导尿管相关尿路感染课件

导尿管的创造1930s由Frederick Foley医生创造设计了一条橡胶导管，管内有另一管腔用来膨胀一小囊，将导管固定于膀胱内。最初的导尿管是开放式的系统，尿管中的尿液滴入与一个敞开的容器事实上留置该类型尿管的病人4天或更长时间内100都会发生感染Frederick Foley1891-19661950s，出现一种封闭型的导尿管系统，尿液可顺着尿管直接流入一个密闭的袋子。尿液通过导管流出，并排空膀胱中的尿液导尿管的种类 单腔导尿管：一次性导尿 双腔导尿管：留置导尿 三腔导尿管：膀胱冲洗或滴药导尿管的种类四腔双囊导尿管：导尿、引流、注药时用三腔双囊导尿管：前列腺灌注管菌状头导尿管：膀胱造瘘术后小儿8、10号 硅胶气囊导尿管主要用留置导尿成人 16、18号小儿 12、14号 金属导尿管导尿管的种类 普通橡胶导尿管成人 10、12号 平安套导尿管平安套导尿管导致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍 仅能短时期内使用 不适合于痴呆患者使用 一次性导尿 留置导尿短期导尿28天 间歇导尿 耻骨上引流 阴茎套引流导尿的方式 约有15-25的病人在住院期间留置尿管 多数在ICU或者急诊室使用ICU：60-90 我国ICU内尿管平均使用率为86%40-50%的病人没有留置尿管的指征置入尿管的适应症急性尿潴留或尿路梗阻手术期间的选择性使用会阴和骶骨部位伤口的失禁病人治疗临终关心/抚慰治疗/姑息治疗创伤/手术后需要制动的患者入院前长期留置尿管不适当的安置 重症监护外的尿量监测 尿失禁 病态肥胖症 行动不便 意识错乱或痴呆 病人要求获取尿液标本 不鼓励用导尿的方法收集标本 如果病人无法排尿或尿失禁考虑采用尿管置入尿管的提示 没有明显指征的应尽量防止置入尿管 一旦不必要，应及时拔除留置尿管 留置尿管的时间越长，感染的风险越大！导尿系统应始终保持封闭减少导尿管使用的辅助方法 膀胱扫描：可检查患者是否有尿潴留，可防止尿管的置入 平安套导尿管：有皮肤溃烂风险的男性尿失禁患者如压迫性溃疡，或者对ICU患者需进行准确的尿量监测时，可使用平安套导尿管。尿路感染 对尿道和膀胱的机械损伤 行动障碍(限制患者行动)*压迫性溃疡?跌倒?延长住院时间?*Saint S,Ann Intern Med 2002;137:125-716%-25%的住院患者有留置导尿管每天有3%-10%的导尿患者获得菌尿症10%-25%的菌尿症患者将出现尿路感染尿路感染患者中有1%-4%开展为菌血症菌血症患者中有13%-30%会死亡来自美国的报道增加三倍发病率(Saint et al.,2002)延长至少三天的住院日(Plowman et al.,1999)增加手术部位感染的风险(Salgado et al.,2004)肾炎、尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎(Salgado et al.,2004)导尿管是继中央静脉插管后，造成菌血症的第二个常见原因(PHLS,2002)可导致13%-30的病人死亡(Pratt et al.,2001)无发烧死亡的患者1/3在尸检中发现感染肾盂肾炎(Tenke et al.,2004)住院期间各种医院感染的比较感染类型尿管相关费用(pp)2955病人支付*(M)123.89Plowman et al.Socio-Economic Burden of HAI15-25%的住院患者接受了尿路插管(Tenke et al.,2004)临床上局部尿路插管有时是不必要的(Saint et al.,2005)是最常见的医院感染(Tambyah,2004)大多数器械相关性感染是可以预防的(Salgado et al.,2003)尿管使用天数增加感染的风险 一天:5%一周:25%一月:100%延长导管插入时间女性 其他感染 糖尿病 营养不良患者的危险因素 肾衰竭 导尿管高于膀胱位置 细菌致病因子 老年人导尿管相关感染的危险度分析Maki,Emerg Infect Dis 2001;7:1-6 破坏了宿主的防御屏障 生物被膜的形成 脲酶的促进作用形成被覆皮壳可出现导管堵塞 可导致全身性感染留置导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜电子显微镜生物被膜：细胞外的聚合物 有机物附着，逐渐生长覆盖外表，形成生物被膜 沿管腔内璧向上生长48小时比管外生长72168小时更快大多数尿管使用1周后都有生物被膜的形成 管腔外的被膜对女性患者危害更大开始粘附不可逆粘附生长成熟播散铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况2小时)细菌的繁殖速度超出我们的想象！铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况18小时)细菌生物被膜导管阻塞细菌与阻塞的恶性循环细菌菌尿症生物被膜阻塞导尿管伴随性菌尿发生的途径 腔外途径感染66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径主要环节是细菌在尿道口的污染和定植只要导管存在，细菌很难排除 腔内途径感染腔内途径感染导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱集尿袋放尿口污染膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成 不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素CAUTI常见病原菌 Escherichia coli大肠埃希菌 Klebsiella pneumoniae肺炎克雷伯菌 Proteus spp.变形杆菌 Enterococcus spp.肠球菌 Pseudomonas spp.铜绿假单胞菌 Enterobacter spp.肠杆菌 Serratia spp.粘质沙雷菌 Candida spp.