抗菌药物应用--课件

抗菌药物应用1PPT课件前言中国新闻周刊 2009年3月24日从弗莱明（1929,fleming,1940,floreychain，1945诺贝尔医学奖）1929年发表论青霉菌培养物的抗菌作用论文算起，抗生素与人类疾病的作战已历时80年。然而，在第14个世界防治结核病日来临之际，我们却得到了这样一组数据：目前全世界每年新增将近1000万个结核病病例，每年约有300万人死于结核病。曾经因为抗生素的杀菌威力而一度近乎绝迹的结核病卷土重来。更要命的是，今天的结核病病菌多数是具有强耐药能力的所谓“超级细菌”，我们仿佛又回到了无抗生素时代。对这一结果，我们每一个人都有责任正是因为我们每一个人对抗生素的滥用，才促使细菌进化至耐药。同时，曾经遥远的“超级细菌”现在已经与我们每一个人都极度接近。2PPT课件前言抗生素在各领域内应用抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。3PPT课件前言目前抗生素应用状况：目前抗生素应用状况：应用范围应用范围应用类型应用类型有疑问的应用有疑问的应用人类用（50%）医院20%20%-50%不需要社区80%农业用（50%）治疗性20%40%-80%高度怀疑预防或促生长80%4PPT课件前言中国大陆用药两大弊端中国大陆用药两大弊端:抗菌药品品种杂、用量大，抗菌药品品种杂、用量大，世界之 害害！滥！滥！麻醉性镇痛药品种单、用量少，麻醉性镇痛药品种单、用量少，国人之痛痛！忍！忍！5PPT课件前言 滥用抗菌药危害浪费卫生资源浪费卫生资源增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生6PPT课件基本概念回顾抗生素、抗菌药物、抗微生物药物 抗生素：系微生物在生活过程所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。抗菌药物是抗生素、（半）合成抗生素的总称。抗微生物药物是抗菌药物、抗病毒药、抗寄生虫药物的总称。抗菌谱：抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌活性：能够抑制或杀灭细菌的最低浓度。通常用最低抑菌浓度MIC 或最低杀菌浓度MBC表示。抑菌药和杀菌药：在体外培养基中仅能抑制细菌生长繁殖的药物称为抑菌药。不仅能抑制病原微生物生长繁殖，而且具有杀灭作用的药物称为杀菌药。通常把抗菌药物细分为:类繁殖期杀菌剂,也称快速杀菌剂(-内酰胺类);类静止期杀菌剂(如氨基糖苷类);类快速抑菌剂,也称繁殖期抑菌剂(如大环内脂类,氯霉素,四环素类);类慢效抑菌剂,也称静止期抑菌剂(如磺胺类)。7PPT课件基本概念回顾抗生素后效应(PAE)：指细菌短暂接触抗菌药物后，虽然抗菌药物血清浓度降至最低抑菌浓度一下或已消失后，对微生物的抑制作用依然持续一定时间。时间依赖型抗菌药:指抗菌作用在低倍（3-5）MIC时已饱和，在此浓度以上抗菌作用不再增强，无PAE或很短。在一定剂量范围可通过缩短给药时间间隔（一日多次给药）提高抗菌效果。如青霉素类和一、二、三代头孢类等。但头孢曲松半衰期8.5h，12-24小时给药一次就可维持血药浓度而不减低疗效。8PPT课件基本概念回顾浓度依赖型抗菌药:血药浓度与抗菌作用正相关且有较血药浓度与抗菌作用正相关且有较长的长的PAEPAE。适当的提高血液浓度（5-105-10倍）倍）MICMIC或或延长用药间隔可提高抗菌效果。一般采用一日一次给药。如氨基苷类 氟喹诺酮类 两性霉素B 甲硝唑介于浓度时间之间的抗菌药物：如：大环内酯类、碳青霉烯类、第四代头孢菌素类等。9PPT课件抗菌药物的作用机制10PPT课件抗菌药物的作用机制抗菌药主要是通过干扰病原体的生化代谢过程而呈现抑菌或杀菌作用：一、抑制细菌细胞壁合成：青霉素、头孢菌素、万古霉素 二、影响细胞膜通透性：制霉菌素、两性霉素B等 三、抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类类、林可霉素类、氨基糖苷类 四、抑制核酸合成：喹诺酮类、利福平等 五、影响叶酸的代谢：磺胺类11PPT课件抗菌药物不良反应不良反应（1）过敏反应。青霉素、链霉素、先锋霉素等可使人产生过敏反应，严重时可危及生命。（2）毒性反应。抗生素引起的常见的毒性反应包括听觉神经损害、造血系统障碍、肾损害、肝损害及胃肠道反应。（3）二重感染。老年人、婴幼儿、体弱者、腹部手术者及滥用抗生素者较易发生。二重感染一般较难控制，具且有很大的危险性。（4）耐药性。大多数细菌对抗生素可产生耐药性。（5）局部刺激。抗生素肌肉注射，多数可引起局部疼痛，静脉注射也可能引起血栓性静脉炎。由此可见，抗生素一定要合理使用，千万不可当“万能药”随意乱用。12PPT课件抗菌药物不良反应不良反应细菌耐药性：又称抗药性，分为天然产生的耐药性与获得性耐药性。获得性耐药性获得性耐药性是细菌与药物多次接触后对药物的敏感性下降或消失。细菌产生耐药性的机制：1、细菌细胞膜通透性降低使药物不能到达靶部位。2、细菌产生的酶使药物失活。3、菌体内靶部位结构的改变。4、其他如改变代谢途径等13PPT课件细菌耐药现象日趋严重耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）耐三代头孢菌素的耐三代头孢菌素的G-G-杆菌杆菌 耐喹诺酮类的大肠埃希菌耐喹诺酮类的大肠埃希菌耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌多重耐药的鲍曼不动杆菌14PPT课件抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物抗菌药物应用误区：抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种随意用药（管理不严）、经验用药优先随意用药（管理不严）、经验用药优先15PPT课件抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 应用抗菌药物时，要注意机体、病原体和药物间的相互作用，注重调动机体的抗病能力，提高药物对病原体的选择性作用，避免和减少药物的不良反应和病原体耐药性的产生，充分发挥药物的治疗作用。16PPT课件抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的药动学、药效学特点选择用抗菌药物四、抗菌药物治疗方案应综合患者病理、生理情况，病原菌种类及耐药程度、感染部位及病程，抗菌药物药动学、药效学特点及药物价格制订个体化给药方案。包括抗菌药物品种选择、给药途径、给药剂量（给药浓度及体液浓度）、给药次数、疗程、是否联合用药等。17PPT课件疗程确定原则抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。