呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析培训ppt课件

呼吸系统疾病医疗及呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析临床管理知识分析呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析1咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病的常见症状，不仅给病人带来痛苦甚至的常见症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有镇咳药、治疗呼吸系统疾病的常用药物有镇咳药、祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染药。药。2呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析咳、痰、喘、呼吸衰竭是呼吸系统疾病的常见症状，不仅给病人带来2v平喘药平喘药v祛痰药祛痰药v镇咳药镇咳药v呼吸兴奋药呼吸兴奋药3呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析平喘药3呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析3第第 1 1 节节 平平 喘喘 药药4呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析4呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析4支气管哮喘支气管哮喘定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支支气管慢性炎症性病变气管慢性炎症性病变，导致导致气道反应性增加气道反应性增加，以以呼吸困难呼吸困难为主要表现，以为主要表现，以可逆性气道狭窄可逆性气道狭窄为特征的闭塞性肺部疾患。为特征的闭塞性肺部疾患。n 免疫原性刺激：花粉、螨尘、霉菌、药物、工业粉尘免疫原性刺激：花粉、螨尘、霉菌、药物、工业粉尘n 非特异性刺激：组胺、乙酰胆碱、氯、氨、冷空气、运非特异性刺激：组胺、乙酰胆碱、氯、氨、冷空气、运动以及呼吸道细菌、病毒感染等所激发动以及呼吸道细菌、病毒感染等所激发5呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析支气管哮喘定义：由免疫原性和非免疫原性刺激引起支气管慢性炎症56呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析6呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析6临床表现：临床表现：为发作性，起病迅速，出现胸闷、为发作性，起病迅速，出现胸闷、紧迫感、呼吸困难以呼气为主，伴有哮鸣紧迫感、呼吸困难以呼气为主，伴有哮鸣音音，患者多被迫采取坐位，使劲呼吸，可患者多被迫采取坐位，使劲呼吸，可有干咳，严重时出现口唇和指甲发紫。有干咳，严重时出现口唇和指甲发紫。多在夜间或晨起时发病，发作可持续多在夜间或晨起时发病，发作可持续几十分钟、几小时甚至几天不等，可自然几十分钟、几小时甚至几天不等，可自然或经治疗而缓解。发作后全身乏力。或经治疗而缓解。发作后全身乏力。7呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析临床表现：7呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析78呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析8呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析8哮喘发病机制示意图炎症细胞、炎症细胞、炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子的相互作用的相互作用遗传因素遗传因素环境因素环境因素神经调节神经调节失衡以及气道平滑失衡以及气道平滑肌功能异常肌功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘平滑肌痉挛平滑肌痉挛9呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析哮喘发病炎症细胞、遗传因素环境因素神经调节气道炎症气道高反应9治标治标：舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌治本：治本：抑制气道炎症与炎症介质抑制气道炎症与炎症介质气道扩张药气道扩张药抗炎平喘药抗炎平喘药药物治疗药物治疗10呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析治标：舒张支气管平滑肌气道扩张药抗炎平喘药药物治疗10呼吸10气气 道道 扩扩 张张 药药11呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析气 道 扩 张 药11呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析11气管平滑肌气管平滑肌交感神经（交感神经（NA）抑制抑制副交感神经副交感神经（ACh）兴奋兴奋肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药舒张舒张12呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析气管平滑肌交感神经（NA）抑制副交感神经（ACh）兴奋肾上腺12 ROC受体受体VDCCa2+Ca2+ACh、组胺、组胺PIP2PLCIP3 DG激活激活钙储库钙储库Ca2+Ca2+（Ca）n-钙调蛋白复合物钙调蛋白复合物MLCK激活激活肌动蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌球蛋白-P松弛松弛收缩收缩2受体Ad激活激活ACATPcAMP激活激活PKA减少减少抑制抑制MLCK失活失活13呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析 