外科病人的体液失衡培训ppt课件

外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡1水、电解质及酸碱平衡在疾病的重要性1；日常工作，2；复杂性，3；治疗效果重要环节。2 2外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡水、电解质及酸碱平衡在疾病的重要性2外科病人的体液失衡2病例分析3 3外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡病例分析3外科病人的体液失衡3如何处理？如何处理？患者张有仁;67岁;35公斤。纳差,乏力三月;皮肤巩膜黄染2周入院.术前，术中，术后。4 4外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡如何处理？患者张有仁;67岁;35公斤。纳差,乏力三月;皮肤4一一 人体的体液分布人体的体液分布 组织液组织液 功能性细胞外液功能性细胞外液 (15%)(15%)细胞外液细胞外液(Na+(Na+）血浆血浆(5%)(5%)体体 （60%60%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)(1-2%)液液 细胞内液细胞内液(K+)(K+)(40%)(40%)5 5外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡一人体的体液分布5外科病人的体液失衡5 功能性细胞外液功能性细胞外液 能与血管内的液体及细胞内液进行交能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。功能性细胞外液。6 6外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡功能性细胞外液能与血管内的液体及细胞内液进行6 无功能性细胞外液无功能性细胞外液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。无功性能细胞外液。7 7外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡无功能性细胞外液7外科病人的体液失衡7正常成人的体液出入量（正常成人的体液出入量（ml/d）入量(ml)出量(ml)饮料10001500尿10001500成形食物含水700粪便含水150体内物质氧化生水300皮肤蒸发、出汗500呼气含水350共计15003000共计150030008 8外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡正常成人的体液出入量（ml/d）入量(8正常血浆中主要电解质含量正常血浆中主要电解质含量(mmol/L)细胞内外阳离子阴离子细胞外液Na+135150CI-98108HCO3-27细胞内液K+3.54.5HPO4-1蛋白质0.8其它Ca2+2.5SO2-0.5Mg2+0.71.1有机酸59 9外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡正常血浆中主要电解质含量(mmol/L)细胞内外9二、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：水平衡水平衡 电解质平衡电解质平衡 渗透压平衡渗透压平衡 酸碱平衡酸碱平衡1010外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡二、体液平衡及渗透压的调节体液平衡：10外科病人的体液10 渗透压渗透压溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。而与粒子的电荷或颗粒大小无关。细胞内液和细胞内液和细胞外液的渗透压相等，约为细胞外液的渗透压相等，约为290310mmol/L。1111外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡渗透压溶质在水中所产生的吸水能力称渗11晶体渗透压：晶体渗透压：水电解质形成的渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 ：以血浆中蛋白质（白蛋白）形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。1212外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡晶体渗透压：水电解质形成的渗透压。12外科病人的体液失衡12 血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制 血浆渗透压血浆渗透压22（出血多少？出血多少？）的变化，刺激）的变化，刺激下丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶ADHADH系统。失水达系统。失水达4%4%时，刺激时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。用为主。1313外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡血容量及渗透压的调节机制血浆渗透压2（出血13酸碱平衡1；血液缓冲系统2；呼吸系统3；肾的排泄例如患者，1414外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡酸碱平衡1；血液缓冲系统14外科病人的体液失衡14第二节第二节体液代谢的失调体液代谢的失调1515外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡第二节15外科病人的体液失衡15一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调1616外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡一、体液代谢失调的类型容量失调16外科病人的体液失衡16容量失调容量失调 等渗体液的增加或减少，等渗体液的增加或减少，只引起细胞只引起细胞外液量的变化外液量的变化。如：水中毒、缺水、失血。如：水中毒、缺水、失血。1717外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡容量失调17外科病人的体液失衡17 浓度失调浓度失调细胞外液中的水分增加或减少，使细细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变发生改变,即渗透压发生了改变。如：即渗透压发生了改变。如：低钠低钠 、高钠。、高钠。1818外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡浓度失调18外科病人的体液失衡18 成分失调成分失调细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。镁，酸中毒，碱中毒。1919外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡成分失调19外科病人的体液失衡19二、等渗性脱水（急性、混合性）（急性、混合性）2020外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡二、等渗性脱水20外科病人的体液失衡20（一）（一）概念概念 等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration):又称急又称急性缺水或混合性缺水，这在外科病人性缺水或混合性缺水，这在外科病人中是最容易发生的。其特征是水和钠中是最容易发生的。其特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围按比例丢失，血清钠在正常范围(135145mmol/L)，细胞外液渗透压也正常，细胞外液渗透压也正常(290310mmol/L)，主要表现为细胞外，主要表现为细胞外脱水。