多发性硬化ppt课件

CaseCaseH40岁女性,H94年1月出现左侧偏瘫，头颅MRI显示右大脑角T2高信号H94年9月出现急性尿潴留，无下肢神经功能缺损H95年1月MRI示双侧大脑角T2高信号灶H96年1月MRI示右颞叶后部白质高信号灶H96年5月急性尿潴留及T5水平以下感觉减退2021/2/61Case40岁女性,2021/2/61H每次发病对大剂量甲强龙敏感,H残留轻度左侧偏瘫2021/2/62每次发病对大剂量甲强龙敏感,2021/2/62多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化(Multiple sclerosis,MS)(Multiple sclerosis,MS)2021/2/63多发性硬化(Multiple sclerosis,MS)2定定定定 义义义义H一类以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。H病灶部位和时间上的多发性为其临床特点。2021/2/64定 义一类以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。2脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病H髓鞘:包裹某些神经轴突的 蛋白质和脂质组成的 膜状结构。H髓鞘的作用：绝缘、保护轴突,有利神经冲动的传导H神经纤维：有髓和无髓H脱髓鞘疾病：一大类以髓鞘脱失为共同病理特征，但病因不同、临床表现各异的疾病的统称。2021/2/65脱髓鞘疾病髓鞘:包裹某些神经轴突的 蛋白质和脂质组成的 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病H周围神经系统脱髓鞘疾病:吉兰-巴雷综合征H中枢神经系统脱髓鞘疾病：多发性硬化MS 视神经脊髓炎ADEM 弥漫性硬化 脑桥中央髓鞘溶解症CPMH髓鞘发育异常：脑白质营养不良 2021/2/66脱髓鞘疾病周围神经系统脱髓鞘疾病:吉兰-巴雷综合征2021/多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化H多20-40岁起病（2/3）,50岁（5%），60岁（1%）H女性稍多，M:F=1：23H病程反复发作与缓解,10-20%起病后进行性加重H最常侵犯脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干传导束及小脑白质2021/2/67多发性硬化多20-40岁起病（2/3）,2021/2/67流行病学流行病学流行病学流行病学H地理纬度相关 异常高发:(300/10万)奥尼克岛、苏格兰北部 高发：(40/10万)美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛、南新西兰 中等发病：(5-15/10万)欧洲南部、美国南部、澳大利亚北部、中东 低发病：(5/10万)亚洲、非洲;热带 20%）预后良好,病程40-50年之久年轻 起病多H恶性MS（5%-10%）预后差早期进入进行性恶化的病程，可导致严重的病残2021/2/624良性MS（20%）2021/2/624临床表现临床表现临床表现临床表现H亚急性起病多见,少数急性和隐匿起病H空间多发和时间多发H少数单相病程:进展型和急性MSH多种多样，每种神经病学症状都可出现H体征多于症状2021/2/625临床表现亚急性起病多见,少数急性和隐匿起病2021/2/62临床表现临床表现临床表现临床表现H1.运动（45%）:不对称性痉挛性轻截瘫最常见,四肢瘫、偏瘫 H2.感觉（35%）：浅感觉、深感觉、Lhermitte征H3.眼部症状：视神经炎（40%）、眼肌麻痹、眼震H4.小脑（25%）：共济失调，眼震、意向性震颤H5.发作性症状（5-17%）：强直性抽搐、三叉神经痛（年轻、双侧、感觉障碍）H6.精神症状：情感高涨、抑郁、认知减退H7.自主神经：大小便障碍、性功能障碍、出汗2021/2/626临床表现1.运动（45%）:不对称性痉挛性轻截瘫最常见,四肢H眼部症状:H视力障碍H视野缺损H眼球震颤：水平性最多见H眼肌麻痹：周围性、核性、核间性、核上性2021/2/627眼部症状:2021/2/627急性型急性型急性型急性型MSMSH我国较多见H快速进展:急性或亚急性起病,几周内相继多灶性损害症状，大脑、脑干、脊髓联合受累甚至木僵、昏迷或去大脑状态H高恶性形式：症状进行性发展可在几周或几月内死亡，无缓解趋势2021/2/628急性型MS我国较多见2021/2/628辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查H脑脊液H视觉、听觉及体感诱发电位H影像学:CT、MRI2021/2/629辅助检查脑脊液2021/2/629脑脊液（脑脊液（脑脊液（脑脊液（CSFCSF）H90患者脑脊液异常。H单个核细胞数:50WBC（9ng/ml，提示活动性脱髓鞘2021/2/630脑脊液（CSF）90患者脑脊液异常。2021/2/630诱发电位诱发电位诱发电位诱发电位H有助于发现无症状性（亚临床）病灶H视觉诱发电位（Visual Evoked Potentials,VEPs）:75-90%H脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potentials,BAEPs）：21-26%H体感觉诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials,SSEPs）2021/2/631诱发电位有助于发现无症状性（亚临床）病灶2021/2/631CTCTH中枢神经系统白质多发、大小不一的低密度灶H最常分布在侧脑室周围,侧脑室可扩大H急性期病灶有强化HCT阳性率13-49%，而MRI高达95 2021/2/632CT中枢神经系统白质多发、大小不一的低密度灶2021/2/6MRIMRIH长T1长T2H脑室周围与大脑皮质边缘的大脑白质最常见H病灶形态和大小:大小不一,小病灶多为卵圆形或椭圆性，长径方向往往与侧脑室前后方向相垂直，较大病灶多融合病灶，形态不规则H急性期病灶周边明显强化H激素治疗后病灶明显减少并缩小H脊髓MS以颈胸段多见2021/2/633MRI长T1长T22021/2/6332021/2/6342021/2/634诊断诊断诊断诊断H空间多发:散在分布于中枢神经系统的多数病灶H时间多发：病程中的缓解复发2021/2/635诊断空间多发:散在分布于中枢神经系统的多数病灶2021/2/诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准HSchumacher等(1965)H1.