ROC受体VDCCa2+Ca2+ACh、组胺PIP2PLC13受体激动药受体激动药茶碱类茶碱类抗胆碱药抗胆碱药气道扩张药气道扩张药14呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析受体激动药茶碱类抗胆碱药气道扩张药14呼吸系统疾病医疗及临14非选择性非选择性受体激动药受体激动药异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素麻黄碱麻黄碱麻黄碱麻黄碱选择性选择性2 2受体激动药受体激动药短中效：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林短中效：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林短中效：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林短中效：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林长效：福莫特罗、长效：福莫特罗、长效：福莫特罗、长效：福莫特罗、沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗一、一、受体激动药受体激动药15呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析 非选择性受体激动药异丙肾上腺素 选择性2受体激动药短中151 1、选择性、选择性2受体激动药受体激动药兴奋兴奋2 2受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶胞内胞内cAMP 作用机制作用机制减少钙内流减少钙内流平滑肌松弛平滑肌松弛目前，临床多以目前，临床多以2 2受体激动药与吸入性的糖皮质受体激动药与吸入性的糖皮质激素类药配伍作为一线药。激素类药配伍作为一线药。16呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析1、选择性2受体激动药兴奋2受体腺苷酸环化酶胞内cAMP16沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵，舒喘灵)对对22受受体体作作用用强强于于11受受体体，兴兴奋奋心心脏脏作作用用仅仅为为异异丙丙肾肾上上腺腺素素的的1 11010。对对呼呼吸道的选择性高。吸道的选择性高。达峰时间达峰时间1 13h,3h,半衰期半衰期2.72.75h5h，经肝，经肝代谢，肾排出。代谢，肾排出。【药理作用】【药理作用】【药动学】【药动学】17呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵)对17临床应用与评价临床应用与评价哮喘急性发作哮喘急性发作气雾吸入气雾吸入频发性与慢性哮喘频发性与慢性哮喘口服给药口服给药注意：注意：静注不良反应多，作用时间短，不常用；口服需静注不良反应多，作用时间短，不常用；口服需达到一定血药浓度才见效，推荐气雾吸入（效果好、达到一定血药浓度才见效，推荐气雾吸入（效果好、起效快、持续时间长、对心脏作用小）起效快、持续时间长、对心脏作用小）18呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析临床应用与评价哮喘急性发作气雾吸入18呼吸系统疾病医疗及18不良反应不良反应骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的的2受体有关受体有关心脏反应：窦性心动过速，少见心脏反应：窦性心动过速，少见代谢紊乱：血中乳酸与丙酮酸升高代谢紊乱：血中乳酸与丙酮酸升高19呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析不良反应骨骼肌震颤：与兴奋骨骼肌慢收缩纤维的2受体有关1919克仑特罗克仑特罗(clenbuterol，克喘素，克喘素)特点特点:口服体内过程不清楚。气雾吸入，口服体内过程不清楚。气雾吸入，5分钟起分钟起效，作用维持效，作用维持24h。强效强效：气管扩张作用约为沙丁胺醇的：气管扩张作用约为沙丁胺醇的100倍。倍。20呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析克仑特罗(clenbuterol，克喘素)特点:口服20特布他林特布他林(terbutaline)特点：特点：口服吸收，生物利用度口服吸收，生物利用度10，Tmax为为14h，半衰期为，半衰期为34h，血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率20%.作用较沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和气作用较沙丁胺醇稍弱，可口服、注射和气雾吸入，是雾吸入，是选择性选择性2受体药中唯一能作皮受体药中唯一能作皮下注射的药物下注射的药物。21呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析特布他林(terbutaline)特点：口服吸收21福摩特罗福摩特罗(formoterol)特点特点:新型新型长效长效选择性选择性2受体激动药，作用受体激动药，作用强而持久强而持久。雾化吸入，雾化吸入，1.7分钟分钟起效，起效，2h达峰，作用维持达峰，作用维持12h。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病缓解症状。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病缓解症状。对夜间哮喘患者效果更好，临睡前使用。对夜间哮喘患者效果更好，临睡前使用。22呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析福摩特罗(formoterol)特点:22呼吸系统疾病医疗及22沙美特罗沙美特罗(salmeterol)长效长效选择性选择性2受体激动药。雾化吸入后受体激动药。雾化吸入后1317min起效，作用维持起效，作用维持12h以上。以上。除了气管扩张作用外，还有抑制炎症浸润和炎性除了气管扩张作用外，还有抑制炎症浸润和炎性介质的释放的作用。介质的释放的作用。疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱，适用于需疗效优于沙丁胺醇、特布他林及茶碱，适用于需长期用药的慢性病人。