抗菌药物合理使用培训课件

抗菌抗菌药物合理使用物合理使用国家基本药物制度l基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。l2009年版国家基本药物目录包括两部分：基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。l政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。2抗菌药物合理使用2012年版与2009年版比较一、适用范围不同 1、新版适用范围为各级医疗卫生机构。2、旧版适用于基层医疗卫生机构。二、组成结构不同 1、新版注重与常见病、慢性病特别是重大疾病以及老年人、妇 女和儿童用药相衔接。补充了抗肿瘤和血液病、终末期肾病、妇 儿用药等类别，基本满足重大疾病临床基本用药需求。2、旧版注重满足基层医疗机构常见病、多发病和传染病预防、治疗的需求。缺少妇儿、肿瘤等专科用药，在实施中存在一定的 局限性。3抗菌药物合理使用2012年版与2009年版比较三、品种数量不同 1、新版分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部 分，其中，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共 计520种。2、旧版分也为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个 部分，其中，化学药品和生物制品205种，中成药102种，共计307种。3、新版和旧版对中药饮片的规定相同。4抗菌药物合理使用2012年版与2009年版比较四、剂型规格不同 1、新版规范了剂型、规格，初步实现标准化。520种药品涉及剂 型850余个、规格1400余个。2、旧版剂型规格宽泛。307种药品涉及剂型780余个，规格2600余个。五、增补政策不同 1、新版规定以省为单位统一增补，不得将权限下放到市（地）、县（市）区或基层医疗机构。5抗菌药物合理使用2012年版与2009年版比较六、使用权限不同 1、新版中的部分药品规定应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用。如特殊使用级抗菌素及抗精神病类药、抗肿瘤类药，基层医疗机构绝大多数医生无处方权。2、旧版中的药品没有处方权限规定。6抗菌药物合理使用对基层医疗卫生机构配备使用国家基药的建议1、严格选用专科药。基层医疗卫生机构应依据自身的功能定位，服务范围、服务能力水平合理选择配备和使用基本药物，对相应处方资质要求的专科药、抗肿瘤药等药品要严格控制，保证临床用药安全。2、合理控制中成药。新版中成药，主治功能相同的中成药品种较多，辅助性治疗品种较多，基层医疗机构应合理控制中成药的选用品种数，防止临床不规范使用中成药。7抗菌药物合理使用第六章 附 则第五十八条 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。第五十九条 本办法自2012年8月1日起施行。8抗菌药物合理使用第一章总则l第六条（分级管理原则）l抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非非限制使用级、限制使用级与特殊使用级限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标。具体划分标准如下：准如下：l（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；l（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；l（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：l具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；l需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；l疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；l价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。l抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。报卫生部备案。9抗菌药物合理使用第三章抗菌药物临床应用管理l第十九条（抗菌药物供应目录的调整）l医疗机构应当医疗机构应当定期调整定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后于每次调整后1515个工作日内向核发其个工作日内向核发其医疗机构执业许医疗机构执业许可证可证的卫生行政部门备案。的卫生行政部门备案。调整周期原则上为调整周期原则上为2 2年，年，最短不得少于最短不得少于1 1年年。l第二十条（购进抗菌药物的原则）l医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物国家基本药物目录目录、国家处方集国家处方集和和国家基本医疗保险、工伤国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。收录的抗菌药物品种。l基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。补品种）中的抗菌药物品种。10抗菌药物合理使用第三章抗菌药物临床应用管理l第二十八条（越级使用的处理）l因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于并应当于2424小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。l第二十九条（控制静脉输液比例）l医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。菌药物比例。l村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。11抗菌药物合理使用第三章抗菌药物临床应用管理l第三十三条（建立公示和报告制度）l医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。公示和报告制度。l医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用使用量、使用率和使用强度率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。报。l医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，情况，每半年报告一次每半年报告一次。l第三十四条（加强信息化管理）第三十四条（加强信息化管理）l医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。