糖尿病诊断治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病（,DM,）,骆雅儒,2016-9-23,糖尿病（DM）,主要内容,定义,临床分类,病因和发病机制,病理生理,临床表现(常见并发症),诊断和鉴别诊断,防治,主要内容 定义,【定义】,糖尿病是由于多种原因引起以慢性高血糖为特征的临床综合征,（,代谢内分泌疾病,）,。,细胞功能缺陷,靶组织抵抗,遗传,分泌不足,敏感性降低,代谢紊乱,（糖、脂肪、蛋白质、水和电解质）,胰岛素,环境,【定义】 糖尿病是由于多种原因引起以慢性高血糖,糖尿病诊断治疗课件,【解剖生理】,【解剖生理】,1.胰腺及胰岛的组成,胰腺,胰岛细胞,细胞 ( 20% ) : 胰高糖素,细胞 ( 75% ) : 胰岛素,D,细胞 5% : 生长抑素、胃泌素,F,细胞 胰多肽,1.胰腺及胰岛的组成 胰腺,糖尿病诊断治疗课件,3,.,胰岛素的生理作用,1）胰岛素作用的靶组织,肝 脏,肌 肉 脂 肪,3.胰岛素的生理作用,2）胰岛素作用的途径,胰岛素并不直接进入细胞内，而是与肝脏、脂肪、骨骼肌、心肌等细胞膜上的特异的胰岛素受体结合后改变了膜上的某种成分，然后通过第二信使引起细胞内一系列变化。,2）胰岛素作用的途径,3,）,胰岛素的生理作用,胰岛素,糖代谢,脂肪代谢,蛋白质代谢,3）胰岛素的生理作用 胰岛素糖代谢脂,(1),胰岛素对糖代谢的作用,促进葡萄糖进入细胞内。,促进葡萄糖磷酸化，使葡萄糖不再能自由通过细胞膜而逸出细胞。,促进葡萄糖氧化。,促进葡萄糖在肝脏、肌肉等组织的糖原合成，成为可以迅速动用的葡萄糖储备。,抑制糖异生（即非糖物质如蛋白质、脂肪等转变为糖原的过程。,(1) 胰岛素对糖代谢的作用 促进葡萄糖进入细胞内。,(2) 胰岛素对蛋白质代谢的作用,促进蛋白质合成；,抑制蛋白质分解。,(2) 胰岛素对蛋白质代谢的作用,(3),胰岛素对脂肪代谢的作用,抑制脂肪酶的活性,，使脂肪分解；,促进脂肪酸再酯化,（即脂肪合成 ）,：,胰岛素能促进脂肪组织利用葡萄糖，可供给较多的脂肪酸再酯化所需的,a-,磷酸甘油，使脂肪酸再酯化的速度 。,促进脂肪组织从血中摄取脂肪：,胰岛素能增加脂蛋白脂酶的活性，血中脂肪含量。,减少酮体的生成：,酮体是肝脏分解脂肪酸的产物。(糖代谢异常时，葡萄糖不被利用，则脂肪代谢)。,胆固醇合成增加：,胰岛素缺乏时脂肪酸的大量分解所产生大量乙酰辅酶,A,一部分可缩合成胆固醇。,(3) 胰岛素对脂肪代谢的作用抑制脂肪酶的活性，使脂肪,【分类】,1,1型糖尿病,（,细胞破坏，导致,胰岛素,绝对,缺乏,）,2 2型糖尿病,（,胰岛素抵抗,为主，伴相对胰岛素不足；或胰岛素明显缺乏，伴胰岛素抵抗）,其他特殊类型糖尿病,妊娠糖尿病,【分类】1 1型糖尿病（细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏）,【,病因,】,目前尚,未,完全阐明。,属,多因素相互作用,疾患,。,【病因】 目前尚未完全阐明。,一、1型糖尿病,遗传 环境 自身免疫,（病毒、毒物、饮食）,1型糖尿病,一、1型糖尿病 遗传,二、2型糖尿病,环境致病性,遗传易感性,2型,年龄,营养,肥胖,体力活动缺乏,宫内胎儿发育不良,应激等,2型,二、2型糖尿病 环境致病性遗传易感性2型年龄2型,【发,病机制,】,多种病因,胰岛,细胞 周围靶组织,胰岛素分泌缺陷 胰岛素作用缺陷,【发病机制】, 病理解剖,细胞减少、胰岛炎,血管病变：,微血管病变,大血管病变,神经病变, 病理解剖,病理生理,糖代谢紊乱：糖的氧化分解 糖原合成,糖异生,蛋白质代谢紊乱：合成 分解,脂肪代谢紊乱:合成 分解,水、电解质代谢紊乱, 病理生理糖代谢紊乱：糖的氧化分解 糖原合成,【临床表现】,症状,典型症状,其他症状,体征,【临床表现】,1、症 状,1）典型症状,多饮,多食,多尿,体重减轻,三多一少,1、症 状1）典型症状 多饮多食多尿体重减轻三多一少,2）其它症状,疲乏无力，性欲减退、月经失调，麻木、腰腿疼痛（针刺样、烧灼样或闪电样疼痛），皮肤蚁走感，皮肤干燥，瘙痒，阳萎，便秘，顽固性腹泻，心悸，体位性低血压、出汗，视物模糊、黑曚，多发及难治性疖肿，足部破溃等。