医学新生儿机械通气常规及解读培训ppt课件

医学新生儿机械通气医学新生儿机械通气常规及解读常规及解读医学新生儿机械通气常规及解读12019新生儿机械通气常规2019新生儿机械通气常规解读2医学新生儿机械通气常规及解读2019新生儿机械通气常规2医学新生儿机械通气常规及解读22019年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。10年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化，机械通气的方式也随之而改变。在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。欧洲部分新生儿专家于2019年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2019、2019年进行了2次修订。2019年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。3医学新生儿机械通气常规及解读2019年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生儿呼吸衰竭3CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。4医学新生儿机械通气常规及解读CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通4(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周)，产房早期预防性应用；(2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时，动脉血氧分压(arterial oxygen tension,PaO2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation,TcSO2)60 mmHg，pH0.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力0.4或临床情况尚未稳定时，很难9(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；(2)产房内极早产儿，若心率0.60.7，PaO25060 mmHg或TcSO26065 mmHg，伴有持续性酸中毒(pH值12 14 d，FiO20.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/kg，然后间隔12 h 1次；24医学新生儿机械通气常规及解读3)糖皮质激素：24医学新生儿机械通气常规及解读24(4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h后给予维持量58 mg/kg，每天1次；(5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。25医学新生儿机械通气常规及解读(4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡25(1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生；(2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间；(3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可减少撤机后的再插管率。26医学新生儿机械通气常规及解读(1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生；626近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低和超低出生体重儿，其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。27医学新生儿机械通气常规及解读近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特27尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV：(1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等；(2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形；(3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者；28医学新生儿机械通气常规及解读尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑28(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎；(5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试；(6)早产儿RDS：在CMV失败后可作为选择性应用，也可作为首选29医学新生儿机械通气常规及解读(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺29HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验，其工作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如下3种类型：(1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation,HFJV)：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。30医学新生儿机械通气常规及解读HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验，其工作原理不同，但30(2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation,HFFIV)：是通过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是被动的。(3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation,HFOV)：在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是，HFOV呼气模式是主动的，所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。31医学新生儿机械通气常规及解读(2)高频气流阻断通气(high frequency flo31(1)HFOV：平均气道压力(MAP)：如插管后直接HFV，先选择较低MAP(68 cmH2O)，当FiO20.4时，逐步缓慢增加(每次12 cmH2O)以达到持续肺扩张、TcSO295%所需压力；如从CMV过渡到HFV，MAP应高于CMV时23 cmH2O，肺气漏综合征患儿，MAP设置与CMV相同；吸气时间百分比：33%；频率：1015 Hz；一般体重越小，设置频率越高；振幅：根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为MAP数值的2倍；通过FiO2、MAP调控氧合，通过振幅调控PaCO2。32医学新生儿机械通气常规及解读(1)HFOV：3初调参数32医学新生儿机械通气常规及解读32(2)HFJV：PEEP(MAP)：低于CMV时20%，一般为810 cmH2O；吸气时间：0.02 s；频率：7 Hz；振幅：根据胸廓起伏及PaCO2而调定。HFJV时背景CMV参数设置：吸气时间：0.40.5 s；频率：210次/min；PIP：与CMV时相同。33医学新生儿机械通气常规及解读(2)HFJV：33医学新生儿机械通气常规及解读33精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘，不超过第9、10肋间隙(如有肺气漏，应较无并发症者高一肋间隙)34医学新生儿机械通气常规及解读精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和34尚无统一的HFV撤离标准。可选择直接拔管脱机或CPAP，也可过渡到CMV再撤离。撤离前先下调FiO2，然后降低MAP，振幅根据PaCO2调节，呼吸频率一般不需调节。对于极低出生体重儿，当MAP68 cmH2O，FiO20.250.30，即可考虑撤机，对于体重较大新生儿，即使参数高于此值，也可撤机。如果过渡到CMV，一般PEEP5 cmH2O，PIP 7.207.25。38医学新生儿机械通气常规及解读2.通气：38医学新生儿机械通气常规及解读38在NICU，无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加，除CPAP外，还包括经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(high flow nasal cannulae,HFNC)，特别是早产儿，对减少有创呼吸支持的使用、降低拔管的失败率、甚至减少BPD发生，均有一定益处。对于有创通气CMV和HFV，各有其优缺点，尚没有明确的临床证据表明哪一种模式更具有优势，因此，选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式。39医学新生儿机械通气常规及解读在NICU，无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加，除CPAP392019新生儿机械通气常规2019新生儿机械通气常规解读40医学新生儿机械通气常规及解读2019新生儿机械通气常规40医学新生儿机械通气常规及解读40CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势，已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。