外科急腹症的诊疗和治疗原则培训ppt课件

外科急腹症的外科急腹症的诊疗和治和治疗原原则外科急腹症的诊疗和治疗原则1n外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾病的总称。n特点：发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，救治不及时，就可能带来生命危险。外科急腹症的诊疗和治疗原则2外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾病的总急腹症的诊断学基础病史：全面而有针对性的引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充，做到重要病史不遗漏，收集资料准确可靠。病史要以腹痛为主线，全面了解腹痛的一切情况以及和腹痛有关的其它情况，主要阴性症状也要注意收集，了解有关既往史，女性特别要收集月经史。外科急腹症的诊疗和治疗原则3急腹症的诊断学基础病史：全面而有针对性的引导病人叙述发病1 1急性腹痛的现病史急性腹痛的现病史开开始始腹腹痛痛至至就就诊诊时时的的准准确确时时间间应应以以小小时时计计，如如溃溃疡疡病病的的急急性性穿穿孔孔可可很很快快出出现现上上腹腹广广泛泛性性疼疼痛痛，随随之之蔓蔓及及全全腹腹，而而急急性性阑阑尾尾炎炎穿穿孔孔一一般般在在2424小小时时以后发生。以后发生。腹腹痛痛开开始始部部位位及及以以后后部部位位的的变变化化：胃胃、十十二二指指肠肠、胆胆道道、胰胰腺腺病病变变多多发发生生在在上上腹腹部部正正中中疼疼痛痛、小小肠肠、阑阑尾尾，右右侧侧结结肠肠引引起起的的多多发发生生在在脐脐周周，左左侧结肠、盆腔脏器引起的多发生在下腹部。侧结肠、盆腔脏器引起的多发生在下腹部。随随着着病病程程的的进进展展，腹腹痛痛转转移移到到病病变变部部位位为为最最明明显显。如如阑阑尾尾炎炎在在右右下下腹腹，胰胰腺腺炎炎在在上上腹腹部部偏偏左左，胆囊炎在右上腹。胆囊炎在右上腹。外科急腹症的诊疗和治疗原则41急性腹痛的现病史开始腹痛至就诊时的准确时间应以小时计n n腹痛性质腹痛性质：腹痛性质常反映病变的类型。：腹痛性质常反映病变的类型。n n阵阵发发性性绞绞痛痛为为空空腔腔脏脏器器痉痉挛挛疼疼痛痛或或梗梗阻阻性性疼疼痛痛的的表表现现，如如肠肠梗梗阻阻、胆胆囊囊结结石石等等，因因平平滑滑肌肌间间歇歇性性强烈收缩而引起绞痛发作。强烈收缩而引起绞痛发作。n n持持续续性性疼疼痛痛多多为为内内脏脏炎炎症症，急急性性充充血血、水水肿肿所所致致。壁壁层层腹腹膜膜 受受累累时时，持持续续性性腹腹痛痛更更为为严严重重。内内脏脏突突然缺血时，持续性腹痛尤为严重。然缺血时，持续性腹痛尤为严重。n n持持续续性性腹腹痛痛伴伴阵阵发发性性加加剧剧常常表表示示上上述述两两种种情情况况同同时时存存在在。如如绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻兼兼有有肠肠袢袢缺缺血血和和近近端端肠肠管管痉痉挛挛性性蠕蠕动动。胆胆囊囊结结石石合合并并胆胆囊囊炎炎也也可可有有这这种种表现。表现。外科急腹症的诊疗和治疗原则5外科急腹症的诊疗和治疗原则5n n某些部位牵涉痛对诊断有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输尿管结石牵涉到大腿内侧或阴部疼痛。n n腹痛性质的变化可显示病变的发展情况。如阵发性绞痛发展为持续性剧痛说明肠梗阻已由单纯性演变到绞窄性；右下腹钝痛变为绞痛，表示阑尾由单纯性至化脓性甚至穿孔演变。外科急腹症的诊疗和治疗原则6某些部位牵涉痛对诊断有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输影响腹痛的因素影响腹痛的因素空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛，如果是脏器腹膜炎症，上述措施疼痛反而加重。急性阑尾炎常便意，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后轻松。外科急腹症的诊疗和治疗原则7影响腹痛的因素空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹2腹痛伴随消化道症状腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜炎或腹腔内出血等也会影响消化道功能，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、停止排气排便等，尤以恶心呕吐常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生的腹痛可能。