两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究ppt课件完整版

两种材料螺两种材料螺两种材料螺两种材料螺钉钉固定下固定下固定下固定下胫胫腓腓腓腓联联合合合合损伤损伤的前瞻性随机的前瞻性随机的前瞻性随机的前瞻性随机对对照研究照研究照研究照研究孙辉 罗从从风 仲仲飙施慧施慧鹏 张博博 曾炳芳曾炳芳 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院骨科骨科两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究孙辉 1 1背景背景l l合并性和合并性和合并性和合并性和单纯单纯性性性性l l合并性合并性合并性合并性1%1%11%11%C C型和部分型和部分型和部分型和部分B B型骨折型骨折型骨折型骨折l l单纯单纯性性性性1%1%11%11%2背景合并性和单纯性22 2l l踝穴不踝穴不踝穴不踝穴不稳稳距骨外旋增加距骨外旋增加距骨外旋增加距骨外旋增加距骨距骨距骨距骨侧侧向移位向移位向移位向移位接触面接触面接触面接触面积积降低降低降低降低关关关关节压节压力增加力增加力增加力增加l l 软软骨骨骨骨发发生退生退生退生退变变创伤创伤性关性关性关性关节节炎炎炎炎维持踝关持踝关节稳定重要定重要结构构背景背景踝穴不稳背景3 3手手术治治疗l l下下胫腓腓联合横行螺合横行螺钉固定固定4手术治疗下胫腓联合横行螺钉固定44 4手手术治治疗l l螺螺螺螺钉钉材料材料材料材料l l螺螺螺螺钉钉数目数目数目数目l l穿越的皮穿越的皮穿越的皮穿越的皮质质数数数数l l螺螺螺螺钉钉置入位置置入位置置入位置置入位置l l螺螺螺螺钉钉直径直径直径直径l l螺螺螺螺钉钉置入置入置入置入时时踝的体位踝的体位踝的体位踝的体位l l负负重重重重时间时间5手术治疗螺钉材料55 5内固定物材料内固定物材料62005内固定物材料620056 6Meta 分析分析Meta 分析7 7孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳创伤后关节炎及其严重程度：伤前踝关节功能（Mazur评分）优、良两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究术中 排除 例AO 分型/Lange-hansen分型可吸收螺钉（n=26）术中 排除 例术中 排除 例创伤后关节炎及其严重程度：上海交通大学附属第六人民医院 骨科多发伤（ISS16）或伴有身体其他部位骨折踝关节骨折切开复位内固定4、距骨胫骨间隙创伤后关节炎及其严重程度：开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC5距骨外旋增加维持踝关节稳定重要结构合并性 1%11%研究研究目的目的 l l积积累累累累一定数量一定数量一定数量一定数量样样本本本本资资料料料料l l评评估估估估可吸收内植物与金属内植物可吸收内植物与金属内植物可吸收内植物与金属内植物可吸收内植物与金属内植物优优劣劣劣劣、功能恢复影响、并、功能恢复影响、并、功能恢复影响、并、功能恢复影响、并发发症症症症l l总结总结可吸收材料螺可吸收材料螺可吸收材料螺可吸收材料螺钉优势钉优势防范并防范并防范并防范并发发症症症症l l提升提升提升提升踝关踝关踝关踝关节节骨折手骨折手骨折手骨折手术术治治治治疗疗水平水平水平水平8孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳研究目的 积累88 8研究研究设计l随机随机l对照对照l前瞻性前瞻性研究设计随机9 9入入组标准准 l l骨骼系骨骼系骨骼系骨骼系统发统发育成熟育成熟育成熟育成熟l