脱水。2121外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（一）概念等渗性缺水(isotonicd21（二）（二）病因病因 胃肠道消化液的急性丢失，如大量呕吐、肠外瘘等。体液丢失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、大面积的烧伤早期患者等。大量胸水和腹水形成等。2222外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（二）病因胃肠道消化液的急性丢失，如大量呕吐、肠22（三）（三）病理生理病理生理 血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压 肾素肾素醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。2323外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（三）病理生理血容量下降肾入球小动脉壁23外23（四）临床表现（四）临床表现u轻度缺水（轻度缺水（2-3%）：口渴，口渴，恶心、厌食、乏力，尿量减少，恶心、厌食、乏力，尿量减少，脉细。脉细。u中度缺水（中度缺水（4-6%4-6%）：严重口渴，乏力，烦燥，眼窝凹陷，）：严重口渴，乏力，烦燥，眼窝凹陷，少尿或无尿，脉搏细速、肢端湿冷、低血压少尿或无尿，脉搏细速、肢端湿冷、低血压。u 重度缺水（重度缺水（6-9%）：极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。2424外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（四）临床表现轻度缺水（2-3%）：口渴，恶心、厌食、乏力24（五）（五）诊断诊断 病史病史 （重要性）（重要性）症状症状 体症体症 实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒2525外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（五）诊断病史（重要性）25外科病人的体液失衡25（六）（六）治疗治疗 极积解除病因极积解除病因（复杂性及难度）迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）2626外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（六）治疗26外科病人的体液失衡26三、低渗性缺水 （慢性或继发性）（慢性或继发性）2727外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡三、低渗性缺水27外科病人的体液失衡27（一）概念概念 低渗性缺水低渗性缺水(hypotonic dehydration):又称又称慢性缺水或等渗性缺水慢性缺水或等渗性缺水,其特征是水和钠同其特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于135mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280 mmol/L，致细胞外脱水，致细胞外脱水,胞外呈低渗状态。胞外呈低渗状态。2828外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（一）概念低渗性缺水(hypotonic28（二）（二）病因病因 细胞外液丢失后只补充水、未补充适量的盐:消化液持续性的丢失、大创面的慢性渗液、经肾排水和钠过多。排钠增加排钠增加:肾醛固酮分泌增加肾醛固酮分泌增加。等渗性缺水治疗时补充水分过多。2929外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（二）病因细胞外液丢失后只补充水、未补充适量的盐:消化29（三）（三）病理生理病理生理 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收 剌激垂体后叶剌激垂体后叶ADHADH 维持循环维持循环3030外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（三）病理生理细胞外液渗透压ADH肾重吸30（四）临床表现（四）临床表现 u轻度：血Na130135mmol/L，疲乏，头晕，手足麻木，尿钠减少。u中度:血Na120130mmol/L，除有上述的表现外，尚有恶心呕吐，表情淡漠，脉搏细速，血压不稳或下降，直立晕倒，尿少，尿中几乎不含钠和氯。u 重度：血Na120mmol/L，神志不清，腱反射减弱或消失，抽搐昏迷，常发生休克。3131外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（四）临床表现轻度：血Na130135mmol/L，31(五五)诊断诊断病史病史 症状症状 体征体征 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(40ml40mlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒3333外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡(六)治疗1.积极解除病因33外科病人的体液失衡33四、高渗性缺水（原发性）原发性）3434外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡四、高渗性缺水34外科病人的体液失衡34（一）（一）概念概念 高渗性缺水高渗性缺水(hypertonic dehydration):又又称原发性缺水，特征是以水丢失为主，称原发性缺水，特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于缺水多于缺钠，血清钠高于150mmol/L，浆渗透压，浆渗透压310mmol/L，造成细胞，造成细胞内脱水。内脱水。3535外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（一）概念高渗性缺水(hypertonicdeh35（二）（二）病因病因摄入水份不足摄入水份不足 如：食管癌吞咽困难、危重病人如：食管癌吞咽困难、危重病人给水不足等。给水不足等。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗。如：高热出汗。3636外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（二）病因36外科病人的体液失衡36 （三）（三）病理生理病理生理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。经系统症状。3737外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（三）病理生理37外科病人的体液失衡37（四）临床表现（四）临床表现根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ：轻度缺水：轻度缺水：2-3%2-3%，口渴。，口渴。中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%，极度口渴，唇干舌燥，烦躁不安，皮极度口渴，唇干舌燥，烦躁不安，皮 肤弹性减退，眼窝内陷，尿少及比重高。肤弹性减退，眼窝内陷，尿少及比重高。重度缺水：重度缺水：6%6%，除上述症状外，外加脑功能障碍症状如除上述症状外，外加脑功能障碍症状如躁狂、幻觉、谵妄、昏迷等。躁狂、幻觉、谵妄、昏迷等。