外科急腹症的诊疗和治疗原则82腹痛伴随消化道症状腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜恶心呕吐恶心呕吐反反射射性性呕呕吐吐：腹腹膜膜或或肠肠系系膜膜突突然然受受到到强强烈烈刺刺激激如如溃溃疡疡病病穿穿孔孔或或小小肠肠扭扭转转；空空腔腔脏脏器器腔腔内内压压力力突突然然增增加加，如如胆胆道道被被结结石石阻阻塞塞；肠肠梗梗阻阻诱诱发发近近端端肠肠管管强强力力收收缩缩等等，均均可可引引起起反反射射性性呕呕吐吐，呕呕吐吐频频繁繁，但呕吐物不多。但呕吐物不多。梗梗阻阻性性呕呕吐吐：肠肠梗梗阻阻可可发发生生梗梗阻阻性性呕呕吐吐，呕呕吐吐物较多，呕吐物的性状有助于判断梗阻部位。物较多，呕吐物的性状有助于判断梗阻部位。外科急腹症的诊疗和治疗原则9恶心呕吐反射性呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激如溃疡病排便情况排便情况肛门下坠和里急后重，可以是盆腔炎症或积血刺激直肠的表现，粘液血便应考虑肠套叠，暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞或缺血性肠炎，鉴别有无肠炎。外科急腹症的诊疗和治疗原则10排便情况肛门下坠和里急后重，可以是盆腔炎症或积血刺激直肠发热发热先发热后腹痛多为内科疾患。外科急腹痛一般先腹痛后发热，体温逐渐上升，但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。外科急腹症的诊疗和治疗原则11发热先发热后腹痛多为内科疾患。外科急腹症的诊疗和治疗原则发病诱因发病诱因 腹痛开始前有无进油腻饮食、饮酒、剧烈活动等对诊断亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转有关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。外科急腹症的诊疗和治疗原则12发病诱因 腹痛开始前有无进油腻饮食、饮酒、剧烈活既往史既往史消化道急性穿孔多有溃疡病史，特别是近期发作者。胆石症，常有既往类似发作史。腹部手术史者可能会出现粘连性肠梗阻。外科急腹症的诊疗和治疗原则13既往史消化道急性穿孔多有溃疡病史，特别是近期发作者。外科月经史月经史 宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在下次月经前14天前后，急性盆腔炎多伴有经量增多，卵巢囊肿扭转、流产都有阴道不规则出血史。外科急腹症的诊疗和治疗原则14月经史 宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在二、体格检查急腹症是一种紧急情况，检查病人首先应注意全身情况，包括T、P、R、BP 面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。体位：腹膜炎时平卧而少动。频繁翻身，曲膝弓腰按摩 腹部常为痉挛性疼痛表现。心肺检查有助于排除腹部以外病因，重点是腹部检查。外科急腹症的诊疗和治疗原则15二、体格检查急腹症是一种紧急情况，检查病人首先应注意全身1 1视诊视诊 腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在，全腹膨隆提示低位肠梗阻，局部膨隆或双侧腹部不对称示肠扭转或闭袢性肠梗阻，胃型示急性胃扩张，肠型及蠕动波是肠梗阻表现，一定注意排除嵌顿疝的可能。外科急腹症的诊疗和治疗原则161视诊 腹式呼吸消失或减弱表示有腹膜炎存在，2 2触诊触诊检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。值值得得注注意意的的是是，老老年年、幼幼儿儿、经经产产妇妇、肥肥胖胖和和休休克克等等患患者者，腹腹膜膜剌剌激激征征常常较较实实际际为为轻轻；当当腹腹膜膜受受炎炎症症剌剌激激时时间间较较长长时时，由由于于支支配配腹腹膜膜的的神神经经麻麻痹痹，反反而而使使肌肌紧紧张张减减弱弱或或消消失失；用用过过镇镇痛痛药药的的患患者者腹腹部部体体征也常被掩盖征也常被掩盖外科急腹症的诊疗和治疗原则172触诊检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。