内分泌科病例讨论课件

主主 诉诉患者谢,男,23岁,农业技术人员。因“发现血压升高2月余”于2013-03-20入院。主 诉患者谢,男,23岁,农业技术人员。1现现 病病 史史患者2月余前于外院测血压发现血压升高，反复多次测量均高于正常值，最高可达190/105。诉偶有全身乏力，无头晕头痛，无心悸气促，无面部潮红，无阵发性出汗。反复多次外院查生化均提示低血钾，最低2.17肾上腺提示：左肾上腺结节样增生。泌尿系彩超提示：双肾结石。心脏彩超未见异常。外院诊断“继发性高血压”,予补钾降压等治疗,患者仍反复出现高血压伴低血钾。患者起病以来，无发热寒战，无胸闷胸痛，无腹痛腰痛，无血尿、泡沫尿，无意识障碍，无晕厥，精神尚可，大小便无异常，近期体重无明显变化。现 病 史患者2月余前于外院测血压发现血压升高，反复多次测量2既既 往往 史史有“慢性乙型肝炎携带者”病史10余年，未予特殊治疗。2个月前曾有咳血病史，为鲜红色血，无血块，量约20，具体诊治不详，随后未再发咳血。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。既 往 史3 个人史个人史/婚育史婚育史/家族史家族史个人史个人史:原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟无疫水、疫源接触史。吸烟4 4年余年余,1,1包烟包烟/天，无嗜酒天，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。婚育史婚育史:已婚已婚,育有育有1 1子子,9,9个月大个月大,体健。体健。家族史家族史:家族中无相关疾病记载，否认患传染病及遗家族中无相关疾病记载，否认患传染病及遗传病等病史。传病等病史。个人史/婚育史/家族史个人史:原籍出生长大，无外地居住史，4查查 体体T 36.7，P 84次/分，R 20次/分，162/109 神清，全身淋巴结无肿大,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大,肝颈回流征（-）双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖未触及震颤，心脏叩诊不大，84次/分，心律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻杂音，无心包摩擦音。周围血管征（-）。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛,腹部听诊未闻及血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，浅反射正常、深反射正常，病理反射（-），脑膜刺激征阴性。查 体T 36.7，P 84次/分，R 20次/分，165入入 院院 诊诊 断断1、继发性高血压（3级）：原发性醛固酮增多症待排2、双肾结石 入 院 诊 断1、继发性高血压（3级）：6辅辅 助助 检检 查（一）查（一）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、中段尿培养未见明显异常。乙肝两对半(+)、(+)、(+)、肝炎五项、血结明试验阴性辅 助 检 查（一）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血7辅辅 助助 检检 查（二）查（二）03.20 生化:K 3.2,138.1,2 38.7 (22.0-29.0)血气:7.395,3-48.2(21.4-27.3)03.22 血钾:K 3.8 03.23 24小时尿K:1424h (25-100)24小时尿:12924h (130-260)03.27 生化:K 4.1,136.0,2 26.24 03.28 24小时尿K:24.0824h (25-100)24小时尿:173.8824h (130-260)辅 助 检 查（二）8辅辅 助助 检检 查（三）查（三）03.21卧立位试验:醛固酮()肾素活性()()卧位46.47(12-150)0.33(0.15-2.33)14.08立位40.51(70-350)0.33(1.31-3.95)12.28辅 助 检 查（三）醛固酮肾素活性卧位46.470.33149辅辅 助助 检检 查（四）查（四）03.25 尿:8.3124h尿(0.0-13.6)03.26 8皮质醇560(上午138-690,下午69-345)0皮质醇120(0点抽血后服1地塞米松)03.27 8皮质醇13803.30 尿:11.8224h尿 17-羟皮质类固醇:4.2524h尿(女:2.00-8.00,男 3.00-10.00)17-酮皮质类固醇:21.224h尿(女:6.0-14.0,男 10.0-25.0)辅 助 检 查（四）03.25 尿:8.3124h尿(0.010辅辅 助助 检检 查（五）查（五）:左室高电压。动态心电图:1.全程监测可见窦性心律,平均心率86,最小心率56,发生于04:55,最大心率是137,发生于08:362。2.频发室性早搏,见三联律室早。3.偶见T波增高。胸片未见明显异常。辅 助 检 查（五）:左室高电压。11辅辅 助助 检检 查（六）查（六）会诊外院片：左侧肾上腺增粗，可见一小结节影,边界清，直径约1，增强扫描可见强化。右侧肾上腺形态、大小、密度未见明确异常。双肾实质密度未见异常，集合系统边缘各见一颗粒状高密度影。会诊意见：1、左侧肾上腺小结节，考虑增生可能性大；2、双肾小结石。辅 助 检 查（六）会诊外院片：左侧肾上腺增粗，可见一小结节12影像学资料影像学资料影像学资料13治治 疗疗03.20-03.22口服及静脉补钾03.20起予拜新同30 及螺内酯80 口服(患者血压基本降至正常)治 疗03.20-03.22口服及静脉补钾14讨讨 论论 目目 的的1、患者目前诊断？2、下一步治疗方案？讨 论 目 的15后后 续续 诊诊 疗（一）疗（一）2年来长期服用“止咳药”（复方甘草合剂），入院后仍私下服用,嘱立即停用。