41医学新生儿机械通气常规及解读CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其非侵人性、创伤411.有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。2.有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。42医学新生儿机械通气常规及解读1.有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在产房早期使用423.te Pas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP)，另一组先经面罩一气囊反复通气后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，结果前者各指标均明显低于后者。4.一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受CPAP治疗，50出生体重750 g的患儿早期接受NCPAP，即使未补充Ps，也获得治疗成功43医学新生儿机械通气常规及解读3.te Pas和WaltherMl将产房中207例极早早产435.2019年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论：早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加；早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出生后糖皮质激素应用。44医学新生儿机械通气常规及解读5.2019年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通446.其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。7.早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足够的证据。8.如产房中患儿心率没有上升到100次分，或持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难，均应气管插管，不适合用CPAP。45医学新生儿机械通气常规及解读6.其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证实出生早期459.CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗：通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率。因此CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效。46医学新生儿机械通气常规及解读9.CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗：46医学新生儿4610.RDS也是CPAP应用指征之一越来越多证据注重早期预防的重要性，2019年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎龄30周不需要机械通气者)出生后均应使用CPAP，直到临床状态被进一步评估一旦发生RDS，CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。47医学新生儿机械通气常规及解读10.RDS也是CPAP应用指征之一47医学新生儿机械通气常4711.近年来气管插管-使用PS-拔管使用CPAP通气(INSURE)技术备受临床关注，甚至认为，对有RDS风险的早产儿，早期给予INSURE技术，能降低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生，因为需要气管插管，该技术并非没有风险。有研究显示，NSURE会导致一段时间的脑电活动抑制，那么是早期就使用INSURE，还是当单纯CPAP不奏效时再插管补救PS，目前研究显示，两者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义，因此，多数学者还是支持后者。48医学新生儿机械通气常规及解读11.近年来气管插管-使用PS-拔管使用CPAP通气(INS4812.有关CPAP撤离尚无统一的标准：CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要吸人氧气分数(Fi02)较低(03)，压力04或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。49医学新生儿机械通气常规及解读12.有关CPAP撤离尚无统一的标准：49医学新生儿机械通气49由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅导致CMV相关的并发症，特别是极低和超低出生体重儿，更增加了BPD的风险。因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避免高参数设置的需求，甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。50医学新生儿机械通气常规及解读由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气道压力、过大潮501.CMV是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。2.CMV的应用指征与2019年版相比，主要补充了“RDS患儿需使用PS治疗。3.此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离呼吸机，并给予NCPAP，因拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以NCPAP，可减少撤机后的再插管率。4.2019年美国新生儿诊疗手册推荐，对于RDS患儿当CPAP的FiO，035040时，应予以气管插管机械通气，并给予PS。51医学新生儿机械通气常规及解读1.CMV是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要515.应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。6.有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。7.在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV)，与单纯SIMV相比，能更快脱机。8.在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP，因为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。52医学新生儿机械通气常规及解读5.应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最52医学新生儿机械通气常规及解读培训ppt课件53与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(出生体重06且PIP30cmH20时，应将传统通气模式向HFOV转化。60医学新生儿机械通气常规及解读4.早期研究RDS患儿时，发现HFOV并不能使肺部获益，且发605.2019年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效，但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、6.近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首选。61医学新生儿机械通气常规及解读5.2019年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV治疗失败617.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿，20一30接受HFV，其中大部分是HFOV。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明，只有约5接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。62医学新生儿机械通气常规及解读7.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV，但HF628.对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV，因此，对于严重肺气漏，HFV可作为呼吸机治疗的首选。但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题：如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化，最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定，而目前此方法仅用于研究，还不能用于指导临床。63医学新生儿机械通气常规及解读8.对于肺气漏综合征患儿，尤其是肺间质气肿，HFOV及高频喷639.HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用，且每种通气模式各有其优缺点，对通气模式的深人理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。64医学新生儿机械通气常规及解读9.HFV与传统的CMV相比，还没有足够的临床证据证实HFV64谢谢65医学新生儿机械通气常规及解读谢谢65医学新生儿机械通气常规及解读65骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查66医学新生儿机械通气常规及解读谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷66