呼吸道细菌及肺炎指南培训ppt课件

呼吸道呼吸道细细菌及肺炎指菌及肺炎指南南呼吸道细菌及肺炎指南内容内容内容内容uu呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体uu细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性uu治疗策略与指南治疗策略与指南治疗策略与指南治疗策略与指南uu细菌耐药的预防细菌耐药的预防细菌耐药的预防细菌耐药的预防2呼吸道细菌及肺炎指南内容呼吸道感染的常见病原体2呼吸道细菌及肺炎指南 感染感染感染感染常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体急性鼻炎急性鼻炎急性鼻炎急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）病毒（鼻病毒，腺病毒等）病毒（鼻病毒，腺病毒等）病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻窦炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等厌氧菌等厌氧菌等厌氧菌等急性咽炎急性咽炎急性咽炎急性咽炎/扁桃体炎扁桃体炎扁桃体炎扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链病毒，化脓性链球菌，肺炎链病毒，化脓性链球菌，肺炎链病毒，化脓性链球菌，肺炎链球菌等球菌等球菌等球菌等急性中耳炎急性中耳炎急性中耳炎急性中耳炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，金葡菌等金葡菌等金葡菌等金葡菌等上呼吸道常见感染及其病原体3呼吸道细菌及肺炎指南 感染常见病原体上呼吸道常见感染及其病原体3呼吸急性咽炎急性咽炎急性咽炎急性咽炎/扁桃体炎病原体扁桃体炎病原体扁桃体炎病原体扁桃体炎病原体病原病原引起疾病引起疾病检出率检出率注注病毒病毒鼻病毒鼻病毒普通感冒普通感冒2020春秋季发病多春秋季发病多冠状病毒冠状病毒普通感冒普通感冒55冬季发病多冬季发病多腺病毒腺病毒咽、结膜炎咽、结膜炎5 5单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒龈炎、咽炎龈炎、咽炎4 4流感、副流感病毒流感、副流感病毒流感、普通感冒流感、普通感冒4 4其他病毒其他病毒咽炎咽炎1 1细菌细菌A A组化脓性链球菌组化脓性链球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎15301530小儿小儿5050C C组溶血性链球菌组溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎510510成人中多见成人中多见厌氧菌混合感染厌氧菌混合感染龈炎、咽炎龈炎、咽炎1 1其他其他g-cg-c，g+bg+b咽炎咽炎1 1肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎不清不清肺炎支原体肺炎支原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎1 1病原不明病原不明3030*Mandell GLMandell GL：Principles and Practice of Infectious Diseases 5Principles and Practice of Infectious Diseases 5thth ed.2000 ed.20004呼吸道细菌及肺炎指南急性咽炎/扁桃体炎病原体病原引起疾病检出率注病毒鼻病毒普通中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成Adapted from Pichichero et al.Adapted from Pichichero et al.Pediatr Infect Dis J.Pediatr Infect Dis J.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlane et al.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlane et al.LancetLancet.1993;341:511-514;Gwaltney JM,Jr.1993;341:511-514;Gwaltney JM,Jr.Hosp Med SupplHosp Med Suppl.1997;33(suppl):35-39.1997;33(suppl):35-39.中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎 47%37%37%2%14%14%肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其他其他其他其他41%35%35%20%20%4%鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎5呼吸道细菌及肺炎指南中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成Adapted from Pichuu细菌性咽炎细菌性咽炎细菌性咽炎细菌性咽炎/扁桃体炎主要由扁桃体炎主要由扁桃体炎主要由扁桃体炎主要由化脓性链化脓性链化脓性链化脓性链球菌球菌球菌球菌引起引起引起引起uu鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为-肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌，其次为其次为其次为其次为流感嗜流感嗜流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌血杆菌血杆菌和和和和卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌6呼吸道细菌及肺炎指南细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链球菌引起6呼吸道细菌及肺炎下呼吸道常见感染及其病原体下呼吸道常见感染及其病原体下呼吸道常见感染及其病原体下呼吸道常见感染及其病原体 感染感染感染感染常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，（AECOPD)AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体支气管扩张感染支气管扩张感染支气管扩张感染支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流铜绿假单胞，肺炎链球菌，流铜绿假单胞，肺炎链球菌，流铜绿假单胞，肺炎链球菌，流 