支气管哮喘(讲义)课件

支气管哮喘（bronchial asthma）呼吸系统疾病 1由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬2支气管哮喘(讲义)课件3目的要求熟悉本病的发病原理，其发作与过敏因素、神经因素及某些诱发因素有重要关系.掌握本病的临床表现、类型、诊断及鉴别诊断、并发症.掌握本病的防治方法.要求目的要求要求4简单概述支气管哮喘n支气管的慢性免疫性炎症支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体增生分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润支气管管腔狭窄气流受阻哮喘(呼气困难为主)简单概述支气管哮喘5支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、6一、病因一、病因 1.1.遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 2.2.环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制一、病因病因和发病机制7 二、发病机制 不完全清楚不完全清楚 1.气道免疫炎症反应 2.气道反应性增高 3.神经因素 相互作用 二、发病机制8免疫炎症机制n1.抗原T淋巴细胞 Th2 白介素4、5、10、13 B细胞 IgE+肥大细胞嗜碱细胞 白三稀、组织胺、缓激肽、5羥色胺、肝素支气管平滑肌痉挛、血管通透性增加渗出增加、腺体分泌增加、粘膜充血水肿分泌物增加、炎症细胞浸润 支气管管腔狭窄 哮喘。2.白介素激活中性粒细胞、肥大细胞、嗜酸细胞、肺泡巨噬细胞 白三稀、组胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒样物质、血小板活化因子、嗜酸细胞趋化因子、嗜中性粒细胞趋化因子加重气道炎症和损伤。n3.细胞因子、环境因素气道上皮细胞内皮素、基质蛋白水解酶、活化各种因子气道成纤维细胞、平滑肌细胞增生气道重塑。n总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、细胞因子、炎症介质共同参与并相互作用的结果。n免疫炎症机制1.抗原T淋巴细胞 Th2 白介素4、5、9哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说发作期-反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，预防发作哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说发作期-反复解痉治疗10哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection感染性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation变11气道高反应n气道炎症上皮损害、神经纤维外露气道高反应n遗传气道高反应气道高反应12神经机制n肾上腺素能神经受体功能低下 n胆碱能神经功能亢进n非肾上腺素能神经非胆碱能神经功能失调神经机制肾上腺素能神经受体功能低下 13环境因素遗传易感个体炎症细胞细胞因子炎症介质相互作用神经调节失衡气道炎症气道高反应性环境激发因子气道管腔狭窄哮喘发作哮喘发作发病机制发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞细胞因子神经调节失衡气道炎症14哮喘哮喘:由多种细胞和细胞组分由多种细胞和细胞组分 参与的气道慢性炎症疾病参与的气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF-IL-2IL-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-HETE15-HETEIL-2IL-2PAFPAF0 species0 speciesIFN-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 species0 speciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-LD15-LDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-LT515-LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 HODE9/13 HODE15-HETE15-HETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 species0 speciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞哮喘:由多种细胞和细胞组分 参与的气道慢性炎症疾病15 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天 速发性哮喘反应(immediate asthma16 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理 早期肉眼可无异常病 理17正常人哮喘病人 病理病理正常人哮喘病人 病理18Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJAcute on chronic inflammation慢19一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现一、症状临床表现20 二、体征 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 二、体征211、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查1、血液检查实验室和其它检查22 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相为主、呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应23n急性发作期n非急性发作期分期分期24表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度25 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、并发症26一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上气道阻塞四、变态反应性肺浸润鉴别诊断一、心源性哮喘鉴别诊断27 治疗原则 1、急性发作期：缓解（终止）发作气道解痉剂及抗炎（糖皮质激素）2、非急性发作期：预防（避免）发作以抗炎治疗为主（长期应用糖皮质激素）脱离过敏原是支气管哮喘有效治疗的前提 治疗治疗 治疗原则治疗28n常用治疗的药物n1、糖皮质激素抗炎n2、2受体激动剂气道解痉n3、茶碱气道解痉n4、抗胆碱药物气道解痉n5、白三烯调节剂抗炎n6、其它（如变应原特异性免疫疗法）常用治疗的药物29糖皮质激素 最有效的控制气道炎症的药物最有效的控制气道炎症的药物给药途径给药途径吸入吸入口服口服静脉静脉首选途径首选途径糖皮质激素 最有效的控制气道炎症的药物给药途径吸入口服静脉首301.