分叉病变的PCI治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,分叉病变的PCI治疗,分叉病变的PCI治疗分叉病变的PCI治疗分叉病变的PCI治疗李伟杰,第四军医大学西京医院心脏内科分叉病变 治疗存在问题斑块的移位和病变的弹性回缩,尚无理想术式,目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高,分叉病变支架植入术后在狭窄率高,分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难,1.歌唱教育,1.1发声。发声是唱歌技能中的关键。小学生还没有掌握科学的发声方法，因此要让小朋友用自然声音唱歌，就是在平时说话发声的基础上有感情地歌唱。小朋友大多很喜欢唱歌，但由于缺乏训练，普遍存在喊唱、白声、咬字不清等缺点，纠正这些缺点的方法之一就是加强音乐活动发声练习。要根据学生的心理特点，让学生主动参与趣味的发声练习，创造学生乐于接受的灵活多样的方法，才能激发培养学生的练声兴趣，学生才能用自然、自如的声音来唱歌。,1.2节奏。节奏感是音乐能力的重要组成部分，对低年级学生进行节奏练习，培养节奏感是十分必要的。拍节奏是小朋友节奏入门练习最常见的、适合低年级接受能力的方法。在节奏练习的过程中，不仅要使学生动作协调、合拍、整洁地拍节奏，更要在节奏性活动中引导学生感知节拍节奏的强弱关系，感受音乐节奏韵律的美，培养节奏感。,1.3歌曲选择。经典的儿童歌曲是在人类社会不断发展进步的过程中长期积淀下来的精品，这类歌曲不仅具有鲜明的儿童特点和较高的艺术性，其内容与形式也是极其丰富的。有情节有角色的歌曲，让低年级的小朋友在探索歌曲中不同角色的表达和情感的过程中，激发学生的学习兴趣。帮助学生理解歌曲，通过互动，可以帮助学生有效地记忆歌词、表达情感。借助歌曲所表达的意思来设置情境，让学生参与到情境中来，更深刻地了解歌唱以及音乐情感。,2.音乐欣赏,音乐欣赏是音乐教育不可缺少的一个重要组成部分。学生感受音乐的能力远远超过再现音乐的能力，学生由于受一些条件的限制，如音域狭窄不能唱难度大的歌曲，多数低年级的学生不能演奏乐器，但却能感受他们所不能唱，不能演奏的歌曲与乐曲。通过欣赏，学生能有机会接触更多的音乐作品，扩大其音乐境界。,音乐欣赏应注意的问题：,2.1选择适宜的音乐欣赏素材。在选择音乐欣赏的乐曲时，应在深入了解学生当前的发展水平与已有的音乐欣赏经验的基础上，分析乐曲本身的特点，如其在音色、段式、节拍、强弱对比、乐句反复等方面的特点，以决定乐曲是否适宜于低年级的学生欣赏。同时，为扩展学生音乐欣赏的经验，使之对音乐能有更全面、丰富的理解，教师还应广泛选择音乐素材，而不要仅仅局限于教材。,2.2营造适宜的情境、宽松的氛围。让学生充分感受音乐，音乐是最富有情感的艺术。只有创设一种与音乐作品协调的情境与氛围，才有可能激发学生音乐学习的兴趣，使他们很快进入音乐，充分感受，音乐音乐欣赏活动的目的不是让学生创作出作品，而是让学生通过音乐作品能把握形式所蕴含的意味，让学生能用整个心灵去感受音乐的美。教师在音乐欣赏教学中应让学生在倾听音乐的同时有大胆想像、主动创造的自由，让学生可以充分表达自己对音乐的理解，而不应把自己的观点灌输给学生，更不应要求他们必须按教师的观点理解音乐。,2.3启发学生用多种形式表达对音乐的理解。孩子们在听到音乐时不仅会随之哼唱，而且会随之起舞，用肢体动作或外在的物品、道具等表达自己的感受，因此，启发学生表达、描述所欣赏音乐的特点是十分重要的，它能帮助学生加深对音乐作品的理解，同时促进学生与同伴、教师之间的交流。,在音乐欣赏过程中把各方面的教育内容联系起来，彼此渗透，综合运用各种教育手段，让学生各种感官参与和活动，这样既能激发学生欣赏音乐的情趣和积极性，又能帮助学生更好地理解音乐作品，从而感受到其内在的美，真正达到欣赏的目的。,3.音乐游戏,音乐游戏是一种舞蹈形式，趣味性极强，深深地吸引孩子参与其中而乐此不疲。在音乐游戏的王国里，孩子的思维和想象可以毫无羁绊地畅游。