,反应性低血糖,2）其它症状疲乏无力，性欲减退、月经失调，麻木、腰腿疼痛,2,、,分型与临床特点(1),2、分型与临床特点(1),糖尿病诊断治疗课件,三、常见并发症,急性,慢性,感染,三、常见并发症,1、常见的急性并发症,1）糖尿病酮症酸中毒,2,）糖尿病非酮症高渗综合征,3,）糖尿病性乳酸中毒,1、常见的急性并发症1）糖尿病酮症酸中毒,鉴 别 表,鉴 别 表,2,、常见的慢性并发症,1）糖尿病肾病,2）糖尿病视网膜病变,3）糖尿病性心脏病变,4）糖尿病性脑血管病变,5）糖尿病性神经病变,6）其它眼病,7）糖尿病足,2、常见的慢性并发症1）糖尿病肾病,糖尿病肾病分期,临床可分为5期：,1期：高灌注期，肾增大，肾小球滤过率增加，若有良好治疗，可恢复正常。,2期：发生毛细血管基底膜增厚，尿微量蛋白排泄呈间歇性增高。,3期：早期糖尿病肾病期，出现持续微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率（,UAER）,介于20200,ug/min（,正常人,200,ug/min，,尿蛋白,0.5,g/24h，,可伴有浮肿和高血压，渐呈肾病综合征表现，肾功能逐渐减退。,5期：肾小球滤过率下降，肾功能不全，最终发生肾衰竭。,糖尿病肾病分期4期：临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，UA,3、,感染,1）化脓性细菌感染,2）肺结核,3）真菌感染,3、感染,【实验室和其他辅助检查】,血糖,（空腹血糖餐后2,h,血糖）,葡萄糖耐量,（已确诊的糖尿病患者可不做）,血,糖化血红蛋白,（反映测定前23个月平均血糖,水平，评价糖尿病的控制程度）,血浆胰岛素、,C,肽,（判断糖尿病的分型及,细胞功能,）,抗体：,GAD、ICA、IAA,尿糖,尿 尿酮体,尿微量白蛋白,其他 血脂、血酮、血液流变学、血小板功能、,眼底镜、肌电图等。,【实验室和其他辅助检查】 血糖,【诊断依据】,一般情况（年龄、性别、家族史）,临床症状（并发症）,体征,实验室及辅助检查,【诊断依据】 一般情况（年龄、性别、家族史）,糖尿病诊断治疗课件,糖尿病诊断治疗课件,【入院指征】,符合以下情形之一时，可入院治疗：,1初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；新诊断患者：门诊空腹血糖,16.9mmol/L，或餐后血糖19.7mmol/L，或糖化血糖蛋白大于 10%。,2儿童、青少年、妊娠和哺乳期血糖异常者。,3治疗过程血糖波动较大，反复出现随机血糖19.7 mmol/L 或者3.9mmol/L；,血糖2.8mmol/L 或虽然没有检测到低血糖但是发生神智改变疑低血糖造成者。,【入院指征】,4合并糖尿病急性并发症：如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗透压综合征（HHS）、,糖尿病乳酸性酸中毒等；合并糖尿病严重慢性并发症：如糖尿病足、3 期以上糖尿病,肾病或肾病达慢性肾脏病 3 期及以上、增殖性视网膜病变、严重周围神经和周围血管,病变等；合并脑心血管疾病等。,5糖尿病伴发肺炎、败血症等急性感染或合并严重的皮肤或粘膜感染、肾盂肾,炎等感染性疾病。,6糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性脑心血管疾病；,出现严重降糖药物副作用难以处理者。,4合并糖尿病急性并发症：如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗透压,【住院检查】,1血常规、尿常规、大便常规、血沉、血酮、血生化等；糖化血红蛋白（HbA1c）、,果糖胺或糖化血清白蛋白；毛细血管血糖监测；动态血糖监测（血糖未达标和 /或血,糖波动较大者）；口服糖耐量试验和胰岛素或 C 肽释放试验；ICA、IAA、GAD、IA-2,等自身抗体测定、24 小时尿微量白蛋白。,2心电图、胸部 X 线、B 超。,3必要时肿瘤标志物、甲状腺功能、皮质醇等。,【住院检查】,糖尿病诊断治疗课件,糖尿病诊断治疗课件,一、其他原因所致的尿糖阳性(1),1肾性糖尿,肾小管重吸收,功能，血糖及,OGTT,正常。,2急性应激状态,拮抗胰岛素的激素,分泌，出现一过性血糖，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。,3食后糖尿,非葡萄糖,糖尿如果糖、乳糖、半乳糖与斑氏剂中的硫酸铜结合呈阳性反应，但用葡萄糖氧化酶试剂可以鉴别,。