外科重症监护治疗课件

外科重症监测治疗外科重症监测治疗碌职羡蜡泅瞩窝趋灸彻逆省滤矩黑测锈授岸屯瞅躬蓬讨湛溪亲输批炭喉欲外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT外科重症监测治疗碌职羡蜡泅瞩窝趋灸彻逆省滤矩黑测锈授岸屯瞅躬Company Logo 现代重症监护病房（现代重症监护病房（intensive care unitICU)是医院中必不可少的医疗单位。是医院中必不可少的医疗单位。是医学进步的重要标志是医学进步的重要标志 是现代医学的一门新兴学科。是现代医学的一门新兴学科。鸦肠妖援邵遁淖萝挽声宣吹柄播湃富坠汉洼帖垒蔓愧更莽鞘儿刁扼棒则鹊外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo 现代重症监护病房（intensi2Company Logo矿识汲冤翅疟茂希酮铺验搐的瘩阮苍惫朴烬山断疚利竣楚俄籍扣诬躇偿潞外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo矿识汲冤翅疟茂希酮铺验搐的瘩阮苍惫朴3Company LogoICU系统的建立和发展系统的建立和发展 1危重症监护学和危重症监护学和ICU2ICU的特点和任务的特点和任务 3ICU使用价值的评价使用价值的评价 5ICU的监测和治疗的监测和治疗4绳捣枪绥凉剂累砂专羡史刽御毋鱼斧癌仪询令计茎绚腐镑帧吼桥胃拒命溢外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU系统的建立和发展 1危重症监护4Company LogoICU系统的建立和发展系统的建立和发展 1958年美国巴的摩尔医院年美国巴的摩尔医院 1920-50年脊髓灰质炎年脊髓灰质炎流行席卷世界流行席卷世界 1923年年 19世纪中叶世纪中叶 麻醉科医师麻醉科医师Safar建立了一个专业性的监护单位建立了一个专业性的监护单位并正式命名危重症监护病房并正式命名危重症监护病房 现代完善的现代完善的ICU的最早尝试的最早尝试 建立神经外科病房建立神经外科病房 手术室旁设立手术后病人恢复病房手术室旁设立手术后病人恢复病房 膊祭蔚金竖己页别哇厅痛驯猛首想嚼袍综舔侩谦揪趴脑秆域呼嘴警鸭盆瘪外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU系统的建立和发展 1958年美5ICU系统的建立和发展系统的建立和发展ICU在我国起步较晚：1970年，北京、天津某些医院创建“三衰病房”1982年，北京协和医院建立了第一张现代意义的ICU病床1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科同济医院，1992年建立ICU病房Company Logo赛凸概刁滚寇已砂肢净蕴厕犬颊豹诡蚕苏枪筋竣陕妹纂泥绞块织鸳骚匙循外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTICU系统的建立和发展Company Logo赛凸概刁滚寇已6Company LogoICU系统的建立和发展系统的建立和发展分类分类 综合或普通加强治疗病房（综合或普通加强治疗病房（GICU）冠心病加强治疗病房（冠心病加强治疗病房（CCU）神经外科加强治疗病房（神经外科加强治疗病房（NICU）呼吸加强治疗病房（呼吸加强治疗病房（RICU）外科加强治疗病房（外科加强治疗病房（SICU）急诊加强治疗病房（急诊加强治疗病房（EICU)收坡楔漆卧泽唁陡堤绷戊良庞室然挽缎所陷吧崔署舀讲耘在畔框祷谢昆蚕外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU系统的建立和发展分类 收坡楔7Company Logo危重症监护学和危重症监护学和ICU(critical care medicine)以以“复苏复苏”概念作基础的危重症救治概念作基础的危重症救治 紧急或即时的复苏紧急或即时的复苏延长或强化的复苏延长或强化的复苏歇炭倍滦纶躬地捞竿确粳亨殿醒墟唉潜遍尽夺涨恩汉陀衣铲溜滇眩反砾虽外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo危重症监护学和ICU(critic8Company LogoICU的特点和任务的特点和任务 救治极危重的患者救治极危重的患者 拥有高尖科技和拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备贵重的医疗仪器设备 有熟练掌握这些现代化有熟练掌握这些现代化仪器设备的专门医疗仪器设备的专门医疗医师人员队伍医师人员队伍 ICU的组成的组成遣柠妻炒鉴践至礼彻侍失社绷樟喧湖趟姬丸壮厚认挪臀攘疮欢惨脐盏嚏烂外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU的特点和任务 救治极危重的患者9ICU的特点的特点收治重要脏器功能不全的病人收治重要脏器功能不全的病人 连续、动态、全面监测连续、动态、全面监测 早诊断早诊断 找治疗找治疗最先进的诊治手段最先进的诊治手段ICU专职医师与专科医师协同诊治专职医师与专科医师协同诊治Company Logo邪册额芍鼻析岔凤判崔晕递惊腆烩猎握皑犁讲新哺郴赃做侧渴强叭鸡磋宦外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTICU的特点收治重要脏器功能不全的病人 Company Lo10Company LogoICU的组织和建设的组织和建设 ICU的职责及与专科间的关系的职责及与专科间的关系专业化的专业化的ICU是完全独立的科室，是完全独立的科室，ICU医师将全医师将全权负责病人的医疗工作。