慢病危险因素的心理干预方法-part2[1]教学课件

慢病危险因素的心理干预方法-part21聪明出于勤奋，天才在于积累聪明出于勤奋，天才在于积累量表问题量表问题在一到一百的量表上，一表示从来没有，一百表在一到一百的量表上，一表示从来没有，一百表示总是，那么当你感觉到这个问题的时候，你是示总是，那么当你感觉到这个问题的时候，你是处在多少呢？处在多少呢？如果你觉得稍微好一点儿时，那么需要降多少点如果你觉得稍微好一点儿时，那么需要降多少点？从七十五到七十，会有什么样的变化呢？从七十五到七十，会有什么样的变化呢？6 6“例外例外”询问：询问：“你的事情最后一次达到你的事情最后一次达到OK或比或比OK更好是什么时更好是什么时候？候？”“那些时候你做了什么不同的事？那些时候你做了什么不同的事？”“你怎么能让那样的事再发生？你怎么能让那样的事再发生？”“你需要做什么保持事情继续这样进行？你需要做什么保持事情继续这样进行？”“你还做了什么使事情变化了？你还做了什么使事情变化了？”“你还做了什么？你还做了什么？”7 7SumSum提出放大问题的例外情况（没有问题的时候）提出放大问题的例外情况（没有问题的时候）“奇迹问题奇迹问题miracle questions”_如果明天如果明天早上起来问题没有了，你们觉得是怎么发生的早上起来问题没有了，你们觉得是怎么发生的？后结构主义后结构主义/后现代治疗传统：强调语言和意义后现代治疗传统：强调语言和意义上的杜撰。上的杜撰。经过协商、同意、合作的努力经过协商、同意、合作的努力治疗人员与患者共建认知的过程。治疗人员与患者共建认知的过程。语言游戏：语言游戏：例外例外没有问题的时候？没有问题的时候？目标目标理想状况？理想状况？解决方法解决方法什么是有效的？什么是有效的？8 8Quiz?9 9人本主义人本主义重在我的选择重在我的选择1010The storyThe story1111Blind spotsBlind spots1212leverageleverage1313possibilitiespossibilities1414Smart goalsSmart goals1515commitmentcommitment1616Possible actionsPossible actions1717Best fitBest fit1818planplan1919Sum-52020Questions?2121认认知知疗疗法法李建军，荷兰莱顿大学心理学硕士李建军，荷兰莱顿大学心理学硕士李建军，荷兰莱顿大学心理学硕士李建军，荷兰莱顿大学心理学硕士世界心理治疗学会会员世界心理治疗学会会员世界心理治疗学会会员世界心理治疗学会会员苏州李建军心理诊所负责人苏州李建军心理诊所负责人苏州李建军心理诊所负责人苏州李建军心理诊所负责人psychologyli.psy114psychologyli.psy114MobileMobile：1396215189513962151895；QQQQ：851628017;UC851628017;UC：216472754216472754主要理论：人本主义、认知治疗、合理情绪行为疗法、短程聚焦主要理论：人本主义、认知治疗、合理情绪行为疗法、短程聚焦主要理论：人本主义、认知治疗、合理情绪行为疗法、短程聚焦主要理论：人本主义、认知治疗、合理情绪行为疗法、短程聚焦咨询师督导：提供咨询师督导：提供咨询师督导：提供咨询师督导：提供200200小时全程实习及后续个案督导帮助。小时全程实习及后续个案督导帮助。小时全程实习及后续个案督导帮助。小时全程实习及后续个案督导帮助。2222BasicConcepts认知疗法主要聚焦于信息是如何处理的。使用行为技术和认知重建技术来引起改变。2323CBT的基本特征实用的聚焦于症状基于经验衍生的技术需要病人的合作承认症状的潜在前兆因素（认知图式），但立足于当下（present）。