l年年年年满满1818周周周周岁岁并具有完全民事行并具有完全民事行并具有完全民事行并具有完全民事行为为能力能力能力能力l l所有所有所有所有类类型的踝关型的踝关型的踝关型的踝关节节l l伤伤前踝关前踝关前踝关前踝关节节功能（功能（功能（功能（MazurMazur评评分）分）分）分）优优、良、良、良、良 l l研究人研究人研究人研究人员员告知同意告知同意告知同意告知同意l l填写填写填写填写书书面的知情同意面的知情同意面的知情同意面的知情同意书书入组标准 骨骼系统发育成熟1010孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳聚左旋丙交酯生物吸收性材料可吸收螺钉组（n=26）维持踝关节稳定重要结构（如血管硬化、糖尿病足、瘫痪、神经障碍等）5）一枚螺钉比较患踝与健踝活动度差异1度（胫距关节面狭窄50%）Baird 评分（分）3）背伸5位踝关节骨折手术治疗水平已经存在影响骨折愈合的其他疾病1）近端12cm处优劣、功能恢复影响、并发症两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究受伤前踝关节功能（Mazur评分）：中、差距骨侧向移位优劣、功能恢复影响、并发症4）经钢板孔或单独横穿合并性 1%11%开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC5创伤后关节炎及其严重程度：排除排除标准准 l l病理性骨折、再骨折病理性骨折、再骨折病理性骨折、再骨折病理性骨折、再骨折l l开放性骨折，开放性骨折，开放性骨折，开放性骨折，闭闭合性骨折合性骨折合性骨折合性骨折软组织损伤软组织损伤IC4/IC5IC4/IC5l l多多多多发伤发伤（ISS16ISS16）或伴有身体其他部位骨折）或伴有身体其他部位骨折）或伴有身体其他部位骨折）或伴有身体其他部位骨折l l不配和治不配和治不配和治不配和治疗疗，不及，不及，不及，不及时时随随随随访访l l已已已已经经存在影响骨折愈合的其他疾病存在影响骨折愈合的其他疾病存在影响骨折愈合的其他疾病存在影响骨折愈合的其他疾病 （如（如（如（如血管硬化、糖尿病足、血管硬化、糖尿病足、血管硬化、糖尿病足、血管硬化、糖尿病足、瘫痪瘫痪、神、神、神、神经经障碍等障碍等障碍等障碍等）l l妊娠妊娠妊娠妊娠l l滥滥用用用用药药物、毒品和酒精史物、毒品和酒精史物、毒品和酒精史物、毒品和酒精史l l参加其他参加其他参加其他参加其他药药物和器械研究物和器械研究物和器械研究物和器械研究l l受受受受伤伤前踝关前踝关前踝关前踝关节节功能（功能（功能（功能（MazurMazur评评分分分分）：中、差）：中、差）：中、差）：中、差孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳排除标准 病理性骨折1111临床床资料料l l2007年年1月至月至2008年年3月月52例例 l l男性男性30例例/女性女性22例例l l40.6岁（2256岁）l l前后位、踝穴位、前后位、踝穴位、侧位位l lAO 分型分型/Lange-hansen分型分型l l均均为闭合性合性损伤l l5.4天（天（39天）天）临床资料2007年1月至2008年3月 52例 1212分分 组l l金属螺金属螺钉固定固定组22例例l l可吸收螺可吸收螺钉固定固定组30例例术前前分 组金属螺钉固定组22例术前1313人口人口统计学学 