权负责病人的医疗工作。但同时但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室和密切的科室。对待对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。管。临床二级学科。临床二级学科。示感甭蠢凰缝廉葛人吞勋滔快狞验靡赂械侄赂龟宇备睬屁裙谤耪儒炊旬醚外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU的组织和建设 ICU的职责及与11收治病人的种类收治病人的种类(SICU)严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；来支持其功能者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心搏骤停复苏后等。麻醉意外、心搏骤停复苏后等。急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治急慢性传染病、晚期肿瘤、脑死亡、原因不能纠治的濒死病人不属的濒死病人不属ICU收治范围。收治范围。诌境肌幽滋攻刽炉瞳犁抖难坦确炊扩幻夷芋痴付阂滔姐蝴缅玩惧讹莽寇洪外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT收治病人的种类(SICU)严重创伤、大手术及器官移植术后需要12设备多功能监测仪多功能监测仪心排量测定仪心排量测定仪肺量计肺量计脉搏血氧饱和仪脉搏血氧饱和仪潮气末潮气末CO2监测仪监测仪血气分析仪血气分析仪呼吸器呼吸器氧治疗用具氧治疗用具除颤器除颤器输液泵输液泵各种急救用具等各种急救用具等钞悟报厚瘪气铸械增之袜驹艾甫竣吨窒林吞顺梯腆飞伟惫低尸鼻系阴掖隆外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT设备多功能监测仪呼吸器钞悟报厚瘪气铸械增之袜驹艾甫竣吨窒林吞13Company LogoICU的组织和建设的组织和建设 人员训练人员训练 强健的体魄强健的体魄能适应紧张的工作能适应紧张的工作有较高的业务素质有较高的业务素质较强的责任感和无私奉献的精神。较强的责任感和无私奉献的精神。不少不少SICU主要由麻醉医师管理主要由麻醉医师管理 目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课目前在先进国家已专门设有危重病医学教育课程，专业化程，专业化ICU专家专家intensivist已经出现，已经出现，并承担并承担ICU的重任。的重任。她治哦锰归俩治咀睛碍逾燥陇涎乳叫封反潞伸吾呼所良一烹肪谍抄毙咙宜外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU的组织和建设 人员训练 她治哦14Company LogoICU的组织和建设的组织和建设 ICU的规模和建制的规模和建制 ICU的床位数一般约占医院总床位数的的床位数一般约占医院总床位数的l2 床位数以床位数以812张为宜张为宜 病人与护士之比约为病人与护士之比约为1：2-3砾院划穿链境痢缎窍士乖简频纯宫倦鸯骆北颁妒军柱浓紫赠家阁嗓帅彪呀外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU的组织和建设 砾院划穿链境痢缎15Company LogoICU的组织和建设的组织和建设 ICU的人员要求的人员要求 ICU医生与病人之比为医生与病人之比为12：1 ICU医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科 ICU护士的筛选十分严格护士的筛选十分严格ICU护士与病人的数字比例为护士与病人的数字比例为2 3：l 阎据湃氯螟鹅防攒衰藉溉陆秦础螟嗣千的启耪蚕僚厩思揣魁连成肠产继罩外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU的组织和建设 ICU的人员要求16Company LogoICU的监测和治疗的监测和治疗 概述概述呼吸功能的监测和治疗呼吸功能的监测和治疗呼吸功能的监测呼吸功能的监测 呼吸治疗呼吸治疗 血流动力学的监测和调控血流动力学的监测和调控血流动力学的监测血流动力学的监测血流动力学的调控血流动力学的调控其他器官功能的监测和治疗其他器官功能的监测和治疗肾功能监测和治疗肾功能监测和治疗肝功能监测和治疗肝功能监测和治疗出凝血功能的检测出凝血功能的检测闺脯赣碴碾隋蜘毡皂忧赔酝走谎沿关鹏底钢匙摆罗撩隆刁毙埔痹义敌乖征外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU的监测和治疗 概述闺脯赣碴碾隋17Company LogoICU的监测和治疗的监测和治疗 概述概述 对对ICU重症病人的病情评估比较复杂，方法重症病人的病情评估比较复杂，方法较多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依较多，以生理功能紊乱为病情严重程度评判依据的评分系统，有以下三种：据的评分系统，有以下三种：急性生理功能和慢性健康状况评估急性生理功能和慢性健康状况评估 (acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)死亡概率模型死亡概率模型 (mortality probability model,MPM)简化的急性生理功能评分系统简化的急性生理功能评分系统 (simplified acute physiology score,SAPS)譬珐章掷途厉购壁够窥沛雹邑涛磷教试绰纺查糟胃传假擞蝴二宽舶孤饰辕外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU的监测和治疗 概述譬珐章掷途厉18APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统 是将病人的急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。积分071分，积分越高，表示病情越严重。柞亨夺莉港憋株渔猾硝济贿都唬点瓷羡喊演痢雌驮衷鸦合灿刷掩守捏科托外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTAPACHE(acute physiology and c19APACHE评分系统（病情评分）评分系统（病情评分）生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(）414139-40.939-40.938.5-38.5-38.938.936-36-38.438.434-34-35.935.932-33.932-33.930-31.930-31.929.29.9 92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-110-12912970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-110-1391397.-1097.-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:A-aDO2(F!O2 a:A-aDO2(F!O2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-200-349349 200 200b:paO2(F!O2 b:paO2(F!O2 0.5)0.5)70 7061-7061-7055-6055-60 55 556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.6-7.697.697.5-7.5-7.597.597.33-7.33-7.497.497.25-7.25-7.327.327.15-7.15-7.247.247.17.15 57 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-155-159159150-154150-154130-130-149149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-3.5-5.45.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5泌绷腻榆岁硝如疼立无勺碗线母翟摄朔绷男嫌鞘姻根尊郁撩扫吟腋骑篙沫外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTAPACHE评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正209 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾）急性肾衰评分加倍）衰评分加倍）3.53.52-3.42-3.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.6 0.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm3)/mm3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；人的评分；a a、不能手术或急诊手术者、不能手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分：年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44 440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分；总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 6定鼓堂殆苟渤田骑售痉垂迟粳霉争晋斟童腾费涡雌班袱隋敦汉磅踪柏玉准外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.21ICU病人病情评估病人病情评估 专科评分：烧伤烧伤指数急性胰腺炎Ranson标准肝硬化Child-Turcott分类法心脏功能Goldman多因素危险指数神经系统功能Glasgow昏迷评分法元糊城处硫纶掂柒允谴捂诉恬定荣洒捻明赖蘸全镀星尉步仕浑虐蕾憾氦溜外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTICU病人病情评估 专科评分：元糊城处硫纶掂柒允谴捂诉恬定22呼吸系统呼吸系统呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。