外科病人营养代谢支持的护理课件

外科病人外科病人营养代养代谢支持的支持的护理理外科病人营养代谢支持的护理外科病人营养代谢支持的护理外科病人1概述：o营养支持养支持指在指在饮食食摄入不足或不能入不足或不能进食食时，通，通过肠内内或或肠外外途径途径补充或完全提供充或完全提供人体所需人体所需营养的一种技养的一种技术。概述：营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠2（一）（一）饥饿状状态下的代下的代谢变化特点化特点内分泌活内分泌活动改改变，糖原、蛋白，糖原、蛋白质、脂肪分解和、脂肪分解和动员。机体内无食物机体内无食物营养利用养利用胰胰岛素分泌素分泌、胰高胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌激素分泌促促进体内糖原分解供能。体内糖原分解供能。蛋白蛋白质分解分解，糖异生供能。初期，糖异生供能。初期严重，后期重，后期因脂肪分解而减少。因脂肪分解而减少。外科病人代谢特点及营养需求（一）饥饿状态下的代谢变化特点外科病人代谢特点及营养需求3脂肪水解供能成脂肪水解供能成为饥饿时重要的适重要的适应性改性改变。长期期的的饥饿可造成机体可造成机体水、水、电解解质缺乏缺乏；蛋白；蛋白质、脂肪的消耗使体内、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他、激素和其他重要蛋重要蛋白白质合成不足合成不足，从而，从而导致各系致各系统组织、器官重、器官重量减量减轻、功能下降，甚至死亡。、功能下降，甚至死亡。脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。4（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点创伤和感染等和感染等应激激时，交感神，交感神经兴奋性增加和性增加和胰胰岛素拮抗，机体素拮抗，机体处于高代于高代谢、高分解状、高分解状态。糖原分解和糖异生，形成糖原分解和糖异生，形成高血糖高血糖（与（与饥饿时不同，不同，糖大量生成，但糖大量生成，但不被利用不被利用）。）。蛋白蛋白质分解加速，出分解加速，出现负氮平衡氮平衡（与（与饥饿时不同，不同，呈呈进行性分解，不易行性分解，不易纠正，称正，称为自身相食自身相食现象象）。）。脂肪脂肪动员及分解加及分解加强，为能量主要来源，但未能被能量主要来源，但未能被机体有效利用，机体有效利用，导致致蛋白蛋白质分解持分解持续进行行。体液平衡体液平衡紊乱。紊乱。（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点创伤和感染等应激时，交感5（三）外科病人营养的需求o机体必需机体必需营养素养素：糖、蛋白糖、蛋白质、脂肪、脂肪、维生素、生素、水和无机水和无机盐。o糖糖占占总供能量的大部分，供供能量的大部分，供给充足可降低充足可降低体内蛋白体内蛋白质和脂肪的分解，和脂肪的分解，稳定体内代定体内代谢平衡。平衡。（100150g/d）注意注意：机体利用葡萄糖能力有限（：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），），应激状激状态下下还会下降，会下降，过快快过多多输入可能入可能导致致高血糖、肝高血糖、肝损害、高渗性非害、高渗性非酮症昏迷等。症昏迷等。（三）外科病人营养的需求机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维6蛋白蛋白质提供氮源，保提供氮源，保证体内蛋白体内蛋白质和其他和其他生物活性物生物活性物质的合成。（的合成。（1.01.5g/kgd）注意：注意：必必须充分提供充分提供热量才能保量才能保证体内蛋白体内蛋白质的合成；的合成；严重感染、重感染、损伤等等应激状激状态下，下，须适当适当减少减少热量供量供给，增加增加蛋白蛋白质补给，进行代行代谢支持。支持。肾衰竭、氮衰竭、氮质血症者必血症者必须控制控制蛋白蛋白质供供给量。量。蛋白质提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。7脂肪脂肪在疾病等在疾病等应激状激状态下下为主要能量供主要能量供应物物质。脂肪乳用量：。