念珠菌主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激病症，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染定义?导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南?(试行)导尿管相关尿路感染定义病原学诊断在临床诊断根底上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液非留臵导尿培养G+球菌104cfu/ml，G-杆菌105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。?导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南?(试行)患者虽然没有病症，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌104cfu/ml，G-杆菌105cfu/ml，应当诊断为无病症性菌尿症。?导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南?(试行)无病症性菌尿症?医院感染诊断标准?中将其视为感染！导尿管相关尿路感染的监测方法1个或多个病区为被监测对象，被监测的期限至少要达1个月，所有被选择的病人为监测月每日留置导尿患者数，患者发生尿路感染时填写“医院感染病例登记表。短期插管：无菌技术通过导管孔收集，无孔的可用注射器穿刺导管；长期插管：应从导管新的位置收集标本有病症的患者：在使用抗生素前采集尿培养：不能从引流袋中获取标本尿标本的采集从尿管接头处采集标本！分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率预防策略核心策略高水平的循证已证明具有可行性补充策略具有一定的科学论据可行性具一定的灵活性预防策略至少包括核心预防措施。补充策略也应该使用。大局部核心和补充策略均来源于HICPAC指南。核心策略1 具备置入尿管的适应征，防止不必要的留置导尿。置入尿管的适应症说明 尽可能减少病人置入尿管，尤其是具有高风险的患者女性、老年人、免疫系统受损患者 防止尿失禁患者置入尿管 仅在需要时方对手术患者置入尿管可考虑其他替代方法尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套、尿垫脊髓损伤患者可采用间歇性导尿核心策略2只要允许，应尽早拔出尿管术后24小时内拔出尿管，如有其他指征方可继续留置尿管核心策略3 使用无菌技术和无菌设备进行插管操作插管前后手卫生使用无菌手套，无菌布、无菌棉球、使用抗菌剂或灭菌溶液擦拭尿道周围，专人专用润滑剂选择恰当的密闭式导管仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应使用。根据患者年龄、性别、尿道等情况选择适宜大小、材质等导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后注意事项。置管前感染预防要点中国置管中感染预防要点中国 严格遵循无菌操作技术原那么留置导尿管，动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜。正确铺无菌巾，防止污染尿道口，保持最大的无菌屏障。充分消毒尿道口，防止污染。要使用适宜的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原那么清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。置管中感染预防要点中国导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，指导患者放松，协调配合，防止污染，如尿管被污染应重新更换尿管置管中感染预防要点中国核心策略4 无菌插管后，确保导尿系统的密闭如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂、泄漏，应及时更换导管和集尿系统确定装置和接口的密闭性无菌采取标本核心策略5 确保尿液排出通畅确保管道和集尿管无扭结确保集尿袋低于膀胱水平不要接触地面每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不要接触已被污染的集尿袋。妥善固定尿管，防止打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原那么，防止集尿袋的出口触碰到收集容器。置管后感染预防要点中国日本尿壶与便盆的消毒执行品质指标的改进工程，可以提高导管使用的合理性以及减少感染的风险例如：预警或提醒自动停止医嘱不要把更换导管当成常规护理操作按照指南/标准方法管理手术期间的插管核心策略6补充策略 选择其他置入导尿管间歇性导管、平安套导尿管 使用超声设备评估尿量以减少不必要的插管 使用抗菌剂包裹的导管局部实验证实、短期有效 如果在执行所有预防策略后感染率未降低那么可以考虑补充策略：核心策略中导管的使用、置入、以及护理的问题 确保核心策略的顺应性策略的实施核心策略尿管的适应征应尽早拔出尿管人员的无菌技术培训导尿系统的密闭尿液排出通畅手卫生和标准预防补充策略选择其他导尿管用超声评估尿量用抗菌剂处理导管定期更换导管和集尿袋细菌培养的评估使用消毒液清洗尿道有争议的策略问题不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。是否需要膀胱冲洗或灌注？?导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南?(试行)评估 评估基于策略和操作 包括监测：导管使用率尿管使用天数/住院日x 100%预防策略评价：每千日感染率 追踪整个过程措施的执行情况预防措施监督 手卫生依从性 教育依从性 置入和拔除导管操作的执行力 导管安置指征的遵从性欢送浏览重庆市医院感染控制网Thank you!