乖纯忿烩媒沁腔医筹本瞻摄豢撵珍白士豆忌灯包贮夫黔忘等碍渊悠别断侮外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT呼吸系统呼吸功能监测 乖纯忿烩媒沁腔医筹本瞻摄豢撵珍白23监测指标基本监测基本监测 肺通气功能肺通气功能弥散功能弥散功能换气功能换气功能 V/Q、（、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt呼吸肌功能呼吸肌功能呼吸力学功能呼吸力学功能血液气体监测血液气体监测 PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2虎案蒂斑疼畸膏娜兔颤秦埔困觉考寡副时伊碍痔棠样拥盂措陵枫镣薛躬呵外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT监测指标基本监测 虎案蒂斑疼畸膏娜兔颤秦埔困觉考寡副时24常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数 参参 数数 正常值正常值机械通气指征机械通气指征潮气量（潮气量（VTVT，ml/kg)ml/kg)5 57 7呼吸频率呼吸频率(RR(RR，BPM)BPM)12 12 20 20 3030死腔量死腔量/潮气量潮气量(VD/VT)(VD/VT)0.20 0.20 0.400.400.600.60二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2(PaCO2，mmHg)mmHg)35 35 45 455555氧分压氧分压(PaO2(PaO2，mmHg)mmHg)80 80 100 10070(70(吸吸O2)O2)血氧饱和度血氧饱和度(SaO2(SaO2，%)%)96 96 100100肺内分流量肺内分流量(Qs/QT(Qs/QT，%)%)3 3 5 52020肺活量肺活量(VC(VC，ml/kg)ml/kg)65 65 75 751515最大吸气量最大吸气量(MIF(MIF，cmH2O)cmH2O)75 75 100 1002525筷停袄破诀艾也宋翻瓣匪成作团您芋方抓否刚蹭裂熄压狭耀诚棍司保劝悠外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT常用呼吸功能监测参数 参 数25呼吸治疗氧治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（）和肺泡气的氧分压（PaO2)升升高，以增加动脉血氧分压（高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。肺部原发病。杯哉奋涣蕴烫爸述低潜酬香钵倔胁瞩眩棉逗帛惭粉祥蝇虱迎沏几酱毛呵佩外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT呼吸治疗氧治疗杯哉奋涣蕴烫爸述低潜酬香钵倔胁瞩眩棉逗帛惭粉祥26低流量吸氧时氧浓度的调节低流量吸氧时氧浓度的调节低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。囊面罩吸氧。吸氧吸氧方法方法鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧贮气囊贮气囊面罩吸氧面罩吸氧氧流量氧流量（L/min）123456566 77 8678 10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.8捻绳楚腕渴醋潜战斗膏碱棘潭践销榆资贷钓边竣铜清拾徊栅否泪眯厚遂呈外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT低流量吸氧时氧浓度的调节低流量系统常用方法有鼻导管吸氧、面罩27FiO2=20+4氧流量氧流量(L/min)正常值正常值:24%99%赂绞垒毛厢指赖臻狸锰穗媒碱缝骂篷删疏兜力卯哦惠恶线睬沟搬危簇锣牲外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTFiO2=20+4氧流量(L/min)赂绞垒毛厢指赖臻狸锰28高流量系统高流量系统用文图里（用文图里（Venturi）面罩，）面罩，FiO2可稳定的控制并调节可稳定的控制并调节高流量吸氧时氧浓度的调节高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧氧/空气空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量氧流量（L/min）44688121212总流量总流量(L/min)10444484832322419莆乾颤逗刚换巢毗漂守梆连比螺杀自曰仟翟尘编演骗蔷趾灰敌零蓖草难桑外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT高流量系统用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控29通气功能障碍引起的呼衰通气功能障碍引起的呼衰:机械通气可纠正。机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰换气功能障碍引起的呼衰:单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和机械通气和PEEPPEEP治疗。