在神经系统检查中必须具有他觉异常体征H2.在神经系统检查以及病史中,必须具有两个和两个以上的中枢神经异常病灶H3.这种他觉异常主要见于白质及其通路的病变H4.在时间上符合:每次发作至少要持续24小时,二次复发要间隔一个月以上H5.发病年龄自10岁至50岁H6.所有症状不能用其他疾病来说明,而且必须有神经病学专家进行检查、确定。2021/2/636诊断标准Schumacher等(1965)2021/2/63PoserPoser诊断标准（诊断标准（诊断标准（诊断标准（19831983）诊断 发作次数 一个病灶以上的证据 脑脊液OB/IgG 临床病灶数 亚临床证据临床确诊 1 2 2 2 2 1 及1实验支持确诊 1 2 1 或1 +2 1 2 +3 1 1 及1 +临床可能 1 2 1 2 1 2 3 1 1 及1实验支持可能 2 +2021/2/637Poser诊断标准（1983）诊断 发作次数20052005年改版的年改版的年改版的年改版的McDonaldMcDonald标准标准标准标准H临床发作:指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续24 h。2021/2/6382005年改版的McDonald标准临床发作:指炎症和脱髓鞘HMRI显示的空间多发:指以下4项具备3项：H1个普通钆(Gd)增强的病灶或9个T 2WI高信号病灶;H至少1个天幕下病灶；H 至少1个近皮质病灶；H 至少3个脑室周围病灶。H要求病灶在横断面上的直径应该在3mm以上,脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值：1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T WI病灶可代替1个脑内病灶。HMRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶，或者临床发作后至少30 d，与参考扫描相比出现T 2WI新病灶强病灶。H阳性的脑脊液表现：指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加。H阳性的VEP表现：指VEP的潜伏期延长。2021/2/639MRI显示的空间多发:指以下4项具备3项：2021/2/63原发进展型MS的诊断标准如下:1年疾病进展(回顾性或前瞻性决定)并且须具备2项以上以下证据：1.脑MRI阳性(9个T2病灶或4个以上T2WI病灶加VEP阳性);2.脊髓MRI阳性(2个T2WI病灶)；3.阳性脑脊液(等电点聚焦证明由寡克隆IgG区带或IgG指数增高,或两者兼而有之)2021/2/640原发进展型MS的诊断标准如下:2021/2/640鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断HV（血管性）:多发性腔梗、CADASIL、脊髓动静脉畸形*HI（感染性）：HIV脊髓病*、进行性多灶性白质脑病、Lyme病、梅毒、HTLV-I脊髓病*HT（外伤性）：脊柱炎性脊髓病*HA（自身免疫性）：ADEM、CNS血管炎、白塞氏病、结节病HM（代谢/中毒）：CPM、缺氧、六氯酚中毒、胼胝体进行性变性、亚急性联合变性、视神经炎、放疗HI（先天性/基因）：Friedreichs共济失调、脊髓小脑变性、Arnold-Chiari畸形、脑白质营养不良、HN（肿瘤）：CNS淋巴瘤、神经胶质瘤、副肿瘤性脑脊髓炎、转移性脊髓压迫*HS（心理因素）：转换性障碍、癔病2021/2/641鉴别诊断V（血管性）:多发性腔梗、CADASIL、脊髓动静脉治疗治疗治疗治疗H目前不能治愈H治疗目的 急性活动期:抑制炎性脱髓鞘病变进展（激素）Disease-modifying treatment：尽量避免诱发因数,减少复发，延长缓解期（干扰素，Copaxone，CTX、AZA、米托蒽醌、免疫球蛋白等）对症支持疗法，减轻痛苦2021/2/642治疗目前不能治愈2021/2/642并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗H肌无力:理疗H痉挛：锻炼、物理疗法协同药物治疗。H药物治疗:巴氯芬、地西泮 和丹曲林H震颤和共济失调：氯硝安定、心得安、导眠能、或异烟肼、扑痫酮H疼痛：卡马西平、巴氯芬、丙咪嗪2021/2/643并发症的治疗肌无力:理疗2021/2/643H神经疼痛:加巴喷丁,卡马西平、巴氯芬、丙咪嗪。H精神异常：氟西汀H疲乏：金刚烷胺H痉挛性膀胱：普鲁本辛H无张力性膀胱：氯化氨基甲酰甲基胆碱（胆碱能激动剂）或酚苄明2021/2/644神经疼痛:加巴喷丁,卡马西平、巴氯芬、丙咪嗪。2021/2/预后预后预后预后H25年内病死率26%,H预后较差:发病后2年内频繁复发、原发进展型、男性患者、MRI显示多发病灶以及早期出现运动或小脑损害临床表现的患者。H预后较好：以感觉症状为主和视神经炎的女性患者。2021/2/645预后25年内病死率26%,2021/2/645预后分型预后分型预后分型预后分型H良性型:约10,急性起病，复发次数少，可完全或基本缓解。H复发缓解型：约50-60%，急性起病，反复发作，可缓解数月至数年，每次发作症状加重。H缓慢进展型：约20-30%，病初同复发缓解型，后来缓解愈来愈少，呈进行性加重。H慢性进展型：占10-20%，慢性隐匿起病，呈阶梯性进展，无明显缓解，病残发生早且重。2021/2/646预后分型良性型:约10,急性起病，复发次数少，可完全或基本Any Question?2021/2/647Any Question?2021/2/6472021/2/648下课啦2021/2/648