感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等厌氧菌等厌氧菌等厌氧菌等社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，非典型病原体，卡他莫拉菌，非典型病原体，卡他莫拉菌，非典型病原体，卡他莫拉菌，非典型病原体，病毒等病毒等病毒等病毒等7呼吸道细菌及肺炎指南下呼吸道常见感染及其病原体 感染常见病原体7呼吸AECOPD常见致病菌8呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD常见致病菌8呼吸道细菌及肺炎指南AECOPDAECOPD的病原学的病原学*Dan C,J Respir Dis,2001,*Julio A,J Respir Dis,2001分离菌株1280株9呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD的病原学*Dan C,J Respir DiAECOPDAECOPD病原体病原体1425773854例需要气管插管患者例需要气管插管患者50%阳性阳性10呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD病原体1425773854例需要气管插AECOPDAECOPD患者感染菌株与肺功能的关系患者感染菌株与肺功能的关系 -nonhospitalized patients in Spain-nonhospitalized patients in Spain-Miravitlles M et al.Chest 1999;116:40Miravitlles M et al.Chest 1999;116:40Pneumococci M.catarrhalisp 预期的预期的50%35%-50%MIC44呼吸道细菌及肺炎指南CmaxMICSub-MICPAE药代/药效（PK/PD）综依据依据PD/PK的抗生素分类的抗生素分类浓度依赖性浓度依赖性 时间依赖性时间依赖性 与时间有关，但抗菌与时间有关，但抗菌 活性持续时间长活性持续时间长杀菌取决于峰浓度杀菌取决于峰浓度 抗菌作用于细菌接触抗菌作用于细菌接触 时间依赖且时间依赖且PAE或或 时间密切相关时间密切相关 T 较长较长氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类酮内酯酮内酯两性霉素两性霉素B-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类阿齐霉素阿齐霉素碳氢霉烯类碳氢霉烯类唑类抗真菌药唑类抗真菌药AUICCmax/MICT MICAUC MICAUC/MIC45呼吸道细菌及肺炎指南依据PD/PK的抗生素分类浓度依赖性 单药单药VSVS联合联合 联合用药联合用药 增加剂量错误的机会增加剂量错误的机会 增加药物与药物相互影响增加药物与药物相互影响 增加药物副作用增加药物副作用 增加费用增加费用 当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗 单药利于序贯治疗单药利于序贯治疗46呼吸道细菌及肺炎指南单药VS联合联合用药46呼吸道细菌及肺炎指南急性鼻窦炎和中耳炎的治疗急性鼻窦炎和中耳炎的治疗uu肺炎链球菌占所有细菌原因的肺炎链球菌占所有细菌原因的肺炎链球菌占所有细菌原因的肺炎链球菌占所有细菌原因的40405050uu治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度浓度浓度浓度uu不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗用于治疗用于治疗用于治疗uu如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中uu治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌47呼吸道细菌及肺炎指南急性鼻窦炎和中耳炎的治疗肺炎链球菌占所有细菌原因的405uu一线方案一线方案一线方案一线方案 大剂量阿莫西林（大剂量阿莫西林（大剂量阿莫西林（大剂量阿莫西林（808090mg/kg/d90mg/kg/d）分）分）分）分2 2次次次次 中耳和鼻窦液药物浓度长时间中耳和鼻窦液药物浓度长时间中耳和鼻窦液药物浓度长时间中耳和鼻窦液药物浓度长时间MICMICuu替换方案替换方案替换方案替换方案 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢呋辛酯头孢呋辛酯 头孢地尼头孢地尼头孢地尼头孢地尼急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南Pediatr Infect Dis,1999,18:1-948呼吸道细菌及肺炎指南一线方案急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南Pediatr Infe对多数常见致病菌有抗菌活性对多数常见致病菌有抗菌活性对对-内酰胺酶比较稳定内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道的炎症反应不增加气道的炎症反应使用方便、副作用少使用方便、副作用少成本成本-效益考虑效益考虑AECOPD抗菌治疗-理想抗生素49呼吸道细菌及肺炎指南对多数常见致病菌有抗菌活性AECOPD抗菌治疗-理想抗生素4病原体对抗菌药物的敏感性病原体对抗菌药物的敏感性敏感性敏感性%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林阿莫西林 70 4 95 0头孢克洛头孢克洛 90 99 94 0头孢呋辛酯头孢呋辛酯 95 99 91 0红霉素红霉素 57 100 98 75四环素四环素 99 100 97 56环丙沙星环丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ,Chest,199750呼吸道细菌及肺炎指南病原体对抗菌药物的敏感性敏感性%流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌常用抗生素方案常用抗生素方案常用抗生素方案常用抗生素方案uu第一线第一线 氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-TMP-SMXSMX、红霉素、红霉素uu第二线第二线 第一、二代口服头孢菌素第一、二代口服头孢菌素uu第三线第三线 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间的时间长对比，住院少、两次加重之间的时间长51呼吸道细菌及肺炎指南常用抗生素方案第一线Destache et al 发现：用第常用口服抗生素方案常用口服抗生素方案 Gross NJGross NJ推荐，推荐，20012001药物药物 剂量剂量氨苄西林氨苄西林 1.0g,qid阿莫西林阿莫西林 1.0g qid阿齐霉素阿齐霉素 0.5g,第第1天，天，0.25g,第第25天天头孢呋辛头孢呋辛 0.5g,bid头孢克洛头孢克洛 0.375 bid环丙沙星环丙沙星 0.5g,bid克拉霉素克拉霉素 0.5g,bid多西环素多西环素 0.1g,bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g,qdJ Respir Dis,2001,22(8):S65-6852呼吸道细菌及肺炎指南常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001药物 抗生素可降低抗生素可降低抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPDAE-COPDAE-COPD复发率复发率复发率复发率uu评价评价AE-COPDAE-COPD复发的预测因素复发的预测因素uu回顾性队列分析回顾性队列分析uu173173例患者，例患者，362362次就诊次就诊uu观察指标：观察指标：COPDCOPD严重度、加重的严重程度、严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率伴发病、治疗和复发率uu复发定义复发定义 1414天内症状持续或加剧再次就诊天内症状持续或加剧再次就诊Adams SG,Chest,200053呼吸道细菌及肺炎指南抗生素可降低AE-COPD复发率评价AE-COPD复发的预测抗生素在抗生素在抗生素在抗生素在AE-COPDAE-COPDAE-COPDAE-COPD应用应用应用应用N=154 N=120 N=8854呼吸道细菌及肺炎指南抗生素在AE-COPD应用N=154 呼吸道细菌及肺炎指南培训ppt课件uuAE-COPDAE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的有益的uu口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高的患者还高uu抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择菌耐药情况选择uu患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关发无关抗生素可降低抗生素可降低抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPDAE-COPDAE-COPD复发率复发率复发率复发率Adams SG,Chest,200056呼吸道细菌及肺炎指南AE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的抗生素可降抗生素推荐方案抗生素推荐方案抗生素推荐方案抗生素推荐方案uu1111项随机、安慰剂对照研究项随机、安慰剂对照研究uu I I 型比其他型用抗生素有好处型比其他型用抗生素有好处uu疗程疗程 3 143 14天天uu常用药物常用药物 四环素四环素 阿莫西林阿莫西林 TMP-SMZTMP-SMZACP-ASIM/ACCP,Ann Intern Med,200157呼吸道细菌及肺炎指南抗生素推荐方案11项随机、安慰剂对照研究ACP-ASIM/AAECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002药物药物 口服剂量和疗程口服剂量和疗程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg,Qd 5d加替沙星加替沙星 400mg,Qd 5d莫西沙星莫西沙星 400mg,Qd 5d多西环素多西环素 100mg,Q12h 5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齐霉素阿齐霉素 500mg,第一天第一天 250mg,Qd 4d58呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002药物 经验性治疗经验性治疗(加拿大指南加拿大指南)临床特征临床特征病原体病原体抗生素抗生素单纯型单纯型单纯型单纯型痰量痰量，脓性，脓性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血副流感嗜血 多西环素多西环素无附加危险因素无附加危险因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco复杂性复杂性复杂性复杂性痰量痰量，脓性，脓性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人，老年人，GNB，并耐药，并耐药复方酶抑制剂复方酶抑制剂每年恶化每年恶化4次，有重次，有重II/III代头孢代头孢要合并症，营养不良，要合并症，营养不良，新大环内脂类新大环内脂类长期口服激素长期口服激素化脓型化脓型化脓型化脓型多数为合并支扩，多数为合并支扩，同复杂型同复杂型环丙沙星环丙沙星持续咳嗽持续咳嗽肠杆菌科肠杆菌科其他抗假单其他抗假单绿脓杆菌绿脓杆菌胞菌药物胞菌药物59呼吸道细菌及肺炎指南经验性治疗(加拿大指南)临床特征病原体抗生素59呼吸AE-CB治疗的国际指南对比 欧洲 美国 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV165,或或 4次发作次发作/年年痰分析痰分析对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗生严重加重、用过抗生素、住护理院、或住素、住护理院、或住院院无改善或恶化无改善或恶化主要细菌主要细菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药葡萄球菌增加，耐药性增加性增加链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加耐药性增加什么时候治疗什么时候治疗加重时痰变脓性加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重痰颜色改变或与加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，脓痰、痰增加，脓痰、气促，气促，22初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四环素衍阿莫西林、四环素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸四环素、多西环素、四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、头孢克、头孢克洛洛氨基青霉素、四环素、氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素次选抗生素新头孢菌素、大环内新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌广谱青霉素、头孢菌素素第二、三代头孢、阿第二、三代头孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大环棒酸、新大环内酯和喹诺酮内酯和喹诺酮60呼吸道细菌及肺炎指南AE-CB治疗的国际指南对比 欧洲 CAPCAP的经验治疗的经验治疗uu经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体uu是否兼顾非典型病原体？