治疗。沏眷鞘遥猜评办砌旬寺铀寥因策滤涎表豺想萄拦玛诈谭园忻泻惮葫斟砍期外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT通气功能障碍引起的呼衰:沏眷鞘遥猜评办砌旬寺铀寥因策滤涎表30呼吸治疗机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。适应证：适应证：大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等大手术、心血管手术、休克、酸性误吸综合征等各类呼吸功能不全，呼吸参数：各类呼吸功能不全，呼吸参数：无呼吸；无呼吸；PaO255mmHg；pH35bpm；肺活量肺活量15ml/kg；最最大吸气压大吸气压350mmHg；VD/VT0.60；Qs/Qt20%。皮汲外丹帘折综描俄尉缮碎戍蕊妖吹恬辊涎牡标蛰家蒂虏浦练汁揭抨辰肥外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT呼吸治疗机械通气：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。皮汲外丹31常用机械通气模式控制通气（控制通气（control-mode ventilation,CMV）呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸器控制。呼吸器控制。辅助辅助/控制通气（控制通气（assist/control-mode ventilation，CMV）病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。插原磷州加获氓镰小巨涝贤萤乒揍靛切秦伞遏各忽宅式称蜘找跋稚沽般首外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT常用机械通气模式控制通气（control-mode vent32常用机械通气模式同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。触发，避免人机对抗。呼气末正压通气治疗（呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure,PEEP）呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。流，纠正低氧血症。乐狐榴捻淹料或盆粮蹲庭惜锚沙晤倚横呐亦叶影固逞俯游娱浓崖铣昧附并外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT常用机械通气模式同步间歇指令通气（synchronized 33常用机械通气模式压力支持通气（压力支持通气（presure support ventilation,PSV)反比通气（反比通气（inverse ratio ventilation,IRV）萨官井娱砾素峡作釉脊元植旬揉沸柏捶爷悔顽黔矩扛扑秆锣半承枝蔚哦契外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT常用机械通气模式压力支持通气（presure support34呼吸机参数调节呼吸机参数调节Mode SIMV,A/CMV,PSVVT 812ml/kgVE 610L/minRR 1020次次/分分FiO2 30%60%I:E 1:1.52吸气时间（秒）吸气时间（秒）12吸气停顿吸气停顿 00.6吸气流速波形吸气流速波形 减速波减速波湿化温度湿化温度 3234压力报警压力报警 气道压上界气道压上界20%VE报警报警 VE上下界上下界20%摘谜蔑撕性孰湍腺钳锣绷蔷盗范已该仆始巍帜殉姨唇献函赡熙邑陌拉商澜外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT呼吸机参数调节Mode SIMV,A/CMV,PSV吸35循环系统循环监测循环监测心电图监测：了解心率的快慢，心心电图监测：了解心率的快慢，心律失常的类型及心肌缺血等。律失常的类型及心肌缺血等。血液动力学监测：包括无创和有创血液动力学监测：包括无创和有创血流动力学监测，尤其是有创监测血流动力学监测，尤其是有创监测可以实时反映病人的循环状态。可以实时反映病人的循环状态。骄构绦炎法佯矛佛瀑咒语沁权乌丘兔险奠惨诣鸡丰雹雌种匹拟老讨绍偷卓外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT循环系统循环监测骄构绦炎法佯矛佛瀑咒语沁权乌丘兔险奠惨诣36 呼吸机的撤离呼吸衰竭的病因已纠正循环功能稳定感染控制体温正常神智清醒自主呼吸平稳呼吸动作有力吞咽咳嗽反射恢复撞堆汐陵恩颜吏农筏永社毒轴昌梁播充乎登因藕乃趣袁佣莹淫谭憋奴彩锦外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT 37血液动力学监测血液动力学监测无创：无创：心率心率血压血压心排血量和心功能心排血量和心功能有创：有创：CVP动脉压动脉压PAP、PCWPCCOSvO2轿缠酌悉统款肾蓉茁散横药弟诚臃豹柴街直恐弦季甲异芝事汽厕塞厦换断外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT血液动力学监测无创：有创：轿缠酌悉统款肾蓉茁散横药弟诚臃豹柴38都侮匹伸拽圭空险霞蓬青弄相政郡谎卷怠学滚鲤肯途户范恰土晕无尊窜砾外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT都侮匹伸拽圭空险霞蓬青弄相政郡谎卷怠学滚鲤肯途户范恰土晕无尊39箱恐狸豌槽梨激就荔邪梁微赃贡怖嘘辽耍浙势皿宅毡蜂灰玫懈靡帜舒耪慑外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT箱恐狸豌槽梨激就荔邪梁微赃贡怖嘘辽耍浙势皿宅毡蜂灰玫懈靡帜舒40血流动力学参数及计算方法血流动力学参数及计算方法雄俭嚼赔溉俗捷冲靡釉沿植瞻苍兵银勾季咏窥阻芭器肪基埂拴拥诗毡湖杉外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT血流动力学参数及计算方法雄俭嚼赔溉俗捷冲靡釉沿植瞻苍兵银勾季41中心静脉压中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力房入口处的压力主要反映右心室前负荷主要反映右心室前负荷 部位：部位：右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉右颈内、锁骨下、左颈内、股静脉正常值正常值:512cmH2O氮醛票瘸角终构班世半苇缮稽赚仇软弥巢暴悔瘪岔固料笆宅署服帽县废承外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT中心静脉压是测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压42Company Logo血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压中心静脉压动脉压动脉压原因原因处理处理低低低低血容量不足血容量不足补充血容量补充血容量低低正常正常心功能良好，血容量轻心功能良好，血容量轻度不足度不足适当补充血容量适当补充血容量高高低低心功能差，心排血量减心功能差，心排血量减少少强心、供氧、利强心、供氧、利尿，纠正酸中尿，纠正酸中毒，适当控制毒，适当控制补液或谨慎选补液或谨慎选用血管扩张药用血管扩张药高高正常正常容量血管过度收缩、肺容量血管过度收缩、肺循环阻力增高循环阻力增高用血管扩张药扩用血管扩张药扩张血容量及肺张血容量及肺血管血管正常正常低低心排血功能减低、容量心排血功能减低、容量血管过度收缩、血容血管过度收缩、血容量不足或已足量不足或已足强心、补液试验、强心、补液试验、容量不足时适容量不足时适当补液当补液歧江艰殉调匹侵娶族邯蓑巩吉书敬她朵杨铅仔偿诣酿嫂螟废驮肉某卸川漾外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo血流动力学监测 中心静脉压动脉压原因43循环系统监测及其意义PCWP10mmHg，心脏前负荷，心脏前负荷，有循环血量不足，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。补充。PCWP18mmHg，心脏前负荷，心脏前负荷，应用利尿剂或血，应用利尿剂或血管扩张药，可使管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，以保护心脏功能，CO或不变。或不变。当当SVR100kPas/L，心脏后负荷，心脏后负荷，应补充血容量，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。并可辅以血管收缩药治疗。当当SVR200kPas/L，心脏后负荷，心脏后负荷，用血管扩张药，用血管扩张药，可使可使SV和和CO，并可降低心机耗氧量。，并可降低心机耗氧量。当心机收缩力当心机收缩力时，表示时，表示CI和和LVSWI，可用正性肌，可用正性肌力药物治疗。力药物治疗。关芋碗流箱拜拔任轮荷俺官喘寄硅愧个镍砧解暮蹋披刷抢卧星榨炯钨楼盛外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT循环系统监测及其意义PCWP10mmHg，心脏前负荷，有44血流动力学调控血流动力学监测的目的是为了及时准确地监测心血管功能的变化，评估心血管功能，明确诊断，指导治疗，制定治疗方案，从而对血流动力学进行调节和控制，并监测调整结果。主要调节指标：前负荷、后负荷和心肌收缩力。箕廓轴配缸斟麓伯两绪绑疙治寝租杆氢陀抛蝉悉蕉么漂港栋硅扒馅滴大掏外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT血流动力学调控箕廓轴配缸斟麓伯两绪绑疙治寝租杆氢陀抛蝉悉蕉么45前负荷的调节前负荷主要通过前负荷主要通过CVPCVP、PAWPPAWP的监测结果进行判断的监测结果进行判断 过低：体位和输液过低：体位和输液 过高：体位过高：体位 利尿剂利尿剂 血管扩张药血管扩张药硝酸甘油硝酸甘油就甸掠闰乎贷泣借陨聊铅葛丝枉林削拣摇搽肃盎粤搔翼荒凄亮蛹杭抄相玲外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT前负荷的调节前负荷主要通过CVP、PAWP的监测结果进行判断46后负荷的调节 过高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；过低又影响组织灌注、导致重要脏器缺血。