脂肪乳用量：12g/kgd；高代；高代谢状状态下下还可以适当增加。可以适当增加。其他其他电解解质、维生素、微量元素。生素、微量元素。脂肪在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。脂肪乳用量：18营养支持途径o肠外外营养养经静脉点滴等胃静脉点滴等胃肠外途径供外途径供给病病人人营养的方法。养的方法。o肠内内营养养用口服或用口服或经胃胃肠道途径管道途径管饲供供给病人病人营养素的方法。养素的方法。o临床意床意义：o肠内内营养养防止防止肠黏膜萎黏膜萎缩、减少、减少肠源性感染、源性感染、避免肝避免肝脏负荷增大等。荷增大等。o肠外外营养养有效改善代有效改善代谢状况、阻止疾病状况、阻止疾病发展、展、促促进创伤愈合等。愈合等。营养支持途径肠外营养经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的9（一）健康史（一）健康史了解病人有无相关病史：了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代食不足或不能；高代谢性疾病；慢性消耗性疾病等。性疾病；慢性消耗性疾病等。（二）身体状况（二）身体状况1 1、身高与体重、身高与体重理想体重（理想体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105-105占理想体重百分数占理想体重百分数=(=(实际wt/wt/理想理想wt)100%wt)100%低低15%15%即提示有即提示有营养不良。养不良。【护理评估】（一）健康史【护理评估】102 2、肱三、肱三头肌皮褶厚度：肌皮褶厚度：反映机体脂肪的反映机体脂肪的贮备情况。情况。正常：男性正常：男性11.313.7mm11.313.7mm；女性；女性14.918.1mm14.918.1mm3 3、上臂肌肉周径：、上臂肌肉周径：反映全身肌肉反映全身肌肉贮备情况。情况。上臂肌肉周径上臂肌肉周径(cm)=(cm)=上臂中点周径上臂中点周径(cm)(cm)肱肱三三头肌皮褶厚度肌皮褶厚度(cm)0.314(cm)0.314 正常：男性正常：男性22.827.8cm22.827.8cm；女性；女性20.925.5cm20.925.5cm2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。11（三）心理（三）心理-社会状况社会状况治治疗时间长，费用用较高，需要高，需要评估病人及家属估病人及家属的的认知程度及接受能力。知程度及接受能力。（三）心理-社会状况12（四）辅助检查1、血、血浆蛋白蛋白测定定营养养评价的重要指价的重要指标项目目半衰期半衰期正常正常值营养不良养不良轻中中重重清蛋白清蛋白（g/L）20日日352834212721转铁蛋白蛋白（g/L）8日日2.02.51.82.01.61.81.6前清蛋白前清蛋白（g/L）2日日0.180.450.140.180.100.140.10（四）辅助检查1、血浆蛋白测定项目半衰期正常值营养不良轻中重132、免疫功能、免疫功能测定定周周围血血总淋巴淋巴细胞胞计数数反映机体免疫状反映机体免疫状态5mm为阳性阳性,两种以上两种以上抗原阳性者抗原阳性者为细胞免疫有反胞免疫有反应。营养不良养不良时反反应低下。低下。附：链激酶153、氮平衡、氮平衡测定定氮平衡氮平衡(g/d)=24(g/d)=24小小时氮氮摄入量（入量（g/dg/d）（）（2424小小时尿素氮尿素氮+3g+3g）说明明:3g3g代表代表经皮和肺皮和肺丢失的未失的未测定的蛋白分解物。定的蛋白分解物。营养不良养不良时呈呈负氮平衡。氮平衡。3、氮平衡测定16（五）营养治疗与反映1 1、营养支持的适养支持的适应症症无法正常无法正常进食者食者：消化道瘘、：消化道瘘、严重胃重胃肠道反道反应等；等；病情不允病情不允许进食者食者：胃：胃肠道需要休息、消化吸收不道需要休息、消化吸收不良、良、长期腹泻、期腹泻、溃疡性性结肠炎等；炎等；处于高代于高代谢状状态，胃，胃肠道供道供给量不能量不能满足需要者足需要者：大面大面积烧伤、严重感染等；重感染等；明确的明确的营养不良者；养不良者；具有具有营养不良养不良风险或可能或可能发生手生手术并并发症的高危病症的高危病人人。