妇科肿瘤化学治疗 课件

6/23/20241.妇科肿瘤的化学治疗8/11/20231.手手术术仍仍处处于于基基础础地地位位，对对微微小小亚亚临临床床病病灶灶和和潜潜在在的的淋淋巴巴、血血行行转转移移无无能能为为力力。根根治治性性手手术术没没能能提提高高肿肿瘤瘤病病人人的的长长期期生生存存率率，术术后后复复发发与与转转移移为为病病程程规规律律，化化疗疗补补充充手手术术不不足足，有有效效控控制制微微型型转转移移灶灶和和复复发发灶灶，化化疗疗与与手术具有同等地位手术具有同等地位妇科肿瘤治疗模式为综合治疗妇科肿瘤治疗模式为综合治疗2.手术仍处于基础地位，对微小亚临床病灶和潜在的淋巴3.肿瘤细胞动力学13.细胞动力学参数细胞动力学参数 细胞周期时间（细胞周期时间（CTCT）增殖比率（增殖比率（PRPR）倍增时间（倍增时间（DTDT）4.细胞动力学参数 细胞周期时间（CT）4.细胞增殖周期细胞增殖周期（细胞间期）（细胞间期）GO GO期期静止期、暂不分裂静止期、暂不分裂 G1 G1期期DNADNA合成前期合成前期 S S期期DNADNA合成期合成期 G2 G2期期DNADNA合成后期合成后期 M M期期有丝分裂期有丝分裂期5.细胞增殖周期 细胞动力学效应细胞动力学效应 细胞周期时相的特异性细胞周期时相的特异性 产生效应的大小产生效应的大小 产生效应的时间产生效应的时间6.细胞动力学效应 细胞周期时相的特异性6.细胞增殖与肿瘤细胞增殖与肿瘤 肿瘤细胞特征即无限增殖，扩散与转移肿瘤细胞特征即无限增殖，扩散与转移 暂不增殖细胞群（暂不增殖细胞群（GOGO期）复发基础期）复发基础 连续增殖细胞群（连续增殖细胞群（S S期）化疗靶点期）化疗靶点 已分化无增殖力细胞群对化疗敏感已分化无增殖力细胞群对化疗敏感度下降度下降7.细胞增殖与肿瘤 肿瘤细胞特征即无限增殖，扩散与转移7.8.2常用的抗癌药物8.抗癌药物的抗癌效应抗癌药物的抗癌效应 抑制抑制DNADNA合成，阻碍核酸代谢合成，阻碍核酸代谢 直接破坏直接破坏DNADNA结构或与结构或与DNADNA结合而影响功能结合而影响功能 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 抑制有丝分裂抑制有丝分裂9.抗癌药物的抗癌效应 抑制DNA合成，阻碍核酸代谢9.化疗方案选择原则化疗方案选择原则 肿瘤：组织类型，细胞分化程度，临床肿瘤：组织类型，细胞分化程度，临床/手术手术 分期，减灭术后残存病灶大小。分期，减灭术后残存病灶大小。病人：肝、肾功病人：肝、肾功/骨髓功能初治还是复发后再治。骨髓功能初治还是复发后再治。药物：选择作用肿瘤不同增殖周期时相，作用药物：选择作用肿瘤不同增殖周期时相，作用 机理不同，毒性反应不叠加的药物。机理不同，毒性反应不叠加的药物。10.化疗方案选择原则 肿瘤：组织类型，细胞分化程度，临床/手术1 细细胞胞周周期期非非特特异异性性药药物物，抗抗癌癌谱谱广广，通通过过烷基化发挥抑制烷基化发挥抑制DNADNA合成抗肿瘤效应。合成抗肿瘤效应。苯丁酸氮介（瘤可宁）苯丁酸氮介（瘤可宁）消瘤介（消瘤介（AT1258AT1258）苯丙酸氮介（马法兰）苯丙酸氮介（马法兰）六甲嘧胺六甲嘧胺 （HMMHMM）环磷酰胺环磷酰胺 （CTXCTX）异环磷酰胺异环磷酰胺 （IFOIFO）烷化剂烷化剂11.细胞周期非特异性药物，抗癌谱广，通过烷基化发挥抑 细细胞胞周周期期特特异异性性药药物物，与与相相应应代代谢谢酶酶竞竞争争，干扰核酸代谢。干扰核酸代谢。