抗菌药物应用原则--课件

遏制细菌耐药国家行动计划遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年年)文件及文件及抗菌药物应抗菌药物应用原则（用原则（15版）介绍版）介绍1ppt课件严重的细菌耐药问题 有有报告告指指出出，到到20502050年年中中国国细菌菌耐耐药性性问题每每年年有有可可能能造造成成100100万万人人早早亡亡，使使这个个国国家家付付出出2020万万亿美美元元的的代代价价。目目前前中中国国的的人人用用和和兽用用抗抗生生素素泛泛滥，不不用用处方方就就能能得得到到。中中国国每每年年的的抗抗菌菌药物物消消耗耗量量占占世世界的一半。界的一半。华南南农业大大学学的的研研究究人人员在在英英国国柳柳叶叶刀刀 传染染病病杂志志上上刊刊文文称称，发现了了对粘粘菌菌素素的的耐耐药性性，而而粘粘菌菌素素通通常常是是终极极抗抗菌菌素素。研研究究人人员发现，在在中中国，造成耐国，造成耐药性的基因已性的基因已经在在细菌中菌中传播。播。2ppt课件国家对抗生素使用的监管力度不断加大1.卫生生部部办公公厅关关于于进一一步步加加强抗抗菌菌药物物临床床应用用管管理理的的通通知知（卫办医医发200848号）号）2.卫生生部部办公公厅关关于于抗抗菌菌药物物临床床应用用管管理理有有关关问题的的通通知知 (卫办医政医政发200938号号)3.卫生部关于外科手生部关于外科手术部位感染部位感染预防控制防控制实施施细则（2010年）年）3ppt课件4.卫生生部部办公公厅关关于于做做好好全全国国抗抗菌菌药物物临床床应用用专项整整治治活活动的的通通知知 201120115656号号5.中中华医医学学会会、中中华医医院院管管理理学学会会药事事管管理理专业委委员会会、中中国国药学学会会医医院院药学学专业委委员会会编制制抗抗菌菌药物物临床床应用用指指导原原则(2004年年、2014年、年、2015年年)6.关关于于印印发发遏遏制制细细菌菌耐耐药药国国家家行行动动计计划划（2016-2020年年）的的通通知知 国国卫卫医医发发 2016 43号号 4ppt课件关于印发遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)的通知 为积极极应对细菌菌耐耐药带来来的的挑挑战，提提高高抗抗菌菌药物物科科学学管管理理水水平平，遏遏制制细菌菌耐耐药发展展与与蔓蔓延延，维护人人民民群群众众身身体体健健康康，促促进经济社社会会协调发展展，国国家家卫生生计生生委委等等1414部部门联合合制制定定了了遏遏制制细菌菌耐耐药国国家家行行动计划划（2016-20202016-2020年年）（以以下下简称称行行动计划划，可可从从国国家家卫生生计生生委委医医政政医医管管栏目目下下载）。现印印发你你们，请结合合各各地地、各各部部门的的工工作作实际认真真组织实施施，切切实落落实各各项政政策策和和保保障障措措施施，保保证行行动计划目划目标如期如期实现。5ppt课件工作目标从从国国家家层层面面实实施施综综合合治治理理策策略略和和措措施施，对对抗抗菌菌药药物物的的研研发发、生生产产、流流通通、应应用用、环环境境保保护护等等各各个个环环节节加加强强监监管管，加加强强宣宣传传教教育育和和国国际际交交流流合合作作，应应对细对细菌耐菌耐药带药带来的来的风险风险挑挑战战。到。到2020年：年：6ppt课件（一一）争争取取研研发上上市市全全新新抗抗菌菌药物物1-2个个，新新型型诊断断仪器器设备和和试剂5-10项。（二二）零零售售药店店凭凭处方方销售售抗抗菌菌药物物的的比比例例基基本本达达到到全全覆覆盖盖。省省（区、市）凭（区、市）凭兽医医处方方销售抗菌售抗菌药物的比例达到物的比例达到50%。（三三）健健全全医医疗机机构构、动物物源源抗抗菌菌药物物应用用和和细菌菌耐耐药监测网网络；建建设细菌菌耐耐药参参比比实验室室和和菌菌种种中中心心；建建立立医医疗、养养殖殖领域域的的抗抗菌菌药物物应用和用和细菌耐菌耐药控制控制评价体系。价体系。（四四）全全国国二二级以以上上医医院院基基本本建建立立抗抗菌菌药物物临床床应用用管管理理机机制制；医医疗机构主要耐机构主要耐药菌增菌增长率得到有效控制。率得到有效控制。（五五）人人兽共共用用抗抗菌菌药物物或或易易产生生交交叉叉耐耐药性性的的抗抗菌菌药物物作作为动物促生物促生长应用逐步退出；用逐步退出；动物源主要耐物源主要耐药菌增菌增长率得到有效控制。率得到有效控制。（六六）对全全国国医医务人人员、养养殖殖一一线兽医医和和养养殖殖业从从业人人员完完成成抗抗菌菌药物物合合理理应用用培培训；全全面面实施施中中小小学学抗抗菌菌药物物合合理理应用用科科普普教教育育；开展抗菌开展抗菌药物合理物合理应用宣用宣传。7ppt课件主要措施主要措施（一）（一）发挥联防防联控控优势，履行部，履行部门职责。（二）加大抗菌（二）加大抗菌药物相关研物相关研发力度。力度。（三）加（三）加强抗菌抗菌药物供物供应保障管理。保障管理。（四）加（四）加强抗菌抗菌药物物应用和耐用和耐药控制体系建控制体系建设。（五）完善抗菌（五）完善抗菌药物物应用和用和细菌耐菌耐药监测体系。体系。（六）提高（六）提高专业人人员细菌耐菌耐药防控能力。防控能力。（七）加（七）加强抗菌抗菌药物物环境境污染防治。染防治。（八）加大公众宣（八）加大公众宣传教育力度。教育力度。（九）广泛开展国（九）广泛开展国际交流与合作交流与合作。