《外科护理学》第三章课件

外科护理学第三章外科休克病人的护理外科护理学第三章外科休克病人的 2 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减、微循环灌注不足、细胞缺氧，以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征。病理生理有效循环血量锐减，以及由此引起的急性微循环灌流不足、细胞代谢紊乱和全身重要脏器功能障碍，是各类休克的共同病理生理改变。（一）微循环的变化微循环收缩期132微循环扩张期微循环衰竭期微循环的组成各器官、组织的结构和功能不同，微循环的结构也不同。典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管（或称直捷通路）、动-静脉吻合支和微静脉等部分组成。休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减、微循环 3 （二）代谢变化病理生理01细胞氧供减少，乳酸生成增多，可引起代谢性酸中毒。02机体应激状态下，蛋白和脂肪分解代谢增强；糖异生导致血糖水平升高。03细胞膜上离子泵功能障碍，导致血钠降低、血钾升高；溶酶体膜破坏释放许多细胞自溶和组织损伤的水解酶，可加重休克。04炎症介质释放和缺血再灌注损伤可导致：血管通透性改变，细胞聚集及血管内凝血，引发微循环障碍；抑制心肌收缩性，影响心肌功能；代谢效应，如激发分解代谢等；细胞毒性作用，如对细胞壁、核酸等有直接破坏作用。（二）代谢变化病理生理01细胞氧供减少，乳酸生成增多，可引起 4 （三）内脏器官的继发性损害病理生理0 01 10 02 20 03 3肺缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损。内皮细胞损伤导致血管壁通透性增加而使肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损后使肺泡表面活性物质减少，肺泡表面张力升高，继发肺泡萎缩并出现局限性肺不张。最终可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肾由于肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低而发生少尿。此时，肾内血流重新分布，主要转向髓质，导致皮质区血流锐减，肾小管上皮细胞大量变性、坏死，引起急性肾衰竭（ARF）。脑脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧。缺血和酸中毒会引起血管通透性增高、脑细胞肿胀而导致颅内压增高。（三）内脏器官的继发性损害病理生理010203 肺缺氧可使肺 5 0 04 40 05 50 06 6心冠状动脉血流减少，心肌缺血和酸中毒，心肌微循环内血栓形成，引起局灶性心肌坏死；心肌受缺血-再灌注损伤，电解质异常，可导致心力衰竭。胃肠道胃肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤；胃肠黏膜细胞因缺血-再灌注损伤，可出现胃应激性溃疡和肠源性感染。肝肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成与代谢功能，导致肝功能衰竭。病理生理040506 心冠状动脉血流减少，心肌缺血和酸中毒，心肌微循 6 病因分类低血容量性休克0102心源性休克03神经源性休克04过敏性休克05感染性休克休克按病因的分类：病因分类 低血容量性休克0102 心源性休克03 神经源性休 7 护理评估（一）健康史了解病人有无外伤大出血病史以及肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史，是否存在严重的局部感染或脓毒症，发病以来是否进行了补液等治疗干预；询问病人有无心血管疾病、糖尿病、严重低蛋白血症及慢性肝肾疾病等。（二）身体状况临床表现为：神志清楚，精神紧张伴有兴奋或烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏加快，舒张压升高，脉压较小，呼吸增快；尿量减少。此期若处理得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，进入抑制期。病人身体状况可分为2期，即休克代偿期和休克抑制期。1休克代偿期护理评估（一）健康史了解病人有无外伤大出血病史以及肠梗阻、严 8 临床表现为：反应迟钝，神志淡漠，甚至出现意识模糊或昏迷；皮肤和黏膜发绀或紫斑，四肢厥冷；脉搏细数或摸不清，血压进行性下降或测不到；尿量减少甚至无尿。此期还可出现代谢性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征等。