脾切除的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例脾切除的护理查房,普外一,吴慧慧,一例脾切除的护理查房 普外一,1,主要内容,1,病史简介,2,脾,相关知识,3,护理,主要内容1病史简,2,病史简介,床号,：10床,姓名,：王时敏,性别,：男,年龄,： 22岁,诊断,：脾破裂,主诉,：腹部外伤3h,入院,：2月23号,病史简介床号：10床,3,病史简介,患者腹部外伤3小时，急诊入院。CT示:脾破裂。病程中无昏迷及意识障碍，双瞳孔等大等圆，光反敏，无恶心呕吐，无畏寒，发热，无肢体感觉及运动障碍。腹膨腹壁紧张，左上腹压痛（）,病史简介 患者腹部外伤3小时，急诊入院。CT示:脾,4,病史简介,生命体征,：T: 36.5 P :86,次分,R ：20,次,分,BP：123/71mmHg,影像学检查,CT示：腹腔内出血，外伤性脾破裂,实验室检查,血生化：CREA 58,TP 64RBC 3.19,病史简介生命体征：T: 36.5 P :86次分 R,5,病史简介,急行术前准备，在全麻下行脾切除术，术毕安返病房，神清，遵医嘱给予氧气吸入，心电监护，胃肠减压管一根，脾窝引流管一根，导尿管一根，保持各引流管在位通畅，做好基础护理及管道护理。并遵医嘱给予补液，抗炎，止血，保肝，抑酶，营养等对症治疗,病史简介急行术前准备，在全麻下行脾切除术，术毕安返病房，神清,6,病史简介,2.24,诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便,2.26,停吸氧，停心电，禁饮食,2.27,腹痛、切口痛较前明显好转，停胃管，已通气未排便，给予流质饮食。并拔除尿管，小便可自解。,3.1,已排大便,3.5,停脾窝引流管，出院,病史简介2.24 诉腹部胀痛不适，切口疼痛，未通气排便,7,定义,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的主韧带固定在左上腹的后方尽管有下胸壁，腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血，根据不同的病因脾破裂分成两大类,定义脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的,8,1.外伤性脾破裂,2.自发性破裂,1.外伤性脾破裂,9,脾脏的功能,供血 过滤血 储血 产生淋巴细胞免疫功能,脾脏的功能供血 过滤血 储血 产生淋巴细胞免疫功能,10,脾破裂的因素,：,左下胸，左上腹受到严重的外力打击，可造成脾损伤，脾破裂是发生与车祸，运动意外，打架等引起的，是腹外伤中最严重的并发症。,脾破裂的因素：,11,临床表现,症状,腹部疼痛，失血性休克症状,体征,腹膜刺激症，移动性浊音，腹部肿块,临床表现 症状,12,辅助检查,CT,MRI,化验室检查,辅助检查,13,处理原则,非手术治疗,严密观察生命体征,观察腹部症状和体征，左上腹疼痛的性质，压痛，反跳痛，肌紧张的程度，随着出血量多，腹胀随之加重。,观察尿量，如尿量每小时25ml，表明血容量不足。,不要随意搬动患者,不注射止痛药，以免掩盖病情,治疗措施,输液，输血，防止休克,遵医嘱应用抗生素,禁食禁水，胃肠减压,处理原则非手术治疗,14,手术治疗,：,（最佳选择）,脾切除后的影响：如行脾切除，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果机体防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会持久。,手术治疗：（最佳选择）,15,护理问题,疼痛：,与腹部刺激，腹膜损伤，手术切口有关,有体液不足的危险：,与损伤致腹内出血，渗出及呕吐致体液丢失过多有关,有感染的危险：,与脾切除后免疫力降低有关,焦虑恐惧：,与创伤所致的疼痛，出血及担心疾病的预后有关,护理问题,16,疼痛,目标,：患者疼痛减轻或得到控制,措施,：,协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸,禁食禁水，减轻腹胀和腹痛,观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果,控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,评价,：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,疼痛目标：患者疼痛减轻或得到控制,17,有体液不足的危险,目标,：患者体液得以维持平衡,措施,：,密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，记录24 h出入量,迅速建立静脉通路，遵医嘱补液,补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品,评价,：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生,有体液不足的危险目标 ：患者体液得以维持平衡,18,焦虑与恐惧,目标,：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。,措施,：,多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导,介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感,帮助同病室患者之间建立良好的关系,与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,评价,患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理,焦虑与恐惧目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。,19,术后护理,护理诊断,潜在并发症,出血、感染、腹腔积液,舒适的改变,与切口疼痛以及各种引流管的放置有关,自理能力下降,与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关,有皮肤完整性受损的危险,与术后长期卧床及留置多根管道等有关,知识缺乏,缺乏疾病防治及康复相关知识,焦虑,与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,术后护理 护理诊断,20,潜在并发症：出血、感染、腹腔积液,目标,：能及时发现患者出现的并发症,措施,：,加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质,加强腹部切口及各种引流管的护理,及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等,加强营养支持,及时倾听患者主诉,评价,：患者暂未出现并发症,潜在并发症：出血、感染、腹腔积液目标：能及时发现患者出现的并,21,目标：,病人术后不适程度减轻，得到较好休息,措施,：,提供适宜的环境,禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松,遵医嘱给予解痉止痛的治疗,做好切口及引流管的护理,鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求,评价,：患者的舒适需求基本得到满足,目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息,22,自理能力下降,与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关,目标：,病人的需求得到满足,措施,：,四送到床头，满足病人日常生活需要,口腔护理Bid，会阴护理Bid,向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足,按时巡视病房，及时发现患者的需求,同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性,评价,：,病人住院期间的需求基本得到满足。,自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关目标,23,有皮肤完整性受损的危险,与术后长期卧床及留置管道等有关,目标:,病人住院期间皮肤完整,措施,：,向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施,协助患者修剪指（趾）甲,温水擦洗qd，保持皮肤清洁,保持床单位清洁干燥,做好引流管周围皮肤的护理,评价,：住院期间病人的皮肤完整,有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置管道等有关,24,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,目标：,患者掌握与疾病及康复有关的知识,措施：,经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求,根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识,讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项,讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,评价：,患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾,25,焦虑,与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,目标,：病人焦虑情绪得以改善,措施,：,积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受,为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心,尽量满足病人各种需要,利用家属及社会各支持系统的力量,评价,：病人焦虑情况减轻,焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关 目标：病人焦,26,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。,少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。,忌食辣椒、浓茶、咖啡。,注意劳逸结合，避免过度疲劳。,心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。,如出现发热、腹痛、等症状，及时复诊。,健 康 教 育饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。