他们在忘我的境界里尽情游戏，陶冶了性情，提高了技能，增长了知识，锻炼了身体，还学会了合作。因此，音乐游戏是一种极好的促进学生全面发展的活动。,3.1强调趣味性。可以从学生好动、喜模仿、善想象、爱创造等身心发展特点入手，去挖掘音乐游戏的趣味性。学生的兴趣是检验游戏趣味性的最好标尺。,3.2体现规则性。凡是游戏都有规则，音乐游戏也不例外。在音乐游戏中，其规则如何恰到好处地体现，是值得推敲的，要根据特定的内容、情节和目的来制定。,3.3突出歌舞性。在创编音乐游戏时，最好选用游戏性歌曲，歌曲的内容和意境蕴含游戏化特点，让学生边唱边玩，更有乐趣。在舞蹈动作的设计上，尽量让学生即兴发挥。在学生眼里，游戏中的舞蹈就是玩耍。他们以舞蹈的方式做游戏，会毫不费力地模仿、创造出各种生动形象的肢体语言。歌舞是音乐游戏不可或缺的部分，是游戏的主体。如果脱离了歌舞，音乐游戏将无异于体育游戏、智力游戏等。,3.4合理编配动作。虽然游戏中的舞蹈动作以学生自创为主，但孩子的舞蹈创编与表现能力离不开教师的循循善诱，可以根据表现对象的典型特征进行艺术夸张，根据音乐的风格特点、音乐所提供的物象和情景编配相应的动作。,音乐是一种语言，是交流思想、感情的工具。音乐教育作为美育的重要组成部分，其主要任务是培养学生的音乐审美能力以及对音乐智力的开发和培养，它们的目标不是培养音乐家、演奏家、歌唱家，也不是对学生进行音乐技巧的训练及知识的灌输，而是以音乐为手段，培养其心灵的美感，对音乐的兴趣以及欣赏的能力，陶冶其情感，激发智力和创造性，以发挥音乐活动在身心两方面发展的特殊功能，这才是音乐智力得到充分发展的价值。,随着近年来我国现代信息技术的全面发展，在教学工作中也有了越来越多的教师将先进的技术引进课堂，并且也在实际教学中取得了十分显著的成绩。此种背景下人们也对现代信息技术在教育中的应用有了全新的认识。在当前社会发展中，信息技术不仅能对人们的生活带来影响，同时对教学带来的积极作用也应该是我们关注的重点问题。因此本文就将以高中的历史教学展开研究，进一步探讨怎样借助多媒体技术对高中历史教学进行优化，希望对广大教学工作者起到一定的指导作用。,1、深化教学内容,为实现学生历史水平的有效提升，就必须加深教学内容，并将多媒体教学融合进教学内容中，使传统教学模式的优势与多媒体教学的优势相互结合，互相作用，使学生能够学习更多的历史知识，如：对学生进行中国早期政治制度特点的教授时，教师应该把握?n标要求，了解宗法制与分封制的基本内容并引导学生认识中国早期的政治制度特点。在进行授课时明确重点难点是西周的宗法制与分封制，以及中国早期政治制度的特点。教师在授课过程中进行教学内容深入，使用多媒体向学生展示宗法制以及分封制的相关图片、图表、使学生使用看图解史的方法进行历史概念的理解。在学生理解后，教师根据课标讲述夏商周的政治制度同时兼顾一些重大政治事变及重要历史任务，在讲述完成后，使用多媒体进行夏禹、商纣、周武王等历史人物的相关图片、视频展示，以此加深学生的印象。这种方式使多媒体成为教学中辅助师的角色，恰当地提高了学生对于历史知识的直观感受，同时提高了教学质量。需要重点了解的人或者史实经过教师利用多媒体，加深了学生的记忆。高中历史教师在授课中，应该妥善运用多媒体，长期使用电子教案的历史教师必须改变这种教学方式，避免学生长期接触电子教学，面对传统板书时无从下手。在进行授课时，教师应该做好课前备案，准备电子教案的同时准备传统板书，二者相结合，不仅有助于学生更容易理解历史知识内容，更容易启发学生自主思考，如：在专制时代晚期的政治形态授课过程中，教师不仅仅使用多媒体教案进行课程教授，同时，将明朝内阁制以及清朝政治制度的分化以树状图进行传统板书，使学生能更加清晰地了解这些政权的分布，引导学生从政治/经济等多方面进行自主分析。这种新旧教学方式相结合，使学生更加深刻地了解历史内容，从而全面提升历史课堂的教学效率。,2、积极发挥信息技术优点,一堂优秀的课堂讲解，对吸引学生的注意力，提升教学质量等起到关键性作用。