氨甲喋呤氨甲喋呤 （MTXMTX）氟脲嘧啶氟脲嘧啶 （5-Fu5-Fu）6-6-疏基嘌呤（疏基嘌呤（6-MP6-MP）溶癌呤（溶癌呤（AT-1438AT-1438）阿糖胞苷阿糖胞苷 （Ara-cAra-c）羟基脲羟基脲 （HUHU）氟铁龙氟铁龙 （5-DFUR5-DFUR）抗代谢药抗代谢药12.细胞周期特异性药物，与相应代谢酶竞争，干扰核酸代抗癌抗生素抗癌抗生素 与与DNADNA形成复合物而抑制肿瘤细胞分裂形成复合物而抑制肿瘤细胞分裂 更生霉素（更生霉素（KSMKSM）博莱霉素（博莱霉素（BLMBLM）阿霉素（阿霉素（ADMADM）米托蒽醌（米托蒽醌（MTZMTZ）13.抗癌抗生素 与DNA形成复合物而抑制肿瘤细胞分裂13.植物硷类植物硷类长春新硷（长春新硷（VCRVCR）足叶乙甙足叶乙甙 （VP16VP16）长春花硷（长春花硷（VLBVLB）紫杉醇紫杉醇 （TaxolTaxol）拓普替肯（拓普替肯（TPTTPT）多西紫杉醇（泰索蒂）多西紫杉醇（泰索蒂）14.植物硷类长春新硷（VCR）足叶乙甙 （VP16）1 与与DNADNA结合形成链间交连，抑制结合形成链间交连，抑制DNADNA合成合成 顺铂（顺铂（DDPDDP）铂尔定铂尔定 卡铂（卡铂（CarboCarbo）利沙铂定利沙铂定铂铂 类类15.与DNA结合形成链间交连，抑制DNA合成铂 类15.激激 素素 类类 孕激素、甲孕酮（美可治）孕激素、甲孕酮（美可治）三苯氧胺（三苯氧胺（TAMTAM）16.激 素 类 孕激素、甲孕酮（美可治）16.17.3妇科肿瘤化疗种类17.诊断明确后，选择相应有效的化疗方案诊断明确后，选择相应有效的化疗方案1-21-2疗程疗程/4/4周周有效减少肿瘤负荷量，提高手术彻底性有效减少肿瘤负荷量，提高手术彻底性改善生存率，使没有手术机会的患者获得手术改善生存率，使没有手术机会的患者获得手术先期化疗先期化疗18.诊断明确后，选择相应有效的化疗方案1-2疗程/4周先期化疗1全身给药全身给药最常用，包括口服，肌注和静脉滴注，最常用，包括口服，肌注和静脉滴注，肌肉及静脉用药吸收稳定，口服受消化道肌肉及静脉用药吸收稳定，口服受消化道吸收因素影响，故疗效不稳定。吸收因素影响，故疗效不稳定。全身化疗全身化疗19.全身给药全身化疗19.理论上讲为理想的化疗途径理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低，减少毒副反应血循中浓度较低，减少毒副反应可经门静脉吸收，治疗肝转移可经门静脉吸收，治疗肝转移腹腔化疗腹腔化疗20.理论上讲为理想的化疗途径腹腔化疗20.种植在腹腔脏器表面微小瘤灶种植在腹腔脏器表面微小瘤灶耐药复发，全身化疗失败耐药复发，全身化疗失败控制恶性腹水产生控制恶性腹水产生二探术阳性者二探术阳性者治疗价值局限于治疗价值局限于21.种植在腹腔脏器表面微小瘤灶治疗价值局限于21.腹腔严重粘连腹腔严重粘连全腹放疗史全腹放疗史病变已超过腹腔范围病变已超过腹腔范围腹腔化疗禁忌症腹腔化疗禁忌症22.腹腔严重粘连腹腔化疗禁忌症22.化学性腹膜炎化学性腹膜炎感感染染肠穿孔肠穿孔脏器损伤及腹痛脏器损伤及腹痛腹腔化疗并发症腹腔化疗并发症23.化学性腹膜炎腹腔化疗并发症23.严重粘连，影响药物分布严重粘连，影响药物分布肿瘤过大药物渗透能力受限肿瘤过大药物渗透能力受限局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量不足腹腔内达到克服耐药的高剂量受限腹腔内达到克服耐药的高剂量受限影响化疗临床应用因素影响化疗临床应用因素24.严重粘连，影响药物分布影响化疗临床应用因素24.单单 针针 穿穿 刺刺 留留 置置 导导 管管 埋植化疗泵埋植化疗泵腹腔化疗方式腹腔化疗方式25.单 针 穿 刺腹腔化疗方式25.铂铂 类类阿阿 霉霉 素素阿糖胞苷阿糖胞苷5-FU5-FU 有效率为有效率为40-70%40-70%常用药物常用药物26.铂 类常用药物26.实时影像引导下经血管性介入的动脉灌注实时影像引导下经血管性介入的动脉灌注化疗及栓塞治疗已成为妇科恶性肿瘤综合治疗化疗及栓塞治疗已成为妇科恶性肿瘤综合治疗重要组成部分：重要组成部分：适应症：适应症：晚期卵巢癌晚期卵巢癌 各类子宫恶性肿瘤各类子宫恶性肿瘤 阴阴 道道 癌癌 晚期宫颈癌大出血晚期宫颈癌大出血介入性化疗介入性化疗27.实时影像引导下经血管性介入的动脉灌注化疗及栓塞治v克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果v可将可将5 5年生存率提高至年生存率提高至60%60%v无瘤生存率达无瘤生存率达24-51%24-51%v选择对化疗敏感、手术基本切净、肿瘤初选择对化疗敏感、手术基本切净、肿瘤初治病例治病例v尚不能取代常规化疗尚不能取代常规化疗超大剂量化疗（超大剂量化疗（HDCHDC）外周血干细胞移植（外周血干细胞移植（PBSCTPBSCT）28.克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果超大剂量化疗（HDC）28.动脉造影动脉造影 盆腔盆腔A A显影，病灶定位显影，病灶定位动脉栓塞动脉栓塞 选择性注入栓塞物质选择性注入栓塞物质 阻断肿瘤血运阻断肿瘤血运 控制肿瘤破裂出血控制肿瘤破裂出血 缓释抗癌的药物缓释抗癌的药物动脉灌注动脉灌注 直接进入肿瘤，局部高浓度直接进入肿瘤，局部高浓度 29.动脉造影 盆腔A显影，病灶定位29.适用于高危，耐药绒癌病例适用于高危，耐药绒癌病例反应率达反应率达100%100%，如接受过放疗，如接受过放疗/手术，手术，反应率仅为反应率仅为55%55%动脉灌注化疗动脉灌注化疗30.适用于高危，耐药绒癌病例动脉灌注化疗30.31.4卵巢癌化疗31.发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌化疗卵巢癌化疗32.发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新卵巢癌化疗32.定义：定义：FIGOFIGO分期分期I-III-II分类：低度危险早期卵巢癌（分类：低度危险早期卵巢癌（I IA BA B G G1 21 2）高度危险早期卵巢癌（高度危险早期卵巢癌（IAIA2 2，IBc IBc，IIII，G G3 3）预后：具有高危因素患者复发危险率预后：具有高危因素患者复发危险率30-40%30-40%首次手术后五年内死亡率首次手术后五年内死亡率25%-30%25%-30%早期上皮性卵巢癌化疗早期上皮性卵巢癌化疗33.定义：FIGO分期I-II早期上皮性卵巢癌化疗33.肿瘤包膜破裂肿瘤包膜破裂 透明细胞癌透明细胞癌肿瘤表面生长肿瘤表面生长 腹腔冲洗液阳性腹腔冲洗液阳性细胞分化差（细胞分化差（G G3 3）卵巢外转移灶卵巢外转移灶与周围组织粘连与周围组织粘连高危因素高危因素34.肿瘤包膜破裂 透明细胞癌高危因素34.早期低危治疗组早期低危治疗组5 5年生存率年生存率98%98%非治疗组非治疗组5 5年生存率年生存率94%94%，无显著差异，无显著差异早期高危组随机分为两组，早期高危组随机分为两组，5 5年无瘤生存率年无瘤生存率80%80%5 5年生存率年生存率 78%78%，81%81%，比较无显著差异，比较无显著差异研究现状研究现状35.早期低危治疗组5年生存率98%研究现状35.