外科急腹症的n n肌肌紧紧张张是是由由于于腹腹膜膜受受剌剌激激引引起起的的反反射射性性腹腹肌痉挛所致，是重要客观体征。肌痉挛所致，是重要客观体征。n n轻轻度度肌肌紧紧张张系系早早期期炎炎症症或或腹腹腔腔内内出出血血剌剌激激所引起；所引起；n n明明显显的的肌肌紧紧张张在在腹腹膜膜受受较较强强剌剌激激时时出出现现，如较重的感染（化脓性、坏疽性阑尾炎等）；如较重的感染（化脓性、坏疽性阑尾炎等）；n n高高度度肌肌紧紧张张时时腹腹壁壁显显“板板状状腹腹”，多多在在胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、胆胆道道穿穿孔孔、腹腹膜膜受受到到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。外科急腹症的诊疗和治疗原则18肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体3 3叩诊叩诊叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。外科急腹症的诊疗和治疗原则193叩诊叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为4 4听诊听诊肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。外科急腹症的诊疗和治疗原则204听诊肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；外科急腹5 5直肠指诊直肠指诊应常规作直肠指诊指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、肠道肿瘤、肠炎盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 外科急腹症的诊疗和治疗原则215直肠指诊应常规作直肠指诊外科急腹症的诊疗和治疗原则2三、实验室检查和特殊检查：随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。外科急腹症的诊疗和治疗原则22三、实验室检查和特殊检查：随着内镜、B超、CT、MRI、实验室检查实验室检查n n白细胞计数检查可提供有无炎症n n疑有内出血时需连续观察红细胞及血红蛋白。n n尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。n n尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断n n尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。外科急腹症的诊疗和治疗原则23实验室检查白细胞计数检查可提供有无炎症外科急腹症的诊疗和治疗3 3影像学检查影像学检查（1 1）腹腹部部立立卧卧位位平平片片：膈膈下下游游离离气气体体，提提示示消消化道穿孔，梯状液平提示肠梗阻。化道穿孔，梯状液平提示肠梗阻。（2 2）B B超超 胆胆道道疾疾患患、肝肝脓脓肿肿、阑阑尾尾炎炎、阑阑尾尾脓脓肿肿、急急性性胰胰腺腺炎炎、腹腹腔腔内内脓脓肿肿、卵卵巢巢囊囊肿肿扭扭转转、宫外孕。宫外孕。（3 3）CT CT 肝肝脓脓肿肿、肝肝癌癌破破裂裂、急急性性胰胰腺腺炎炎、膈膈下下脓肿、盆腔脓肿。脓肿、盆腔脓肿。外科急腹症的诊疗和治疗原则243影像学检查（1）腹部立卧位平片：膈下游离气体，提示消正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比外科急腹症的诊疗和治疗原则25正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比外科急n nX线诊断：n n膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）膈下游离气体（新月状）-气腹征气腹征气腹征气腹征注：注：注：注：50ml50ml以上的气体以上的气体以上的气体以上的气体X X线才能发现线才能发现线才能发现线才能发现胃肠道穿孔胃肠道穿孔外科急腹症的诊疗和治疗原则26X线诊断：胃肠道穿孔外科急腹症的诊疗和治疗原则26外科急腹症的诊疗和治疗原则27外科急腹症的诊疗和治疗原则27外科急腹症的诊疗和治疗原则28外科急腹症的诊疗和治疗原则28外科急腹症的诊疗和治疗原则29外科急腹症的诊疗和治疗原则29单纯性小肠梗阻外科急腹症的诊疗和治疗原则30单纯性小肠梗阻外科急腹症的诊疗和治疗原则30肠扭转外科急腹症的诊疗和治疗原则31肠扭转外科急腹症的诊疗和治疗原则313 3影像学检查影像学检查（4 4）DSADSA：诊诊断断肠肠系系膜膜血血管管栓栓塞塞、缺缺血血性性小小肠肠炎炎、结结节性主动脉病、脾动脉瘤破裂、胆道出血。