吸入给药：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松n局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少 支气管哮喘(讲义)课件312.口服给药：泼尼松、甲泼尼龙 n急性发作病情较重的哮喘或重度持续的哮喘，n吸入大剂量激素治疗无效的患者2.口服给药：泼尼松、甲泼尼龙 32 3.静脉用药：氢化可的松、氢化可的松n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的n松（4001500mgd）或氢化可的松（80500mgd）3.静脉用药：氢化可的松、氢化可的松332受体激动剂吸入、口服 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 2受体激动剂吸入、口服 表表5 5 吸入吸入22受体34支气管哮喘(讲义)课件35 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 1、口服给药：氨茶碱、控（缓）释型茶碱：用于轻中度哮喘发作和维持治疗 2、静脉给药：氨茶碱+溶液中静脉滴注，适用于哮喘急性发作 多索茶碱：作用与氨茶碱相同，不良反应轻茶碱茶碱36抗胆碱能药物 降低迷走神经张力-舒张支气管 吸入剂：异丙托溴铵（短效）噻托溴铵（长效）抗胆碱能药物 降低迷走神经张力-舒张支气管37 白三烯受体拮抗剂抗炎：孟鲁司特、扎鲁司特 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 不能取代糖皮质激素白三烯调节剂 白三烯受体拮抗剂抗炎：孟鲁司特、扎鲁司特白三烯调节剂38 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物39 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 急性发作期治疗40根据病情的分度进行治疗 1.轻度 按需吸入、口服2受体激动剂口服小剂量茶碱控释片吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药2.中度规则吸入、口服2受体激动剂氨茶碱静滴吸入糖皮质激素加量(600g/d)或口服泼尼松根据病情的分度进行治疗41 3.重度至危重度 静滴氨茶碱静滴糖皮质激素持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药口服白三烯拮抗剂预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气 3.重度至危重度 42 非急性发作期的治疗非急性发作期的治疗 规律长期抗炎治疗（激素为主）规律长期抗炎治疗（激素为主）制定长期的治疗方案制定长期的治疗方案 非急性发作期的治疗43哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对对5岁及岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006任意一周内出任意一周内出现现1次次任意一周内出任意一周内出现部分控制哮现部分控制哮喘的喘的3 种或种或3种种以上特征以上特征 80%预计值或个预计值或个人的最佳值（如已知）人的最佳值（如已知）1次或次或1次以上次以上/年年*2次以上次以上/周周任一任一任一任一2次以上次以上/周周未控制未控制 部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足任一标准任一标准)正常正常无无无无(2次或次或2次次以下以下/周周)无无无无无无(2次或次或2次次以下以下/周周)控制控制(所有以下标准所有以下标准)肺功能肺功能(PEF or FEV1)急性发作急性发作需缓解剂需缓解剂/急救治急救治疗疗夜间症状夜间症状/憋醒憋醒活动受限活动受限日间症状日间症状特征特征哮喘控制水平分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以44非急性发作期治疗非急性发作期治疗长期治疗的五步治长期治疗的五步治疗方案疗方案Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006哮喘教育 环境控制缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调节剂加白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2激动剂激动剂低剂量低剂量吸入性糖皮质吸入性糖皮质激素激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂 按需使用按需使用速效速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步增加增加降低降低低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱非急性发作期治疗长期治疗的五步治疗方案Global In45n 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则n 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最46教育与管理：n慢性病、长期规律治疗多可控制、依从性好、避免诱发因素、自己监测病情、学会吸入剂使用 等教育与管理：慢性病、长期规律治疗多可控制、依从性好、避免诱发471.试述支气管哮喘的临床特征2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题复习思考题48