后 续 诊 疗（一）16后后 续续 诊诊 疗（二）疗（二）04.15 生化:K 4.2,141.0,2 33.43 24小时尿K:58.024h (25-100)24小时尿:97.024h(130-260)04.19 生化:K 4.1,138.6,2 31.6 后 续 诊 疗（二）04.15 生化:K 4.2,1417后后 续续 诊诊 疗（三）疗（三）04.15卧立位试验:醛固酮()肾素活性()()卧位74.45(12-150)1.24(0.15-2.33)6.00立位36(70-350)0.96(1.31-3.95)3.75后 续 诊 疗（三）04.15卧立位试验:醛固酮肾素活性卧位18后后 续续 诊诊 疗（四）疗（四）04.15皮质醇及测定时间皮质醇()()01331.11(10.21)8272(138-690)1.16(10.21)4287(69-345)1.82(10.21)后 续 诊 疗（四）04.15皮质醇及测定时间皮质醇013319最后诊断最后诊断1.获得性假性醛固酮增多症2.左侧肾上腺结节样增生3.双肾结石最后诊断1.获得性假性醛固酮增多症20表象性盐皮质激素过多综合征表象性盐皮质激素过多综合征(，)分为先天性或后天获得性先天性:11羟类固醇脱氢酶(112)缺陷；后天性:甘草甜酸摄入过多抑制112，如镇咳祛痰药复方甘草合剂和护肝药甘草酸二胺。112的作用是在肾小管处将皮质醇转化为无活性的皮质素，由于112先天性缺陷或其活性受到抑制，导致皮质醇灭活障碍，皮质醇可作用于远端小管和集合管上的盐皮质激素受体()，引起水钠潴留，从而引起高血压、低血钾。表象性盐皮质激素过多综合征(，)分为先天性或后天获21原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（原发性醛固酮增多症（,）：肾上腺皮质分泌过量的）：肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称综合征。性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称综合征。血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素活性比值（肾素活性比值（，）：血浆醛固酮与肾，）：血浆醛固酮与肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：，肾素浓度的比值。若该比值（血浆醛固酮的单位：，肾素活性单位：）素活性单位：）2020，提示醛固酮过多分泌为肾上腺，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于自主性，结合血浆醛固酮浓度大于1515，是高血压患者，是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法。中筛选原醛最可靠的方法。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（,）：肾上腺皮质分22原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原醛确诊试验有以下4种：口服钠盐负荷 静脉盐水负荷抑制试验 氟氢考的松抑制试验 卡托普利试验 原发性醛固酮增多症原醛确诊试验有以下4种：23内分泌科病例讨论课件24内分泌科病例讨论课件25 Thank you26口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验患者需连续患者需连续3天，每天摄入钠盐超过天，每天摄入钠盐超过200（相当于（相当于6克钠盐）。从第三天早晨起，患者留取克钠盐）。从第三天早晨起，患者留取24小时小时尿液至第四天早晨，以测定尿液至第四天早晨，以测定24小时尿醛固酮、小时尿醛固酮、尿钠和尿肌酐。尿钠和尿肌酐。结果判定：如果患者的尿醛固酮超过结果判定：如果患者的尿醛固酮超过1224小时（小时（的标准），或者的标准），或者14 24小时（小时（的标准），则可以的标准），则可以确诊原醛。确诊原醛。口服钠盐负荷试验27静脉盐水负荷试验静脉盐水负荷试验试验一般在早晨试验一般在早晨8点左右开始。患者在试验开始前先静点左右开始。患者在试验开始前先静卧卧1至至2小时，然后以每小时静脉滴注小时，然后以每小时静脉滴注500 生理盐水的速生理盐水的速度，连续滴注度，连续滴注4小时，共计小时，共计2 L生理盐水。滴注前后分生理盐水。滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的，则可进一如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的，则可进一步判定检查结果。步判定检查结果。结果判定：目前认为盐水后的血浆醛固酮如果超过结果判定：目前认为盐水后的血浆醛固酮如果超过10，则多可明确有原醛，小于，则多可明确有原醛，小于5，则原醛可能性小，介于，则原醛可能性小，介于510 之间，诊断则需结合其它临床表现。之间，诊断则需结合其它临床表现。静脉盐水负荷试验28氟氢考的松抑制试验氟氢考的松抑制试验患者连续4天，每隔6小时服用0.1 氟氢考的松，同时服用足量缓释氯化钾（每天4次测定血钾），以保证血钾在4.0 以上。患者同时行高钠饮食，保证尿钠的排出量为3。在第四天上午10点左右测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。如果上午10点的皮质醇水平低于上午7点的，且血浆醛固酮超过6，肾素活性小于1，则确诊试验阳性。氟氢考的松抑制试验患者连续4天，每隔6小时服用0.1 氟氢考29卡托普利试验卡托普利试验患者在坐位或立位保持1小时后，服用2550 mg卡托普利。在服用前零点，服用后1小时、2小时分别测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇水平。这期间患者保持坐位。结果判定：服药后血浆醛固酮水平的抑制程度如果不超过30，则试验结果为阳性。卡托普利试验30