8ppt课件全国耐药监测结果 根根据据全全国国合合理理用用药监测网网 监测结果果显示示，20162016年年，甲甲氧氧西西林林耐耐药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（MRSA）全全国国检出出率率为34.4%，较2015年年下下降降1.4个个百百分分点点；甲甲氧氧西西林林耐耐药凝凝固固酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌（MRCNS），全全国国检出率出率为77.5%，较2015年下降年下降1.9个百分点。个百分点。粪肠球球菌菌对万万古古霉霉素素耐耐药率率全全国国平平均均为0.6%,较2015下降下降0.2个百分点。个百分点。屎屎肠球球菌菌对万万古古霉霉素素耐耐药率率全全国国平平均均为2.0%,较2015下降下降0.9个百分点。个百分点。9ppt课件 青青霉霉素素耐耐药肺肺炎炎链球球菌菌（PRSP)全全国国检出出率率为3.9%，较2015年年下下降降0.3个个百百分分点点;肺肺炎炎链球球菌菌对红霉霉素素耐耐药率率全全国国平平均均为94.4%,较2015上升上升0.9个百分点。个百分点。肺肺炎炎链球球菌菌对红霉霉素素耐耐药率率处于于较高高水水平平，全全国国平平均均为94.4%较2015年上升年上升2.9个百分点，地区个百分点，地区产略有差略有差别。大大肠埃埃希希菌菌对第第三三代代头孢菌菌素素（对头孢曲曲松松或或者者头孢噻肟任任一一种种耐耐药）的的耐耐药率率全全国国平平均均为56.6%,较2015下下降降2.4个个百百分分点点，仍仍处于于较高高水水平平；对碳碳青青霉霉烯类药物物（对亚胺胺培培南南或或者者美美罗培培南南任任一一种种耐耐药）的的耐耐药率率全全国国平平均均为1.5%,较2015下下降降0.4个个百百分分点点，总体体耐耐药率率仍仍处于于较低低水水平平；对喹诺酮药物物（对左左氧氧氟氟沙沙星星或或者者环丙丙沙沙星星任任一一种种耐耐药）的的耐耐药率率全全国国平平均均为52.9%,较2015下下降降0.6个个百百分分点点，仍仍处于于较高水平。高水平。10ppt课件 肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌对第第三三代代头孢菌菌素素（对头孢曲曲松松或或者者头孢噻肟任任一一种种耐耐药）耐耐药率率全全国国平平均均为34.5%,较2015下下降降2.0个个百百分分点点；对碳碳青青霉霉烯类药物物（对亚胺胺培培南南或或者者美美罗培培南南任任一一种种耐耐药）的的耐耐药率率全全国国平平均均为8.7%,较2015下下降降1.1个百分点，个百分点，总体耐体耐药率率处于于缓慢上升的慢上升的趋势中。中。铜绿假假单胞胞菌菌对碳碳青青霉霉烯类药物物（对亚胺胺培培南南或或者者美美罗培培南南任任一一种种耐耐药）的的耐耐药率率全全国国平平均均为22.3%,近近5年年相相对稳定。定。鲍曼曼不不动杆杆菌菌对碳碳青青霉霉烯类药物物（对亚胺胺培培南南或或者者美美罗培培南南任任一一种种耐耐药）的的耐耐药率率全全国国平平均均为60.0%,较2015上升上升1个百分点，近个百分点，近5年呈年呈现缓慢上升慢上升趋势。11ppt课件 监测结果果显示示细菌菌耐耐药上上升升势头也也得得到到一一定定遏遏制制，20162016年年，纳入入全全国国细菌菌耐耐 药监测网网的的1313种种临床床常常见耐耐药细 菌菌中中，有有9 9种种较20152015年年检出出率率下下降降，1 1种种相相对稳定定，3 3种种略略有有上上升升，而而欧欧美美和和亚太太国国家家的的这3 3种耐种耐药菌也呈上升菌也呈上升趋势。20172017年年，我我国国将将加加大大抗抗耐耐药菌菌药物物相相关关研研发力力度度，鼓鼓励励遏遏制制细菌菌耐耐药相相关关机机制制研研究究等等。重重点点加加强基基层医医疗机机构构的的抗抗菌菌药物物 管管理理，组织开开展展医医师、药师、微微生生物物 检验人人员和和管管理理人人员培培训，成成立立专家家委委员会，会，对抗菌抗菌药物物进行行综合合评价，完善使用价，完善使用规范。范。12ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 13ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。14ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则二二、尽尽早早查查明明感感染染病病原原，根根据据病病原原种种类类及及药药物物敏敏感感试试验验结结果果选选用用抗抗菌菌药物药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。15ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。16ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。17ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。18ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（一）品种（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。19ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（二）（二）给药剂量量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。20ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。21ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。22ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则抗菌抗菌药物的局部物的局部应用只限于少数情况：用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。23ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（四）（四）给药次数次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。24ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（五）（五）疗程程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。25ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（六）（六）抗菌抗菌药物的物的联合合应用用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。26ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。27ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 28ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则一、非手一、非手术患者抗菌患者抗菌药物的物的预防性防性应用用（一）（一）预防用防用药目的目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。29ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（二）（二）预防用防用药基本原基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6.以以下下情情况况原原则上上不不应预防防使使用用抗抗菌菌药物物：普普通通感感冒冒、麻麻疹疹、水水痘痘等等病病毒毒性性疾疾病病；昏昏迷迷、休休克克、中中毒毒、心心力力衰衰竭竭、肿瘤瘤、应用用肾上上腺腺皮皮质激激素素等等患患者者；留留置置导尿尿管管、留留置置深深静静脉脉导管管以以及及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。30ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（三）（三）对某些某些细菌性感染的菌性感染的预防用防用药指征与方案指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。31ppt课件附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用应用预防感染的种类预防感染的种类 预防用药对象预防用药对象 药物的选择药物的选择 风湿复发风湿复发（1 1）风湿性心脏病儿的患者）风湿性心脏病儿的患者（2 2）经经常常发发生生链链球球菌菌咽咽峡峡炎炎或或风风湿热的儿童和成人湿热的儿童和成人苄新青霉素苄新青霉素青霉素青霉素V V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心心内内膜膜炎炎高高危危患患者者，在在接接受受牙牙科科或口腔操作前或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林阿莫西林或氨苄西林青霉素过敏者用克林霉素青霉素过敏者用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流流脑脑流流行行时时（1 1）托托儿儿所所、部部队队、学校中的密切接触者。学校中的密切接触者。（2 2）患者家庭中的儿童。患者家庭中的儿童。利福平（孕妇不用）利福平（孕妇不用）环丙沙星（限成人使用）环丙沙星（限成人使用）头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎（1 1）患患者者家家庭庭中中未未经经免免疫疫接接种种的的4 4岁儿童。岁儿童。（2 2）有有发发病病者者的的幼幼托托机机构构中中2 2岁未经免疫接种的儿童。岁未经免疫接种的儿童。（3 3）幼幼托托机机构构中中6060天天内内发发生生2 2例例以以上上的的患患者者，且且入入学学对对象象未未接接种种疫疫苗苗时时，应应对对入入托托对对象象和和全全部部的的工作人员预防用药。工作人员预防用药。利福平（孕妇不用）利福平（孕妇不用）脾切除后菌血症脾切除后菌血症脾切除后儿童脾切除后儿童定定期期接接种种肺肺链链球球菌菌、B B型型流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、四四价价脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟氏氏菌菌疫疫苗苗。5 5岁岁的的：每每日日阿阿莫莫西西林林或或青青霉霉素素V V口口服服直直到到满满5 5岁岁；5 5岁岁的的：每每日日青青霉霉素素口口服服至至少少1 1年。年。