抗结核药物的应用及不良反应处理课件

抗结核药物的应用及不良反应处理山东省胸科医院 李淑艳抗结核药物的应用及不良反应处理山东省胸科医院 李淑艳抗结核药的分类l第一线抗结核药：-药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺。-特点：疗效好，毒性低-应用：能有效治疗大部分结核病人。l第二线抗结核药：-药物：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、卷曲霉素、利福定等。-特点：或疗效较差、或毒性较大-应用：用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者。抗结核药的分类第一线抗结核药：五组药物的分类l1、口服一线抗结核药物：H、R（RFP、RFT、利福布丁）、Z、E、l2、注射剂：S KM CM AMl3、氟奎诺酮类：Cfx Ofx lfx Mfx GFXl4 、口服二线抗结核药物l PAS CS Eto Ptol5、疗效不确切的药物：氨苄青霉素/克拉维酸，绿苯吩嗪。五组药物的分类1、口服一线抗结核药物：H、R（RFP、异烟肼（INH，isoniazid,又称雷米封 rimifon）l特点：高效、低毒、方便、价廉l化学-肼类衍生物-结构类似于吡哆醇l体内过程-口服、注射均易吸收；-组织穿透力强，分布广；-肝脏乙酰化代谢失效：快代谢型/慢代谢型。异烟肼（INH，isoniazid,异烟肼（INH，isoniazid,）l抗菌作用 异烟肼只对结核杆菌有效，对其他细菌无效。l抗菌机制：抑制分枝菌酸(myco1ic acid)的合成，分枝菌酸是结核杆菌细胞壁所特有的重要成分，其减少会使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。l抗药性 单用易产生抗药性异烟肼（INH，isoniazid,）抗菌作用 异烟肼抗结核作用特点l对结核菌有高度选择性，抗菌力强。l对生长繁殖期细菌有杀灭作用，对静止期有抑菌作用l穿透力强，易渗入细胞内，对细胞内、外的结核菌均有效，并可渗入干酪化组织及空洞中，也可渗入关节腔，胸水、腹水以及脑脊液中，对结脑、结胸有效。l单用时结核杆菌易产生耐药性（单用3个月后约60%痰菌对其耐药），但与其他抗结核药无交叉耐药性，如与其他抗结核药联用，则能延缓耐药性的发生。异烟肼抗结核作用特点对结核菌有高度选择性，抗菌力强。l l临床应用临床应用 各种类型结核，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用。l不良反应 -神经系统反应：外周神经炎及CNS兴奋，精神失常或惊厥等，与Vit B6缺乏有关。-肝损害：老人及慢代谢型者、嗜酒者多见。-其他：变态反应、胃肠反应。临床应用利福平(rifampicin)又名(rifampin)，简称RFP l体内过程：口服吸收快而完全。口服吸收快而完全。分布广，脑脊液可达有效浓度。分布广，脑脊液可达有效浓度。穿透力强，能进入细胞，结核空洞穿透力强，能进入细胞，结核空洞在肝代谢，可诱导肝药酶，从胆汁排泄在肝代谢，可诱导肝药酶，从胆汁排泄肠肠肝循环。肝循环。l抗菌机制：特异性地抑制细菌依赖于DNA的RNA多聚酶，阻碍RNA合成利福平(rifampicin)又名 抗菌谱:l对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强。lG+球菌特别是金葡菌（耐药性金葡菌）抗菌强lG-球菌：脑膜炎双球菌lG-菌：大肠、变形、流感、绿脓杆菌有效l高浓度对某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。抗菌谱:临床应用 l 主要与其他抗结核药合用，治疗各种结核病l 偶尔用于对耐药性金葡菌及其他敏感细菌所致的感染。l 用于治疗麻风病。临床应用 不良反应l胃肠道刺激症状；l少数病人可见肝脏损害而出现黄疸、转氨酶升高。有肝病或与异烟册合用时较易发生。l过敏反应 如皮疹、药热、血小板和白细胞减少等多见于大剂量间歇疗法，出现过敏反应时应停药。l神经系统症状 个别人出现乏力、头痛、头晕、嗜睡、共济失调、视力模糊.同类药：利福定、利福喷汀 不良反应 不良反应l胃肠道刺激症状；l少数病人可见肝脏损害而出现黄疸、转氨酶升高。有肝病或与异烟册合用时较易发生。l过敏反应 如皮疹、药热、血小板和白细胞减少等多见于大剂量间歇疗法，出现过敏反应时应停药。l神经系统症状 个别人出现乏力、头痛、头晕、嗜睡、共济失调、视力模糊.同类药：利福定、利福喷汀 不良反应乙胺丁醇（ethambutol）l特点：毒性小，耐药性产生慢l抗菌作用：对繁殖期的结核杆菌作用较强，可杀菌。