护理评估休克病人的“2期”可以分为“3度”，即轻度、中度、重度。课本P36，表3-1详细所示。（三）心理社会状况因休克起病急、病情危重，监护仪器设备及抢救措施繁多，病人及其家属易感到死亡威胁，从而出现焦虑或恐惧情绪。2休克抑制期临床表现为：反应迟钝，神志淡漠，甚至出现意识模糊或昏迷；9 护理评估（四）辅助检查01 血、尿和便常规02 动脉血气分析03 中心静脉压04 肺毛细血管楔压05 动脉血乳酸盐测定06其他（五）治疗的要点及反应积极治疗原发病，去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢，保护重要器官功能，预防多器官功能障碍综合征（MODS）。护理评估（四）辅助检查01 血、尿和便常规02 动脉血气分析 10 护理诊断及合作性问题（1）体液不足：与大量失血、失液有关。（2）气体交换受损：与有效循环血量锐减、缺氧、呼吸形态改变有关。（3）体温调节无效：与感染、组织灌注不足有关。（4）潜在并发症：压疮、感染、多器官功能障碍综合征等。护理目标（1）病人体液失衡得到改善，生命体征平稳。（2）病人组织灌注量得到改善，呼吸道畅通，呼吸平稳。（3）病人血气分析结果维持在正常范围内。（4）病人无感染表现，恐惧感减轻或消除，情绪稳定，未发生意外损伤。护理诊断及合作性问题（1）体液不足：与大量失血、失液有关。护 11 护理措施（一）急救护理保持呼吸道通畅采取平卧位或抗休克体位积极处理原发病其他措施1243护理措施（一）急救护理 保持呼吸道通畅 采取平卧位或抗休克体 12 护理措施（二）一般护理休息与体位保持呼吸道通畅维持正常体温预防损伤1243护理措施（二）一般护理 休息与体位 保持呼吸道通畅 维持正常 13 （三）病情观察护理措施（1）观察病人的意识状态；（2）观察病人的生命特征，包括血压、脉搏、呼吸、体温；（3）观察病人的皮肤色泽和肢端温度；（4）观察病人的尿量；（5）定时给病人做辅助动态监测。（三）病情观察护理措施（1）观察病人的意识状态；14 （四）治疗配合护理措施1扩容护理扩容是指运用输液、输血等方法使休克病人的有效循环血量迅速恢复，这是治疗休克最基本也是最有效的措施。护理内容：（1）建立静脉通路;（2）合理补液;2应用血管活性药物的护理（1）使用血管活性药物时，应从低浓度、慢速度开始，并注意监测血压的变化。（2）血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用。（3）静脉滴注缩血管药物时，切忌漏到皮下，一旦发现注射部位红、肿、痛，应立即拔针，更换注射部位，并迅速对患处予以普鲁卡因或扩血管药局部封闭。休克病人用血管活性药物时应遵照医嘱给药并注意以下几点：（四）治疗配合护理措施1扩容护理扩容是指运用输液、输血等方 15 3纠正代谢紊乱的护理护理措施（1）休克病人大多伴随酸中毒，一般补液扩容即可缓解，严重者补充碱性溶液。（2）使用糖皮质激素来调节休克病人的应激反应。（3）用三磷腺苷-氯化镁（ATP-MgCl2）、辅酶A、细胞色素C等药物，改善细胞代谢。4维护重要器官的功能（1）保持病人呼吸通畅和吸氧，维护肺功能。（2）对于休克合并心力衰竭、急性肺水肿的病人，可遵医嘱用药，以增强心肌收缩功能。（3）对于休克尿少的病人，遵医嘱在积极扩容的基础上使用利尿剂，以预防急性肾衰竭。3纠正代谢紊乱的护理护理措施（1）休克病人大多伴随酸中毒，16 5防治感染护理措施（1）严格按照无菌操作技术原则执行各项护理操作；（2）遵医嘱合理应用有效的抗菌药；（3）避免医源性感染；（4）加强口腔和呼吸道护理，以防肺部感染；（5）加强留置尿管的护理，预防泌尿道感染；（6）对于有创面或伤口的病人，应注意及时换药，保持创面或伤口清洁干燥。休克时，防治感染应做到以下几点：5防治感染护理措施（1）严格按照无菌操作技术原则执行各项护 17 （五）心理护理护理措施多安慰病人或其家属，及时与之沟通并进行心理疏导，稳定病人或家属的情绪，帮助其树立战胜疾病的信心；适当地向病人或家属说明病情变化情况及治疗方法，给予其心理支持，使其能较好地配合治疗与护理。（六）健康指导指导病人加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害；介绍意外损伤后的初步处理和自救知识，如骨折妥善固定、伤处加压包扎止血等；告知发生高热或感染时应及时到医院就诊，避免延误诊治。（五）心理护理护理措施多安慰病人或其家属，及时与之沟通并进行 18 护理评价（1）病人体液失衡是否得到改善，生命体征是否平稳。（2）病人组织灌注量是否得到改善，呼吸道是否畅通，呼吸是否平稳。（3）病人血气分析结果是否维持在正常范围内。（4）病人有无感染表现，恐惧感是否减轻或消除，情绪是否稳定，有无发生意外损伤。护理评价谢谢！外科护理学第三章课件