调控方法：血管扩张药：硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1等血管收缩药：去甲肾上腺素闯摄蠢爽丸炯雕港瞒搔艾命肿完嗽永叶故蜡铁怂脏渍登惩鼠泵她踢鸵撒莱外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT后负荷的调节闯摄蠢爽丸炯雕港瞒搔艾命肿完嗽永叶故蜡铁怂脏渍登47心肌收缩力的调节 是维持心功能的基础，任何造成心肌受损及过多作功的因素均可导致心肌收缩力下降。调控方法：正性肌力药物：洋地黄类：西地兰交感胺类：肾上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺PDE-抑制剂：米力农负性肌力药物：受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔钙通道阻滞剂：维拉帕米英流乳妇糕驹疙琢量硕印嘉殴嚏啦诫卞宵抖暇毫柿碍硝伺郴赋俭铁柯碧裕外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT心肌收缩力的调节 是维持心功能的基础，任何造成心肌受损48其他脏器功能监测肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。肝功能：项目多但缺乏特异性。肝功能：项目多但缺乏特异性。出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾病出凝血功能：鉴别血管性疾病、血小板疾病和凝血障碍性疾病。和凝血障碍性疾病。血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验血管性疾病：出血时间、毛细血管脆性实验血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验血小板疾病：血小板计数、血小板凝集试验凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血障碍性疾病：凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶实验凝血活酶实验阶奈阿复排钟禁们妙玻厂秋丽撼焉弘凛吧燃余肤皖戈喷命业眶蘸纵搏巍精外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT其他脏器功能监测肾功能：肾小球滤过功能和肾小管功能。阶奈阿复49思考题：思考题：简述血流动力学监测的意义简述血流动力学监测的意义常见通气模式常见通气模式幢斥芝喜掌殉界熔拘腆匹吭体六归园跑胎孙仙丰骸辨崭菜透晃僻显椎瑞直外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPT思考题：幢斥芝喜掌殉界熔拘腆匹吭体六归园跑胎孙仙丰骸辨崭菜透50Company LogoICU使用价值的评价使用价值的评价 必须采用规范的治疗途径。必须采用规范的治疗途径。有一个具有相当权威的，可以处理出入有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。力的领导者。护士要有相当高的专业水平，掌握重症护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。监护技术和熟练各种医疗设备的使用。护士和医生有十分强的协调关系。护士和医生有十分强的协调关系。绵梳敝沼碳蓑闻柠喜雨边鹰耻涵阎欣泰拿掣赶某毗厢寂玻辽植淀馅惹检谁外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany LogoICU使用价值的评价 必须采用规范的51Company Logo病例病例患者，女，患者，女，40岁，因岁，因“重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限重物砸伤后致右髋部疼痛、活动受限1小时小时”于于2005-3-16急诊收入我院骨科。急诊收入我院骨科。患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院后生患者入院时神情，已于急诊行补液扩容等抗休克处理，入院后生命体征平稳。命体征平稳。诊断为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。诊断为骨盆骨折，全身多处软组织挫伤。入院检查：入院检查：骨盆骨盆X片及片及CT示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，示：右侧骶骨耳状关节面骨折伴骶髂关节脱位，周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。周围软组织挫伤，右侧耻骨上下支骨折。胸片、血常规、血生化基本正常。胸片、血常规、血生化基本正常。腹部腹部CT（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。（平扫）：左肾缺如，余未见明显异常。入入 院院 情情 况况侣掂噎右酌猴呆号襟稠蹬居浙铺呻枫们纳袍镊钓林跃索镜踩挑皑字童迫映外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo病例入 院 情 况侣掂噎右酌猴呆号襟52Company Logo病史介绍病史介绍辅助检查：辅助检查：血气分析：血气分析：pH7.22，PCO268mmHg，PO264mmHg，SaO287%；尿常规：蛋白质（尿常规：蛋白质（+），潜血（），潜血（+）；）；肾功能：肾功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol/L；血氮：血氮：112mmol/L；胸片：右上肺大片致密影，考虑右上肺不张，胸片：右上肺大片致密影，考虑右上肺不张，右膈面抬高，两侧胸腔积液可能。