对链霉素、INH耐药的结核杆菌仍有效。细胞内/外均有抗菌作用。l应用：与利福平或INH等合用，单用也产生耐药性。l不良反应：最严重的毒性反应球后视神经炎乙胺丁醇（ethambutol）特点：毒性小，耐药性产生慢吡嗪酰胺（pyrazinamide）l在中性环境无活性,在微酸性(pH值5.0)环境可杀灭结核分枝杆菌。l口服迅速吸收，分布于各组织与体液，经肝代谢、尿排泄。l结核分枝杆菌对吡嗪酰胺易产生耐药性，但与其他抗结核药无交叉耐药。l常见肝毒性与痛风性关节痛等不良反应，用低剂量、短程疗法，不良反应明显减少。吡嗪酰胺（pyrazinamide）在中性环境无活性,在微链霉素（streptomycin）l特点：l 1、是广谱抗生素，对吞噬细胞外结核分枝杆菌作用最强。l 2、作用机制：阻碍结核分枝杆菌蛋白质合成的多个环节而致细菌死亡l 3、可渗入胸 腹膜腔、心包腔等体液中，脑膜炎时脑脊液中可达到有效浓度l 4、易透过胎盘进入胎儿循环，胎血浓度为母血浓度的50%，经肾脏排出体外。链霉素（streptomycin）特点：l使用原则：l 1、治疗各系统的各类结核病l 2、适用于对该药尚敏感的耐药病例的治疗l 3、禁用于婴幼儿及对该药有过敏史者。l 4、氨基糖苷类药物用药顺序为S-KN-AMK-CPM使用原则：对氨水杨酸（PAS）特点：特点：l仅有弱抑菌作用，单用价值不大；l不易产生耐药性；l与链霉素、INH等合用，增强疗效，延缓抗药性产生；l吸收快，分布广，但不易透过血脑屏障l毒性小，但不良反应发生率高，包括胃肠反应；肾损害；过敏；甲状腺肿大。对氨水杨酸（PAS）特点：l使用原则：l 1、必须与其他抗结核药物配伍应用，与杀菌药联合延缓其耐药性的发生。2、适用于复治、耐药结核病l 3、肝、肾功能减退者慎用使用原则：卷曲霉素（Capreomycin，CPM）l特点：1、对结核杆菌具有杀菌作用。l 2、肌注后迅速分布到全身组织和体液中。l 3、不能透过血脑屏障l作用:1、适用于复治、耐药结核病l 2、用于对S、KN、AKN已耐药患者l 3、禁止应用于听力障碍或肾功障碍，重症肌无力，帕金森氏症的患者。l 4、有电解质紊乱的患者，需在电解质获得纠正后适用。卷曲霉素（Capreomycin，CPM）特点：1、对结核杆氟奎诺酮类药l特点:l 对结核分枝杆菌具有不同的杀菌活性。l作用机制：l 主要通过 作用于结核杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶（拓扑异构酶2），阻止DNA的复制、转录而杀菌。l临床应用：l 1、适用于各类型复治，耐药结核病的治疗l 2、需于其他抗结核药物联合应用，并可产生相加效应l 3、18岁以下青少年不适宜应用本品l 4、适宜非结核分枝杆菌病的治疗l 5、有精神病史者、癫痫病史者禁用该药l 氟奎诺酮类药特点:克拉霉素（ClarthromycinCLM）l特点：l 1、对结核分枝杆菌有抑菌作用l 2、生物利用度高于红霉素l 3、其组织浓度高，分布广，巨噬细胞内可达有效浓度l 4、不能透过血脑屏障、经肾脏或肠道排出。l应用原则：l 1、必须与其他抗结核药物联合应用，尤其是杀菌药联用l 2、在耐药、耐多药结核病治疗中，其他药物难以组成方案时可选择应用本品。l 3、禁止与特非那定合用，以避免引起心律紊乱克拉霉素（ClarthromycinCLM）特点：对氨基水杨酸异烟肼片l特点：l 具有抗结核分枝杆菌的活性，该药所含的对氨基水杨酸有阻止异烟肼乙酰化作用，故加强异烟肼的抗结核作用，有效血浓度可维持12小时以上，毒性作用较单用异烟肼低。l使用原则：l 1、治疗各种类型肺结核和肺外结核病l 2、主要用于复治、耐药病例治疗l 3、用于不能耐受异烟肼治疗的病例l用法用量：l 1、口服每日用量：34片，3次/日l 2、需联合杀菌药组成治疗方案。对氨基水杨酸异烟肼片特点：固定剂量复合剂固定剂量复合制剂（简称FDC）为多种抗结核药品，按照一定的剂量配方制成的一种复合制剂，其剂型可为片剂或胶囊。我国目前批准生产了FDC不同抗结核药品剂量的二联方HR、三联方HRZ和四联方HREZ等固定剂量复合剂固定剂量复合制剂（简称FDC）为多种抗结核药品抗结核药物的应用及不良反应处理课件抗结核药物的应用及不良反应处理课件正处于研究阶段有希望的抗结核药物l1、硝基咪唑的衍生物PA-824l2、OPC-67683l3、R207910（又称TMC207）正处于研究阶段有希望的抗结核药物1、硝基咪唑的衍生物PA-正确的服药方式利福平必需空腹服用 1、食物影响RFP吸收的速率 2、利福平的吸收速率与药物晶型，溶解度，脱乙酰化程度有关 3、空腹状态利于RFP最大限度的吸收 4、用牛奶/麦乳精冲服RFP者，服药12小时血药浓度近乎零，高峰血浓度推迟，而维持时间并不延长。正确的服药方式利福平必需空腹服用 异烟肼适宜空腹服用1、为提高血药浓度以一日量一次顿服为佳2、避免与制酸药同时服用3、异烟肼在胃中停留的时间不宜过长，胃排空的速度越快，越有利于异烟肼的吸收 异烟肼适宜空腹服用 PZA 适宜空腹，EBM不受影响 PZA；空腹利于PZA发挥抗菌作用，与其他抗结核药物联合应用时也有利于协同作用的发挥。EMB；口服后7580%经胃肠道吸收，但进食对吸收和血药浓度影响较小 PZA 适宜空腹，EBM不受影响抗结核药物的应用l 1、初治结核病的治疗l 2、复治结核病的治疗l 3、耐药、耐多药和严重耐多药结核病 的治疗抗结核药物的应用 1、初治结核病的治疗初治结核病的治疗（一）早期发现、及时确立诊断（二）给予充分的化疗，并确保化疗的成功l 1、制定正确、合理的化疗方案l 目的：1、杀灭早期活跃繁殖的结核分枝杆菌，以便尽快降低传染性；2、清楚遗留下来的缓慢生长的静止期结核分枝杆菌，以减少复发；3、预防耐药菌的出现l 2、标准短化方案制定的理论基础初治结核病的治疗（一）早期发现、及时确立诊断标准短化方案制定的理论基础l化疗主要根据结核病灶中的四种生物学机理lA、菌群为代谢旺盛，快速繁殖的菌群，多存在于空洞壁或干酪病灶内，此菌群常造成病灶迅速进展，但对多数抗结核药物敏感，其中INH、RFP作用最强。lB、菌群为存在于巨噬细胞内酸性环境中生长缓慢的菌群。PZA最敏感，INH、RFP略敏感lC、菌群为大部分时间处于休眠状态，仅有短暂突发性旺盛生长的菌群。RFP作用最佳。lD、菌群为完全休眠菌，无治病力和传染性，对任何药物不敏感，此菌群须依靠机体免疫力的增加而被清除或自然死亡。l 持留菌休眠菌标准短化方案制定的理论基础化疗主要根据结核病灶中的四种生物l（三）化疗方针l 早期、联合、适量、规律、全程l（四）执行DOTS策略是确保化疗成功的关键l（五）标准治疗方案l 1、初治菌阳或重症菌阴肺结核l （1）2HRZS(E)/4HRl （2）2HRZS(E)/4HREl (3)2HRZS(E)/4H3R3l （4）2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3（三）化疗方针l2、初治菌阴肺结核l （1）2HRZ/4HRl （2）2HRZ/4H3R3l （3）2H3R3Z3/4H3R32、初治菌阴肺结核l二、复治结核病的治疗l 建议方案：2HREZS/6HRE(耐H或R以V或Pto替代)l三、耐药、耐多药和严重耐多药结核病的治疗l （一）、治疗耐多药的药物选择l 1、在新方案中优先选择的药物l 丙硫异烟胺 环丝氨酸 氟奎诺酮类的药物l丁胺卡那霉素 卷曲霉素 对氨基水杨酸钠 二、复治结核病的治疗l2、可以选择的药物l 吡嗪酰胺 乙胺丁醇l3、治疗耐多药结核病可能有效的药物l 克拉维酸 氯苯吩嗪l 羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂（安美汀，安灭菌阿莫西林+克拉维酸，特美汀替卡西林+克拉维酸）2、可以选择的药物l建议方案：l 1、6PtoAK（CPM）ZV(0)CS(P,E)/18PtoVZCS(P,E)l 2、6Pto（Z)AK(CPM)V(0)CS(P)E/l 18 6Pto（Z)V(0)CS(P)El 3、6PaPto（Z)AK(CPM)V(0)E/l 18 6PaPto（Z）V(0)E建议方案：l耐多药结核病的其他疗法l 1、化疗加免疫治疗l 2、化疗加手术或加介入治疗耐多药结核病的其他疗法l抗结核药物的不良反应及处理抗结核药物的不良反应及处理药物不良反应的类型l按不良反应发生的速度分：急性，慢性药物不良反应按不良反应发生的速度分：急性，慢性药物不良反应l按病理学分类炎症性、增生性，萎缩性，充血水肿按病理学分类炎症性、增生性，萎缩性，充血水肿型、变性浸润型等型、变性浸润型等l按轻中重程度分类按轻中重程度分类 轻、中、重轻、中、重l按药理学分类按药理学分类A A型不良反应、型不良反应、B B型不良反应。型不良反应。l以发病机制为基础的新分类以发病机制为基础的新分类A A、B B、C C、D D、E E、F F、G G、H H类反应类反应药物不良反应的类型按不良反应发生的速度分：急性，慢性药物不良lA A类反应：由于药物本身或代谢产物引起的不良反类反应：由于药物本身或代谢产物引起的不良反应，是药物固有作用增强的结果。不良反应与用药应，是药物固有作用增强的结果。