3838外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（四）临床表现根据缺水程度分为三度：38外科病人的体液失衡38（五）（五）诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查（尿实验室检查（尿/血钠和血浓缩）：血钠和血浓缩）：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L3939外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（五）诊断39外科病人的体液失衡39（六）治疗（六）治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400-500ml400-500ml 理论计算理论计算：测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。补液后还存在酸中毒，用碱性药。补液后还存在酸中毒，用碱性药。4040外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（六）治疗积极治疗原发疾病40外科病人的体液40为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。而总量仍然是减少的。4141外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡为什么高渗脱水还需补钠？41外科病人的体液失衡41三种缺水的临床鉴别三种缺水的临床鉴别临床表现高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水口渴严重无不明显粘膜干燥正常干皮肤弹性尚可极差差尿量极少，高比重正常，比重低少,比重高脉搏稍快细速快4242外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡三种缺水的临床鉴别42外科病人的体液失衡42治疗缺水的常用制剂成分(mmol/L)Na+CI-HCO3-K+Ca2+等渗盐水154154pH55%葡萄糖液含能量700KJ碳酸氢钠等渗盐水15210250pH7.3乳酸钠林格氏液1311112952pH6.54343外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡治疗缺水的常用制剂成分(mmol/L)43外科病人的体液失衡43体内钾的异常（正常血钾浓度为体内钾的异常（正常血钾浓度为3.55.5mmol/L）4444外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡体内钾的异常（正常血钾浓度为3.55.5mmol/L）444五、低钾血症五、低钾血症 概念：血钾概念：血钾3.5mmol/L3.5mmol/L 血清钾正常值：血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L 4545外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡五、低钾血症概念：血钾3.5mmol/L45钾主要生理功能钾主要生理功能参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能4646外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡钾主要生理功能46外科病人的体液失衡46 病因病因 摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足 排出过多：排出过多：肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移：向细胞内转移：如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒4747外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡病因摄入不足：47外科病人的体液失衡47 病理病理 低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性反常性酸性尿。尿。4848外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡病理48外科病人的体液失衡482Na+1H+一般细胞一般细胞:H:H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+4949外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡2Na+49Na+Na+远曲曲肾小管小管细胞胞Na+-K+交交换少了，少了，Na+-H+交交换多了，多了，H+入尿液多了，出入尿液多了，出现反常性酸性尿。反常性酸性尿。K+H+5050外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡Na+50临床表现临床表现神经肌肉的应激性：肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现）四肢四肢躯干躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。腱反射腱反射 软瘫软瘫 心电图异常心电图异常：波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、段降低，出现段降低，出现5151外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡临床表现神经肌肉的应激性：51外科病人的体液失衡51 诊断诊断病史病史 临床表现临床表现 血清钾血清钾3.5mmol/L 3.5mmol/L 心电图的变化心电图的变化5252外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡诊断52外科病人的体液失衡52 治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾原则（口服补钾最安全）补钾原则（口服补钾最安全）能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)；不宜过快不宜过快(80(40ml40ml）；）；不宜过大（不宜过大（3-5g/d3-5g/d；8g/d8g/d分次补给）分次补给）临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,因为因为ClCl有助于减轻碱中毒，同时有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。增强肾的保钾作用。5353外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡治疗积极治疗原发疾病53六、高钾血症血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L5454外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡六、高钾血症54外科病人的体液失衡54（一）（一）病因病因 摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太如：输库血，输入钾太多多 排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰 细胞内大量释出细胞内大量释出 如如:酸中毒酸中毒5555外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（一）病因摄入过多55外科病人的体液失衡55（二）（二）临床表现（无特异性）临床表现（无特异性）神经肌肉应激症状神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或消失；消失；可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。