12抗菌药物合理使用第四章监督管理l第四十条（建立抗菌药物临床应用排名、公布和诫勉谈话制度）l县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。l第四十一条第四十一条l县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。l受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。政部门报告。13抗菌药物合理使用抗菌药物管理l基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。l医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例.l 村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。l县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。l受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。14抗菌药物合理使用抗菌药物的作用机制 抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成15抗菌药物合理使用头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素(cephalosporiins)(cephalosporiins)其母核为头孢其母核为头孢烷酸烷酸,同时在同时在7 7位都有氨基位都有氨基,在在2 2位都有羧基位都有羧基,而成为而成为7-7-氨基头孢烷酸氨基头孢烷酸)7-aminocephalosporanic acid,7-)7-aminocephalosporanic acid,7-ACA).ACA).抗菌药物介绍 由于头孢菌素类是一类以破坏细菌细胞壁为靶点的抗生素，这种靶点是人体细胞所不具备的，因此对细菌的选择性高，而对人体几乎没有毒性，所以是一类高效低毒、在临床应用的最主要抗生素类别。16抗菌药物合理使用抗菌药物介绍按抗菌作用特点，一般将头孢菌素分为四代按抗菌作用特点，一般将头孢菌素分为四代17抗菌药物合理使用抗菌药物介绍l头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：4代3代2代1代l对肾的毒性：4代3代2代1代l对G+菌的抗菌力:3代4代2代3代2代1代头孢菌素各代性质比较18抗菌药物合理使用 口服头孢菌素因限于消化道的吸收性和耐受 性临床上主要用于轻、中度感染。第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄等户化型）第二代：头孢克罗（非酯化）、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安（酯化）等。第三代：头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟口服头孢菌素类抗菌药物介绍19抗菌药物合理使用抗菌药物介绍头孢唑啉（国家基本药物）lI类切口预防使用抗菌药物推荐品种；l对G-杆菌的作用较强（一代头孢中居首位）；l半衰期较长，t1/2=1.5-2.0h，有效血药浓度较持久，80-90%给药量经尿呈原形排泄。l不良反应：胃肠道反应较大。头孢拉丁（国家基本药物）头孢拉丁（国家基本药物）可能导致血尿，儿童易感人群。头孢氨苄（国家基本药物）头孢氨苄（国家基本药物）空腹服用，一天四次空腹服用，一天四次.20抗菌药物合理使用抗菌药物介绍头孢羟氨苄l第一代口服头孢菌素中疗效较好；l广谱，生物利用度约94%；l不宜长时间服用，以免引起假膜性肠炎。胃肠道疾病者慎用。头孢呋辛（国家基本药物）头孢呋辛（国家基本药物）lI类切口预防使用抗菌药物推荐品种l能够透过血脑屏障l头孢呋辛酯脂溶性强，口服吸收好，餐后口服绝对生物利用度高达52%21抗菌药物合理使用抗菌药物介绍头孢克洛l 第二代口服头孢菌素，口服剂型兼顾儿科用药，使用广泛；l 空腹吸收好。头孢丙烯（第二代口服头孢菌素）头孢丙烯（第二代口服头孢菌素）l广谱，空腹口服95%可吸收；l兼有抗厌氧菌作用。头孢替安（二代头孢）头孢替安（二代头孢）l难以透过血脑屏障；l主要以原形经肾排泄，其次经胆汁排泄。22抗菌药物合理使用抗菌药物介绍头孢三嗪：（国家基本药物）l半衰期长T1/2=6-8h，透过血脑屏障，可进入羊水和骨组织，原形 2/3肾脏,1/3肝脏排出体外，尿液和胆汁的浓度高；l禁与含钙离子的药物配伍；l在第三代头孢菌素中对肠杆菌科抗菌活性最强。头孢他啶：（国家基本药物）头孢他啶：（国家基本药物）l 对铜绿假单胞菌活性较高，尤其适用于多种耐药G-杆菌免疫缺陷患者的抗感染治疗；l 双硫仑样反应：用药期避免饮酒或含乙醇食品；l 不易透过正常脑膜，脑膜炎症时可增加透入量；l 能透过胎盘屏障，也能经乳汁分泌。23抗菌药物合理使用抗菌药物介绍头孢噻肟钠l不易透过正常脑膜，脑膜炎症时可增加透入量；l可透过胎盘屏障进入胎儿血液循环；l在肝内代谢为活性的代谢物（去乙酰头孢噻肟，抗菌活性为头孢噻肟的1/10），连同一些原形物由尿排出，尿中有较高的有效浓度。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l通过肾和胆汁排泄，尿液和胆汁的浓度较高；l 可透过胎盘，血-脑屏障渗透性差；l 长期使用可能引起维生素K、维生素B缺乏；l 双硫仑样反应：可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性。用药期 避免饮酒或含乙醇食品。头孢地嗪头孢地嗪 具有免疫调节作用，能刺激淋巴细胞增生及分化，可用于免疫力低下患者的抗菌治疗。24抗菌药物合理使用抗菌药物介绍头霉素l是一类在结构上具有头孢菌素母核，而在7位C原子上有一个反式的甲氧基。l作用特点：作用与二代或三代头孢相近，对革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶稳定；对革兰阳性菌作用低于一代头孢菌素；l对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强作用。l这是一般第一代到第三代头孢烯不具备的特点。l拉氧头孢（可能引起维生素K、维生素B族缺乏）25抗菌药物合理使用抗菌药物介绍头霉素类抗生素头霉素类抗生素 26抗菌药物合理使用抗菌药物介绍l分类:青霉素类：青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林 广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林 抗铜绿假单胞菌广谱：哌拉、羧苄、磺苄、呋布、阿洛、美洛 抗G-杆菌青霉素：美西林、替莫西林l合理使用：合理使用：T1/2=0.5-1h 使用频率 青霉素类青霉素类27抗菌药物合理使用抗菌药物介绍阿莫西林：阿莫西林：用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、胆道感染及伤寒、钩端螺旋体等 与克拉霉素、质子泵抑制剂、三联合用根除胃、十二指肠幽门螺杆菌。