不良反应与用药剂量相关，停药或减少剂量时可部分或完全改善，剂量相关，停药或减少剂量时可部分或完全改善，是不良反应中最常见的类型是不良反应中最常见的类型lB B类反应类反应:是因药物促进某些微生物生长而造成的不是因药物促进某些微生物生长而造成的不良反应。例：广谱抗生素引起霉菌生长良反应。例：广谱抗生素引起霉菌生长药物不良反应的类型A类反应：由于药物本身或代谢产物引起的不良反应，是药物固有作lC C类反应：用药后引起的化学反应，如：因药物或类反应：用药后引起的化学反应，如：因药物或赋性剂的刺激而致的注射部位疼痛、酸碱灼烧、赋性剂的刺激而致的注射部位疼痛、酸碱灼烧、接触性皮炎，药物引起的胃粘膜损伤接触性皮炎，药物引起的胃粘膜损伤lD D类反应：为给药反应，不同给药方式其不良反应类反应：为给药反应，不同给药方式其不良反应不同，如改变给药方式不良反应即可停止。例：不同，如改变给药方式不良反应即可停止。例：丁胺卡那霉素肌肉注射会引起局部疼痛，改用静丁胺卡那霉素肌肉注射会引起局部疼痛，改用静脉滴注此反应消失脉滴注此反应消失药物不良反应的类型C类反应：用药后引起的化学反应，如：因药物或赋性剂的刺激而致lE E类反应：为撤药反应（如杜冷丁、咖啡因），即生理类反应：为撤药反应（如杜冷丁、咖啡因），即生理依赖的表现，一般发生在停止给药或剂量减小后，加大依赖的表现，一般发生在停止给药或剂量减小后，加大剂量后可使症状得到改善剂量后可使症状得到改善lF F类反应：为家族性，发生在由遗传因子决定的敏感个类反应：为家族性，发生在由遗传因子决定的敏感个体体lG G类反应：基因毒性反应，药物引起基因损伤，如致癌类反应：基因毒性反应，药物引起基因损伤，如致癌作用作用lH H类反应：即超敏反应，与用药剂量无关，减少剂量不类反应：即超敏反应，与用药剂量无关，减少剂量不能改变症状，必须停药能改变症状，必须停药药物不良反应的类型E类反应：为撤药反应（如杜冷丁、咖啡因），即生理依赖的表现，型变态反应（速发型）型变态反应（速发型）型变态反应（细胞毒性）型变态反应（细胞毒性）型变态反应（免疫复合物型）型变态反应（免疫复合物型）型变态反应（迟发型）药物中毒药物中毒药物不良反应的发生机理 型变态反应（速发型）药物不良反应的发生机不良反应的临床表现全身反应全身反应消化系统消化系统肾功不全肾功不全血液系统血液系统骨骼、肌肉系统神经、精神系统其他临床表现不良反应的临床表现全身反应骨骼、肌肉系统临床表现不良反应的临床表现全身反应全身反应 服药后，极少数患者在瞬间出现不良反应，如服药后，极少数患者在瞬间出现不良反应，如喉头水肿，过敏性休克，多数在服药后喉头水肿，过敏性休克，多数在服药后3030分钟分钟1 1周出现，如瘙痒、皮疹、进而发展成剥脱性皮周出现，如瘙痒、皮疹、进而发展成剥脱性皮炎，同时伴有高热、转氨酶升高、黄疸、腹泻、炎，同时伴有高热、转氨酶升高、黄疸、腹泻、血尿、少尿等。血尿、少尿等。不良反应的临床表现全身反应不良反应的临床表现 消化系统消化系统恶心、呕吐、纳差肝损害 转氨酶升高、黄疸排便次数增加不良反应的临床表现 消化系统恶心、呕吐、纳差不良反应的临床表现肾功不全 氨基糖苷类、其次利福平、乙胺丁醇引起的间质性氨基糖苷类、其次利福平、乙胺丁醇引起的间质性肾炎肾炎血液系统 以骨髓抑制为多见，多表现为白细胞、血小板降以骨髓抑制为多见，多表现为白细胞、血小板降低，患者疲乏无力，头晕，偶有急性溶血性贫血。低，患者疲乏无力，头晕，偶有急性溶血性贫血。（利福平、异烟肼、（利福平、异烟肼、PASPAS、喹诺酮类）、喹诺酮类）v0不良反应的临床表现肾功不全骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统 主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂。（喹诺酮主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂。（喹诺酮类）还可影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用类）还可影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用神经、精神系统神经、精神系统 异烟肼、喹诺酮类，丙硫异烟胺可引起各种各样的神经异烟肼、喹诺酮类，丙硫异烟胺可引起各种各样的神经、精神系统表现，如兴奋、失眠、嗜睡、抑郁、躁狂，一周、精神系统表现，如兴奋、失眠、嗜睡、抑郁、躁狂，一周者可致精神分裂症。者可致精神分裂症。其他其他 异烟肼可引起男性乳房发育。吡嗪酰胺可引起痛风样症状。异烟肼可引起男性乳房发育。吡嗪酰胺可引起痛风样症状。