严重者有循环障碍的表现：严重者有循环障碍的表现：皮肤苍白、发冷、紫绀、低血皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。压等。心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽，间期延长间期延长。5656外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（二）临床表现（无特异性）神经肌肉应激症状:四肢乏力56（三）（三）诊断诊断 有引起高血钾的病因，出现无法用原有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。发病解释的临床表现应考虑高血钾。查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊 心电图有辅助作用心电图有辅助作用5757外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡（三）诊断57外科病人的体液失衡57(四四)治疗治疗 停止钾的摄入（禁钾）停止钾的摄入（禁钾）迅速降低血钾：迅速降低血钾：促进钾进入细胞内：5%NaHCO5%NaHCO3 3 胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 积极预防心律失常:10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5858外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡(四)治疗58外科病人的体液失衡58第三节第三节酸 碱 平 衡 的 失 调 5959外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡第三节59外科病人的体液失衡59人体调节酸碱平衡的体系人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCOHCO3 3-：H H2 2COCO3 3=20=20：1 1 它发挥作用迅速它发挥作用迅速,缓冲能力强，缓冲能力强，肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用发酸不起作用。肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H H+、NHNH3 3、排酸保碱）。、排酸保碱）。以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡平衡6060外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系：有碳酸氢盐系统，60一、代谢性酸中毒(metabolicacidosis)6161外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡一、代谢性酸中毒(metabolicacidosis)61 概念概念原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有减少，多伴有高钾高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。其基本改变为血中其基本改变为血中HCO3-减少所致。减少所致。6262外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡概念原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾62阴离子间隙阴离子间隙：指血浆中末常规测定的阴离子的量。指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：多用公式：AGAGNaNa+（ClCl-HCOHCO3 3-）估）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。他有机酸。6363外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡阴离子间隙：63外科病人的体液失衡63 病因病因 碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失 如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全肾功能不全 排排H H 吸吸HCOHCO3 3-酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：NHNH4 4ClCl，盐酸，盐酸。6464外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡病因碱性物质丢失过多：64外科病人的体液失64 病理病理酸中毒酸中毒平衡式（平衡式（H HHCOHCO3 3-H H2 2COCO3 3）向右）向右P COP CO2 2 （肺）排出（肺）排出COCO2 2 呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H H+NH+NH3 3 NHNH4 4+）NHNH4 4+H H排出排出 （尿）（尿）6565外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡病理酸中毒平衡式（HHCO3-H2CO3）向65 临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。6666外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡临床表现轻度无明显症状。66外科病人的体液失衡66 诊断诊断病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊：PHPH，HCOHCO3 3-，COCO2 2CPCP6767外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡诊断67外科病人的体液失衡67 治疗治疗 治疗原发病（首位）：首先应消除病因和纠正脱水治疗原发病（首位）：首先应消除病因和纠正脱水 纠酸原则纠酸原则：边治疗边纠酸边观察（边治疗边纠酸边观察（常用常用5%NaHCO3予以治疗予以治疗）轻度（轻度（HCOHCO3 3-16 1618mmol/L)18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。不用碱性药。重度（重度（HCOHCO3 3-10mmol/L 7.65PH7.65）用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。纠正不宜过于迅速。补酸补酸公式如下：公式如下：(1 mmolNH4CI=54mg)酸需要量（酸需要量（mmol）=（103CI-）kg0.2 酸需要量（酸需要量（mmol）=（HCO3-27）kg0.47474外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡(四)治疗治疗原发病74外科病人的体液失衡培训ppt课件75 3.3.缓冲碱缓冲碱：血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.4.标准标准HCOHCO3 3-：指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件下的饱和条件下的HCOHCO3 3-浓度。浓度。7676外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡3.