,一、其他原因所致的尿糖阳性(1) 1肾性糖尿 肾小管重吸,其他原因所致的尿糖阳性(2),4胃空肠吻合术后,因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/21,h,血糖，出现糖尿，但空腹血糖和餐后2,h,血糖正常。,5弥漫性肝病病人,葡萄糖转化为肝糖原功能，肝糖原储存，进食后1/21,h,血糖可，出现糖尿。,其他原因所致的尿糖阳性(2),二、,继发性糖尿病,1,胰源性糖尿病,由胰腺疾病引起的胰腺组织被广泛破坏。如胰腺炎、结石、肿瘤、切除术,。,2,内分泌性糖尿病,由于内分泌性拮抗,ins,激素增多，使,ins,相对不足。如肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症等。,二、继发性糖尿病1胰源性糖尿病 由胰腺疾病引起的胰腺组织,继发性糖尿病(2),3,真性红细胞增多性糖尿病,血液中红细胞成分增多，血液粘稠度增高，影响胰岛素的循环，不能使胰岛素充分发挥作用，致糖耐量减低，出现糖尿病。,4,医源性糖尿病,长期服用,肾上腺皮质激素、女性避孕药、女性激素及噻嗪类利尿药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抑郁药,等抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，致使糖耐量减低，糖代谢紊乱。,继发性糖尿病(2)3真性红细胞增多性糖尿病,饮食治疗:,量和质的,合理,配给,糖尿病饮食的处方,总热量（,kcal）=（,身高-105)(2030) 蛋白质（,g）=,总热量15%4 脂肪（,g）=,总热量25%9 碳水化合物（,g）=,总热量60%4 按1/5、2/5、2/5三餐分配,饮食治疗: 量和质的合理配给,糖尿病饮食的处方（住院）,标准体重（,kg) =,身高105（110）,总热量（,kcal） =,标准体重,25,蛋白质（,g）=,标准体重,1,脂肪（,g） =,标准体重,0.8,碳水化合物（,g）=,标准体重,3.45,按1/5、2/5、2/5三餐分配,糖尿病饮食的处方（住院）,口服降糖药物,胰岛素促分泌剂,（磺脲类、非磺脲类）,双胍类,-,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,口服降糖药物胰岛素促分泌剂,1胰岛素促分泌剂,-,磺脲类,1）,主要作用,刺激胰岛,B,细胞分泌胰岛素,2）,主要副作用,低血糖反应,3）,常用药物,甲苯磺丁脲 格列美脲 格列本脲（优降糖）,格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达）,格列吡嗪控释剂（瑞易宁片）,格列波脲（克糖利） 消渴丸,格列喹酮（糖适平、糖肾平）,1胰岛素促分泌剂-磺脲类 1）主要作用,胰岛素促分泌剂,-,非磺脲类,主要作用,刺激胰岛,细胞膜上的,ATP-,敏感钾通道，促进胰岛素分泌。,常用药物,氯苯酸类（诺和龙）,胰岛素促分泌剂-非磺脲类 主要作用,2双胍类降糖药,主要作用,抑制肠道葡萄糖的吸收、抑制肝脏糖异生，降低肝糖输出、增加组织对葡萄糖的利用,。,主要副作用,消化道反应及肝、肾功能损害,。,常见药物,苯乙双胍（降糖灵） 二甲双胍片（降糖片、迪化糖锭、格华止、立克糖、美迪康、二甲双胍肠溶片）,2双胍类降糖药主要作用,3,-,糖苷酶抑制剂,1）主要作用,抑制小肠内皮细胞上的,-,葡萄糖苷酶，延缓葡萄糖的吸收。,2）主要副作用,胃肠道反应。,3）常用药物,阿卡波糖（拜糖平、 倍欣）,3-糖苷酶抑制剂 1）主要作用,4、,噻唑烷二酮类,作用机制：主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体,起作用，增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻,IR,，故视为胰岛素増敏剂。,适应症：,2,型糖尿病特别有,IR,的患者。可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。,不良反应：偶见水肿和血液稀释性贫血。活动性肝病和心功能,级或以上者不能使用。,剂量和用法：罗格列酮,4-8mg/d,，每天一次或分次服用。吡格列酮每天服一次,15-30mg,。