18PPT课件联合用药1.原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染重症感染。4.需长程治疗长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。19PPT课件联合用药5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。6.联合用药时,一定要搞清楚所联合的药物的性质,是杀菌剂还是抑菌剂,这样才能充分展示联合用药的优势。常见的联合用药的组合有以下几种。繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂,这类组合是最佳组合,可起到抗菌药物间的协同作用,其治疗效果可收到1+1 2的效果。繁殖期杀菌剂+繁殖期抑菌剂,这种组合应作一定的分析.一般情况下不这样使用,因为20PPT课件联合用药 此二类药物联合,可能产生拮抗,然而在某些特定的情况下是可以的。如流行性脑膜炎单用青霉素疗效不佳时,加用氯霉素则可收到理想的治疗效果。静止期杀菌剂+繁殖期抑菌剂，该种联合则应先用繁殖期抑菌剂,再用静止期杀菌剂,方可收到二药相加或协同的疗效,否则只能起单一静止期杀菌剂作用。繁殖期抑菌剂+静止期抑菌剂,其作用也可起到累加的效果。繁殖期杀菌剂+静止期抑菌剂联合用药的效果则要看给药的顺序。如先给繁殖期杀菌剂,再给静止期抑菌剂,则二者联合用药为无关。但顺序反之,则可明显降低繁殖期杀菌剂的疗效。21PPT课件外科预防用药外科预防用药一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感或手术部位感或术后全身感染术后全身感染 22PPT课件外科预防用药外科预防用药接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。23PPT课件各类手术预防用药选择（上）手术类型 最可能的病原菌 预防用药选择心脏手术神经外科手术血管外科手术乳房手术头颈外科手术经口咽部粘膜切口的大手术腹外疝外科手术应用植入物或假体的手术矫形外科手术胸外科手术（食管、肺）金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌)金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌金葡菌，凝固酶（）革兰阴性杆菌金葡菌，凝固酶（）葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌唑啉或拉定，头孢呋辛唑啉或拉定，头孢曲松唑啉或拉定唑啉或拉定唑啉或拉定唑啉或拉定+甲哨唑唑啉或拉定唑啉或拉定，头孢呋辛唑啉或拉定，头孢呋辛唑啉或拉定，头孢呋辛；;头孢曲松24PPT课件各类手术预防用药选择（下）手术类型 最可能的病原菌 预防用药选择胃十二指肠手术胆道手术阑尾手术结、肝肠手术泌尿外科手术妇产科手术革兰氏（）杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）革兰氏（）杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰氏（）杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰氏（）杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）革兰氏（）杆菌革兰氏（）杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌呋辛，头孢美他醇曲松或哌酮;头孢呋辛呋辛或噻肟;甲硝唑曲松或呋辛或噻肟;甲硝唑呋辛;环丙沙星呋辛或曲松或噻肟;甲硝唑25PPT课件2.2.治疗性用药强调尽早查明致病原治疗性用药强调尽早查明致病原针对用药针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价危重感染先经验用药危重感染先经验用药根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类26PPT课件经验疗经验疗法法感染特点感染特点可能致病菌可能致病菌首选药首选药次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、葡，金葡葡，金葡耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢林可、红、环林可、红、环感染感染单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤葡、绿脓葡、绿脓哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢环丙等环丙等氨基苷氨基苷肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷不动杆菌不动杆菌真菌真菌人工呼吸机人工呼吸机绿脓、不动绿脓、不动同上同上同上同上慢性肺炎慢性肺炎金葡金葡27PPT课件吸入肺炎吸入肺炎口腔厌氧菌口腔厌氧菌青（大量）青（大量）耐酶青酶抑耐酶青酶抑（院外）（院外）制剂制剂、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎肠杆菌科肠杆菌科哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑庆大克林庆大克林（院内）（院内）厌氧菌厌氧菌28PPT课件依据临床特点判断病原菌依据临床特点判断病原菌绿色脓液带荧光绿色脓液带荧光绿脓杆菌绿脓杆菌织坏死明显恶臭织坏死明显恶臭厌氧菌厌氧菌迁移性脓肿迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少致脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎非入侵性肠炎29PPT课件“理想理想”的抗菌药物的抗菌药物抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全30PPT课件组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福平、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠31PPT课件第三代头孢第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长肾他定+耐肾免疫缺陷者感染32PPT课件碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁Imipenem Meropenem Panipene G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性+33PPT课件氟喹诺类品种比较GG血浓度血浓度不良不良交互交互 给药给药反应反应 作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟+1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸培氟培氟+3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌环丙环丙+2.6有有口注口注34PPT课件3.3.