分期探查手术可明确术后是否需化疗分期探查手术可明确术后是否需化疗预后好的低危早期卵巢癌术后可不辅助化疗预后好的低危早期卵巢癌术后可不辅助化疗高危早期卵巢癌需辅助化疗首选高危早期卵巢癌需辅助化疗首选 PC PC方案方案研究提示研究提示36.分期探查手术可明确术后是否需化疗研究提示36.定定 义：义：FIGOFIGO分期，分期，III-IVIII-IV现现 状：对化疗中度敏感状：对化疗中度敏感 对铂类联合化疗反应率对铂类联合化疗反应率70-80%70-80%多数肿瘤会产生耐药多数肿瘤会产生耐药 20%-30%20%-30%对化疗无反应对化疗无反应 晚期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗37.定 义：FIGO分期，III-IV晚期卵巢癌化疗37.国内一线方案国内一线方案 P C P C 顺铂或卡铂、环磷酰胺顺铂或卡铂、环磷酰胺 PAC PAC 顺铂或卡铂、阿霉素、环磷酰胺顺铂或卡铂、阿霉素、环磷酰胺国外一线方案国外一线方案 P T P T 铂类、紫杉醇铂类、紫杉醇 其中卡铂其中卡铂/紫杉醇优于顺铂紫杉醇优于顺铂/紫杉醇紫杉醇化疗方案的选择化疗方案的选择38.国内一线方案化疗方案的选择38.药代动力学模型非线型药代动力学模型非线型药物血浆浓度不一定与投药计量相关药物血浆浓度不一定与投药计量相关延长或反复的泰素治疗可增加疗效延长或反复的泰素治疗可增加疗效 TaxolTaxol（泰素）（泰素）为为9090年代治疗卵巢癌有效药物年代治疗卵巢癌有效药物39.药代动力学模型非线型Taxol（泰素）为90年代治疗卵巢癌有美国妇科肿瘤学组（美国妇科肿瘤学组（GOGGOG）研究表明）研究表明泰素泰素/顺铂与泰素顺铂与泰素/环磷酰胺比较环磷酰胺比较 复发率下降复发率下降28%28%死亡率下降死亡率下降34%34%40.美国妇科肿瘤学组（GOG）研究表明40.低剂量周疗能在血中保持有效浓度低剂量周疗能在血中保持有效浓度但但 又又 低低 于于 骨骨 髓髓 抑抑 制制 浓浓 度度（0.05mol/L 0.05mol/L0.01mol/L0.01mol/L）TaxolTaxol具具有有独独立立于于微微血血管管作作用用的的细细胞胞凋凋亡亡及及抗抗血管形成血管形成增加药物强度减少间隙可增加灭瘤作用增加药物强度减少间隙可增加灭瘤作用推荐泰素化疗方案推荐泰素化疗方案基基 础础41.低剂量周疗能在血中保持有效浓度推荐泰素化疗方案基 础41.泰素三周疗法泰素三周疗法 135-175mg/m 135-175mg/m2 2 iv 3h d1 iv 3h d1 隔隔3w3w重复，共重复，共6 6个疗程个疗程泰素周疗法泰素周疗法 68-70mg/m 68-70mg/m2 2 iv 1h d1 iv 1h d1 每周重复一次，每周重复一次，6w6w完成后休息完成后休息2w2w，共，共3 3个疗程个疗程42.泰素三周疗法42.泰素周疗与三周疗比较泰素周疗与三周疗比较疗效相似疗效相似周疗毒副反应明显减轻周疗毒副反应明显减轻病人周疗依从性增加病人周疗依从性增加 43.泰素周疗与三周疗比较疗效相似43.PC 方案 DDPDDP75mg/m75mg/m2 2 ivivd1d1d1d1或或或或或或CarboCarbo300mg/m300mg/m2 2 ivivd1d1d1d1CTXCTX600mg/m600mg/m2 2 ivivd1d1d2d244.PC 方案 DDP75mg/m2 ivd1d1或或或CarDDPDDP75mg/m75mg/m2 2 iviv d1d1d1d1或或或或或或CarboCarbo 300mg/m300mg/m2 2iviv d1d1d1d1ADMADM50mg/m50mg/m2 2 iviv d1d1d2d2CTXCTX600mg/m600mg/m2 2 iviv d1d1d3d3PAC方案方案 45.DDP75mg/m2 ivd1d1或或或Carbo300mgTaxol135mg/m2 3hiv d1Carbo 300mg/m2iv d3或或或或DDP75mg/m2 iv d3PT方案方案 休息3-4w后重复46.Taxol135mg/m2 3h iv TaxolTaxol 60mg/m60mg/m2 2 iviv1h 11h 1次次/w6/w6CarboCarbo AUC=5.0 AUC=5.0 iviv第第1 1，4w4w铂类/泰素周疗方案休息2w后重复47.Taxol60mg/m2 iv1h 1次/w6Carbo绝大多数晚期卵巢癌容易复发，并可能绝大多数晚期卵巢癌容易复发，并可能发展为耐药，故治疗目前趋于保守。发展为耐药，故治疗目前趋于保守。复发性卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗48.绝大多数晚期卵巢癌容易复发，并可能复发性卵巢癌化疗48.化疗敏感型卵巢癌：临床缓解，停化疗化疗敏感型卵巢癌：临床缓解，停化疗66月月化疗耐受型卵巢癌：初期化疗有反应，停化疗化疗耐受型卵巢癌：初期化疗有反应，停化疗66月类 型49无论无论CACA125125是否上升，出现症状或影像学复发证是否上升，出现症状或影像学复发证据。据。无症状，但无症状，但CACA125125上升，影像学提示病灶上升，影像学提示病灶2cm2cm。出现症状，出现症状，CA CA125125上升，临床或影像学无证据。上升，临床或影像学无证据。治疗时机治疗时机50.无论CA125是否上升，出现症状或影像学复发证据。治疗时机5 和美新（拓普替肯、金喜素）和美新（拓普替肯、金喜素）异环磷酰胺（异环磷酰胺（IFOIFO）阿霉素脂质体阿霉素脂质体 六甲嘧咹六甲嘧咹 VP16 VP16 紫杉醇紫杉醇 多西紫三醇（泰索蒂）多西紫三醇（泰索蒂）二线化疗药物二线化疗药物51.和美新（拓普替肯、金喜素）二线化疗药物51.金喜素与铂类联合化疗金喜素与铂类联合化疗 金喜素金喜素 1.25-1.5mg/m1.25-1.5mg/m2 2 i iv vd1-5 d1-5 3-4w3-4w重复重复 ,6,6个疗程个疗程Carbo Carbo 300mg/m 300mg/m2 2 i iv vd1d1或或d6 d6 拓拓普普异异构构酶酶I I抑抑制制剂剂，水水溶溶性性喜喜树树碱碱类类致致DNADNA双双链链断断裂裂，杀杀灭灭肿肿瘤瘤细细胞胞，为为二二线线化化疗疗首首选药物，对敏感型卵巢癌有效率达选药物，对敏感型卵巢癌有效率达80%80%。52.金喜素与铂类联合化疗 金喜素 1.25-1.5mg/m2 i足叶乙甙（足叶乙甙（VP16VP16）与铂类联合化疗）与铂类联合化疗VP16 VP16 100mg/m100mg/m2 2 ivivd1-5 d1-5 Carbo Carbo 300mg/m 300mg/m2 2 iv iv d1d1或或d6 d6 3-4w3-4w重复，重复，6 6个疗程个疗程53.足叶乙甙（VP16）与铂类联合化疗 VP16 100mg/m泰索蒂与铂类联合化疗泰索蒂与铂类联合化疗泰索蒂泰索蒂 60-80mg/m2 ivd13-4w重复重复6个疗程个疗程Carbo 300mg/m2ivd3对对铂铂类类耐耐药药的的卵卵巢巢癌癌可可有有20%-30%20%-30%有效率，单药剂量有效率，单药剂量100mg/m100mg/m2 2。54.泰索蒂与铂类联合化疗 泰索蒂60-80mg/m2 ivd13为为目目前前化化疗疗疗疗效效最最佳佳的的卵卵巢巢恶恶性性肿肿瘤瘤，卵卵巢巢恶恶性性生生殖殖细细胞胞肿肿瘤瘤治治疗疗模模式式已已发发生生了了根根本本的的变化，预后明显改观。变化，预后明显改观。对对化化疗疗十十分分敏敏感感，化化疗疗已已成成为为非非常常重重要要的的治治疗疗手手段段生生存存率率由由过过去去的的10-20%，提提高高到到80-90%化化疗疗为为生生殖殖细细胞胞肿肿瘤瘤患患者者保保留留生生育育功功能能，提供了有效的保证。提供了有效的保证。卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗55.为目前化疗疗效最佳的卵巢恶性肿瘤，DDP20mg/m2ivd1-5或或或或Carbo300mg/m2ivd6VP16100mg/m2ivd1-5BLM18-20mg/m2ivd2每每3w3w重复，重复，4-64-6个疗程，被认为金标准方案个疗程，被认为金标准方案 。一线化疗方案：一线化疗方案：PEB56.DDP20mg/m2ivd1-5或或Carbo300mg/m一线化疗方案：一线化疗方案：PVB DDPDDP20mg/m20mg/m2 2ivivd1-5d1-5或或或或CarboCarbo300mg/m300mg/m2 2ivivd6d6VCRVCR1.0-1.5mg/m1.0-1.5mg/m2 2ivivd1-2d1-2BLMBLM18-20 mg/m18-20 mg/m2 2imimd2d2每每3w3w重复重复4-64-6个疗程个疗程57.一线化疗方案：PVB DDP20mg/m2ivd1-5或或C二线化疗方案：二线化疗方案：VAC VCRVCR1.0-1.5mg/m1.0-1.5mg/m2 2ivivd1d1KSMKSM0.5m g/d0.5m g/divivd1-5d1-5CTXCTX200mg/m200mg/m2 2ivivd1-5d1-5 用于早期或巩固化疗，用于早期或巩固化疗，4-64-6个个疗程。治疗缓解率仅为疗程。治疗缓解率仅为32-45%32-45%。58.二线化疗方案：VAC VCR1.0-1.5mg/m2ivd1博莱霉素终生剂量为博莱霉素终生剂量为250mg/m250mg/m2 2单次最大剂量不超过单次最大剂量不超过300mg300mg（大体表面积者）（大体表面积者）小儿剂量不减小儿剂量不减PEBPEB方案优于方案优于PVBPVB方案方案注注 意意59.博莱霉素终生剂量为250mg/m2注 意59.化疗的期限及疗程化疗的期限及疗程 化疗需要持续多久？化疗需要持续多久？什么时候停止化疗？什么时候停止化疗？疗程取决因素：疗程取决因素：分化程度分化程度 肿瘤标记物下降情况肿瘤标记物下降情况 高危还是低危高危还是低危 临床期别临床期别60.化疗的期限及疗程60.61.子宫颈癌的化疗561.生活水平上升，性观念变化生活水平上升，性观念变化鳞癌下降，腺癌上升鳞癌下降，腺癌上升对放疗敏感，放射不敏感对放疗敏感，放射不敏感不一定手术，手术更佳不一定手术，手术更佳治疗后生活质量治疗后生活质量保留卵巢和阴道功能尤为突出保留卵巢和阴道功能尤为突出354040岁岁 37%37%50 50岁岁 56%56%血血HCG10HCG106 6IU/L IU/L 杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎子宫体积明显大于停经月份子宫体积明显大于停经月份黄体化囊肿（黄体化囊肿（6cm6cm）病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃重复性葡萄胎重复性葡萄胎76.年龄：40岁 37%76.预防性化疗病死率预防性化疗病死率3%-10%3%-10%葡萄胎恶变率为葡萄胎恶变率为5%-25%5%-25%主张对有恶变倾向及高危者化疗主张对有恶变倾向及高危者化疗不将预防性化疗作为常规不将预防性化疗作为常规 预防性化疗预防性化疗77.预防性化疗病死率3%-10%预防性化疗77.对对葡葡萄萄胎胎患患者者是是否否进进行行预预防防性性化化疗疗仍仍有有不不同同的的观观点。有恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的。点。有恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的。Kim Kim DS DS(1986)(1986)随随机机研研究究结结果果表表明明，对对有有高高危危因因素素的患者进行预防性化疗，恶变率从的患者进行预防性化疗，恶变率从47%47%降至降至14%14%。BerkowitzBerkowitz的资料（的资料（19871987）认为对高危因素的患者）认为对高危因素的患者予以预防性化疗，恶变率从予以预防性化疗，恶变率从39.8%39.8%降至降至11%11%。预防性化疗及方案的选择问题预防性化疗及方案的选择问题78.对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。有恶变高危因素一般采用单一药物化疗一个疗程即可：一般采用单一药物化疗一个疗程即可：5-FU 28mg/kg D1-D8 8h5-FU 28mg/kg D1-D8 8hKSM 500ug/d D1-D5 2hKSM 500ug/d D1-D5 2hMTX 1.0-1.5mg/d D1,3,5,7 IMMTX 1.0-1.5mg/d D1,3,5,7 IMC F 0.1-0.15g.kg D2,4,6,8 IM C F 0.1-0.15g.kg D2,4,6,8 IM 药物选择药物选择79.药物选择79.多途径给药多途径给药静脉给药静脉给药 肺部受药量最大肺部受药量最大肺转移肺转移口服给药口服给药 肠吸收肠吸收 门门VV下腔下腔VV右心右心肺肺 消化道消化道/肝转移肝转移动脉插管动脉插管 肝肝A A，颈，颈A A，子宫，子宫A A，肝，脑，阴道转移，肝，脑，阴道转移鞘内给药鞘内给药 脑，脊髓转移脑，脊髓转移80.多途径给药静脉给药 肺部受药量最大肺转移80.治治疗疗剂剂量量与与中中毒毒剂剂量量接接近近，用用量量必必须须达达到最大耐受量，一，二程尤为重要到最大耐受量，一，二程尤为重要 体重体重70kg 70kg 耐受能力较差，不宜加量耐受能力较差，不宜加量 体重体重40kg 4w4w部分缓解（部分缓解（PRPR）病灶最大直径减少病灶最大直径减少50%50%稳稳 定（定（SDSD）病灶缩小或增大均病灶缩小或增大均25%25%25%或出现新病灶或出现新病灶 化疗疗效评定化疗疗效评定90.完全缓解（CR）病灶完全消失维持4w化疗疗效评定90.完全缓解完全缓解 自判定自判定CRCR至肿瘤出现复发时间至肿瘤出现复发时间部分缓解部分缓解 自判定自判定PRPR至肿瘤增大至肿瘤增大50%50%时间时间 临床缓解评定临床缓解评定91.完全缓解 自判定CR至肿瘤出现复发时间临床缓解评定91.施施行行满满意意肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术后后，残残存存病病灶灶2cm2cm，术术后后化化疗疗6-86-8个个疗疗程程后后，肿肿瘤瘤标标记记物物降降至至正正常常，临临床床与与影影像像检检查查阴阴性性后后若若干干时时间间内内出出现新病灶与肿瘤标记物上升。