周围血管病——脱疽解析课件

常见动脉疾病常见动脉疾病 脱疽脱疽江西中医学院中医外科周江西中医学院中医外科周围血管研究生围血管研究生张金国张金国常见动脉疾病 脱疽江西中医学院中医脱疽脱疽 “疽者阻也疽者阻也”概述概述 脱疽脱疽血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans,TAO)动脉硬化性闭塞症（动脉硬化性闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans,ASO)脱疽 “疽者阻也”概述概念概念n脱疽：脱疽：四肢末端坏死，严重时指（趾）节节脱落者。（历代医家均有论述）（历代医家均有论述）nTAO：一种慢性、阶段性、周期性发作的一种慢性、阶段性、周期性发作的 动脉闭塞性、炎症性疾病。动脉闭塞性、炎症性疾病。nASO：动脉壁增厚和失去弹性，造成管壁动脉壁增厚和失去弹性，造成管壁僵硬，引起管腔狭窄、甚至阻塞。僵硬，引起管腔狭窄、甚至阻塞。概念脱疽：四肢末端坏死，严重时指（趾）节节脱落者。（历代医家病因病机病因病机n脾脾 脾气不健脾气不健n肝肝 肝气不足肝气不足内因内因n肾肾 肾阳不足肾阳不足n 外因外因：寒湿侵袭、凝滞脉络寒湿侵袭、凝滞脉络病因病机现代医学病因学探讨现代医学病因学探讨 nTAO：1、吸烟过敏吸烟过敏n 2、性激素、性激素n 3、寒冷与潮湿、寒冷与潮湿n 4、营养不良、营养不良n 5、遗传、遗传n 6、免疫、免疫n 7、其他、其他 现代医学病因学探讨 TAO：1、吸烟过敏现代医学病因学探讨现代医学病因学探讨n ASO：1、ASn 2、狭窄狭窄n 3、闭塞、闭塞 现代医学病因学探讨 ASO：1、ASASO的形成与发展的形成与发展ASO的形成与发展辨证：辨证：（临床表现）（临床表现）n三个阶段：三个阶段：缺血、营养障碍、坏死。缺血、营养障碍、坏死。辨证：（临床表现）三个阶段：缺血、营养障碍、坏死。局部缺血期局部缺血期 n肢体肢体n疼痛：（间歇性跛行）疼痛：（间歇性跛行）n末梢动脉：（搏动）末梢动脉：（搏动）n皮肤：（色、温）皮肤：（色、温）n伴有症状：（游走性浅静脉炎）伴有症状：（游走性浅静脉炎）局部缺血期 营养障碍营养障碍期期n肢体：肢体：n疼痛：（静息痛）疼痛：（静息痛）n末梢动脉：（搏动）末梢动脉：（搏动）n皮肤：（色、温）皮肤：（色、温）n伴有症状：（局部营养障碍）伴有症状：（局部营养障碍）营养障碍期肢端坏死期肢端坏死期 在在1、2期表现基础上期表现基础上出现坏疽出现坏疽n干性：动脉缺血干性：动脉缺血n湿性：合并感染湿性：合并感染/静脉回流障碍静脉回流障碍n特点：自足趾开始逐渐向上蔓延特点：自足趾开始逐渐向上蔓延n合并感染：全身症状明显合并感染：全身症状明显n疼痛：剧烈，彻夜难眠疼痛：剧烈，彻夜难眠肢端坏死期 在1、2期表现基础上出现坏疽分级分级 n、指、指/趾趾 n、趾、趾跖跖/跖掌跖掌n、足跟或踝以上、足跟或踝以上分级、指/趾 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 n血液生化血液生化 （血脂（血脂 血糖等）血糖等）n血液流变学血液流变学n血液凝集血液凝集n免疫学检查免疫学检查 辅助检查 实验室检查 特殊试验特殊试验 n肢体位置试验肢体位置试验n皮肤压迫试验皮肤压迫试验n皮肤温度测量皮肤温度测量 特殊试验 肢体位置试验特殊检查特殊检查 