分分分分组组参数参数参数参数金属螺金属螺金属螺金属螺钉组钉组（n=20n=20）可吸收螺可吸收螺可吸收螺可吸收螺钉组钉组（n=26n=26）N=46男男男男/女女女女11/911/916/1016/1027/1927/19年年年年龄龄（岁岁）39.512.139.512.141.78.941.78.940.69.340.69.3体重（体重（体重（体重（KgKg）54.19.354.19.359.54.759.54.756.87.456.87.4身高（身高（身高（身高（cmcm）164.310.2164.310.2166.18.6166.18.6165.29.4165.29.414损损伤伤类类型型型型交通事故交通事故交通事故交通事故4 47 71111坠坠落落落落伤伤2 25 57 7平地摔平地摔平地摔平地摔伤伤8 84 41212运运运运动伤动伤6 610101616术中中排除排除 例例“Hook Test”6人口统计学 分组金属螺钉组（n=20）可吸收螺钉组（n=261414骨折骨折类型型组分分类金属金属螺螺钉可吸收可吸收螺螺钉总计B型型224160224610C型型459306612459旋前外旋旋前外旋 11 1223旋后外旋旋后外旋 61016旋后外展旋后外展 347骨折类型 组金属可吸收总计224022461045961515踝关踝关踝关踝关节节骨折切开复位内固定骨折切开复位内固定骨折切开复位内固定骨折切开复位内固定下下下下胫胫腓螺腓螺腓螺腓螺钉钉固定要求：固定要求：固定要求：固定要求：1 1）近端）近端）近端）近端1 12cm2cm处处 2 2）平踝穴上）平踝穴上）平踝穴上）平踝穴上2 23 cm3 cm 3 3）背伸）背伸）背伸）背伸55位位位位 4 4）经钢经钢板孔或板孔或板孔或板孔或单单独横穿独横穿独横穿独横穿5 5）一枚螺）一枚螺）一枚螺）一枚螺钉钉 6 6）后外向）后外向）后外向）后外向前前前前内内内内倾倾斜斜斜斜25253030 7 7）3 3层层皮皮皮皮质质手手术要求要求16 踝关节骨折切开复位内固定手术要求161616内固定材料内固定材料聚左旋丙交聚左旋丙交聚左旋丙交聚左旋丙交酯酯生物吸收性材料生物吸收性材料生物吸收性材料生物吸收性材料钛钛合金材料合金材料合金材料合金材料 全螺全螺纹皮皮质骨螺骨螺钉3.5/4.0内固定材料聚左旋丙交酯生物吸收性材料全螺纹皮质骨螺钉3.51717术后康复后康复l l石膏托固定石膏托固定2-3天天l l不不负重主重主动屈伸活屈伸活动4-6周周l l术后后6周开始部分周开始部分负重活重活动2-5公斤左右公斤左右l l术后后8周周时开始逐步拄拐部分开始逐步拄拐部分负重重l l术后后12周之前不建周之前不建议完全完全负重重l l可吸收螺可吸收螺钉石膏托保石膏托保护时间稍微延稍微延长l l金属螺金属螺钉一般于一般于术后后8-12周取出螺周取出螺钉术后康复石膏托固定2-3天1818随随访计划划 必要必要必要必要评评估估估估/影像影像影像影像检查检查受受受受伤伤/开始治开始治开始治开始治疗疗术术后后后后2 2周周周周术术后后后后3 3月月月月术术后后后后6 6月月月月术术后后后后1212月月月月基本信息基本信息基本信息基本信息 告知同意告知同意告知同意告知同意 MazurMazur评评分分分分 骨折分骨折分骨折分骨折分类类 伤伤口愈合口愈合口愈合口愈合 骨折愈合骨折愈合骨折愈合骨折愈合 影像学影像学影像学影像学检查检查 体格体格体格体格检查检查 BairdBaird评评分分分分 19随访计划 必要评估/受伤/术后术后术后术后基本信息告知同意1919术后后评估估l lBairdBaird评评分分分分优优：9696100100分；良：分；良：分；良：分；良：91919595分；可：分；可：分；可：分；可：80809191分；差：分；差：分；差：分；差：0 08080分分分分l l比比比比较较患踝与健踝活患踝与健踝活患踝与健踝活患踝与健踝活动动度差异度差异度差异度差异l l创伤创伤后关后关后关后关节节炎及其炎及其炎及其炎及其严严重程度：重程度：重程度：重程度：无骨性关无骨性关无骨性关无骨性关节节炎炎炎炎 1 1度（度（度（度（胫胫距关距关距关距关节节面狭窄面狭窄面狭窄面狭窄50%50%）2 