且在高中历史教育中，以信息技术方式进行教学，重点利用相关的网络资源来开展课堂活动，主要目的是解决学生课前预习过程中，所碰到的难题及对相关知识点的疑问等，并经同学间合作学习，相互讨论，以将学习到的知识进行整理且运用。学生在学习过程中，把自己的疑问提出来，经同学间的帮助、老师引导等方法加以解决，之后老师可把此堂课中，各学生提出的疑问、容易出错的知识点再讲解一次，并把课堂中的难点、重点用不同颜色的笔标记出来。经此种学习方式，可加深小学生对所学知识的理解，突破学习难点，深化学习重点，从而帮助其学习。例如：对鸦片战争的原因进行总结时，学生普遍能够归纳出鸦片战争的直接原因是由于林则徐虎门硝烟引起英国不满，清政府政治腐败、中国封建经济落后、军事技术和装备落后、综合国力衰弱、掌握战争领导权的清朝统治集团战和不定及军事指挥失当。在具体教学中，教师应对学生实施科学引导，让学生对封建社会现状加以了解，并找出其腐败的原因。提出鸦片战争发生的原因，要求学生积极思考，在面对这样的问题，教师没有给予正确的引导，没能有效地帮学生建构知识框架。这就需要教师为学生提供一些与这段历史比较契合的影视资料，使得历史再现，让学生对历史有一定了解以后，再鼓励学生做出相应的总结，进而提高教学效果。,3、对历史教学进行升华,历史教师教学能力高低，并单纯指教师的知识量多少，主要是教师教学方法与教学技巧优劣。在教学技术不够先进的过去，教师主要通过外科读物、挂图与实物等工具进行教学，在新时代，则需要不断应用各种新型技术对教学方式进行深化，提高教学质量。如：在进行俄国十月社会主义革命这一章节教学中，教师需要在课堂上给学生播放十月围城这部影片，主要播放内容是革命志士英勇顽强与不怕牺牲片段，同时在影片片段播放过程中，教师需要引导学生思考，使得学生在了解十月革命的同时，可以直观与清晰认识十月武装起义、二月革命等历史的事件，以培养学生正确的价值观。在课堂教学上，学生所提出的问题及相关的质疑，老师可及时找出解决对策，促进高中历史课堂教学的有效实施。,4、完善教学方式,高中历史教师在授课中，应该妥善运用多媒体，长期使用电子教案的历史教师必须改变这种教学方式，避免学生长期接触电子教学，面对传统板书时无从下手。在进行授课时，教师应该做好课前备案，准备电子教案的同时准备传统板书，二者相结合，不仅有助于学生更容易理解历史知识内容，更容易启发学生自主思考，如：在专制时代晚期的政治形态授课过程中，教师不仅仅使用多媒体教案进行课程教授，同时，将明朝内阁制以及清朝政治制度的分化以树状图进行传统板书，使学生能更加清晰地了解这些政权的分布，引导学生从政治/经济等多方面进行自主分析。这种新旧教学方式相结合，使学生更加深刻地了解历史内容，从而全面提升历史课堂的教学效率。,总而言之，高中教育是当前素质教育中最为关键的组成环节，是教育工作中不可忽视的关键部分。因此这也需要我们教师不断在教学中进行探索与创新，不断发展和掌握更多有效的教育指导方法，从而在今后的教学过程中帮助学生提升历史素养，实现全面发展。,分叉病变的PCI治疗分叉病变的PCI治疗分叉病变的PCI治疗,1,分叉病变的PCI治疗,李伟杰,第四军医大学西京医院心脏内科,分叉病变的PCI治疗李伟杰,2,分叉病变的PCI治疗课件,3,分叉病变的PCI治疗课件,4,分叉病变的PCI治疗课件,5,分叉病变的PCI治疗课件,6,主支支架后边支闭塞发生率,主支支架后边支闭塞发生率,7,导引导管的选择,原则1：大腔 6F大腔导管内径为0.067英寸，能满足2.5mm和2.5mm球囊、2.5mm和3.0mm球囊以及2.5mm支架和3.0mm球囊同时推送的要求。但球囊和支架推送困难，注射造影剂费力，成像效果差，增加操作的难度。,因此，最好选用7F以上导引导管，尤其是在需要同时释放两个支架时。,导引导管的选择原则1：大腔 6F大腔导管内径,8,导引导管的选择,原则2：支撑力好,导引导管支撑力好是分叉病变PCI成功与否的关键。应选择各种被动性导引导管来满足支撑力的需要。,对于前降支对角支、回旋支钝缘支病变，可以选用XB、 EBU 、BL和AL2等型号导引导管。,对于右冠状动脉远端分叉处病变可以选用XBRCA、AL1 、 IR和AR等型号导引导管。