长期用药的慢性病人。23呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析沙美特罗(salmeterol)长效选择性2受体激动药。雾232、非选择性、非选择性2受体激动药受体激动药这类药选择性低，除对这类药选择性低，除对2 2受体作用外，还有受体作用外，还有作作用和用和1 1作用。作用。受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，受体激动可使支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通。但有利气道畅通。但 受体激动也收缩气道平滑肌，受体激动也收缩气道平滑肌，并使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应。并使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应。1 1作用导致心脏不良反应，心脏兴奋性增加、心作用导致心脏不良反应，心脏兴奋性增加、心率增快、心肌耗氧量增加，易出现心率失常。率增快、心肌耗氧量增加，易出现心率失常。不良反应多见，不良反应多见，此类药仅适用于控制哮喘急性发此类药仅适用于控制哮喘急性发作。作。24呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析2、非选择性2受体激动药这类药选择性低，除对2受体作用外24异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoprenaline，喘息定，喘息定)选择作用于选择作用于 受体，对受体，对11和和22受体无受体无选择性。平喘作用强大，同时有明显心选择性。平喘作用强大，同时有明显心脏副作用。脏副作用。【药理作用】【药理作用】【药动学】【药动学】口服易吸收，但首过消除显著。半衰口服易吸收，但首过消除显著。半衰期为期为2.5h.25呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析异丙肾上腺素(isoprenaline，喘息定)25【临床应用】【临床应用】【不良反应】【不良反应】气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发作。气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发作。一次一次20ug，3060s起效，维持起效，维持12h。盲目增加吸入量并不能相应增加疗效。盲目增加吸入量并不能相应增加疗效。心率增快、心悸等不良反应较多。心率增快、心悸等不良反应较多。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡，已逐渐被取代。甚至心室颤动、突然死亡，已逐渐被取代。26呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析【临床应用】【不良反应】气雾吸入给药，主要用于控制哮喘急性发26u 对对和和受体都有强大激动作用。受体都有强大激动作用。肾上腺素肾上腺素(adrenaline)u 本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。本药仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作。作用于作用于 2 2受体受体支气管舒张，平喘支气管舒张，平喘作用于作用于 受体受体收缩气道平滑肌，使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应收缩气道平滑肌，使肥大细胞释放活性物质，减弱平喘效应作用于作用于11受体受体心脏不良反应心脏不良反应支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通支气管粘膜血管收缩，减轻水肿，有利气道畅通27呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析 对和受体都有强大激动作用。肾上腺素(adrenalin27其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、持久。持久。中枢兴奋作用显著。中枢兴奋作用显著。易产生快速耐受性。易产生快速耐受性。适用于轻症哮喘和预防哮喘发作，对重适用于轻症哮喘和预防哮喘发作，对重症急性发作疗效较差。症急性发作疗效较差。麻黄碱麻黄碱(ephedrine)28呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析其作用与肾上腺素相似，但缓慢、温、持久。麻黄碱(ephedr28二、茶碱类二、茶碱类复盐类：氨茶碱、胆茶碱复盐类：氨茶碱、胆茶碱衍生物：喘定衍生物：喘定(二羟丙茶碱二羟丙茶碱)、羟丙茶碱、羟丙茶碱缓释剂：缓释剂：TheoTheoDurDur 水溶性增强，但并不增加生物利用度。水溶性增强，但并不增加生物利用度。水溶性增强，但并不增加生物利用度。水溶性增强，但并不增加生物利用度。胃肠道刺激小，但药理作用减弱。胃肠道刺激小，但药理作用减弱。胃肠道刺激小，但药理作用减弱。胃肠道刺激小，但药理作用减弱。血药浓度波动小，每日给药两次。血药浓度波动小，每日给药两次。血药浓度波动小，每日给药两次。血药浓度波动小，每日给药两次。29呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析二、茶碱类复盐类：氨茶碱、胆茶碱衍生物：喘定(二羟丙茶碱)、29第第2次给药次给药普通制剂口服普通制剂口服第第2次给药次给药缓释制剂口服缓释制剂口服TheoDur，每片含茶碱，每片含茶碱300mg，12h口服一次，可维持口服一次，可维持恒定血浓度恒定血浓度30呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析第2次给药普通制剂口服第2次给药缓释制剂口服TheoDur30药理作用药理作用松弛气道平滑肌的作用松弛气道平滑肌的作用呼吸兴奋呼吸兴奋强心作用强心作用茶碱类茶碱类31呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析药理作用 茶碱类31呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析31抑制磷酸二脂酶（抑制磷酸二脂酶（抑制磷酸二脂酶（抑制磷酸二脂酶（PDEPDE）（仅抑制）（仅抑制）（仅抑制）（仅抑制5%-20%5%-20%）1.松弛气道平滑肌作用cAMPcGMPPKAPKG气管平滑肌气管平滑肌松弛松弛PDE降解茶茶 碱碱32呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析抑制磷酸二脂酶（PDE）（仅抑制5%-20%）1.松弛气道平32促进内源性儿茶酚胺释放，但不足以引内源性儿茶酚胺释放，但不足以引起支气管的舒张起支气管的舒张拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体干扰气道平滑肌的钙离子转运干扰气道平滑肌的钙离子转运腺苷受体腺苷受体腺苷腺苷肥大细胞释放肥大细胞释放肥大细胞释放肥大细胞释放组胺与白三烯组胺与白三烯组胺与白三烯组胺与白三烯气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性加重哮喘加重哮喘加重哮喘加重哮喘茶 碱拮抗拮抗33呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析促进内源性儿茶酚胺释放，但不足以引起支气管的舒张拮抗腺苷受体33增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率增加膈肌收缩力增加膈肌收缩力增加膈肌收缩力增加膈肌收缩力2.呼吸兴奋作用3.强心作用增加心肌收缩力、心输出量和冠脉流量增加心肌收缩力、心输出量和冠脉流量增加心肌收缩力、心输出量和冠脉流量增加心肌收缩力、心输出量和冠脉流量较弱的利尿作用较弱的利尿作用较弱的利尿作用较弱的利尿作用也适用于心源性哮喘也适用于心源性哮喘也适用于心源性哮喘也适用于心源性哮喘34呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析增加慢阻肺患者呼吸深度，但不增加呼吸频率2.呼吸兴奋作用3.34急、慢性支气管哮喘急、慢性支气管哮喘喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎心源性哮喘心源性哮喘适应症适应症35呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析急、慢性支气管哮喘适应症35呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分351、急性哮喘发作：首选、急性哮喘发作：首选2受体激动药吸入，同受体激动药吸入，同时可以氨茶碱静滴时可以氨茶碱静滴临床应用及评价临床应用及评价稳态血浓稳态血浓Css稳态血浓稳态血浓Css负荷剂量负荷剂量恒速给药恒速给药恒速给药恒速给药36呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析1、急性哮喘发作：首选2受体激动药吸入，同时可以氨茶碱静滴36负荷剂量：首次剂量即可使血药浓度达负荷剂量：首次剂量即可使血药浓度达到稳态的剂量，称为负荷剂量（到稳态的剂量，称为负荷剂量（mg）负荷剂量负荷剂量CssLCss，稳态血浓，指有效血浓，即达到治疗效应的目标浓，稳态血浓，指有效血浓，即达到治疗效应的目标浓度，度，1020ug/ml，Vd为为0.5L/kg 维持剂量：静滴时，使血药浓度维持在稳维持剂量：静滴时，使血药浓度维持在稳态水平的给药速度（态水平的给药速度（mg/h）维持剂量维持剂量CssCLCL即为清除率，即为清除率，CLKL，K为消除速率常数为消除速率常数K0.693/t1/237呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析负荷剂量：首次剂量即可使血药浓度达到稳态的剂量，称为负荷剂量37例如：一哮喘患者，体重例如：一哮喘患者，体重80kg，采取氨茶碱静，采取氨茶碱静脉滴注，已知氨茶碱半衰期为脉滴注，已知氨茶碱半衰期为3小时，表观分小时，表观分布容积布容积Vd为为0.5L/kg，若在，若在给药开始就开始就欲维持欲维持恒定的有效血浓（恒定的有效血浓（1020ug/ml），应该如何设，应该如何设计给药方案计给药方案负荷剂量负荷剂量CssL=15ug/ml0.5L/kg80kg600mg维持剂量维持剂量CssCL=15ug/ml0.693/30.5L/kg80kg138mg/h具体方案：给予负荷剂量具体方案：给予负荷剂量600mg注射后，注射后，然后以然后以140mg/h的维持给药速度静脉滴注的维持给药速度静脉滴注38呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析例如：一哮喘患者，体重80kg，采取氨茶碱静脉滴注，已知氨茶382、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开始、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开始逐渐增加逐渐增加每日给药量（每日给药量（mg）Css/FCL24hF即为生物利用度，近似等于即为生物利用度，近似等于1此为总量，可分此为总量，可分34次给药次给药39呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析2、慢性喘息治疗与预防：口服给药，小剂量开始逐渐增加39呼吸39不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应多尿、头痛多尿、头痛中枢神经毒性中枢神经毒性心律失常心律失常安全范围小安全范围小必须必须TDM剂量增加剂量增加40呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析不良反应安全范围小必须TDM剂量增加40呼吸系统疾病医疗及临40注意茶碱茶碱9090在肝脏代谢，无首过消除。在肝脏代谢，无首过消除。影响肝药酶活性就能影响茶碱的代谢，配伍给药影响肝药酶活性就能影响茶碱的代谢，配伍给药时，注意药物相互作用，并需进行时，注意药物相互作用，并需进行TDMTDM，实行个，实行个体化给药。体化给药。茶碱在肾脏大部分以代谢型排泄，原型占茶碱在肾脏大部分以代谢型排泄，原型占1010，肾功能对其影响不大。但新生儿需注意，原型以肾功能对其影响不大。但新生儿需注意，原型以5050排出。排出。41呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析注意茶碱90在肝脏代谢，无首过消除。