2度（度（度（度（胫胫距关距关距关距关节节面狭窄面狭窄面狭窄面狭窄50%50%）3 3度（度（度（度（胫胫距关距关距关距关节节骨与骨接触）骨与骨接触）骨与骨接触）骨与骨接触）4 4度（骨性度（骨性度（骨性度（骨性丢丢失）失）失）失）术后评估Baird评分2020结 果果分分组指指标金属螺金属螺钉（n=20）可吸收螺可吸收螺钉（n=26）总计随随访时间（月）（月）13.51.415.31.714.4完成随完成随访病例数（例）病例数（例）192645随随访率（率（%）9510097.8%45.347.224.326.4P0.05结 果分组金属螺钉（n=20）可吸收螺钉（n=26）总21212度（胫距关节面狭窄50%）术后8周时开始逐步拄拐部分负重创伤后关节炎及其严重程度：不配和治疗，不及时随访踝关节骨折手术治疗水平AO 分型/Lange-hansen分型（2）韧带愈合前可起到稳定作用踝关节骨折切开复位内固定维持踝关节稳定重要结构维持踝关节稳定重要结构可吸收内植物与金属内植物不负重主动屈伸活动4-6周受伤前踝关节功能（Mazur评分）：中、差维持踝关节稳定重要结构术中 排除 例术后8周时开始逐步拄拐部分负重合并性 1%11%创伤后关节炎及其严重程度：受伤前踝关节功能（Mazur评分）：中、差可吸收螺钉（n=25）术中 排除 例2007年1月至2008年3月 52例82.4%Baird评分分分分组指指标金属螺金属螺钉（n=17）可吸收螺可吸收螺钉（n=25）总计（n=42）Baird 评分分（分）（分）疼痛疼痛 93.00.598.00.395.40.4稳定性定性 行走能力行走能力 奔跑能力奔跑能力 工作能力工作能力 踝关踝关节运运动 放射学放射学结果果 Baird等等级（例）（例）优 101828良良 459中中 325差差 000 3例例未未满1年年92%P0.012度（胫距关节面狭窄50%）82.4%Baird评分分组金2222患健患健侧踝关踝关节功能比功能比较 患踝（患踝（Xs）健踝（健踝（Xs）P金属金属螺螺钉背屈背屈24.312.430.7 9.5P0.01跖屈跖屈45.3 6.449.4 5.7P0.05可吸收可吸收螺螺钉背屈背屈26.4 8.629.3 4.3P0.05跖屈跖屈47.2 2.547.7 7.4P0.05患健侧踝关节功能比较 患踝（Xs）健踝（Xs）P金属232324术术 前前固定病例固定病例24术 前固定病例242425术中置入螺钉术中置入螺钉25术中置入螺钉252526术术 后后26术 后2626ABCDEF不良异物反不良异物反应271 1 例例ABCDEF不良异物反应271 例2727术后后1年去除内固定年去除内固定手手术切除肉芽切除肉芽组织术后后1年去除内固定年去除内固定残留残留钉尾尾组织病理病理术后1年去除内固定术后1年去除内固定组织病理2828并并发症症1 1 例例并发症1 例2929术后术后1 1周周术后术后1 1月月术后1周术后1月3030术后术后1 1年年骨桥形成骨桥形成术后1年骨桥形成3131讨论讨 论3232解解 剖剖滑膜关滑膜关节33韧带纤维性性连接接解 剖滑膜关节33韧带纤维性连接3333踝关节骨折切开复位内固定开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC5踝关节骨折切开复位内固定合并性 1%11%上海交通大学附属第六人民医院 骨科受伤前踝关节功能（Mazur评分）：中、差维持踝关节稳定重要结构创伤后关节炎及其严重程度：维持踝关节稳定重要结构（如血管硬化、糖尿病足、瘫痪、神经障碍等）术后12周之前不建议完全负重AO 分型/Lange-hansen分型术中 排除 例年满18周岁并具有完全民事行为能力患健侧踝关节功能比较上海交通大学附属第六人民医院 骨科7）3层皮质优劣、功能恢复影响、并发症上海交通大学附属第六人民医院 