32ppt课件抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染的种类预防感染的种类 预防用药对象预防用药对象 药物的选择药物的选择 脾切除后菌血症脾切除后菌血症患患镰镰状状细细胞胞性性贫贫血血者者和和地地中中海海贫贫血的儿童（功能性无脾）血的儿童（功能性无脾）根根据据年年龄龄定定期期接接种种疫疫苗苗5 5岁岁的的：每每日日青青霉霉素素V V口口服服直直到到满满5 5岁岁；5 5岁岁的的：每每日日青青霉霉素素口口服服有有人人建建议议至至少少用用到到1818岁岁出出现现发发热热时时给给予予阿阿莫莫西西林林克克拉拉维维酸酸钾钾或或头头孢孢呋呋辛辛青青霉霉素素过过敏敏者者可可给给予予TMP/SMZTMP/SMZ或或克拉霉素。克拉霉素。新生儿奈瑟菌淋病或衣原体眼炎新生儿奈瑟菌淋病或衣原体眼炎每例新生儿每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子病肺孢子病（1 1）艾艾滋滋病病患患者者CD4CD4细细胞胞计计数数200/MM200/MM3 3（2 2）造造血血干干细细胞胞移移植植或或实实体体器器官移植受者官移植受者SMZ/TMPSMZ/TMP百日咳百日咳与与百百日日咳咳密密切切接接触触者者和和年年老老体体弱弱者者红霉素红霉素33ppt课件抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染的种类预防感染的种类 预防用药对象预防用药对象 药物的选择药物的选择 新新生生儿儿B B组组溶溶血血性性链链球球（GBSGBS）感感染染（1 1）孕妇有）孕妇有GBSGBS菌尿症菌尿症（2 2）妊妊娠娠35-3735-37周周阴阴道道和和肛肛试试纸纸培养和筛查有培养和筛查有GBSGBS寄殖。寄殖。（3 3）孕孕妇妇有有以以下下情情况况辶辶一一者者：3737周周的的早早产产；羊羊膜膜早早破破1818小小时时；围围产产期期发发热热体体温温38380 0C C以以上上者者；以以往往出出生生的的新新生生儿儿有有该该菌菌感感染者。染者。青霉素青霉素G G氨苄西林氨苄西林青青霉霉素素过过敏敏但但发发生生过过敏敏性性休休克克危危险性小者：头孢唑林险性小者：头孢唑林青青霉霉素素过过敏敏，有有发发生生过过敏敏性性休休克克危险性：克林霉素或红霉素危险性：克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室相关感染实验室暴露于布鲁菌：实验室暴露于布鲁菌：高危者（接触量多）高危者（接触量多）低危者（接触量少）低危者（接触量少）多西环素多西环素+利福平利福平每每周周2 2次次血血清清试试验验，转转阳阳时时开开始始用药方案同上。用药方案同上。妊娠妇女妊娠妇女SMZ/TMPSMZ/TMP利福平利福平实验室暴露于鼠疫耶尔森菌实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或多西环素或SMZ/TMPSMZ/TMP34ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则二、二、围手手术期抗菌期抗菌药物的物的预防性防性应用用（一）（一）预防用防用药目的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。35ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（二）（二）预防用防用药原原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。36ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则1.清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。37ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则2.清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。38ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则表1-1 手术切口类别39ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。40ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（三）抗菌（三）抗菌药物品种物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。41ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。7.常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。42ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物在围手术期预防应用品种的选择43ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则44ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则抗菌药物临床应用指导原则注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。45ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（四）（四）给药给药方案方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。