个案概念化个案概念化指导治疗2424CBT治疗师的基本角色用认知术语概念化病人结构化会谈使用协作经验及指导探索来：指定问题和确立目标Specifyproblemsandsetgoals教会病人CBT技术TeachthepatientCBTtechniques2525认知模型信息处理是生存的关键生存系统包括:认知Cognitive行为Behavioral情感Affective动机Motivational每个系统均由结构（即认知图式）组成。2626TheCognitiveModel行为情境自动情绪思维生理反应自动思维不仅影响人的情绪反应，而且影响人的行为和生理反应。2727CognitiveModel换句话说，关系是双向的(所有系统作为一个模式共同起作用)思维影响生物、情感、行为（以及动机）过程同时生物、情感、行为（以及动机）影响思维因此生物治疗可以改变思维而CBT可以改变生物过程（一般认为药物治疗和认知治疗均对病人有效，区别在于哪一个疗效持久）。思考题：思考题：为什么说为什么说CBT更能预防复发，更省更能预防复发，更省钱？钱？2828CognitiveModel我们每个人均有认知脆弱点/漏洞(i.e.corebeliefs核心信念)使我们以易患病的特定的方式来解释信息这些认知脆弱性在早年形成当这些信念是僵化的、负性的及根深蒂固的，我们就倾向于处在病理状态中随着我们的成长，这些核心信念产生条件假设，即生存法则。（Youhaveyourrules,andIhavemine.）2929TheCognitiveModel(continued)行为情境自动 情绪思维 潜在生理信念反应自动思维受这些潜在核心信念和条件假设自动思维受这些潜在核心信念和条件假设的影响的影响3030TheCognitiveModel(continued)行为退缩关系破裂 他不要我抑郁交感神经系统反应我不可爱睡眠不佳我没有价值3131Cognitive Shifts认知偏移认知偏移 在各类心理病理学中，存在各类心理病理学中，存在以特定方式在以特定方式选择性解释选择性解释信息的系统性偏差。信息的系统性偏差。抑郁症的认知三合体抑郁症的认知三合体Negative view of SelfWorldFutureExamplesofCognitiveShifts抑郁症vs.焦虑症NEGATIVE THREATENING VIEW OF:VIEW OF:FUTUREFUTURE SELFWORLD SELFWORLD3434焦虑症认知模型的进一步图解焦虑症认知模型的进一步图解刺激刺激刺激刺激(环境或内环境或内环境或内环境或内部部部部)初级评估初级评估:“危险危险”次级评估次级评估:“危机危机:资源资源 比率比率”危险、危机、资源的危险、危机、资源的再评估再评估行为倾向行为倾向(逃离、僵住不动、防御逃离、僵住不动、防御)情感情感焦虑、恐惧焦虑、恐惧生理生理心悸、流汗、心悸、流汗、紧张等等紧张等等3535Strategies of Cognitive Therapy协作经验协作经验 指导性探索指导性探索功能不良模式的去活化功能不良模式的去活化去活化功能不良模式去活化功能不良模式修正其内容和结构修正其内容和结构构建更适应的模式来中和它们构建更适应的模式来中和它们CT和其他疗法的比较3737CT 与精神分析比较与精神分析比较两者均假定行为受我们可能不知道的信念所影响两者均假定行为受我们可能不知道的信念所影响CT 着重于症状、意识层面的信念和当前经验之间的连着重于症状、意识层面的信念和当前经验之间的连接；很少像精神分析那样关心无意识的情感或压抑的情接；很少像精神分析那样关心无意识的情感或压抑的情绪绪 CT最少关注童年期或发展问题除非评估需要或强调核最少关注童年期或发展问题除非评估需要或强调核心信念时心信念时CT高度结构化且是短程的治疗高度结构化且是短程的治疗(12-16 weeks)而精神而精神分析是长程且非结构化的分析是长程且非结构化的CT治疗师积极地与病人合作治疗师积极地与病人合作CT 与与 