节性主动脉病、脾动脉瘤破裂、胆道出血。（5 5）内镜检查：）内镜检查：伴伴有有上上消消化化道道出出血血的的急急腹腹症症可可行行胃胃镜镜检检查查，可可疑疑结结肠肠梗梗阻阻或或伴伴下下消消化化道道出出血血的的急急腹腹症症可可作作结结肠肠镜镜，ERCPERCP在在解除胆道梗阻方面的作用。解除胆道梗阻方面的作用。（6 6）腹腔镜检查：）腹腔镜检查：疑疑难难的的急急腹腹症症、可可疑疑妇妇科科疾疾患患，可可行行腹腹腔腔镜镜确确诊诊。对对急性胆囊炎、宫外孕可同时手术。急性胆囊炎、宫外孕可同时手术。外科急腹症的诊疗和治疗原则323影像学检查（4）DSA：诊断肠系膜血管栓塞、缺血性小肠炎腹腔穿刺腹腔穿刺 穿刺液血性提示腹腔内出血；淡血性提示绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞；伴淀粉酶升高提示急性胰腺炎；混浊液体提示化脓性腹膜炎；胆汁样液体提示十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔。穿刺液送镜检必要时细菌培养。外科急腹症的诊疗和治疗原则33腹腔穿刺 穿刺液血性提示腹腔内出血；淡血性提示绞窄性肠梗急腹症的鉴别诊断程序 外科急腹症的诊疗和治疗原则34急腹症的鉴别诊断程序 外科急腹症的诊疗和治疗原则3外科急腹症的诊疗和治疗原则培训ppt课件35二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛1 1肋间神经痛肋间神经痛不不发发热热，无无消消化化道道症症状状，上上腹腹部部压压痛痛广广泛泛可可有有带带状疱疹，状疱疹，WBCWBC正常正常2 2自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂过过度度用用力力剧剧烈烈咳咳嗽嗽、打打喷喷嚏嚏为为诱诱因因，突突发发剧剧痛痛，持持续续性性，腹腹式式呼呼吸吸消消失失，腹腹部部压压痛痛表表浅浅，局局限限腹腹肌僵直甚至包块，肠鸣正常，无消化道症状。肌僵直甚至包块，肠鸣正常，无消化道症状。外科急腹症的诊疗和治疗原则36二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛1肋间神经痛外科急腹症的三、是否是内科急腹症1急性胃肠炎2急性肠系膜淋巴结炎3腹型紫癜4急性非特异性盲肠炎5肠蛔虫症6原发性腹膜炎外科急腹症的诊疗和治疗原则37三、是否是内科急腹症1急性胃肠炎外科急腹症的诊疗和治疗四、是否是妇科急腹症1卵巢滤泡破裂或黄体破裂2宫外孕破裂3急性盆腔炎4卵巢囊肿扭转外科急腹症的诊疗和治疗原则38四、是否是妇科急腹症1卵巢滤泡破裂或黄体破裂外科急腹症外科急腹症的鉴别诊断：外外科科急急腹腹症症最最常常见见的的依依次次为为急急性性阑阑尾尾炎炎、急急性性肠肠梗梗阻阻、急急性性胆胆囊囊炎炎或或胆胆管管炎炎、溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔、急性胰腺炎。约占外科急腹症的急性胰腺炎。约占外科急腹症的80%80%以上以上。分为分为4 4类类感染和炎症腹腔内出血 空腔脏器梗阻 脏器缺血 外科急腹症的诊疗和治疗原则39外科急腹症的鉴别诊断：外科急腹症最常见的依次为急性阑尾炎1感染和炎症 急急性性阑阑尾尾炎炎最最常常见见，占占一一般般综综合合医医院院外外科科急急腹腹症症的的40%40%以以上上，除除胆胆道道急急性性感感染染、急急性性胰胰腺腺炎炎外外，尚尚有有肝肝脓脓肿肿破破裂裂、急急性性坏坏死死性性小小肠肠炎炎、crohncrohn病病、结结肠肠脂垂炎、美克尔憩室炎等。肠肠脂垂炎、美克尔憩室炎等。外科急腹症的诊疗和治疗原则401感染和炎症 外科急腹症的诊疗和治疗原则402腹腔内出血 大量积血刺激致急性腹膜炎，但表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。肝癌破裂较常见，其它如肝血管瘤破裂，脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂很少见。