n无损伤性检查无损伤性检查彩色超声彩色超声多普勒超声诊断系统多普勒超声诊断系统 踝压测量踝压测量光电血流仪光电血流仪阻抗血流仪阻抗血流仪n血管显像与造影血管显像与造影螺旋螺旋CT DSA MIR等等 特殊检查 无损伤性检查多多普普勒勒超超声声诊诊断断系系统统 踝压测量踝压测量多普勒超声诊断系统 踝压测量MRIMRI诊断诊断 n根据以上临床特点，结合以下几方面根据以上临床特点，结合以下几方面n2045岁男性岁男性n受潮、受寒史受潮、受寒史n40%60%病人伴有游走性浅静脉炎病人伴有游走性浅静脉炎n主要侵犯中、小动脉主要侵犯中、小动脉n动脉造影显示节段性闭塞动脉造影显示节段性闭塞n无动脉硬化及糖尿病病史无动脉硬化及糖尿病病史 诊断 根据以上临床特点，结合以下几方面鉴别诊断鉴别诊断 项目项目 TAO ASO DF发病年龄发病年龄 2040 40以上以上 40以上以上浅静脉炎浅静脉炎 游走性游走性 无无 无无高血压高血压 极少极少 大部分大部分 大部分大部分冠心病冠心病 无无 有有 可有可无可有可无血脂血脂 基本正常基本正常 升高升高 多数升高多数升高糖尿病糖尿病 无无 无无 有有受累血管受累血管 中中,小动脉小动脉 大大,中动脉中动脉 中中,微动微动脉脉鉴别诊断 项目 TAO 辩证分型辩证分型n寒湿阻络（寒凝证）寒湿阻络（寒凝证）n血脉瘀阻（血瘀证）血脉瘀阻（血瘀证）n湿热毒盛：（瘀热证）湿热毒盛：（瘀热证）（热毒证）（热毒证）n热毒伤阴热毒伤阴n气血两虚证气血两虚证辩证分型寒湿阻络（寒凝证）寒湿阻络（寒凝证）寒湿阻络（寒凝证）寒邪过剩寒邪过剩 寒凝血瘀寒凝血瘀 经络阻塞经络阻塞 阳气不能畅达阳气不能畅达 面色暗淡无华、喜暖怕冷、患肢沉重面色暗淡无华、喜暖怕冷、患肢沉重 舌质淡紫、苔白润、脉弦紧舌质淡紫、苔白润、脉弦紧 局部缺血期症状局部缺血期症状寒湿阻络（寒凝证）寒邪过剩 寒凝血瘀 血脉瘀阻（血瘀证）血脉瘀阻（血瘀证）经脉不通、闭塞经脉不通、闭塞n 皮肤紫绀或紫褐色皮肤紫绀或紫褐色n 舌质淡紫、偶有瘀斑，苔白润，脉弦紧舌质淡紫、偶有瘀斑，苔白润，脉弦紧或沉涩或沉涩 营养障碍表现营养障碍表现血脉瘀阻（血瘀证）经脉不湿热毒盛：（瘀热证）湿热毒盛：（瘀热证）瘀久化热瘀久化热 瘀瘀 热热 营养障碍表现营养障碍表现n患患肢肢烧烧灼灼样样疼疼痛痛、遇遇热热痛痛甚甚、遇遇冷冷痛痛缓缓（N炎性改变）炎性改变）n 舌苔、脉象同血瘀证舌苔、脉象同血瘀证 湿热毒盛：（瘀热证）瘀久化热 湿热毒盛：湿热毒盛：（热毒证）（热毒证）瘀久化热瘀久化热热盛肉腐成脓热盛肉腐成脓 热热 坏死期表现坏死期表现n口渴喜冷饮、大便干燥、小便短赤口渴喜冷饮、大便干燥、小便短赤n趾（指）紫暗、色黑，皮肤溃破、疮口时流脓水趾（指）紫暗、色黑，皮肤溃破、疮口时流脓水n腐肉不鲜，痛如火灼、夜间痛甚腐肉不鲜，痛如火灼、夜间痛甚n严严重重者者：腐腐烂烂蔓蔓延延可可趾趾趾趾相相传传，甚甚至至上上攻攻脚脚面面渐渐见见肢节坏死，自行脱落，久不收口肢节坏死，自行脱落，久不收口n舌质红绛、苔黄燥、脉细数舌质红绛、苔黄燥、脉细数 湿热毒盛：（热毒证）瘀久化热 热热毒伤阴热毒伤阴 热久及阴，阴液不足、热久及阴，阴液不足、阴虚阴虚n皮肤干燥、趾（指）甲增厚、肌肉皮肤干燥、趾（指）甲增厚、肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽萎缩，趾（指）呈干性坏疽n舌质红、苔黄，脉弦细数舌质红、苔黄，脉弦细数热毒伤阴 热久及阴，阴液不足、阴虚气血两虚证气血两虚证 病久体衰、元气病久体衰、元气虚虚弱弱n趾趾（指指）疮疮口口久久不不愈愈合合，肉肉芽芽呈呈灰灰白白色色如镜面如镜面n脓脓液液少少而而清清晰晰，身身体体消消瘦瘦、虚虚弱弱，面面色色苍白、头晕心悸，气短乏力。