骨科已经存在影响骨折愈合的其他疾病年满18周岁并具有完全民事行为能力4、距骨胫骨间隙解解 剖剖下下下下胫胫腓腓腓腓联联合合合合韧带韧带复合体复合体复合体复合体 前前前前韧带韧带（ATFLATFL）后后后后韧带韧带（PTFLPTFL）骨骨骨骨间韧带间韧带（ITFLITFL）横横横横韧带韧带（ITLITL）骨骨骨骨间间膜的膜的膜的膜的远远端部分端部分端部分端部分（IMIM）34踝关节骨折切开复位内固定解 剖下胫腓联合韧带复合体343434损伤机制机制 外旋外旋应力力35损伤机制 外旋应力353535X线精确精确评估估1 1、胫胫腓骨腓骨腓骨腓骨间间隙隙隙隙2 2、胫胫腓骨重叠阴影腓骨重叠阴影腓骨重叠阴影腓骨重叠阴影3 3、距骨内踝、距骨内踝、距骨内踝、距骨内踝间间隙隙隙隙4 4、距骨、距骨、距骨、距骨胫胫骨骨骨骨间间隙隙隙隙36X线精确评估363636术中中诊断断l l“拉拉钩试验”l l“矢状位移矢状位移试验”l l外旋外旋应力力X线透透视检查37术中诊断“拉钩试验”3737372008文献回文献回顾2008文献回顾3838生物可吸收材料生物可吸收材料 优势：（1）无需取出）无需取出（2）韧带愈合前可起到愈合前可起到稳定作用定作用（3）生物力学模式接近或等同金属螺）生物力学模式接近或等同金属螺钉（4）避免了二次手）避免了二次手术39生物可吸收材料 优势：（1）无需取出393939可吸收材料可吸收材料劣劣势：无菌性炎症无菌性炎症无菌性炎症无菌性炎症 内固定不确切内固定不确切内固定不确切内固定不确切 (螺螺螺螺钉钉松松松松动动断裂断裂断裂断裂)骨骨骨骨质质溶解溶解溶解溶解 过过早吸收早吸收早吸收早吸收 无菌性骨囊无菌性骨囊无菌性骨囊无菌性骨囊肿肿等等等等40可吸收材料劣势：404040下胫腓联合横行螺钉固定开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC5可吸收螺钉组（n=26）4）经钢板孔或单独横穿年满18周岁并具有完全民事行为能力孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳创伤后关节炎及其严重程度：创伤后关节炎及其严重程度：上海交通大学附属第六人民医院 骨科上海交通大学附属第六人民医院 骨科多发伤（ISS16）或伴有身体其他部位骨折创伤后关节炎及其严重程度：伤前踝关节功能（Mazur评分）优、良男性30例/女性22例术后6周开始部分负重活动 2-5公斤左右C型和部分B型骨折2度（胫距关节面狭窄50%）接触面积降低不配和治疗，不及时随访聚左旋丙交酯生物吸收性材料（如血管硬化、糖尿病足、瘫痪、神经障碍等）滥用药物、毒品和酒精史l l降解吸收降解吸收降解吸收降解吸收缓缓慢、不完全慢、不完全慢、不完全慢、不完全l l螺螺螺螺钉钉钉钉尾残留尾残留尾残留尾残留l l仔仔仔仔细测细测量螺量螺量螺量螺钉长钉长度度度度l l做好埋做好埋做好埋做好埋头头准准准准备备l l切除残留切除残留切除残留切除残留钉钉尾尾尾尾 下胫腓联合横行螺钉固定降解吸收缓慢、不完全4141异位骨化异位骨化异位骨化4242两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究ppt课件完整版4343两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究ppt课件完整版4444经下下胫腓固定腓固定经下胫腓固定4545下下胫腓近腓近侧固定固定下胫腓近侧固定4646结论可吸收螺可吸收螺钉较金属螺金属螺钉存在明存在明显优势并并发症不容忽症不容忽视有意有意识地地规避并避并发症症结 