不良反应的临床表现骨骼、肌肉系统不良反应的临床表现造血系统造血系统药物性肝炎药物性肝炎药物性肾病药物性肾病不良反应的归类和分析神经系统其他造血系统不良反应的归类和分析神经系统造血系统损害造血造血系统指标异常原因造血系统指标异常原因l与结核分支杆菌感染有关，即与结核病本身有关，与结核分支杆菌感染有关，即与结核病本身有关，结核分支杆菌和毒素抑制骨髓造血而引起血细胞结核分支杆菌和毒素抑制骨髓造血而引起血细胞减少减少l患者本身患有血液病患者本身患有血液病l接触放射性物质接触放射性物质 l患有其他疾病：结缔组织病，系统性红斑狼疮患有其他疾病：结缔组织病，系统性红斑狼疮 l用药后发生变态反应用药后发生变态反应造血系统损害造血造血系统指标异常原因造血系统损害造血系统损害的表现造血系统损害的表现l溶血性贫血（对氨基水杨酸钠、利福平）溶血性贫血（对氨基水杨酸钠、利福平）l粒细胞减少粒细胞减少 （异烟肼、对氨基水杨酸钠）（异烟肼、对氨基水杨酸钠）l血小板减少（链霉素、异烟肼、利福平、对血小板减少（链霉素、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠）氨基水杨酸钠）造血系统损害造血系统损害的表现药物性肝炎药物性肝损害药物性肝损害l药物超敏反应所引致的肝损害可分为（药物超敏反应所引致的肝损害可分为（1 1）药物引起全）药物引起全身超敏反应而造成肝损害身超敏反应而造成肝损害 （2 2）药物本身对肝脏损害，）药物本身对肝脏损害，伴有全身超敏反应加重肝损害伴有全身超敏反应加重肝损害l药物中毒：药物在体内需经生物转化将其转化为活性药物中毒：药物在体内需经生物转化将其转化为活性较低的代谢产物排出体外，同时转化的过程也产生部较低的代谢产物排出体外，同时转化的过程也产生部分有毒物质损害肝脏分有毒物质损害肝脏药物性肝炎药物性肝损害药物性肝炎药物性肝损害药物性肝损害l肝脏的健康状态：用药前肝脏有病理损害者，肝脏的健康状态：用药前肝脏有病理损害者，抗结核治疗后更易发生肝损害抗结核治疗后更易发生肝损害l引起肝损害的药物引起肝损害的药物 （H H、R R、Z Z、PASPAS、FQFQ、）、）药物性肝炎药物性肝损害药物性肾病：药物性肾病：药物中毒；药物中毒；药物变态反应；药物变态反应；原有肾脏疾病者极易发生中毒性反应原有肾脏疾病者极易发生中毒性反应神神经经系系统统：听听神神经经损损害害，中中毒毒性性神神经经衰衰弱弱综综合合征征。其其 他他：药物性肺炎，肺间质纤维化，心肌炎，：药物性肺炎，肺间质纤维化，心肌炎，骨骼和骨骼和 内分泌变化少见。内分泌变化少见。不良反应归类药物性肾病：不良反应归类警觉不良反应的高发病人病人的一般情况：低体重（小于病人的一般情况：低体重（小于50kg50kg），高龄），高龄（大于（大于6060岁）或儿童、弱体质等。岁）或儿童、弱体质等。病人有相关病史：肝病、肾病、药物过敏史、病人有相关病史：肝病、肾病、药物过敏史、眼病、精神病史等。眼病、精神病史等。特殊疾病家族史特殊疾病家族史对治疗期患者密切进行医学观察。对治疗期患者密切进行医学观察。警觉不良反应的高发病人病人的一般情况：低体重（小于50kg）抗结核药物各种不良反应的处理处理原则处理原则l立即停用所有正在服用的药物立即停用所有正在服用的药物l不论出现何种不良反应，都应及时复查肝、肾功能、血、不论出现何种不良反应，都应及时复查肝、肾功能、血、尿常规，以便及时发现不良反应波及到其他系统尿常规，以便及时发现不良反应波及到其他系统l抗过敏治疗抗过敏治疗l补液、促进排泄、解毒补液、促进排泄、解毒l对症治疗对症治疗 抗结核药物各种不良反应的处理处理原则抗过敏治疗抗过敏治疗 （1 1）选用激素治疗）选用激素治疗 原则：早期、足量、短程原则：早期、足量、短程 足量：首剂以甲强龙足量：首剂以甲强龙4040160mg160mg，或地塞米，或地塞米松松5 510mg10mg静点或静冲。静点或静冲。短程：冲击量应用短程：冲击量应用1 13 3天，病情好转后逐渐天，病情好转后逐渐减量，持续应用减量，持续应用1 12 2周，不超过周，不超过3 3周。周。