（五）营养治疗与反映1、营养支持的适应症172 2、营养支持的禁忌症养支持的禁忌症肠道功能异常者，如道功能异常者，如严重腹泻、消化道活重腹泻、消化道活动性出血、性出血、肠梗阻等，梗阻等，禁用禁用肠内内营养养。严重酸碱平衡失重酸碱平衡失调、凝血功能异常者、凝血功能异常者禁用禁用肠外外营养养。2、营养支持的禁忌症183、支持途径的、支持途径的选择消化道消化道功能基本正常者功能基本正常者，无禁忌，无禁忌经口口进食食为主，必要主，必要时肠外外补充。充。不能不能进食或拒食或拒绝进食食，且胃，且胃肠功能尚好的病人功能尚好的病人经管管饲代替口服。代替口服。凡凡不能或不宜口服不能或不宜口服、管、管饲以及消化吸收以及消化吸收功能障功能障碍者碍者肠外外营养。养。3、支持途径的选择19o支持途径支持途径选择的原的原则：优选肠内内营养养 肠内外混合内外混合 全胃全胃肠道外道外营养（养（TPN）可以防止可以防止肠黏膜萎黏膜萎缩、减少减少肠源性感染、避免源性感染、避免肝肝脏负荷增大等。荷增大等。支持途径选择的原则：可以防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免204、营养支持的养支持的实施施（1）肠内内营养：养：经喂养管喂养管每次每次100300ml,1020分分钟完成；完成；经输注管与喂养管注管与喂养管每次每次23小小时内完成，内完成，间隔隔23小小时。输注注泵（2）肠外外营养：养：全全营养混合液养混合液TNA单瓶瓶4、营养支持的实施215、营养支持的主要并养支持的主要并发症症（1）肠内内营养养：误吸、腹吸、腹胀、腹泻。、腹泻。（2）肠外外营养养：体液失衡，低：体液失衡，低钾、低磷血症；高、低磷血症；高血糖、高渗性非血糖、高渗性非酮症昏迷；症昏迷；导管性管性脓毒症。毒症。5、营养支持的主要并发症22【护理诊断及合作性问题】1.1.营养不良：与养不良：与营养物养物质摄入不足或入不足或过度消耗度消耗的因素有关。的因素有关。2.2.潜在并潜在并发症：腹泻、症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代吸、体液失衡、糖代谢紊乱、紊乱、脓毒症等。毒症等。【护理诊断及合作性问题】营养不良：与营养物质摄入不足或过度消23【护理措施】（一）（一）肠内内营养支持病人的养支持病人的护理理1.1.营养液：养液：无菌无菌环境配制、低温保存（境配制、低温保存（44）、）、2424小小时内用完。内用完。肠内内营养的制养的制剂（附）（附）匀匀浆饮食食:天然食品混合匀天然食品混合匀浆化；成分全面但化；成分全面但残渣残渣较多；用于消化功能好者。多；用于消化功能好者。配方膳配方膳:大分子聚合物；大分子聚合物；标准化生准化生产，流，流动性性好；酪蛋白和大豆好；酪蛋白和大豆为氮源。氮源。要素要素饮食食:无需消化无需消化酶。【护理措施】（一）肠内营养支持病人的护理242.2.取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由体位、防返流和体位、防返流和误吸。吸。3.3.营养液养液输入入时保持温度恒定（保持温度恒定（38403840摄氏度）氏度）4.4.输入方式：小入方式：小剂量、低量、低浓度、低速度开始。度、低速度开始。5.5.管道管道护理：清理：清洁、通、通畅；加；加强口腔、鼻腔或胃口腔、鼻腔或胃肠造口造口护理。理。6.6.营养养监测和并和并发症症观察：察：取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由体位、防返流和误吸。25肠内营养支持潜在并发症：o机械性机械性：粘膜：粘膜损伤、消化管道梗阻、消化管道梗阻o感染性感染性：吸入性肺炎、腹膜炎：吸入性肺炎、腹膜炎o胃胃肠道道：腹泻、便秘、吐、痛：腹泻、便秘、吐、痛o代代谢性性：高血糖、体液失衡：高血糖、体液失衡肠内营养支持潜在并发症：机械性：粘膜损伤、消化管道梗阻26（二）肠外营养支持病人的护理护理措施理措施1.严格无菌操作格无菌操作2.做好静脉做好静脉导管管护理理3.加加强巡巡视，按医嘱，按医嘱调整滴注速度；保持整滴注速度；保持导管管衔接牢固和接牢固和输液液畅通通4.加加强观察：做好察：做好肠外外营养养监测和并和并发症症观察察（二）肠外营养支持病人的护理护理措施27汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正28