强调个体化给药强调个体化给药特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全免疫功能缺免疫功能缺陷陷35PPT课件老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多36PPT课件老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌37PPT课件老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡38PPT课件小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，代谢慢、血药浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多39PPT课件小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物。如：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注40PPT课件孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿41PPT课件抗菌药物在妊娠期应用的危险性等级抗菌药物在妊娠期应用的危险性等级A.在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺.42PPT课件 D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X.X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗菌药物在妊娠期应用的危险性等级抗菌药物在妊娠期应用的危险性等级43PPT课件乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、甲硝唑、氯氯、氨基糖苷类氨基糖苷类o安全:b-内酰胺类 !?44PPT课件肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用45PPT课件肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用46PPT课件肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆排主要经肝胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量、或稍减原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用47PPT课件减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/1048PPT课件免疫缺陷者感染的常见病原免疫缺陷者感染的常见病原疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷 病原病原再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-：肠杆菌科、绿脓：肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+：葡：葡化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）49PPT课件5.5.药事管理办法药事管理办法非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 50PPT课件抗菌药物分线抗菌药物分线原则原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；药品价格昂贵。51PPT课件抗菌药物分线抗菌药物分线办法1临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的特殊使用抗菌药物的选用应从严控制选用应从严控制。2临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下紧急情况下临床医师可以越级越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1 1天用量天用量。52PPT课件抗菌药物分线管理非限制使用类：安全、有效、价格较低青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、氨苄 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黄连素呋辛、替安 制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种53PPT课件限制使用类根据抗菌特安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛西林 氟喹诺酮酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）抗结核药三代头孢注射、口服 两性B氨基苷类（除依替米星）5FC四 半合成四 氟康唑氯 伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉 特比奈芬磷霉素氨丁三醇 共74种54PPT课件特殊使用类碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂头孢米诺 卡泊芬净拉氧头孢 伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸55PPT课件谢谢谢谢56PPT课件