,4、噻唑烷二酮类 作用机制：主要通过结合和活化过氧化物酶体增,胰岛素治疗,胰岛素治疗,1.,胰岛素的适应症（,1,）,1,型糖尿病,2,型糖尿病患者经饮食控制，运动和口服降糖药治疗未获得良好控制,糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时,合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态,1.胰岛素的适应症（1）1型糖尿病,胰岛素的适应症（,2,）,肝肾功能不全,需外科治疗的围手术期,妊娠和分娩的糖尿病患者,胰腺切除等引起的继发性糖尿病。,目前有些学者主张,2,型糖尿病患者早期使用胰岛素，以保护,B,细胞功能,胰岛素的适应症（2）肝肾功能不全,2,、常用制剂,短效：普通胰岛素（正规胰岛素）,猪胰岛素（单峰胰岛素）,诺和灵,R、,优泌林,R,中效：中性鱼精蛋白锌胰岛素,诺和灵,N、,优泌林,N,长效：鱼精蛋白锌胰岛素,预混：诺和灵30,R、,优泌林30,R,2、常用制剂短效：普通胰岛素（正规胰岛素）,3,.合理应用胰岛素（1）,1）,日基础量,：病轻者1824,u，,重者4050,u,。,2）,日量分配,：早3045，中2025，晚25。,3）,注射时间,：短效者一般在餐前1530分钟。,4）,种类调整,：需要适当增减剂量。,5）,使用途径,：静脉（只有短效可以）、皮下或肌,肉，,鼻腔粘膜吸入。,急性并发症、应激状态时可静脉给药，剂,量据病 情及血糖水平确定，病情好转后调整用,药，改为皮下或肌注。,3.合理应用胰岛素（1）1）日基础量：病轻者1824u，重,合理应用胰岛素（2）,6）,剂量调整,：,先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调整剂量。每次调整后，一般应观察35日。,一般一次加减2-4,U，,全天不超过8,u。,尿糖阴性、血糖偏低应及时减量。,合理应用胰岛素（2）6）剂量调整：,4,、不良反应,全身反应,：低血糖反应（,苏木杰,Somogyi,现象：胰岛素用量过大，在夜间低血糖后，出现反应性晨起高血糖,）、水肿、屈光不正、胰岛素抗体形成及胰岛素抵抗。,局部反应,：注射部位红、肿、热、痒，皮下硬结，皮下脂肪萎缩或增生。,4、不良反应全身反应：低血糖反应（苏木杰Somogyi现象：,降糖药物联用原则,1.,一般同类降糖药不宜同用。,因存在相互竞争。,但胰岛素短效制剂与中效或长效制剂可联用。,2.,及时调整剂量防止低血糖发生。,降糖药物联用原则,合并肝、肾功能异常的药物治疗,肝功能异常者除糖苷酶抑制剂慎用外，其他口服药均不能使用，最好是胰岛素治疗。,肾功能衰竭者如血糖轻度升高可选用糖适平、诺和龙及糖苷酶抑制剂，血糖中度以上升高者则应使用胰岛素治疗。,合并肝、肾功能异常的药物治疗 肝功能异常者除糖苷酶抑制剂,慢性并发症的治疗,严格控制血糖,对症治疗,慢性并发症的治疗,胰岛移植,1、治疗对象对为1型糖尿病患者。,2、胰腺移植由于其外分泌处理上的复杂性和手术并发症的严重性及长期免疫抑制剂治疗的不良反应，故只限于在经验丰富的医疗机构进行。,3、胰岛细胞移植技术在胰岛细胞分离、纯化、低温保存、生物相容性免疫保护微囊技术等取得一些进展，但胰岛细胞来源以及技术的普及仍有待进一步发展。,4、1型糖尿病患者合并肾功能不全是进行胰肾联合移植的适应症。,胰岛移植1、治疗对象对为1型糖尿病患者。,【,预防,】,健康人群,对象,糖耐量异常者,糖尿病病人群,健康教育,内容,合理饮食,增加运动,【预防】,【出院指征】,1经治疗后症状消失或部分缓解，血糖血压等相关指标控制达标；,2症状改善，血糖等相关指标有下降，但尚未达标；,【出院指征】1经治疗后症状消失或部分缓解，血糖血压等相关指,【出院带药】,视病情需要带药。,【出院带药】,谢谢！,谢谢！,护理查房,护理查房,69,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,108,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,糖尿病诊断治疗课件,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,糖尿病诊断治疗课件,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,客观资料,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,谢谢！,谢谢！,