46ppt课件抗菌药物临床应用管理评价指标及要求(1)类切口手切口手术预防用抗菌防用抗菌药物合理性物合理性 I类切切口口手手术患患者者预防防使使用用抗抗菌菌药物物比比例例不不超超过30%，原原则上上不不联合合预防防使使用用抗抗菌菌药物物。其其中中，腹腹股股沟沟疝疝修修补术（包包括括补片片修修补术）、甲甲状状腺腺疾疾病病手手术、乳乳腺腺疾疾病病手手术、关关节镜检查手手术、颈动脉脉内内膜膜剥剥脱脱手手术、颅骨骨肿物物切切除除手手术和和经血血管管途途径径介介入入诊断断手手术患患者者原原则上上不不预防防使使用用抗抗菌菌药物。物。类切口手切口手术预防用抗菌防用抗菌药物物疗程程 24小小时的百分率的百分率。类切切口口手手术预防防用用抗抗菌菌药物物时机机合合理理率率(2015版版规定定给药时机合理率是机合理率是100%）。类切口手切口手术预防用抗菌防用抗菌药物品种物品种选择合理率合理率。住院患者抗菌住院患者抗菌药物静脉物静脉输液占比液占比。静脉静脉输液使用率液使用率门诊患者静脉患者静脉输液使用率；液使用率；急急诊患者静脉患者静脉输液使用率；液使用率；住院患者静脉住院患者静脉输液使用率液使用率。47ppt课件住院患者静脉住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数液平均每床日使用袋（瓶）数接接受受抗抗菌菌药物物治治疗的的住住院院患患者者抗抗菌菌药物物使使用用前前微微生生物物送送检率率接接受受抗抗菌菌药物物治治疗的的住住院院患患者者抗抗菌菌药物物使使用用前前微微生生物物（合格（合格标本）送本）送检率率 30%接接受受限限制制使使用用级抗抗菌菌药物物治治疗的的住住院院患患者者抗抗菌菌药物物使使用前微生物（合格用前微生物（合格标本）送本）送检率率50%住住院院用用特特殊殊使使用用级抗抗菌菌药物物患患者者病病原原学学（合合格格标本本）检查百分率百分率80%处方点方点评每月接受每月接受处方点方点评的医的医师比例比例 每每位位接接受受处方方点点评医医师被被点点评处方方（医医嘱嘱）数数量量（不不少于少于50份份处方（或方（或50份医嘱）份医嘱）抗菌药物临床应用管理评价指标及要求抗菌药物临床应用管理评价指标及要求(2)48ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则三、侵入性三、侵入性诊疗操作患者的抗菌操作患者的抗菌药物的物的预防防应用用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录3:特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。49ppt课件特殊侵入性操作诊疗常规抗菌药物预防性应用附录3诊疗操作名称预防用药建议推荐药物食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素，头孢菌素过敏的考虑用氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林舒巴坦/阿莫西林克拉维酸钾肿瘤物理消融术（包括射频、微波、冷冻等）不推荐预防用药经皮的椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经内镜的逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次经皮的肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素或头霉素类经皮的内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素50ppt课件特殊侵入性操作诊疗常规抗菌药物预防性应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药；如有高危切除（大面积切除，术中穿孔）可以使用，不超24小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，药动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需要预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素可予预防用药。氟喹诺酮类；SMX/TMP；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类。腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素遂道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素51ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则抗菌抗菌药物物临床床应用管理用管理抗菌药物临床应用管理的宗旨，是根据抗菌药物临床应用管理办法的要求，通过科学化、规范化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，安全、有效、经济地治疗患者。52ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则一、医一、医疗机构建立抗菌机构建立抗菌药物物临床床应用管理体系用管理体系设立抗菌药物管理工作组医疗机构应由医务科、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责分工明确。53ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则二、抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。54ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则抗菌抗菌药物分物分级原原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。55ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则处方方权限与限与临床床应用用1.根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。2.临床应用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。56ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则（1）特殊使用级抗菌药物会诊人员应由医疗机构内部授权，具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。（2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（3）有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。57ppt课件抗菌药物临床应用的指导原则反反馈与干与干预根据点评结果对不合理使用抗菌药物的突出问题在全院范围内进行通报，对责任人进行告知，对问题频发的责任人，按照有关法律法规和抗菌药物临床应用管理办法规定进行处罚。1.抗菌药物管理工作组应根据处方点评结果，研究制定针对性的临床用药质量管理等药事管理改进措施，并责成相关部门和科室予以落实。2.抗菌药物管理工作组应对存在问题的相关科室、个人进行重点监测以跟踪其改进情况，通过监测-反馈-干预-追踪模式，促进抗菌药物临床应用的持续改进。58ppt课件59ppt课件60ppt课件2016年本院细菌培养的结果总结2016年年全全年年培培养养出出176例例菌菌株株，其其中中大大肠肠埃埃希希菌菌19例例（菌菌耐耐药株株ESBlsESBls：产超超广广谱-内内酰胺胺酶细菌菌多多重重耐耐药菌菌；主主要要分分在在外外一一、外外二二、妇妇产产、重重症症医医学学科科），耐耐药药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌(MRSA)16例例(主主要要分分在在外外二二科科6例例、内内一一科科3例例、重重症症医医学学科科3例例），铜铜绿绿假假单单胞胞13例例（主主要要分分布布在在外外一一科科3例例、内内一一科科3例例、重重症症医医学学科科6例例）。鲍鲍曼曼不不动动杆杆多多4例例多多重重耐耐药药菌菌（主主要要分分在在内内一一科科1例例、内内二二科科1例例、外外一一科科1、重重症症医医学学科科1例例），粘粘质沙沙雷雷菌菌7例例多多重重耐耐药（主主要要分分布布在在外外二二科科、重重症症医医学学科科）；肺肺炎炎克克雷雷伯伯3232例例（主主要要分分布布在在内内一一科科9 9例例、内内二二科科8 8例例、重重症症医医学学科科5 5例例），金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌16例例（主主要要分分布布在在外外二二、外外三三）；中中段段尿尿培培养养都都是是肠杆杆菌菌科科细菌菌（以以大大肠埃埃希希菌菌属属为主主）内内科科系系列列以以革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌为为主主；多多重重耐耐药，任任何何抗抗菌菌药物物使使用用3-43-4天天可可为耐耐药株株。2016总总的多重耐的多重耐药药菌株百分率是菌株百分率是36%。61ppt课件20172017年年1-61-6月全院耐药率总结月全院耐药率总结排序排序抗菌药物名称抗菌药物名称耐药总数耐药总数病原菌总数病原菌总数数数耐药比率耐药比率中介总数中介总数中介比率中介比率1 1头孢唑啉头孢唑啉2727787834.62%34.62%2 22.56%2.56%2 2庆大霉素庆大霉素1919787824.36%24.36%9 911.54%11.54%3 3头孢呋辛头孢呋辛1717787821.79%21.79%4 45.13%5.13%4 4头孢西丁头孢西丁1313787816.67%16.67%2 22.56%2.56%5 5青霉素青霉素1212787815.38%15.38%0 00.00%0.00%6 6左氧氟沙星左氧氟沙星1212787815.38%15.38%1 11.28%1.28%7 7哌拉西林他唑哌拉西林他唑巴坦巴坦1111787814.10%14.10%5 56.41%6.41%8 8头孢他啶头孢他啶1111787814.10%14.10%4 45.13%5.13%9 9红霉素红霉素1010787812.82%12.82%0 00.00%0.00%1010克林霉素克林霉素7 778788.97%8.97%0 00.00%0.00%1111亚胺培南亚胺培南6 678787.69%7.69%2 22.56%2.56%1212阿奇霉素阿奇霉素6 678787.69%7.69%0 00.00%0.00%1313头孢哌酮舒巴头孢哌酮舒巴坦坦6 678787.69%7.69%2 22.56%2.56%1414万古霉素万古霉素3 378783.85%3.85%0 00.00%0.00%62ppt课件6363ppt课件