺和锐诺和锐治疗：低血糖发生率低治疗：低血糖发生率低全天夜间白天低血糖发生率(事件/年)P=0.096危险性降低52%P=0.660危险性降低15%P=0.362危险性降低28%在322例妊娠妇女中,共有73例患者发生了287次重度低血糖事件ElisabethR et al.Diabetes Care 2007；30:771776.诺和锐人胰岛素妊娠合并糖尿病的诊断与治疗50诺和锐治疗：低血糖发生率低全天夜间白天低血糖发生率(事件诺和锐诺和锐治疗：新生儿低血糖发生率低治疗：新生儿低血糖发生率低需要治疗组不需要治疗组治疗不详患者比率(%)诺和锐可溶性人胰岛素血糖 2.6 mmol/L 血糖 2.6mmol/Ln=8n=12n=46n=52n=22n=16n=61n=5133.639.744.538.9Hod M et al.Am J Obstet Gynecol.2008 Feb;198(2):186.e1-7妊娠合并糖尿病的诊断与治疗51诺和锐治疗：新生儿低血糖发生率低需要治疗组不需要治疗组治疗妊娠期糖尿病患者中诺和锐妊娠期糖尿病患者中诺和锐的应用的应用随机、平行、开放试验随机、平行、开放试验27名名GDM患者，患者，HbA1c7.0%，试验时间为从诊断试验时间为从诊断GDM开始到产后开始到产后6周结束周结束患者随机分为诺和锐患者随机分为诺和锐+NPH治疗和人胰岛素治疗和人胰岛素R+NPH治疗治疗在基线和治疗在基线和治疗6周后进行标准餐试验，分别在进餐周后进行标准餐试验，分别在进餐30、0、15、30、60、90、120、180和和240分钟时抽血检测血糖、胰岛素及分钟时抽血检测血糖、胰岛素及C肽肽基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹基线时连续三天进行三次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐，第二次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐进食标准餐并给予诺和锐（或人胰岛素（或人胰岛素R），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰），第三次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素岛素R（或诺和锐（或诺和锐）治疗治疗6周后连续两天进行周后连续两天进行2次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐次标准餐试验，第一次隔夜空腹进食标准餐并给予诺和锐(或人胰岛素或人胰岛素R），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素），第二次隔夜空腹进食标准餐并给予人胰岛素R（或诺和锐（或诺和锐）D.J.Pettitt.et al.Diabet.Med.24,11291135(2007)妊娠合并糖尿病的诊断与治疗52妊娠期糖尿病患者中诺和锐的应用随机、平行、开放试验D.J诺和锐诺和锐用于用于GDMGDM降糖作用更好降糖作用更好诺和锐人胰岛素RP=0.003血糖变化（mmol/L）D.J.Pettitt.et al.Diabet.Med.24,11291135(2007)试验期间无重度低血糖发生诺和锐人胰岛素R-1.09-0.54妊娠合并糖尿病的诊断与治疗53诺和锐用于GDM降糖作用更好诺和锐人胰岛素RP=0诺和锐诺和锐用于用于GDMGDM胰岛素抗体水平更低胰岛素抗体水平更低交叉抗体（%结合）D.J.Pettitt.et al.Diabet.Med.24,11291135(2007)诺和锐人胰岛素R诺和锐人胰岛素R2.1%6.4%妊娠合并糖尿病的诊断与治疗54诺和锐用于GDM胰岛素抗体水平更低交叉抗体（%结合）D.小小 结结诺和锐：卓越的药代动力学特征，更适合妊娠患者使用更有效控制餐后血糖低血糖发生率低不良妊娠结局发生率低妊娠合并糖尿病的诊断与治疗55小 结诺和锐：妊娠合并糖尿病的诊断与治疗55产时及产褥期胰岛素的应用 择期剖宫产或临产后，停用所有皮下注射的胰岛素，每择期剖宫产或临产后，停用所有皮下注射的胰岛素，每2 2小小时测定血糖，维持血糖在时测定血糖，维持血糖在4.44.46.7mmol/L.6.7mmol/L.血糖升高时检血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量量 AOCG AOCG建议产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量建议产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖血糖 mmol/L mmol/L胰岛素量胰岛素量 （U/hU/h）静脉滴注液（静脉滴注液（125ml/h125ml/h）5.6 5.6 1.0 55.6 1.0 5葡萄糖乳酸林格液葡萄糖乳酸林格液 7.8 1.5 7.8 1.5 生理盐水生理盐水 10.0 2.0 10.0 2.0 生理盐水生理盐水 12.2 2.5 12.2 2.5 生理盐水生理盐水 妊娠合并糖尿病的诊断与治疗56产时及产褥期胰岛素的应用 择期剖宫产或临产后，停用所有皮下谢谢！妊娠合并糖尿病的诊断与治疗57谢谢！妊娠合并糖尿病的诊断与治疗57