苍白、头晕心悸，气短乏力。n舌质淡、苔薄白，脉沉细无力舌质淡、苔薄白，脉沉细无力 气血两虚证 病久体衰、元气治疗治疗辨证论治辨证论治n寒湿阻络（寒凝证）寒湿阻络（寒凝证）温经散寒、活血温经散寒、活血阳和汤阳和汤治疗辨证论治寒湿阻络（寒凝证）治疗治疗辨证论治辨证论治n血脉瘀阻（血瘀证）血脉瘀阻（血瘀证）活血化瘀活血化瘀桃红四物汤桃红四物汤治疗辨证论治血脉瘀阻（血瘀证）治疗治疗辨证论治辨证论治n湿热毒盛：（瘀热证）（热毒证湿热毒盛：（瘀热证）（热毒证)清热解毒、利湿清热解毒、利湿四妙勇安汤四妙勇安汤治疗辨证论治湿热毒盛：（瘀热证）（热毒证)治疗治疗辨证论治辨证论治n热毒伤阴热毒伤阴清热解毒、益气养阴清热解毒、益气养阴 顾步汤顾步汤治疗辨证论治热毒伤阴治疗治疗辨证论治辨证论治n气血两虚证气血两虚证补气养血补气养血八珍汤八珍汤治疗辨证论治气血两虚证中医外治中医外治外敷外敷n未溃未溃 温阳、活血、止痛温阳、活血、止痛 冲和膏、阳和膏、红灵膏冲和膏、阳和膏、红灵膏n已溃已溃 止痛、活血、清热解毒、祛腐、生肌止痛、活血、清热解毒、祛腐、生肌 金黄膏、玉露膏、五五丹、生肌膏金黄膏、玉露膏、五五丹、生肌膏中医外治外敷未溃中医外治中医外治熏洗熏洗 干性坏疽一般不用干性坏疽一般不用n未溃：未溃：治则同前治则同前 桂枝、乳香、没药、川乌、草乌桂枝、乳香、没药、川乌、草乌n已溃：已溃：治则同前治则同前 马齿笕、黄柏、苍术马齿笕、黄柏、苍术中医外治熏洗 干性坏疽一般不用手术治疗手术治疗n清创术清创术病情基本控制，病情稳定，创面腐肉较多时病情基本控制，病情稳定，创面腐肉较多时n截肢（趾、指）术截肢（趾、指）术 界限清楚后界限清楚后手术治疗清创术手术治疗手术治疗n血管转流术血管转流术 各种动静脉转流、各种动静脉转流、V-A化、大网膜移植术化、大网膜移植术n介入治疗（微创）介入治疗（微创）导管扩张、溶栓、消融、支架导管扩张、溶栓、消融、支架n干细胞移植干细胞移植n基因治疗基因治疗手术治疗血管转流术电镜下所见内皮细胞形成的单层毛细血管电镜下所见内皮细胞形成的单层毛细血管电镜下所见内皮细胞形成的单层毛细血管药物治疗药物治疗n抗抗血血小小板板药药：阿阿司司匹匹林林、潘潘生生丁丁、噻噻氯氯吡吡啶、啶、TXA2拮抗药、西洛他唑拮抗药、西洛他唑n抗抗凝凝药药：肝肝素素、低低分分子子肝肝素素、华华法法林林和和水水蛭素等蛭素等n血管扩张药：血管扩张药：前列腺素制剂前列腺素制剂n其它：其它：血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）钙拮抗剂、降脂药、抗炎药和抗氧化药等钙拮抗剂、降脂药、抗炎药和抗氧化药等 药物治疗抗血小板药：阿司匹林、潘生丁、噻氯吡啶、TXA2拮抗关于疼痛的治疗关于疼痛的治疗关于疼痛的治疗预防与护理预防与护理n绝对戒烟绝对戒烟 终生戒烟终生戒烟n防寒、保暖：禁热疗、宽松鞋防寒、保暖：禁热疗、宽松鞋n避免外伤和情绪激动避免外伤和情绪激动n适当锻炼适当锻炼n配合治疗配合治疗预防与护理绝对戒烟 终生戒烟