阿莫西林阿莫西林-克拉维酸钾：克拉维酸钾：孕妇禁用29抗菌药物合理使用抗菌药物介绍苯唑青霉素：耐葡萄球菌青霉素酶，不能透过血脑屏障、对中枢感染不适用。派拉西林：派拉西林：广谱，对肠球菌有较好的抗菌作用；体内分布广，周围器官均 可达有效浓度，胆汁和前列腺液中有较高浓度氨苄西林：氨苄西林：肠球菌感染首选用药；体内分布广，主要脏器中均可达有效治 疗浓度，胆汁中浓度高于血清浓度数倍；透正常脑膜能力低，在脑膜发炎时透膜量明显增加。30抗菌药物合理使用l目前临床应用氨曲南。l本品为窄谱抗生素。l革兰阳性菌对本品全部耐药。l对革兰阴性肠杆菌及假单胞菌高度敏感。l对-内酰胺酶稳定。l不动杆菌、军团杆菌、产碱杆菌和各种厌氧菌对本品敏感性差。单单 环环 类类31抗菌药物合理使用l18岁以下未成年患者避免使用本类药物。l避免同制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。l妊娠期及哺乳期患者避免应用。l严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。l需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。l皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等。l可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。氟喹诺酮类氟喹诺酮类32抗菌药物合理使用氟喹诺酮类氟喹诺酮类 l左氧氟沙星（国家基本药物）左氧氟沙星（国家基本药物）抗菌活性为氧氟沙星2倍，生物利用度约100%，对铜绿假单胞菌也有效。l环星沙星（国家基本药物）环星沙星（国家基本药物）严重抑制茶碱的代谢严重抑制茶碱的代谢 监测茶碱血药浓度监测茶碱血药浓度33抗菌药物合理使用氟喹诺酮类氟喹诺酮类 l莫西沙星 呼吸系统疾病常用药，对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出；肝脏代谢，老年人、肾功能不全患者不需要调整剂量；生物利用度约90%。l加替沙星加替沙星 产生血糖紊乱和心脏毒性；口服与静脉注射生物等效，利用度90-96%，呼吸道感染治疗作用强；无酶诱导作用，不能改变自身或同服药物的代谢消除；主要经肾以原形排泄。34抗菌药物合理使用大环内酯类l红霉素、克拉霉素强抑制细胞色素 CYP3A4酶，禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应；禁止与氨茶碱制剂合用。l阿奇霉素代谢与细胞色素CYP3A4酶无关；T1/2=35-48h。35抗菌药物合理使用大环内酯类l克拉霉素为HP治疗一线用药方案药物；l乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。l肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。l肝病患者、妊娠期不宜应用红霉素酯化物。用药期间应暂停哺乳。36抗菌药物合理使用氨基糖苷类l具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，观察神经肌肉阻滞症状。l肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，血药浓度监测，个体化给药。l新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用。l妊娠期应避免使用。哺乳期患者避免使用、用药期间停止哺乳。l不宜与其他肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。l与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。l对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。37抗菌药物合理使用氨基糖苷类l阿米卡星（国家基本药物）抗菌谱最广氨基糖苷类；对多种氨基糖苷类灭活酶稳定；与B-内酰胺类联用可协同作用；耳毒性强于庆大霉素，肾毒性低于庆大霉素。l庆大霉素（国家基本药物）庆大霉素（国家基本药物）治疗各种G-杆菌主要抗生素，对沙雷菌属作用更强。外科肠道手术前口服使用预防肠道感染、胆道冲洗、膀胱冲洗、雾化吸入的经验用药。38抗菌药物合理使用林可胺类l应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。l神经肌肉阻滞作用，避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。l 前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。l不推荐用于新生儿。l 妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。l肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。l静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。39抗菌药物合理使用林可胺林可胺类l克林霉素（国家基本药物）克林霉素（国家基本药物）GG+及某些及某些厌氧氧G G-11小小时内内输注注药量不量不应超超过1.2g1.2g40抗菌药物合理使用四四环素素类l口服吸收完全，可吸收给药量90%以上l脂溶性高，组织穿透力大，组织内浓度高l四环素牙，本药可沉积于骨骼和牙中l胃肠道反应l肝脏毒性l可透过胎盘屏障，孕妇不宜使用l耐药率高l多西环素（国家基本药物）多西环素（国家基本药物）41抗菌药物合理使用磷霉素l国家基本药物l广谱抗菌药物，在泌尿系统中持续保持较高的药物浓度，对耐药的MRSA和MRSCN敏感性较高，而且是基本药物。42抗菌药物合理使用氟康唑l国家基本药物l念珠菌病；l隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；也用于两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗；l球孢子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌病。l通过降低细胞色素P450的活性，从而抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，损伤真菌细胞膜及改变通透性。l主要经肾排泄，80%以上原形随尿液排泄。l肝脏毒性，精神神经系统，过敏反应，肾功能异常等。43抗菌药物合理使用其他l碳青霉烯类碳青霉烯类l糖肽类糖肽类44抗菌药物合理使用lEND 谢 谢45抗菌药物合理使用