,27,谢谢聆听！,谢谢聆听！,28,脾切除的护理查房课件,29,一、护理查房,（一）定义,（二）分类,（三）目的及意义,（四）内容及要求,（五）护理查房的准备,（六）护理教学查房程序,一、护理查房（一）定义,30,（一）定义,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。,（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效,31,（二）分类,1、按查房性质分为：,业务查房,教学查房,行政查房,2、按护理能力分为,护理组长查房,护士长查房,护理部查房,（二）分类1、按查房性质分为：,32,（三）目的及意义,业务查房：,指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。,教学查房：,形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。,行政查房：,是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。,（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，,33,（三）查房的目的和意义,规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。,（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之,34,（四）内容与要求,护理查房要,有计划、有组织、有重点、有专业性,。,护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。,35,（五）护理查房的准备,1、用物准备：,根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。,基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。,专科用物：皮尺、打诊锤用品等。,病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。,2、入室、出室顺序：,入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。,（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品,36,（五）护理查房的准备,3、站位：,患者右侧：查房者,病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。,（五）护理查房的准备3、站位：,37,（六）护理教学查房程序,二、护理查体,（一）定义,（二）护理查体的原则,（三）护理查体的准备,（四）护理查体的方法,（五）护理查体的内容,（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义,38,（一）定义,全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。,（二）护理查体的原则,是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。,顺序：上下、左右，前后。,原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。,（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己,39,（三）护理查体的准备,1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。,2、环境准备：,3、病人准备：,4、护士操作前准备：,（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压,40,（四）护理查体的方法,1、视诊：,最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。,内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。,（四）护理查体的方法,2、触诊：,通过手的感觉来感知患者身体某部位,有无异常的检查方法。,.浅部触诊法：,滑行触诊，用于体表病变、,关节、软组织、前部血管、神经触诊。,（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：,41,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深部触诊：,深部滑行触诊：,放松腹肌，护士并拢2、3、4指,逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右,滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检,查。,双手触诊：,将左手置于被检查脏器或包块后部，,并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。,多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。,（四）护理查体的方法2、触诊：,42,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.深压触诊：,以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。,.反跳痛：,手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。,（四）护理查体的方法2、触诊：,43,（四）护理查体的方法,2、触诊：,.冲击触诊法：,四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。,（四）护理查体的方法2、触诊：,44,（四）护理查体的方法,3、叩诊：,用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。,.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。,（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心,45,（四）护理查体的方法,3、叩诊,.直接叩诊法：,用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。,清音：,音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。,浊音：,音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。,实音：,音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。,鼓音：,音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。,过清音：,见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。,（四）护理查体的方法3、叩诊,46,（四）护理查体的方法,4、听诊：,用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。,.直接听诊法；.间接听诊法,（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出,47,（四）护理查体的方法,4、听诊：,肺部啰音：,干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。,胸膜摩擦音：,正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。,（四）护理查体的方法4、听诊：,48,（四）护理查体的方法,4、听诊：,心脏听诊：,舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。,二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全,二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄,机器样杂音：见于动脉导管未闭。,（四）护理查体的方法4、听诊：,49,（四）护理查体的方法,5、嗅诊：,利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。,内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。,（五）护理查体的内容,基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。,专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。,（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判,50,肌张力,肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。,肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤,肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。,神经系统病理性反射,Babinski征：,患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。,Oppenheim征(奥本海姆征):,用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。,.Gordon征(戈登征):,检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。,肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射,51,脑膜刺激征,颈强直：,被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。,Kernig征：,被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。,Brudzinski征：,被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲,。,脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左,52,