,导引导管的选择原则2：支撑力好,9,导丝的选择和操作注意事项,操控性好,应首先将导丝放入较难进的分支，第二根导丝进入易进的分支，且减少导丝的旋转，避免两导丝的相互缠绕。,边支保护导丝避免使用亲水涂层的超滑导丝，可能会出现退出导丝时亲水涂层的脱落。,导丝的选择和操作注意事项 操控性好,10,交换导丝操作注意事项,边支是否放置保护导丝取决边支大小、有无病变和成角等因素。,后撤边支导丝时易引起导引导管的深置和主支导丝的前移，应注意。,导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导丝重新放置。导丝远端U形塑形有助于导丝进入主干内。,交换导丝操作注意事项边支是否放置保护导丝取决边支大小、有无病,11,边支导丝穿越位置的影响,边支导丝穿越位置的影响,12,对吻球囊扩张技术要领,选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置边支球囊，后放置主干球囊。,主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水平，但重叠部分应在主干支架范围内。,同时加压或主干球囊打起后边支球囊再加压，防止边支球囊滑脱。,对吻球囊扩张技术要领选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊，先,13,主支球囊偏小,主支球囊适中,主支球囊大小影响Kissing效果,主支球囊偏小主支球囊适中主支球囊大小影响Kissing效果,14,对吻球囊扩张技术要领,同时减压可避免分叉处斑块的偏移。,后撤球囊时一定要注意导引导管的位置，应稍后撤导引导管，撤球囊动作要慢，避免导引导管深置，损伤冠脉开口。,后撤球囊时应先后撤主干球囊，后撤出边支球囊。,对吻球囊扩张技术要领同时减压可避免分叉处斑块的偏移。,15,对吻球囊扩张技术要领,球囊推送困难原因,两根导丝相互缠绕,后送入的球囊顶在前一球囊或支架的导丝引出处,导丝在支架的网眼外,扩张后的球囊头端外径太大,对吻球囊扩张技术要领球囊推送困难原因,16,Stent+PTCA,分叉病变PCI术式,Stent+stent,(“T stenting”),Stent+stent,(“Culotte”),1,2,Stent+stent,(“Crush”),2,1,Stent+PTCA分叉病变PCI术式Stent+stent,17,边支扩张后,Kissing 扩张后,如条件许可应尽可能做最后Kissing 扩张,单支架技术,边支扩张后Kissing 扩张后 如条件许可应尽可能做最后,18,T支架及改良T支架,优点：技术容易完成。,缺点: 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。,T支架及改良T支架,19,先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架,Provisional T型支架植入术,先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分,20,改良T支架,kissing 扩张后,主支支架,边支扩张,边支支架,改良T支架kissing 扩张后主支支架边支扩张边支支架,21,裙裤支架（culottes stent ）,优点:适合于任何角度的分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。,缺点:分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。,裙裤支架（culottes stent ）,22,分叉病变的PCI治疗课件,23,挤压支架（crush stent),优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。,缺点:由于有2层支架金,属，导丝和球囊再次通,过较困难，操作复杂，,支架贴壁不良。