41呼吸系统疾病医疗及41三、三、M M胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药代表药代表药异丙基阿托品异丙基阿托品(ipratopium)药理作用药理作用舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌临床应用临床应用 COPD（疗效较好）（疗效较好）喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘（辅助用药（辅助用药)42呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析三、M胆碱受体阻断药代表药 异丙基阿托品(ipratopi42抗抗 炎炎 平平 喘喘 药药43呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析抗 炎 平 喘 药43呼吸系统疾病医疗及临床管理知识43哮喘病理学基础哮喘病理学基础支气管粘膜慢性非特异炎症支气管粘膜慢性非特异炎症抗原刺激抗原刺激抗原和肥大细胞抗原和肥大细胞IgEIgE结合结合肥大细胞与嗜酸性粒细胞浸润肥大细胞与嗜酸性粒细胞浸润释释放放过过敏敏介介质质组胺组胺缓激肽缓激肽白三烯白三烯（LTsLTs）血小板活化因血小板活化因子（子（PAFPAF）前列腺素前列腺素（PGsPGs）平滑肌平滑肌收缩，收缩，毛细血管毛细血管扩张，扩张，通透性通透性增加，增加，腺体分泌腺体分泌增多增多色甘酸钠色甘酸钠色甘酸钠色甘酸钠糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗抗抗抗过过过过敏敏敏敏平平平平喘喘喘喘药药药药扎鲁司特扎鲁司特扎鲁司特扎鲁司特44呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析哮喘病理学基础支气管粘膜慢性非特异炎症抗原刺激抗原和肥大细胞44肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:抗炎症抗炎症抗过敏平喘药：拮抗炎症介质的抗过敏平喘药：拮抗炎症介质的释放和作用释放和作用抗炎药抗炎药45呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析肾上腺皮质激素:抗炎症抗过敏平喘药：拮抗炎症介质的释放和作用45代表药代表药倍氯米松（倍氯米松（beclomethasone）氟尼缩松（氟尼缩松（flunisolide）布地萘德（布地萘德（budesonide，布地松），布地松）药理作用药理作用抗炎症：抗炎症：抗炎蛋白抗炎蛋白抗炎蛋白抗炎蛋白;抗炎性细胞浸润抗炎性细胞浸润抗炎性细胞浸润抗炎性细胞浸润抗过敏：抗过敏：抑制过敏介质产生抑制过敏介质产生抑制过敏介质产生抑制过敏介质产生松弛气道平滑肌：松弛气道平滑肌：增强增强增强增强NANA作用；作用；作用；作用；增加增加增加增加cAMPcAMP肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素46呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析代表药倍氯米松（beclomethasone）药理作用抗炎症46临床应用：吸入给药临床应用：吸入给药临床应用：吸入给药临床应用：吸入给药支气管哮喘（一线治疗药物）支气管哮喘（一线治疗药物）支气管哮喘（一线治疗药物）支气管哮喘（一线治疗药物）哮喘持续状态或危重发作哮喘持续状态或危重发作哮喘持续状态或危重发作哮喘持续状态或危重发作依赖激素治疗的依赖激素治疗的依赖激素治疗的依赖激素治疗的支气管支气管支气管支气管哮喘哮喘哮喘哮喘不良反应不良反应不良反应不良反应肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素鹅口疮鹅口疮鹅口疮鹅口疮声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑声音嘶哑临床应用：全身给药临床应用：全身给药临床应用：全身给药临床应用：全身给药47呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析临床应用：吸入给药支气管哮喘（一线治疗药物）不良反应肾上腺皮4748呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析48呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析48倍氯米松倍氯米松控制多次反复发作的哮喘，但不宜用于控制多次反复发作的哮喘，但不宜用于哮喘的持续状态。哮喘的持续状态。起效慢，不适用于急性发作的抢救。起效慢，不适用于急性发作的抢救。布地萘德布地萘德用于控制和预防哮喘的发作，对糖皮质用于控制和预防哮喘的发作，对糖皮质依赖型哮喘病人有效。依赖型哮喘病人有效。49呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析倍氯米松49呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析49代表药代表药色甘酸钠（色甘酸钠（sodiumcromoglicate，咽泰），咽泰）奈多罗米奈多罗米(nedocromil)酮替芬（酮替芬（ketotifen）扎鲁司特扎鲁司特 临床应用临床应用 预防支气管哮喘预防支气管哮喘抗过敏平喘药抗过敏平喘药50呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析代表药抗过敏平喘药50呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析50 无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在有对抗组胺或白三烯等过敏介质的作用。但在接触抗原前用药接触抗原前用药接触抗原前用药接触抗原前用药，可预防，可预防，可预防，可预防I I I I型变态反应所致的型变态反应所致的型变态反应所致的型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。哮喘，也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。