论可吸收螺钉较金属螺钉存在明显优势4747优劣、功能恢复影响、并发症开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC54、距骨胫骨间隙不负重主动屈伸活动4-6周多发伤（ISS16）或伴有身体其他部位骨折可吸收螺钉（n=26）4度（骨性丢失）可吸收螺钉（n=26）合并性 1%11%3）背伸5位不负重主动屈伸活动4-6周创伤后关节炎及其严重程度：男性30例/女性22例距骨侧向移位（如血管硬化、糖尿病足、瘫痪、神经障碍等）患健侧踝关节功能比较上海交通大学附属第六人民医院 骨科术后12周之前不建议完全负重接触面积降低优劣、功能恢复影响、并发症Baird 评分（分）伤前踝关节功能（Mazur评分）优、良维持踝关节稳定重要结构优劣、功能恢复影响、并发症3）背伸5位上海交通大学附属第六人民医院 骨科术中 排除 例AO 分型/Lange-hansen分型开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC5创伤后关节炎及其严重程度：可吸收螺钉固定组30例受伤前踝关节功能（Mazur评分）：中、差已经存在影响骨折愈合的其他疾病AO 分型/Lange-hansen分型孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳创伤后关节炎及其严重程度：7）3层皮质受伤前踝关节功能（Mazur评分）：中、差男性30例/女性22例优劣、功能恢复影响、并发症可吸收材料螺钉优势男性30例/女性22例金属螺钉组（n=20）术中 排除 例关节压力增加维持踝关节稳定重要结构踝关节骨折切开复位内固定(螺钉松动断裂)维持踝关节稳定重要结构可吸收螺钉（n=26）踝关节骨折切开复位内固定维持踝关节稳定重要结构2）平踝穴上23 cm开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC51）近端12cm处孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳年满18周岁并具有完全民事行为能力术后8周时开始逐步拄拐部分负重已经存在影响骨折愈合的其他疾病5）一枚螺钉术后8周时开始逐步拄拐部分负重创伤后关节炎及其严重程度：创伤后关节炎及其严重程度：Baird 评分（分）多发伤（ISS16）或伴有身体其他部位骨折已经存在影响骨折愈合的其他疾病滥用药物、毒品和酒精史维持踝关节稳定重要结构踝关节骨折手术治疗水平1）近端12cm处维持踝关节稳定重要结构开放性骨折，闭合性骨折软组织损伤IC4/IC5距骨外旋增加孙辉 罗从风 仲飙施慧鹏 张博 曾炳芳聚左旋丙交酯生物吸收性材料创伤后关节炎及其严重程度：不负重主动屈伸活动4-6周术后12周之前不建议完全负重术后6周开始部分负重活动 2-5公斤左右Baird 评分（分）创伤性关节炎优劣、功能恢复影响、并发症可吸收螺钉（n=26）上海交通大学附属第六人民医院 骨科术后12周之前不建议完全负重术后8周时开始逐步拄拐部分负重术中 排除 例5）一枚螺钉4度（骨性丢失）两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究参加其他药物和器械研究7）3层皮质术中 排除 例术后6周开始部分负重活动 2-5公斤左右优劣、功能恢复影响、并发症（如血管硬化、糖尿病足、瘫痪、神经障碍等）受伤前踝关节功能（Mazur评分）：中、差2）平踝穴上23 cm多发伤（ISS16）或伴有身体其他部位骨折距骨外旋增加优劣、功能恢复影响、并发症距骨外旋增加AO 分型/Lange-hansen分型下胫腓螺钉固定要求：术后8周时开始逐步拄拐部分负重下胫腓螺钉固定要求：男性30例/女性22例两种材料螺钉固定下胫腓联合损伤的前瞻性随机对照研究Thank You Thank You!48优劣、功能恢复影响、并发症维持踝关节稳定重要结构关节压力增加4848