REBT比较比较CTREBT思维标签思维标签失功能性的失功能性的非理性的非理性的使用的推理或逻使用的推理或逻辑形式辑形式归纳推理归纳推理演绎推理演绎推理和心理病理有关和心理病理有关的信念的信念每种障碍的认知特异每种障碍的认知特异性性一套核心的非理一套核心的非理性信念性信念问题的观点问题的观点功能性功能性哲学性哲学性治疗师的取向治疗师的取向较合作的较合作的较面质性的较面质性的CT 与行为疗法比较与行为疗法比较CT 与应用行为分析非常不同与应用行为分析非常不同CT是认知行为治疗是认知行为治疗(CBT)中最常见的中最常见的实践形式，认知行为疗法是一个代表实践形式，认知行为疗法是一个代表整合认知和行为理论和技术的所有疗整合认知和行为理论和技术的所有疗法的概括术语。法的概括术语。CT把个体看成改变过程中更积极主动把个体看成改变过程中更积极主动的而不是被动的人的而不是被动的人 CT 强调各种期待、解释和反应强调各种期待、解释和反应认知疗法与药物治疗认知疗法与药物治疗研究总体上表明研究总体上表明CT对抑郁症、贪食症对抑郁症、贪食症（bulimia）与某些焦虑障碍与精神药物）与某些焦虑障碍与精神药物（psychotropic medications）疗效相当）疗效相当一般而言，研究建议两种方法联合使用比一般而言，研究建议两种方法联合使用比任一疗法单独使用疗效优越任一疗法单独使用疗效优越 CT 具有更长期的效果具有更长期的效果(较少复发较少复发)且在治且在治疗终止后增加了疗效持续的可能性疗终止后增加了疗效持续的可能性CT与抗抑郁药(TCAs/1st代SSRIs)表明相等的有效率%反应反应1=Blackburn(1981)2=Murphy(1984)3=Elkin(1989)4=Hollon(1992)4242抑郁症的复发预防Hollon et al.,(2002)Amer Psychiat Assn N=240,both active treatments placebo4343认知疗法与药物代谢增加代谢增加=橙色橙色;降低降低=蓝蓝色色CBT:额叶和顶叶降低而海额叶和顶叶降低而海马增加马增加;帕罗西汀类型相反。帕罗西汀类型相反。两者均导致腹外侧前额叶皮两者均导致腹外侧前额叶皮层代谢增加层代谢增加 Goldapple et al.,20034444History of Cognitive TherapyAaron T.Beck,M.D.开开发发20世纪世纪60年代调查年代调查“愤怒愤怒内转内转”的心理分析概念并的心理分析概念并发现负性认知的证据发现负性认知的证据Bandura,Ellis,Mahoney,and Meichenbaum 均有影均有影响并同时发展了自己的响并同时发展了自己的方法方法History of Cognitive Therapy重要影响有重要影响有 1.现象学方法现象学方法2.结构理论和深度心理结构理论和深度心理学学3.认知心理学认知心理学认知模型的研究认知特异性假说(说明每一个障碍有其独特的认知特征)支持一系列障碍所有类型的抑郁症中均发现负性地偏颇的信息解释抑郁症中有证据支持认知三合体、负性偏颇的刺激认知处理以及可识别的功能不良性信念焦虑症中表明存在与危险有关的偏见4747CT的现今状态对照研究表明认知疗法有效：抑郁症Depression恐怖障碍PanicDisorder社交恐怖SocialPhobia广泛性焦虑障碍GeneralizedAnxietyDisorder物质滥用SubstanceAbuse饮食障碍EatingDisorders婚姻问题MaritalProblems强迫症Obsessive-CompulsiveDisorder创伤后应激障碍Post-TraumaticStressDisorder精神分裂症Schizophrenia4848Current Status of CT(CT资源资源)认知疗法中心认知疗法中心(宾夕法尼亚大学宾夕法尼亚大学)和贝克研和贝克研究所是主要的培训基地究所是主要的培训基地(均在费城均在费城)美国和国际上有许多其他训练基地美国和国际上有许多其他训练基地认知疗法与研究认知疗法与研究&认知心理治疗杂志认知心理治疗杂志认知疗法学院认知疗法学院(for more information hit academyofct.org)理解理解 CT后面的理论后面的理论5050思维是有问题的或歪曲的当它们非常.极端的广泛的灾难化的负性的不科学的极端乐观的理想主义的苛求的判断的追求舒适的强迫性的令人困惑的5151认知歪曲ArbitraryInference任意推断:没有证据的得出结论or根据互相矛盾的证据得出结论。例如,一个患有厌食症的妇女相信自己肥胖即使她正死于饥饿。.5252CognitiveDistortionsSelectiveAbstraction（选择性提取）:活在断章取义的一个简单的负性细节中。当某一天你说那是你喜欢拥有的一天，而你的说法可能截然不同，现在你把整个晚上看成是灾难。5353CognitiveDistortionsOvergeneralization（过分概括）:一个单一的消极事件被看成是失败的永无止境的格局。在一次工作面试后，一个会计没有得到工作。她开始认为她永远找不到工作尽管她有资格。5454CognitiveDistortionsMagnificationand/orMinimization（夸大或最小化）:双目镜（放大镜/显微镜）把戏。事情看上去比其真实的样子更大或更小。一个员工相信一个小错误会导致被解雇vs.一个酒鬼相信他没有问题。5555CognitiveDistortionsPersonalization（个人化）:假设为你没有责任的事你该自己负责任。常见于被性虐待或性侵犯的病人。Assumingpersonalresponsibilityforsomethingforwhichyouarenotresponsible.Oftenseeninpatientswhoaresexuallyabuse/assaulted.5656CognitiveDistortionsDichotomousthinking（非此即彼的思维）:事情被看成黑的或白的，没有灰色或中间地带。事情是美好的或可怕的、好的或坏的、完美的或失败的。Thingsareseenasblackandwhite,thereisnograyormiddleground.Thingsarewonderfulorawful,goodorbad,perfectorafailure.5757Mindreading（读心症）:在没有查清的情况下假定有人对你做出负性的反应。如果你丈夫心情不好，你认定那是你的错而不询问是什么问题。FortuneTellerError（算命式错误）:创建一个消极的自我完善的预言。你相信你会在一个重要的考试中失败所以你不学习而致失败。CognitiveDistortions5858CognitiveDistortionsEmotionalReasoning（情绪推理）:你假定你的消极情绪来源于消极的事情。如果你心情不好，那意味着这个世界或处境不好。你不考虑你的心情是对事实的误解所致。5959CognitiveDistortionsShouldStatements（应该的陈述）:使用应该、必须、应当等词汇而不是“那将是首选的”来让自己有负罪感。LabelingandMislabeling（贴标签和错误的标签）:骂人，如“他是一个混蛋”而不是只批评具体的行为。