,挤压支架（crush stent)优点:可以保证分支的立刻开,24,Crush stenting,Crush stenting,25,Y 、V型支架植入,Y 、V型支架植入,26,对吻支架植入术,对吻支架植入术,27,术式选择,分支血管大小与分布区域,分支血管开口病变与病变程度,分支与主支成角程度,术式选择 分支血管大小与分布区域,28,主干单支架技术,主干单支架技术,29,边支单支架,边支单支架,30,Provisional T型支架植入术,Provisional T型支架植入术,31,分叉病变的PCI治疗课件,32,分叉病变的PCI治疗课件,33,分叉病变的PCI治疗课件,34,分叉病变的PCI治疗课件,35,分叉病变的PCI治疗课件,36,分叉病变的PCI治疗课件,37,Culotte支架术,Culotte支架术,38,GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Rinato,2.5X15mm Partner 8s10atm,GC: EBU 3.5GW: Runthrough, Ri,39,2.0X20mm Sprinter 8s12atm,2.0X20mm Sprinter 8s12atm,40,2.5X13mm Firebird 8s14atm,2.5X13mm Firebird 8s14atm,41,final kissing,final kissing,42,Final results,Final results,43,6 months later CAG results,6 months later CAG results,44,Culotte支架术,Culotte支架术,45,Crush stenting,Crush stenting,46,Crush stenting,Crush stenting,47,V型支架技术,V型支架技术,48,分叉病变PCI的几个思考,分叉病变PCI的几个思考,49,“What you see” is NOT “What it is”,眼见为实？,“What you see” is NOT “What it,50,分叉病变的PCI治疗课件,51,0%,5%,10%,15%,20%,Cumulative % death, MI, TVF,0,3,6,9,Follow-up time (months),Complex,Simple,BBC,1: PRIMARY ENDPOINT,Complex,250,218,214,208,Simple,250,241,234,227,p=0.009,简单为是！,0%5%10%15%20%Cumulative % deat,52,BBC,1: Target vessel failure,Complex,Simple,No. patients,18,(7.2%),14,(5.6%),Immediate CABG,2,(0.8%),0,Inpatient CABG,1,(0.4%),0,Stent thrombosis,(ARC definite),5,(2.0%),1,(0.4%),Revascularisation (restenosis),9,12,Revascularisation (distant lesion),1,1,BBC 1: Target vessel failureCo,53,有压迫就有反抗！,有压迫就有反抗！,54,好看好用,好看好用,55,谢谢！,谢谢！,56,66,、节制使快乐增加并使享受加强。,德谟克利特,67,、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。,裴斯泰洛齐,68,、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。,歌德,69,、懒人无法享受休息之乐。,拉布克,70,、浪费时间是一桩大罪过。,卢梭,66、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特,57,