色甘酸钠色甘酸钠(sodium cromoglicate)【药理作用】【药理作用】51呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析 无松弛支气管及其他平滑肌的作用，也没有对抗组51 【体内过程】体内过程】口服吸收仅口服吸收仅1 1，主要用其微粒粉末吸入给药。，主要用其微粒粉末吸入给药。【临床应用及评价】【临床应用及评价】主主要要用用于于支支气气管管哮哮喘喘的的预预防防性性治治疗疗。能能防防止止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。起效慢，连用数天后才能见效。起效慢，连用数天后才能见效。【不良反应】【不良反应】毒毒性性很很低低。少少数数患患者者因因粉粉末末的的刺刺激激可可引引起起咳咳咳、气急，甚至诱发哮喘。咳、气急，甚至诱发哮喘。52呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析 【体内过程】52呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析52酮替芬（酮替芬（ketotifen）抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的过敏介质抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的过敏介质抗组胺作用（阻断抗组胺作用（阻断H1H1受体）受体）加强加强22受体激动药的作用受体激动药的作用可口服，长效，预防哮喘发作可口服，长效，预防哮喘发作53呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析酮替芬（ketotifen）抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的53白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂扎鲁司特（安可来）扎鲁司特（安可来）孟鲁司特（顺尔宁）孟鲁司特（顺尔宁）白三烯合成酶（白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂脂氧酶）抑制剂齐流通齐流通其它抗炎症介质平喘药其它抗炎症介质平喘药54呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析白三烯受体拮抗剂其它抗炎症介质平喘药54呼吸系统疾病医疗及临54平喘药的临床应用平喘药的临床应用 1哮喘急性发作期：哮喘急性发作期：对于对于轻、中度患者轻、中度患者，每日定时吸入激素，短，每日定时吸入激素，短效效2受体激动剂吸入作急性发作抢救治疗，若无受体激动剂吸入作急性发作抢救治疗，若无效，可考虑加用口服长效效，可考虑加用口服长效2受体激动剂或茶碱缓受体激动剂或茶碱缓释剂，或与异丙基阿托品联合吸入，可起协同作释剂，或与异丙基阿托品联合吸入，可起协同作用。用。对对重度重度急性发作，持续吸入急性发作，持续吸入2受体激动剂，受体激动剂，并全身应用糖皮质激素。或合并异丙基阿托品，并全身应用糖皮质激素。或合并异丙基阿托品，或静脉滴注氨茶碱，可加用或静脉滴注氨茶碱，可加用LT拮抗剂，常可缓拮抗剂，常可缓解病情。解病情。55呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析平喘药的临床应用 1哮喘急性发作期：55呼吸系统疾病医疗及552 2对慢性哮喘的处理：对慢性哮喘的处理：轻度者应选吸入小剂量糖皮质激素，或吸入色甘酸轻度者应选吸入小剂量糖皮质激素，或吸入色甘酸钠，口服钠，口服LTLT拮抗剂等。吸入短效拮抗剂等。吸入短效22受体激动剂控制症状。受体激动剂控制症状。中度者的基本治疗是每天吸入小剂量糖皮质激素或色中度者的基本治疗是每天吸入小剂量糖皮质激素或色甘酸钠。并吸入长效甘酸钠。并吸入长效22受体激动剂或口服缓释茶碱。受体激动剂或口服缓释茶碱。对严重慢性哮喘，在吸入高剂量糖皮质激素和口服缓对严重慢性哮喘，在吸入高剂量糖皮质激素和口服缓释茶碱同时，吸入长效释茶碱同时，吸入长效22受体激动剂以及受体激动剂以及异丙基阿托品，异丙基阿托品，或加用口服或加用口服LTLT拮抗剂。拮抗剂。56呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析2对慢性哮喘的处理：56呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析56第第2节节祛祛痰痰药药57呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析第2节 祛 痰 药57呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析57作用机制作用机制作用机制作用机制使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。使痰液中粘液分解或粘度下降，使痰易于排出。代表药代表药代表药代表药 溴己新（溴己新（溴己新（溴己新（bromhexinebromhexine必嗽平）必嗽平）必嗽平）必嗽平）乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（acetylcysteineacetylcysteine痰易净）痰易净）痰易净）痰易净）氨溴索氨溴索DNA酶酶胰蛋白酶胰蛋白酶高渗碳酸氢钠溶液高渗碳酸氢钠溶液粘痰溶解药粘痰溶解药58呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析作用机制粘痰溶解药58呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析58作用机制作用机制作用机制作用机制溴己新：溶酶体酶增多，解聚粘多糖溴己新：溶酶体酶增多，解聚粘多糖溴己新：溶酶体酶增多，解聚粘多糖溴己新：溶酶体酶增多，解聚粘多糖乙酰半胱氨酸：连接粘蛋白的二硫键断裂乙酰半胱氨酸：连接粘蛋白的二硫键断裂乙酰半胱氨酸：连接粘蛋白的二硫键断裂乙酰半胱氨酸：连接粘蛋白的二硫键断裂氨溴索：增加痰量，降低痰粘度氨溴索：增加痰量，降低痰粘度DNA酶：酶：DNA解聚解聚胰蛋白酶：裂解粘蛋白、纤维蛋白与坏死组织胰蛋白酶：裂解粘蛋白、纤维蛋白与坏死组织高渗碳酸氢钠溶液：碱化呼吸道，降低粘性痰的吸附力高渗碳酸氢钠溶液：碱化呼吸道，降低粘性痰的吸附力粘痰溶解药粘痰溶解药59呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析作用机制粘痰溶解药59呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析59作用机制作用机制刺激胃粘膜感受器引起恶心，通过胃刺激胃粘膜感受器引起恶心，通过胃肺迷走神经反射，引起支气管腺体分肺迷走神经反射，引起支气管腺体分泌增加。