缓冲碱：76外科病人的体液失衡765.碱剩余碱剩余 将血液漓定至将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所需的酸量和碱量。时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。正值称碱剩余。6.COCO2 2麻醉麻醉 体内体内P COP CO2 2时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若P COP CO2 2过高反过高反而抑制呼吸中枢，称而抑制呼吸中枢，称COCO2 2麻醉。麻醉。7777外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡5.碱剩余将血液漓定至PH值为7.4时所77第四节 补 液7878外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡第四节补液78外科病人的体液失衡78一、人体24小时水平衡入量：饮水入量：饮水 1000-1500ml 1000-1500ml 食物食物 700ml 700ml 内生水内生水 300ml300ml出量出量：尿尿 1000-1500ml 1000-1500ml 粪粪 150ml 150ml 呼吸呼吸 350ml 350ml 皮肤皮肤 500ml 500ml 共计：共计：2000-2500ml 2000-2500ml 7979外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡一、人体24小时水平衡入量：饮水1000-1500m79二、不显性失水二、不显性失水经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失是在不知不觉中进行的称为不显性失水水8080外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡二、不显性失水经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在80三、成人的当日基础需要量及种类成人的当日基础需要量及种类H H2 2O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500mO 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500mNaCl 4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S 500-1000mlNaCl 4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10%KCl 20-40 mlKCl 4-6g/d 10%KCl 20-40 ml 糖糖 150-200g/d 150-200g/d 液体总量液体总量:1500-2000ml:1500-2000ml换算成液体量换算成液体量8181外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡三、成人的当日基础需要量及种类H2O1500-2081五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量=已失水量已失水量+额外损失量额外损失量+当日生理需要量当日生理需要量 8282外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡五、补液量的计算方法补液总量=已失水量+额外损失量+821.1.已失量的计算方法已失量的计算方法:每损失体重每损失体重1%1%补液补液600 ml 600 ml (以成人以成人6060公斤为标准计算公斤为标准计算)。轻度失水轻度失水:1000-1500ml1000-1500ml (2-3%)(2-3%)中度失水中度失水:1500-3000ml1500-3000ml (4-6%)(4-6%)重度失水:3000ml3000ml以上以上 (失水失水7%)7%)补补 液液 量量8383外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡1.已失量的计算方法:每损失体重1%补832.2.额外损失量的计算额外损失量的计算:(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量:呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量 (2)(2)内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹腔的积肠腔、腹腔的积液量液量 (3)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切开后的气管切开后的失量失量8484外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡2.额外损失量的计算:84外科病人的体液失衡84六、补液的种类六、补液的种类 （1 1）等渗性脱水）等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；（2 2）低渗性脱水：）低渗性脱水：轻度轻度 口服；口服；中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaCl NaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 （3 3）高渗性脱水）高渗性脱水:输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水8585外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡六、补液的种类（1）等渗性脱水:用平衡液；85七、补液原则七、补液原则（一）（一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）静脉补液：静脉补液：1.1.首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2-3:1=2-3:1 2.2.补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 (高渗缺水例外高渗缺水例外)见尿补钾见尿补钾(尿尿40 ml)40 ml)3.3.分次补充分次补充,观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应均应 分次补充分次补充,边监测观察、边调整边监测观察、边调整。8686外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡七、补液原则86外科病人的体液失衡86处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:首先治疗原发疾病首先治疗原发疾病 全面分折临床现象全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整分清主次、缓急，依次予以调整和纠正；和纠正；首先积极恢复血容量，纠正缺氧。首先积极恢复血容量，纠正缺氧。及时血生化、血气分析检查。及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒 调节电解质调节电解质,尤其是钾尤其是钾8787外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:首先治疗87参考书籍：吴在德、吴肇汉主编外科学（第6版）8888外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡参考书籍：吴在德、吴肇汉主编外科学88再见8989外科病人的体液失衡外科病人的体液失衡89外科病人的体液失衡89