抗结核药物各种不良反应的处理抗过敏治疗抗结核药物各种不良反应的处理抗过敏治疗抗过敏治疗 （2 2）抗组胺药和过敏介质阻释剂：）抗组胺药和过敏介质阻释剂：、过敏介质阻释剂：色甘酸钠、过敏介质阻释剂：色甘酸钠 干粉干粉吸入吸入20mg/20mg/次次 3 34 4次次/日，酮替芬日，酮替芬 1mg 21mg 2次次/日日 、抗阻胺药：异丙嗪，苯海拉明，扑、抗阻胺药：异丙嗪，苯海拉明，扑尔敏等尔敏等抗结核药物各种不良反应的处理抗过敏治疗抗结核药物各种不良反应的处理药物性肝损害的处理轻微反应者、可遵医嘱对症治疗并于严密观察下继轻微反应者、可遵医嘱对症治疗并于严密观察下继续用药或暂时停药续用药或暂时停药严重反应者、立即停用抗结核药物，视病情轻重积严重反应者、立即停用抗结核药物，视病情轻重积极给予相应处理或抢救、直至不良反应消失极给予相应处理或抢救、直至不良反应消失对任何表现形式的药物过敏反应，及导致各种脏器对任何表现形式的药物过敏反应，及导致各种脏器中毒损害时，停用相应药物并更改方案中毒损害时，停用相应药物并更改方案药物性肝损害的处理轻微反应者、可遵医嘱对症治疗并于严密观察下去除病因，停止一切可导致肝损害的药物去除病因，停止一切可导致肝损害的药物加速肝细胞的解毒加速肝细胞的解毒 （1 1）还原型谷胱甘肽：）还原型谷胱甘肽：1.2g1.2g加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml（或生理盐水）静脉滴注，每日一次（或生理盐水）静脉滴注，每日一次 （2 2）葡醛内酯：）葡醛内酯：3 35 5支（每支支（每支133mg133mg）加入）加入5%5%葡萄葡萄糖糖250ml250ml（或生理盐水）静脉滴注，每日一次。（或生理盐水）静脉滴注，每日一次。（3 3）强力宁：）强力宁：8080160mg160mg加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml）静）静脉滴注，每日一次脉滴注，每日一次药物性肝损害的处理去除病因，停止一切可导致肝损害的药物药物性肝损害的处理促进肝细胞恢复和再生促进肝细胞恢复和再生 促肝细胞生长肽：促肝细胞生长肽：8080120mg120mg加入葡萄糖中静脉滴注，加入葡萄糖中静脉滴注，每日一次每日一次 胰高血糖素胰岛素：胰高血糖素胰高血糖素胰岛素：胰高血糖素0.2 0.2 0.8mg0.8mg，胰岛，胰岛素：素：2 28U8U（比例（比例1 1：1010）加入）加入10%10%葡萄糖葡萄糖200ml200ml中静脉滴注，每中静脉滴注，每日日1 12 2次，连续次，连续10101414天天 交替静脉滴注血浆白蛋白和血浆：有助于肝细胞再生，交替静脉滴注血浆白蛋白和血浆：有助于肝细胞再生，输入血浆提高胶体渗透压减少渗液，增加补体，增加抵抗力输入血浆提高胶体渗透压减少渗液，增加补体，增加抵抗力 4 4、水飞蓟宾葡甲胺、水飞蓟宾葡甲胺 100mg TID100mg TID药物性肝损害的处理促进肝细胞恢复和再生药物性肝损害的处理促进黄疸消退：促进黄疸消退：早期短程应用肾上腺皮质激素（早期短程应用肾上腺皮质激素（202030mg/30mg/日），日），因栀黄口服液（因栀黄口服液（10ml10ml、3/3/日），丹参日），丹参对症处理：对症处理：卧床休息，给予高蛋白、高糖、低脂肪饮食、卧床休息，给予高蛋白、高糖、低脂肪饮食、补足热量、液量和必要电解质，维生素补足热量、液量和必要电解质，维生素B,C.B,C.其他处理：其他处理：对肝功能衰竭，肾功能衰竭，甘性脑病者予以对肝功能衰竭，肾功能衰竭，甘性脑病者予以相应处理相应处理药物性肝损害的处理促进黄疸消退：药物性肝损害的处理 常用保肝药品作用机理及注意事项常用保肝药品作用机理及注意事项保肝药保肝药作用机理作用机理不良反应与注意事项不良反应与注意事项磷酸胆碱保护肝细胞膜，加速肝细胞再生，分解组胺，解毒。少数患者用后有轻度恶心、皮疹等不良反应。益肝灵保护及稳定肝细胞膜，促进肝细胞恢复，改善肝功能。偶有头晕、上腹不适等反应，一般不影响治疗。葡醛内酯（肝泰乐）解毒（但作用较弱）。偶有颜面潮红。胃肠不适等反应，一般减量或停药后可消失。甘草酸保护肝细胞生物膜的结构和功能。对本品过敏者禁用，严重低钾高钠血症禁用，高血压，心衰，肾衰患者禁用。复方甘草酸苷（美能）保护肝细胞生物膜，抗炎，有类固醇样作用。可引起浮肿、低血钾、血压升高。禁忌症：对本品过敏者禁用，醛固酮症、低钾血症、肌病患者禁用。联苯双酯保护肝细胞生物膜的结构和功能，降酶。个别病例可出现口干、轻微恶心，偶有皮疹发生。少数患者用药过程中ALT可回升，加大剂量可使之降低。立即停药后ALT反跳，应逐渐减量停药，但对黄疸无效。双环醇片（白赛诺）保护肝细胞生物膜的结构和功能，抑制肝纤维化，降酶。有肝功能失代偿如胆红素明显升高，低蛋白血症、肝硬化腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病及肝肾综合征慎用。肌苷参与人体能量代谢与蛋白质的合成。静脉注射偶有恶心、颜面潮红，不能与乳清酸、氯霉素、双嘧达莫、硫喷妥钠等注射液配伍。硫普罗宁（凯西来）降低AST、ALT,促进肝糖原合成。1.过敏反应：可有皮疹、皮肤瘙痒、面色潮红等。2.