现新病灶与肿瘤标记物上升。早期复发早期复发规范化疗停止后规范化疗停止后666个月个月 肿瘤复发判定肿瘤复发判定92.施行满意肿瘤细胞减灭术后，残存病灶2cm，术一般评价：妇检，影像学（一般评价：妇检，影像学（CTCT、MRIMRI、B B超）超）肿瘤标记物（肿瘤标记物（CACA125125、CACA19-919-9、AFPAFP）直观评价：二探术，腹腔镜直观评价：二探术，腹腔镜 CA CA125125正常中约正常中约30%-50%30%-50%术中发现残存或复发病灶术中发现残存或复发病灶耐药评估：足量化疗耐药评估：足量化疗22疗程，肿瘤标记物下降疗程，肿瘤标记物下降50%50%，应视为，应视为 耐药，考虑更换方案耐药，考虑更换方案 。卵巢癌疗效评价卵巢癌疗效评价93.一般评价：妇检，影像学（CT、MRI、B超）卵巢癌疗效评价994.化疗耐药的防治994.50%50%恶性肿瘤对化疗药耐受恶性肿瘤对化疗药耐受 肿瘤的血供减少或细胞膜通适性下降肿瘤的血供减少或细胞膜通适性下降 药物在肿瘤组织内失活药物在肿瘤组织内失活 肿瘤细胞通过对酶破坏降低利用率肿瘤细胞通过对酶破坏降低利用率 抗肿瘤药物导致机体免疫力下降抗肿瘤药物导致机体免疫力下降原发性耐药原发性耐药95.50%恶性肿瘤对化疗药耐受 肿瘤的血供减少或细胞膜通适性下化疗药物选择不当，间隔过长或药量不足化疗药物选择不当，间隔过长或药量不足频繁更换化疗方案频繁更换化疗方案遭受药物损害的遭受药物损害的DNADNA修复较快修复较快残存耐药细胞再增殖残存耐药细胞再增殖化疗期间肿瘤细胞发生生物学突变化疗期间肿瘤细胞发生生物学突变继发性耐药继发性耐药96.化疗药物选择不当，间隔过长或药量不足继发性耐药96.肿瘤细胞倍增时间与体积大小有关，抗肿瘤细胞倍增时间与体积大小有关，抗癌药物对体积较大肿块疗效下降，与肿瘤负癌药物对体积较大肿块疗效下降，与肿瘤负荷呈负相关，足量尽早化疗可有效缩短残存荷呈负相关，足量尽早化疗可有效缩短残存肿瘤倍增时间，提高缓解率肿瘤倍增时间，提高缓解率。防治措施防治措施 足量早期化疗足量早期化疗97.肿瘤细胞倍增时间与体积大小有关，抗癌药物对体积较大肿 设计方案时应选择作用机制不同，避设计方案时应选择作用机制不同，避免毒性反应，叠加的药物联合应用，在病免毒性反应，叠加的药物联合应用，在病人骨髓、肝、肾功允许情况下按规定间隔人骨髓、肝、肾功允许情况下按规定间隔给药。给药。规范联合化疗规范联合化疗98.设计方案时应选择作用机制不同，避免毒性反应，叠99.化疗毒性反应的防治1099.绝大多数化疗药物缺乏选择性，治疗剂量绝大多数化疗药物缺乏选择性，治疗剂量与中毒剂量接近，故骨髓抑制和消化道反应是与中毒剂量接近，故骨髓抑制和消化道反应是最常见的毒副作用。最常见的毒副作用。局部毒性反应，组织坏死，血栓性静脉炎局部毒性反应，组织坏死，血栓性静脉炎。化疗毒副反应防治化疗毒副反应防治100.绝大多数化疗药物缺乏选择性，治疗剂量与中毒剂量接近，骨髓抑制分度骨髓抑制分度类别类别轻度轻度中度中度重度重度白细胞（白细胞（10109 9/L/L）3-53-51-31-311血小板（血小板（10109 9/L/L）100-150100-15050-10050-10050 100ml/h100ml/h 减轻胃肠道反应减轻胃肠道反应 胃复安胃复安20mg 20mg 西米替丁西米替丁300mg300mg 恩丹西酮恩丹西酮10mg 10mg 康康 泉泉 3mg 3mg减轻毒性反应措施减轻毒性反应措施104.Taxol 用药前，24，18，12h地塞米松8mg 105.欢迎批评指正！105.