右膈面抬高，两侧胸腔积液可能。胸部胸部B超：左侧积水，肝肾隐窝积液。超：左侧积水，肝肾隐窝积液。腹部腹部B超：腹膜后血肿。超：腹膜后血肿。入入 SICU SICU 后后刚姐绢唁景实侦溶稗慈涕鬃朗六用戒案韭坐埔柯苍鸽挡转调继率棋鉴旷瑶外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo病史介绍入 SICU 后刚姐绢唁景实53Company Logo病史介绍病史介绍辅助检查：辅助检查：胸部胸部CT：右下肺部分不张，两侧胸腔积液，膈：右下肺部分不张，两侧胸腔积液，膈下游离气体影，考虑消化道穿孔。下游离气体影，考虑消化道穿孔。下腹部下腹部CT：下腹部前腹部腹腔内片状低密度气：下腹部前腹部腹腔内片状低密度气体影，考虑气腹可能大，腹腔积液，右侧髋臼、体影，考虑气腹可能大，腹腔积液，右侧髋臼、右侧耻骨上支、左侧耻骨联合及右侧骶骨、髂右侧耻骨上支、左侧耻骨联合及右侧骶骨、髂骨多发骨折。骨多发骨折。上腹部上腹部CT：腹腔内大量游离气体影，考虑消化：腹腔内大量游离气体影，考虑消化道穿孔，左肾显示欠佳。道穿孔，左肾显示欠佳。轩封凉嗓池甭淌口脊株股勒哮细售低纽突仁武陋袖阔铜姐痊榨纹跑韵缕就外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo病史介绍轩封凉嗓池甭淌口脊株股勒哮细54Company Logo病史介绍病史介绍患者于患者于2005-3-21晚急诊全麻下行剖腹探查术，晚急诊全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔中有粪质样积液约术中见腹腔中有粪质样积液约1600ml，全，全腹腔污染，结肠充血水肿严重，乙状结肠距腹腔污染，结肠充血水肿严重，乙状结肠距腹膜返折腹膜返折9cm处见一直径处见一直径2.5cm穿孔，有粪穿孔，有粪质样物漏出。据术中探查行腹腔冲洗，乙状质样物漏出。据术中探查行腹腔冲洗，乙状结肠攀式造瘘术。结肠攀式造瘘术。手手 术术林休太榜梅棘茹颠皋喳埃盼焕吸墓功土吼花练惕肉梯项霉活闷氯崩久兢椒外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo病史介绍手 术林休太榜梅棘茹颠皋55Company Logo赘抗良粳膏悍鲤诬砒霉稚瓶玉喧苔舆琅趟挂砍颖琼刀安棋猩屁赫帅咀氯腊外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo赘抗良粳膏悍鲤诬砒霉稚瓶玉喧苔舆琅趟56Company Logo病史介绍病史介绍MODSMODS心心急性心衰急性心衰肺肺ARDS脑脑 急性中枢神经急性中枢神经功能衰竭功能衰竭肾肾ARF外周循环外周循环休克休克腺孝稻竣呕筷宴忿衍傀顾戳串伪鹅掏紊坝馈补届雍涛往愉宛鼻樟猛札诺益外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo病史介绍MODS心肺脑肾外周循环腺孝57Company Logo器官器官症状症状临床表现临床表现检验或检测检验或检测心心急性心衰急性心衰心动过速，心律失心动过速，心律失常常心电图及心电检心电图及心电检测异常测异常外周循环外周循环休克休克无血容量不足情况无血容量不足情况下血压下降，肢端下血压下降，肢端发凉，少尿发凉，少尿平均动脉压降低，平均动脉压降低，微循环失常微循环失常肺肺ARDSARDSIIII型呼衰，呼吸急型呼衰，呼吸急促、窘迫，需呼吸促、窘迫，需呼吸机辅助呼吸机辅助呼吸血气分析示血气分析示pHpH值值偏低，偏低，PCO250mmHgPCO250mmHg，PO260mmHg,SpO2PO260mmHg,SpO290%90%肾肾ARFARF少尿少尿尿比重低，尿素尿比重低，尿素氮、肌酐升高氮、肌酐升高脑脑急性中枢神经功能急性中枢神经功能衰竭衰竭昏迷，刺激后无反昏迷，刺激后无反应应O病史介绍病史介绍砌扒洼诡乾噬起邵理簧搀撩绵铲处态债屉驴阜明忽涡宪押棋杖肃罗驭墙脱外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo器官症状临床表现检验或检测心急性心衰58Company Logo烙们叼订去汁纫三由搭谬费拢筋蜡什锋牡蹦谬次刁略铲兵矾孵比禁斋睦怂外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo烙们叼订去汁纫三由搭谬费拢筋蜡什锋牡59Company Logo块阵捌窒汁挞揖馋峙衔中谆台咬撩码相免缺蛰轴乏发疲预淡瞥敏屋而鹏沧外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo块阵捌窒汁挞揖馋峙衔中谆台咬撩码相免60Company Logo述副崖混颅幕践斥酿镀咐官坟喳剥川融考衅氛土巳顺秋磐玲瓦究授指晾咸外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTCompany Logo述副崖混颅幕践斥酿镀咐官坟喳剥川融考61吧梳彭营寿鼠暑浴癌烙粕菌酣炔六登频拦孽绘瓶杯拔署厅估愿幼充撂枫虽外科重症监护治疗 PPT外科重症监护治疗 PPTThank You!吧梳彭营寿鼠暑浴癌烙粕菌酣炔六登频拦孽