消化系统：可有食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。不得与具有氧化作用的药物合并使用。前列腺素促进肝细胞再生，用于肝衰竭。氺飞蓟宾保护及稳定肝细胞膜，促进肝细胞恢复，改善肝功能。偶见头晕、上腹不适等反应，一般不影响治疗。核糖核酸促进肝细胞蛋白质合成，改善氨基酸代谢，促使病变肝细胞恢复正常，降低ALT。还可激活B、T淋巴细胞产生大量淋巴因子和杀伤细胞，增强机体免疫力。多用于慢性肝炎及肝硬化。可有头痛，恶心，发热，皮疹等不良反应。过敏体质者慎用。还原型谷胱甘肽促进糖、脂肪及蛋白质代谢加速自由基的排泄，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢。很少有不良反应。罕见突发性皮疹。本品不得与维生素、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制剂、磺胺药及四环素等混合使用。茵栀黄口服液有退黄疸和降低谷丙转胺酶作用。尚不明确。常用保肝药品作用机理及注意事项保肝药作用机理不良反应与注严重者需停用抗结核药物严重者需停用抗结核药物根据损害情况和程度分别应用根据损害情况和程度分别应用 升白细胞（升白细胞（VitB410VitB41020mg 3/20mg 3/日，鲨肝醇日，鲨肝醇5050100mg 3/100mg 3/日，利血生日，利血生202040mg 3/40mg 3/日，辅酶日，辅酶A50A50100U100U肌肉注射肌肉注射 1/1/日，肌苷日，肌苷200mg1200mg12 2次次/日日7 71414天天为一疗程）；升血小板或纠正贫血药物。输新鲜成为一疗程）；升血小板或纠正贫血药物。输新鲜成分血或全血分血或全血造血系统损害的处理严重者需停用抗结核药物造血系统损害的处理祛除过敏原，停用所有药物祛除过敏原，停用所有药物抗过敏治疗抗过敏治疗根据反应程度和表现的形式采用相应处理措施根据反应程度和表现的形式采用相应处理措施 不等量肾上腺皮质激素，抢救休克，喉头水不等量肾上腺皮质激素，抢救休克，喉头水肿：补液，肝肾功能衰竭时予以相应处理肿：补液，肝肾功能衰竭时予以相应处理过敏反应的处理祛除过敏原，停用所有药物过敏反应的处理肾功能衰竭：根据情况和严重程度，注意液量平衡，量出为入肾功能衰竭：根据情况和严重程度，注意液量平衡，量出为入:适当利尿，急性肾衰时在有条件地区选择透析治疗以尽快排出适当利尿，急性肾衰时在有条件地区选择透析治疗以尽快排出引起肾损害代谢产物，依情况补充必要氨基酸，蛋白质。引起肾损害代谢产物，依情况补充必要氨基酸，蛋白质。中枢神经系统反应：需停药，根据情况加用镇静药或抗抑郁药。中枢神经系统反应：需停药，根据情况加用镇静药或抗抑郁药。发生癫痫按该病处理。发生癫痫按该病处理。肌腱、关节损害，痛风样关节炎：氟奎诺酮引起者，停药后即肌腱、关节损害，痛风样关节炎：氟奎诺酮引起者，停药后即可恢复。吡嗪酰胺引起者停药并于以别嘌醇（可恢复。吡嗪酰胺引起者停药并于以别嘌醇（0 0、1 31 3次次/日）日）或丙磺舒治疗。或丙磺舒治疗。过敏反应的处理肾功能衰竭：根据情况和严重程度，注意液量平衡，量出为入:适当末梢神经炎：补充大量维生素末梢神经炎：补充大量维生素B B听神经损害：停药，早期可用听神经损害：停药，早期可用20%20%甘露醇，高糖静脉甘露醇，高糖静脉滴注减轻炎症水肿，血管扩张剂改善内耳循环（菸滴注减轻炎症水肿，血管扩张剂改善内耳循环（菸酸酸0.1 30.1 3次次/日）激素减轻水肿，多种维生素等日）激素减轻水肿，多种维生素等类赫氏反应：不需停药继续治疗可自动消失类赫氏反应：不需停药继续治疗可自动消失过敏反应的处理末梢神经炎：补充大量维生素B过敏反应的处理其他反应其他反应l大剂量异烟肼促使糖原分解增加，诱发糖尿病大剂量异烟肼促使糖原分解增加，诱发糖尿病lINHINH在代谢中消耗大量菸酸，使肝脏抗雌激素在代谢中消耗大量菸酸，使肝脏抗雌激素能力减低，女性激素水平增加，男性乳房发育能力减低，女性激素水平增加，男性乳房发育过敏反应的处理其他反应过敏反应的处理再用药原则及步骤l确定引起不良反应的药物确定引起不良反应的药物l判断不良反应为超敏反应还是毒性反应，及反应发生的判断不良反应为超敏反应还是毒性反应，及反应发生的程度程度l新方案中应剔出可能引起严重不良反应的药物新方案中应剔出可能引起严重不良反应的药物l避免选用同类已确定引起严重不良反应的药物避免选用同类已确定引起严重不良反应的药物l对于用药后肝损害，其指标恢复正常后，应该考虑选用对于用药后肝损害，其指标恢复正常后，应该考虑选用异烟肼对氨基水杨酸钠片取代异烟肼：利福喷丁取代利异烟肼对氨基水杨酸钠片取代异烟肼：利福喷丁取代利福平福平再用药原则及步骤确定引起不良反应的药物l发生超敏反应后的加药顺序从引起超敏反应可能发生超敏反应后的加药顺序从引起超敏反应可能性最小的药物逐一加起，每种药物之间应间隔性最小的药物逐一加起，每种药物之间应间隔3 