是否兼顾非典型病原体？西班牙研究病原谱没有改变西班牙研究病原谱没有改变 不需要加上覆盖不常见或外来的不需要加上覆盖不常见或外来的G G-需氧菌的抗生素需氧菌的抗生素uu经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体61呼吸道细菌及肺炎指南CAP的经验治疗经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体61呼吸道CAPCAP的经验性治疗的经验性治疗 Cunha,2001Cunha,2001uu理想方案理想方案 单药单药单药单药 多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSPPRSP 左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSPPRSPuu亚理想方案亚理想方案 单药单药 头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌 阿奇霉素：覆盖非典型菌，阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%25%肺链耐药，不单独使用肺链耐药，不单独使用 联合联合 头孢曲松头孢曲松+红霉素红霉素 头孢曲松头孢曲松+阿奇霉素阿奇霉素62呼吸道细菌及肺炎指南CAP的经验性治疗 Cunha,2001理想方案62IDSAIDSA指南指南20032003年年1212月颁布月颁布 （门诊病人）（门诊病人）CID,2003,37:1405CID,2003,37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无）大环内酯或多西环素大环内酯或多西环素 （有）（有）呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫西林 新大环内酯大剂量阿莫西林新大环内酯大剂量阿莫西林/克拉维酸克拉维酸有基础疾病有基础疾病 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无）新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 （有）（有）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯 内酰胺内酰胺疑有吸入感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸或克林霉素克拉维酸或克林霉素流感并细菌感染流感并细菌感染 -内酰胺或呼吸喹诺酮内酰胺或呼吸喹诺酮63呼吸道细菌及肺炎指南IDSA指南2003年12月颁布（门诊病人）IDSAIDSA指南指南20032003年年1212月颁布月颁布 （住院病人）（住院病人）CID,2003,37:1405CID,2003,37:1405内科病房内科病房 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯呼吸喹诺酮单用或新大环内酯 内酰胺内酰胺 （有）（有）新大环内酯新大环内酯 内酰胺或内酰胺或呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用ICUICU 无假单胞感染无假单胞感染 内酰胺内酰胺新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 无假单胞对无假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮克林霉素克林霉素 假单胞感染假单胞感染 抗假单胞药环丙沙星抗假单胞药环丙沙星 抗假单胞药抗假单胞药氨糖苷氨糖苷喹诺酮或大环内酯喹诺酮或大环内酯 假单胞对假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd）氨曲南莫西沙星或加替沙星氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨糖苷护理院护理院 就地治疗就地治疗 呼吸喹诺酮单用或呼吸喹诺酮单用或 莫西沙星新大环内酯莫西沙星新大环内酯 住院住院 同内科病房和同内科病房和ICUICU64呼吸道细菌及肺炎指南IDSA指南2003年12月颁布（住院病人）药物的定义药物的定义药物的定义药物的定义uu大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素uu呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星星星星uu门诊门诊门诊门诊 内酰胺：大剂量阿莫西林内酰胺：大剂量阿莫西林内酰胺：大剂量阿莫西林内酰胺：大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟，头克拉维酸，头孢泊肟，头克拉维酸，头孢泊肟，头克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛孢丙稀，头孢呋辛孢丙稀，头孢呋辛孢丙稀，头孢呋辛uu住院住院住院住院 内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄舒巴坦，厄舒巴坦，厄舒巴坦，厄他培南他培南他培南他培南uu抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，他唑巴坦，亚胺培南，他唑巴坦，亚胺培南，他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟美罗培南，头孢吡肟美罗培南，头孢吡肟美罗培南，头孢吡肟uu大剂量阿莫西林：大剂量阿莫西林：大剂量阿莫西林：大剂量阿莫西林：1.0 tid1.0 tid（POPO）uu大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林/克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸：2.0 