外科急腹症的诊疗和治疗原则412腹腔内出血 大量积血刺激致急性腹膜炎，但表3空腔脏器梗阻 常见急性肠梗阻，仅次于阑尾炎和胆道感染，需要鉴别是单纯性或绞窄性、外科急腹症的诊疗和治疗原则423空腔脏器梗阻 常见急性肠梗阻，仅次于阑尾炎和胆4脏器缺血 肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜静脉血栓形成引起急性缺血性肠炎急性扭转造成缺血，小肠、乙状结肠扭转外科急腹症的诊疗和治疗原则434脏器缺血 肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜静脉血栓形成引起急性急腹症的处理原则 有无手术指征，不手术如何观察，何时中转手术，危急程度，如何开腹，术中发现与术前诊断不符如何处理，切口选择、术后处理，都是对外科医生的一种考核。外科急腹症的诊疗和治疗原则44急腹症的处理原则 有无手术指征，不手术如何观察，何诊断明确的急腹症需根据具体情况，采取不同治疗方针1 1 1 1需急诊手术者需急诊手术者需急诊手术者需急诊手术者急急急急性性性性阑阑阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎、化化化化脓脓脓脓性性性性梗梗梗梗阻阻阻阻性性性性胆胆胆胆管管管管炎炎炎炎、化化化化脓脓脓脓坏坏坏坏疽疽疽疽性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎，溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病穿穿穿穿孔孔孔孔伴伴伴伴弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎，急急急急性性性性绞绞绞绞窄窄窄窄性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、肝肝肝肝癌癌癌癌破破破破裂裂裂裂出出出出血，诊断明确后估计非手术不能控制病情发展均急诊手术。血，诊断明确后估计非手术不能控制病情发展均急诊手术。血，诊断明确后估计非手术不能控制病情发展均急诊手术。血，诊断明确后估计非手术不能控制病情发展均急诊手术。2 2 2 2暂暂暂暂非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗，密密密密切切切切观观观观察察察察病病病病情情情情发发发发展展展展或或或或中中中中转转转转手手手手术术术术或或或或以以以以后后后后择择择择期手术或无需手术。期手术或无需手术。期手术或无需手术。期手术或无需手术。单单单单纯纯纯纯性性性性急急急急性性性性胆胆胆胆囊囊囊囊炎炎炎炎，空空空空腹腹腹腹溃溃溃溃疡疡疡疡穿穿穿穿孔孔孔孔腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎局局局局限限限限，单单单单纯纯纯纯性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻，急性水肿性胰腺炎阻，急性水肿性胰腺炎阻，急性水肿性胰腺炎阻，急性水肿性胰腺炎保守治疗者需密切观察病人，注意全身及腹部情况。保守治疗者需密切观察病人，注意全身及腹部情况。保守治疗者需密切观察病人，注意全身及腹部情况。保守治疗者需密切观察病人，注意全身及腹部情况。外科急腹症的诊疗和治疗原则45诊断明确的急腹症需根据具体情况，采取不同治疗方针外科急腹诊断不明确的急腹症，采用诊断不明确的急腹症，采用手术或非手术治疗手术或非手术治疗1病人情况较好，腹膜炎较轻，非手术治疗，避免用镇痛剂，泻剂，灌肠，观察24h，病情不好转或恶化要开腹探查。2感染中毒表现严重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，血压不稳，或有活动性内出血，积极准备后手术。外科急腹症的诊疗和治疗原则46诊断不明确的急腹症，采用手术或非手术治疗1病人情况较好手术切口的选择手术切口的选择 诊断明确的用常规切口，否则一律作右侧经腹直肌切口。外科急腹症的诊疗和治疗原则47手术切口的选择 诊断明确的用常规切口，否则一律术式选择术式选择 原则上做彻底手术，一次为病人解决问题。如，胆囊炎行胆囊切除，肠坏死肠切除，胆总管结石行胆总管切开取石、T管引流。如病人情况太差，麻醉后血压不稳定，腹腔感染严重也可行穿孔修补术，胆囊造瘘、结肠造瘘等，病情好转后再二期手术。外科急腹症的诊疗和治疗原则48术式选择 原则上做彻底手术，一次为病人解决谢谢 谢！谢！外科急腹症的诊疗和治疗原则49谢 谢！外科急腹症的诊疗和治疗原则49