35 5天，试药期间避免进食过敏药物天，试药期间避免进食过敏药物l患者应住院观察为宜，严密观察病情变化，每周患者应住院观察为宜，严密观察病情变化，每周查肝、肾功能、血、尿常规查肝、肾功能、血、尿常规再用药原则及步骤发生超敏反应后的加药顺序从引起超敏反应可能性最小的药物逐一加非结核分枝杆菌病的化疗l常用药物：l1、利福类：利福布丁（RFB）、利福喷丁RFTl2、喹诺酮类：如环丙沙星（CTP）、氧氟沙星（OFLX）、左氧氟沙星（LOFX）、莫西沙星（MOFX）l3、新大环内酯类：如克拉霉素（甲红霉素，CTM）、罗红霉素（RTM）、阿奇霉素（ATM）l4、B内酰胺酶类抗生素和B-内酰胺酶抑制剂联合应用：如阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦等l5、氨基糖甙类：阿米卡星（AMK）托布霉素（TOB）非结核分枝杆菌病的化疗常用药物：l推荐方案：l 1、CTM 500mg bid+EMB 750mg qd+RFB 300mg qdl 2、堪萨斯分枝杆菌为引起的NTM病l INH+RFB+EMB 对不能耐受INH的患者，应用 EMB750mg qd+RFB 300mg qd 最初3月可加用链霉素。l 对RFP耐药，可用INH+EMB+SM/AMK推荐方案：肺结核合并艾滋病的化疗l 原则：不用利福平，用利福布丁代替利福平。因为利福平有降低蛋白酶抑制剂（PLs）的生物利用度减少而降低其血药浓度，可导致抗病毒治疗失败及对抗病毒制剂产生获得性耐药。l 方案：H、S、RFB、Z、El 2HRZE/4H2R2l 2HRZE/10HRl 美国胸科协会推荐HIV感染者合并结核病后在痰培养阴转后，至少还需要进行6个月治疗。未用过H或RFP的患者则不应少于18个月。对肺外结核病采用包括H和RFP的标准化疗，疗程至少912个月 肺结核合并艾滋病的化疗 原则：不用利福平，用利福布丁代替糖尿病合并肺结核的化疗l方案：l 1、糖尿病的治疗l 2、3HREZ(S)/9HREl 3、复治：选用敏感药物的联合方案，疗程不定，视病情及病菌变化而定l 4、内分泌医生+结核科医生共同努力糖尿病合并肺结核的化疗方案：妊娠合并肺结核妊娠合并肺结核中止妊娠的指标中止妊娠的指标l重症肺结核（血播，慢纤洞）或合并肺外结核重症肺结核（血播，慢纤洞）或合并肺外结核lMDR-TBMDR-TBl伴慢性基础性疾病（伴慢性基础性疾病（DM,HIV/AIDSDM,HIV/AIDS）或伴有严重的）或伴有严重的心，肝，肾功能障碍心，肝，肾功能障碍l严重的妊娠反应，不能耐受结核病治疗者严重的妊娠反应，不能耐受结核病治疗者中止妊娠的指标重症肺结核（血播，慢纤洞）或合并肺外结核伴妊娠的伴妊娠的MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则 妊娠不足妊娠不足3 3个月者，应终止妊娠。其后的治个月者，应终止妊娠。其后的治疗同耐药结核病患者。疗同耐药结核病患者。需重新复查结核菌培养，菌种鉴定和药物敏需重新复查结核菌培养，菌种鉴定和药物敏感试验。以利于药物选择和调整。感试验。以利于药物选择和调整。不不能能终终止止妊妊娠娠、结结核核病病情情稳稳定定的的患患者者可可于于妊妊娠娠的的第第四四个个月月开开始始抗抗结结核核治治疗疗。待待分分娩娩后后及及时增加药物品种。时增加药物品种。伴妊娠的MDR-TB患者治疗原则 妊娠不足3个月者，应终妊娠伴结核病治疗l根据结核病病情，最好在妊娠四个月后开始抗结核治疗 可选用H,R,Z,淋巴结核等条件适宜的结核病可采用局部治疗 禁用注射剂、氟喹诺酮妊娠伴结核病治疗根据结核病病情，最好在妊娠四个月后开始抗结核伴妊娠的伴妊娠的MDR-TBMDR-TB患者药物选择患者药物选择 禁用禁用氨基糖苷类药物，必须使用注射剂时，可慎重氨基糖苷类药物，必须使用注射剂时，可慎重考虑卷曲霉素。考虑卷曲霉素。慎用慎用FQFQ。PtoPto会加剧孕妇恶心呕吐及会加剧孕妇恶心呕吐及致畸致畸。含含R R或含或含H H耐药者，可选择耐药者，可选择PAS(CS),PZA,EMBPAS(CS),PZA,EMB（H H或或R R）MDR-TBMDR-TB的患者可加用第的患者可加用第5 5组药物：组药物：PAS(CS),PAS(CS),PZA,EMB,Clr,AMX/CLV PZA,EMB,Clr,AMX/CLV 伴妊娠的MDR-TB患者药物选择 禁用氨基糖苷类药物，必须谢谢！