bid2.0 bid（POPO）65呼吸道细菌及肺炎指南药物的定义大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素65呼吸道细菌ASCAP 2004ASCAP 2004年治疗指南年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素平素健康门诊患者平素健康门诊患者 阿齐霉素阿齐霉素(PO)莫西沙星莫西沙星(PO)(PO)或或(无中毒症状，无基无中毒症状，无基 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)(PO)或或础病，依从性好，础病，依从性好，克拉霉素克拉霉素(PO)(PO)或或家庭条件许可家庭条件许可)加替沙星加替沙星(PO)(PO)有基础病门诊患者有基础病门诊患者 莫西沙星莫西沙星(PO)或或 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)或或(酗酒、糖尿病、肿酗酒、糖尿病、肿 阿齐霉素阿齐霉素(PO)克拉霉素克拉霉素(PO)或或瘤、或瘤、或6060岁岁)加替沙星加替沙星(PO)非住非住ICU,有危险因有危险因 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)(IV)或或素或基础病素或基础病 (IV)左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(COPD(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌史炎、糖尿病、菌血症等血症等)66呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者 ASCAP 2004ASCAP 2004年治疗指南年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素护理院CAP 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)或或(G-(G-菌感染增加菌感染增加 (IV)左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或大肠、肺克大肠、肺克)加替沙星加替沙星(IV)CAP护理院治疗护理院治疗 头孢曲松头孢曲松(IV)or(M)莫西沙星莫西沙星(PO)或或(G-(G-菌感染菌感染)阿齐霉素阿齐霉素(IV)或或 加替沙星加替沙星(PO)左氧氟沙星左氧氟沙星(M,PO)阿莫阿莫/克拉维酸克拉维酸(PO)阿齐霉素阿齐霉素(PO)酗酒者酗酒者CAP 头孢曲松阿齐头孢曲松阿齐 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(肺克感染肺克感染)(IV)头孢吡肟阿齐头孢吡肟阿齐(IV)67呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者 ASCAP 2004ASCAP 2004年治疗指南年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素SCAP伴菌血症伴菌血症 头孢曲松莫西头孢曲松莫西 头孢曲松左氧氟沙星头孢曲松左氧氟沙星(SP(SP对青、红霉素对青、红霉素高水平耐药，对高水平耐药，对呼吸喹诺酮和头呼吸喹诺酮和头孢敏感孢敏感)SCAP伴结构肺病伴结构肺病 他啶左氧氨糖苷他啶左氧氨糖苷 环丙吡肟阿齐环丙吡肟阿齐or(支扩、大剂量激素支扩、大剂量激素 环丙他啶阿齐环丙他啶阿齐 亚胺阿齐氨糖苷亚胺阿齐氨糖苷 囊性纤维化、囊性纤维化、ICH,ICH,假单胞或多菌感染假单胞或多菌感染)疑有吸入疑有吸入CAP 曲松阿齐克林曲松阿齐克林 左氧克林左氧克林or(G-(G-及厌氧菌及厌氧菌)左氧甲硝唑左氧甲硝唑 加替克林加替克林68呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者 ASCAP 2004ASCAP 2004年治疗指南年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素ICH-SCAP 莫西万古莫西万古or 左氧万古左氧万古(先前住院先前住院MRSAMRSA 莫西利奈唑胺莫西利奈唑胺高高MRSAMRSA环境环境)SCAP住住ICU 曲松左氧曲松左氧or 曲松阿齐曲松阿齐(无假单胞危险无假单胞危险)曲松莫西曲松莫西 SCAP住住ICU 曲松环丙阿齐曲松环丙阿齐or 他啶氨糖苷阿齐他啶氨糖苷阿齐(假单胞可能，或假单胞可能，或 泰能氨糖苷左氧泰能氨糖苷左氧 泰能氨糖苷莫西泰能氨糖苷莫西并有并有SP,HI,MC,SP,HI,MC,APAP等等)69呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者 内容内容内容内容uu呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体呼吸道感染的常见病原体uu细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性uu治疗策略与指南治疗策略与指南治疗策略与指南治疗策略与指南uu细菌耐药的预防细菌耐药的预防细菌耐药的预防细菌耐药的预防70呼吸道细菌及肺炎指南内容呼吸道感染的常见病原体70呼吸道细菌及肺炎指南71呼吸道细菌及肺炎指南71呼吸道细菌及肺炎指南小结小结uu呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同uu肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增高趋势高趋势高趋势高趋势uu目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门诊患者均有较好的疗效诊患者均有较好的疗效诊患者均有较好的疗效诊患者均有较好的疗效uu重症感染时使用重症感染时使用重症感染时使用重症感染时使用 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+新大环内酯类或新大环内酯类或新大环内酯类或新大环内酯类或 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+氟氟氟氟喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类uu合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键72呼吸道细菌及肺炎指南小结呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