泌增加。代表药代表药 氯化铵氯化铵(ammoniumchloride)恶心（刺激）性祛痰药恶心（刺激）性祛痰药60呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析作用机制恶心（刺激）性祛痰药60呼吸系统疾病医疗及临床管理知60药物药物作用机制作用机制用法用法临床应用临床应用氯化铵氯化铵增加分泌物增加分泌物口服口服急急、慢慢性性呼呼吸吸道道炎炎症症痰痰多多不不易咳出者易咳出者溴己新溴己新裂解粘多糖裂解粘多糖口服口服痰痰液液粘粘稠稠难于咳出难于咳出乙乙酰酰半半胱氨酸胱氨酸裂解粘蛋白裂解粘蛋白雾化吸入雾化吸入气管滴入气管滴入粘粘痰痰阻阻塞塞气道气道祛痰药作用比较表祛痰药作用比较表61呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析药物作用机制用法临床应用氯化铵增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎61呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析培训ppt课件62物理、化物理、化物理、化物理、化学刺激学刺激学刺激学刺激感感受受器器（刺刺激激感感受受器器、牵张感受器等）牵张感受器等）传入神经传入神经(迷走、喉上神经迷走、喉上神经)咳嗽中枢咳嗽中枢(延髓延髓)传出神经传出神经(迷走、喉返、膈神经迷走、喉返、膈神经)效应器（声门、效应器（声门、呼气肌）呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射示意图咳嗽反射示意图中枢性中枢性中枢性中枢性镇咳药镇咳药镇咳药镇咳药外周性外周性外周性外周性镇咳药镇咳药镇咳药镇咳药63呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析物理、化感受器（刺激感受器、牵张感受器等）传入神经(迷走、喉63代表药代表药可待因可待因(codeine)右美沙芬右美沙芬(dextromethorphan)喷托维林（喷托维林（pentoxyverine咳必清）咳必清）作用机制作用机制抑制延髓的咳嗽中枢抑制延髓的咳嗽中枢中枢性镇咳药中枢性镇咳药64呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析代表药 中枢性镇咳药64呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析64 为为阿阿片片生生物物碱碱之之一一，与与吗吗啡啡相相似似，有有镇镇咳咳、镇镇痛痛作作用用，选选择择作作用用于于咳咳嗽嗽中中枢枢，作作用用强强且且迅迅速速，为为最最常常用用镇镇咳咳药药之之一一。治治疗疗剂剂量量不不抑抑制制呼呼吸吸。临临床床主主要要用用于于剧剧烈烈的的刺激性干咳，尤其适用于胸膜炎伴胸痛刺激性干咳，尤其适用于胸膜炎伴胸痛。可待因可待因(codeine(codeine，甲基吗啡，甲基吗啡)注意：痰多且粘稠的咳嗽患者，不宜使用；注意：痰多且粘稠的咳嗽患者，不宜使用；反复应用，易成瘾；大剂量有呼吸抑制。反复应用，易成瘾；大剂量有呼吸抑制。65呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析 为阿片生物碱之一，与吗啡相似，有镇咳、镇痛作65 右右美美沙沙芬芬dextromethorphan，右右甲甲吗吗南南)为为中中枢枢性性镇镇咳咳药药，强强度度与与可可待待因因相相等等无无镇镇痛作用，故对伴有疼痛的咳嗽疗效不佳。痛作用，故对伴有疼痛的咳嗽疗效不佳。喷托维林喷托维林(pentoxyverine，咳必清，咳必清)为为人人工工合合成成的的非非成成瘾瘾性性中中枢枢性性镇镇咳咳药药。选选择择性性抑抑制制咳咳嗽嗽中中枢枢，强强度度为为可可待待因因的的13，并并有有阿阿托托品品样样作作用用和和局局部部麻麻醉醉作作用用，能能松松弛弛支支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。66呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析 右美沙芬dextromethorphan，右甲66【代表药】【代表药】苯丙哌林苯丙哌林(benproperine，咳快好，咳快好)苯佐那酯苯佐那酯(benzonatate，退嗽露，退嗽露)那可汀（那可汀（narcotine）【作用机理】【作用机理】抑制咳嗽反射弧中的感受器和传抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经末梢。入神经末梢。外周性镇咳药外周性镇咳药67呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析【代表药】外周性镇咳药67呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析67苯丙哌林苯丙哌林(benproperine)非成瘾性镇咳药。能抑制咳嗽中枢，非成瘾性镇咳药。能抑制咳嗽中枢，也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起神经反也能抑制肺及胸膜牵张感受器引起神经反射，且有平滑肌解痉作用。是中枢性和末射，且有平滑肌解痉作用。是中枢性和末梢性双重作用的强效镇咳药。镇咳作用比梢性双重作用的强效镇咳药。镇咳作用比可待因强可待因强24倍，不良反应少见。倍，不良反应少见。68呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析苯丙哌林(benproperine)68呼吸系统疾病医疗及临68药物药物药效药效 镇痛镇痛 解痉解痉成瘾性成瘾性临床应用临床应用可待因可待因1+剧剧烈烈干干咳咳，尤尤适适用用于于胸胸膜膜炎炎干咳伴胸痛者干咳伴胸痛者右美沙芬右美沙芬1干咳干咳喷托维林喷托维林1/3+上上呼呼吸吸道道炎炎症症引起的干咳引起的干咳尤尤适适用用于于小小儿儿百日咳百日咳苯丙哌林苯丙哌林3+刺激性干咳刺激性干咳常用镇咳药比较表常用镇咳药比较表69呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析药物 药效 镇痛解痉成瘾性临床应用可待因1+剧烈干咳，尤适69镇咳药适应症镇咳药适应症 病因明确，无痰且剧烈咳嗽病因明确，无痰且剧烈咳嗽 治疗：对因治疗同时可给予镇咳药治疗：对因治疗同时可给予镇咳药注意：注意：当病因未明，或轻度咳嗽，或痰多粘稠患者，当病因未明，或轻度咳嗽，或痰多粘稠患者，一般不予镇咳药，对于多痰且粘的患者，应先使一般不予镇咳药，对于多痰且粘的患者，应先使用祛痰药，再考虑是否使用镇咳药。用祛痰药，再考虑是否使用镇咳药。70呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析镇咳药适应症注意：当病因未明，或轻度咳嗽，或70思考题思考题1 1、掌握各类平喘药的代表药及其作用机制？、掌握各类平喘药的代表药及其作用机制？2 2、掌握茶碱药的给药方案的设计以及临床应用的不良反应和、掌握茶碱药的给药方案的设计以及临床应用的不良反应和注意事项。注意事项。3 3、了解平哮药的临床治疗原则。、了解平哮药的临床治疗原则。4 4、名词解释：恶心（刺激）性祛痰药、名词解释：恶心（刺激）性祛痰药5 5、熟悉祛痰药的分类、代表药物并了解其主要机制。、熟悉祛痰药的分类、代表药物并了解其主要机制。6 6、了解镇咳药的适应症，以及分类与代表药、了解镇咳药的适应症，以及分类与代表药?71呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析思考题1、掌握各类平喘药的代表药及其作用机制？71呼吸系统疾71兼有速效与长效特点的选择性2受体激动药是：（）A特布它林B沙丁胺醇 C沙美特罗 D福莫特罗72呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析兼有速效与长效特点的选择性2受体激动药是：（）72呼72对于一支气管哮喘患者急性发作，下列治疗措施不当的是：（）A气雾吸入舒喘灵B气雾吸入异丙肾上腺素C粉末吸入色甘酸钠D气雾吸入糖皮质激素类药73呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析对于一支气管哮喘患者急性发作，下列治疗措施不当的是：（）73在抗炎平喘药中，下列哪种药物是白三烯受体拮抗剂：（）酮替芬萘多罗米扎鲁司特布地松74呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析在抗炎平喘药中，下列哪种药物是白三烯受体拮抗剂：（）7474患者，女，患者，女，47岁，岁，60Kg，因反复气喘，因反复气喘8个月于个月于2007年年4月月18日就诊。日就诊。患者在患者在2006年年8月初受凉感冒后月初受凉感冒后,服用退热药服用退热药(不详不详)后后突发气喘，紧急送当地县医院抢救，以突发气喘，紧急送当地县医院抢救，以“支气管哮喘急支气管哮喘急性发作性发作”给予激素和氨茶碱等药物治疗。住院给予激素和氨茶碱等药物治疗。住院1周后痊周后痊愈出院愈出院,未再用药治疗。未再用药治疗。2007年年1月月11日日,患者因右膝关患者因右膝关节痛服用布洛芬后突发气喘，再次送当地医院抢救治节痛服用布洛芬后突发气喘，再次送当地医院抢救治疗疗,住院住院10天后症状缓解，出院后给予倍氯米松气雾剂天后症状缓解，出院后给予倍氯米松气雾剂(300g,bid)、沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇气雾剂(按需使用按需使用)治疗，期间治疗，期间因反复出现胸闷、气短而多次输液，但症状仍未完全因反复出现胸闷、气短而多次输液，但症状仍未完全缓解。缓解。4月月10日起该患者气喘症状有加重趋势，且发生日起该患者气喘症状有加重趋势，且发生多次夜间气喘症状，于多次夜间气喘症状，于4月月18日到我院专家门诊就诊。日到我院专家门诊就诊。75呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析患者，女，47岁，60Kg，因反复气喘8个月于2007年4月75思考：该患者发生哮喘的最可能原因是什么？该如何避免再该患者发生哮喘的最可能原因是什么？该如何避免再次发生？次发生？使用倍氯米松使用倍氯米松/沙丁胺醇气雾剂治疗哮喘的具体机制分沙丁胺醇气雾剂治疗哮喘的具体机制分别是什么？别是什么？入院后给予布地奈德入院后给予布地奈德/福莫特罗吸入剂福莫特罗吸入剂(160/4.5g)1吸吸，Bid固定治疗，哮喘症状得到明显改善，请问此疗法固定治疗，哮喘症状得到明显改善，请问此疗法跟入院前倍氯米松跟入院前倍氯米松/沙丁胺醇气雾剂相比有何优点。沙丁胺醇气雾剂相比有何优点。76呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析思考：该患者发生哮喘的最可能原因是什么？该如何避免再次发生？76若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，如果在若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，如果在给药开始就开始就欲维持恒定的有效血药浓度欲维持恒定的有效血药浓度15ug/ml，应该如何设计给，应该如何设计给药方案。已知氨茶碱半衰期为药方案。已知氨茶碱半衰期为3小时，表观分布容积小时，表观分布容积Vd为为0.5L/kg。若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，为避免严重不良反若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，为避免严重不良反应，需进行应，需进行TDM，请问何为，请问何为TDM？进行？进行TDM的药理的药理学基础是什么？学基础是什么？此例中患者尚可采应哪些药物来进行平喘治疗，请列此例中患者尚可采应哪些药物来进行平喘治疗，请列举类别及代表药物。举类别及代表药物。77呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析若此患者需采取氨茶碱静脉滴注，如果在给药开始就欲维持恒定的有77谢谢！谢谢！78呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析谢谢！78呼吸系统疾病医疗及临床管理知识分析78