Namecallingsuchas“HesaJerk”ratherthanjustcriticizingthebehavior.6060认知个案概念化遗传及早年生活经验遗传及早年生活经验核心信念核心信念条件假设条件假设补偿策略补偿策略目前处境目前处境负性思维负性思维反应反应6161CognitiveCaseConceptualization6262认知疗法治疗6363CBT会谈的典型结构心境检查确定日程连接上次会谈今天的日程条目家庭作业布置全程总结与结尾总结病人的反馈6464CT的总体原则目标是纠正失功能性思维并帮助病人修目标是纠正失功能性思维并帮助病人修正错误的假设正错误的假设病人被教育成一个建立和检验假设的科病人被教育成一个建立和检验假设的科学家学家病人和治疗师的关系是合作性的病人和治疗师的关系是合作性的基本概念基本概念协作经验主义协作经验主义Collaborative Empiricism目标是使治疗去神秘化目标是使治疗去神秘化苏格拉底式对话苏格拉底式对话Socratic Dialogue使用询问来帮助病人自己得出关于其思维使用询问来帮助病人自己得出关于其思维和行为的结论和行为的结论指导性探索指导性探索Guided Discovery治疗师与病人合作建立行为试验来检验假治疗师与病人合作建立行为试验来检验假设设治疗过程初始的几次治疗初始的几次治疗首要的是建立关系首要的是建立关系焦点是问题的定义、目标的确立和症状缓焦点是问题的定义、目标的确立和症状缓解解 治疗师在最初的会谈中提供心理教育治疗师在最初的会谈中提供心理教育行为干预可能较突出行为干预可能较突出中期治疗中期治疗重点从症状转移到思维类型重点从症状转移到思维类型终结终结期待治疗是有时限的期待治疗是有时限的CT行为干预举例活动日程表安排成就（熟练掌握的）与快乐（愉悦感的）分级任务安排执行行为实验(如，自信地评估发生了什么)暴露类型的技术角色扮演6868每周活动时间表每周活动时间表(病人记录活动，并给于快乐与成就感的评价)6969每周活动监控每周活动监控可以多种不同的方法使用。作为监控仪，该每周活动监控可以多种不同的方法使用。作为监控仪，该表让治疗师和病人：表让治疗师和病人：评估病人是如何打发时间的；评估病人是如何打发时间的；测量从不同活动中获得的成就感或愉快感；测量从不同活动中获得的成就感或愉快感；决定哪种活动进行得太多或太少决定哪种活动进行得太多或太少评价自动思维或情绪转变评价自动思维或情绪转变用计划的活动填补特定的时间，如抑郁的病人使用快乐用计划的活动填补特定的时间，如抑郁的病人使用快乐的活动或者为拖延的病人安排必须完成的活动。的活动或者为拖延的病人安排必须完成的活动。比较预期的和实际的成就和愉快评分。比较预期的和实际的成就和愉快评分。7070CT认知干预举例通过思维记录ThoughtRecords诱发自动思维识别思维是否表明信息处理中的歪曲使用苏格拉底式询问SocraticQuestions来评估思维过程形成不同的如何思考与如何行为的可选形式7171THOUGHT RECORD 思维记录思维记录7272诱导自动思维基本问题:你的脑中刚刚经过的想法是什么？在咨询中当注意到情绪改变时询问让病人描述/目睹他们最近一次感到情绪紧张时的情景来创造情绪改变，然后回答问题如果病人不能回答问题，试着询问:你认为你在想_?如果其他人在那个情况下你认为他们会怎么想？你那时在想_?(插入某些荒谬的想法)7373苏格拉底式询问举例苏格拉底式询问举例 支持信念的证据有哪些支持信念的证据有哪些?拒绝信念的证据有哪些拒绝信念的证据有哪些?你的配偶、好朋友、兄弟姐妹（或任何你你的配偶、好朋友、兄弟姐妹（或任何你仰慕的人）在这种情形下会说什么？仰慕的人）在这种情形下会说什么？如果你的配偶、好朋友、兄弟姐妹的想法如果你的配偶、好朋友、兄弟姐妹的想法和你一样，你会对他们说什么？和你一样，你会对他们说什么？你可以如何看待这一情景让自己的抑郁感你可以如何看待这一情景让自己的抑郁感会减轻一点？这个观点和你起初的选择一会减轻一点？这个观点和你起初的选择一样合理吗？样合理吗？苏格拉底式询问举例苏格拉底式询问举例（特例）（特例）情景:病人觉得是一个坏妻子.l什么使你认为自己是一个坏妻子？l一个好妻子会做什么？l在0(坏0-100(好)的量表上，作为妻子你评多少分？你为什么给自己评那个得分？l叫自己为怀妻子对你有何帮助？l除了把自己标签为怀妻子，在此情景下你还能做什么别的吗？7575非苏格拉底式提问（不可使用的提非苏格拉底式提问（不可使用的提问）问）你不认为大多数女人被丈夫逼疯了吗？您丈夫难道曾经没有对你嚎叫吗？我肯定一切事情均会变好的，你不认为吗？基于你告诉我的其他一些事我肯定你是个好妻子，您能重点关注积极的事吗？7676举例举例:箭头向下法获得较不易得到的信念箭头向下法获得较不易得到的信念less accessible beliefs处境思维情绪病人报告一次会谈对他们没有帮助病人是对的。那时一次可怕的会谈。我什么都没有做好。罪恶焦虑7777举例:箭头向下法（续）提问反应如果那是真的，“我的工作做得 对你意味着什么？糟糕”Ifthatweretruewhat“迟早我会woulditmeantoyou?被人发现”And,然后是什么?“每个人会知道 我是一个骗子 和无能的人”7878制定有效家庭作业的原则制定有效家庭作业的原则确保原理清楚可行时，让病人选择任务为治疗目标个性化任务从病人实际所处的地方出发，而不是病人认为他应该的地方出发具体化和特定化：哪里、何时、和谁等等格式化任务（如，写在纸上）预先计划潜在的阻碍并“克服障碍”在治疗会谈中练习任务每次会谈开始时复习家庭作业7979其他认知治疗技术其他认知治疗技术去灾难化去灾难化:“如果发生那种情况，然后呢如果发生那种情况，然后呢?”再归因再归因:系统地检查其他解释系统地检查其他解释再定义再定义:帮助病人看到问题的不同帮助病人看到问题的不同(如如“没有人曾经和我没有人曾经和我说话说话”变成变成“我需要尝试启动会谈已使他人有兴我需要尝试启动会谈已使他人有兴趣和我交谈趣和我交谈”)去中心化去中心化:应用于社交焦虑来改变注意点；教会病人看到应用于社交焦虑来改变注意点；教会病人看到思维只是思维而不是思维只是思维而不是“他们他们”或或“现实现实”。CT的应用:经验的支持元分析以及其他最近的方法学上强劲的研究表明CT疗效有巨大的效应大小（effectsizes）:单相抑郁症广泛性焦虑障碍恐怖障碍社交恐怖儿童期焦虑和抑郁障碍8181CT的应用:经验的支持中度效应大小for:婚姻问题愤怒儿童躯体化障碍慢性疼痛微小的效应大小for:精神分裂症贪食症8282CT的应用:经验的支持CT比抗抑郁剂药物产生较低的复发率并减少症状复发的危险性。CTyieldslowerrelapseratesthanantidepressantmedicationsandreducestheriskofsymptomrelapse8383CT的未来的未来(革新的一个例子革新的一个例子):整合基于正念整合基于正念的方法的方法 Mindfulness Based Approaches“正念意思是以特定方式集中注意；有目的的，正念意思是以特定方式集中注意；有目的的，在当下的时刻同时非评判性地。在当下的时刻同时非评判性地。”Jon Kabat-Zinn8484正念和去中心化的整合概念正念和去中心化的整合概念“确认你的思维就是思维的简单行动可以把你从它们常创建的歪曲的现实中解放出来，并允许你生活中存在更清晰的见解和更大的生活易控感.”JonKabat-Zinn8585基于正念的认知疗法：原理基于正念的认知疗法：原理当与CT联合，这些方法通过改变由悲伤（sadness）状态激活的思维来减低抑郁症的复发率。目标是降低由抑郁症中持续的负性思维再激活的悲伤。基于并非通过治疗消除悲伤(一种常见的人类情绪)的概念。在悲伤中出现的思维类型并非“强制”离开，只是察觉。8686基于正念的认知疗法：干预基于正念的认知疗法：干预教会病人转向可能的困难而不是“远离”它们，这样会导致较早的探测到负性思维。目标是终止功能不良性思维正念冥想帮助病人在体验到负性思维时全神贯注8787正念干预举例正念干预举例大约8次每周一次2小时的会谈加上4次随访会谈安排每天的日常家庭作业治疗集中于身体扫描BodyScan正念舒展/瑜伽MindfulStretching/Yoga呼吸/身体/声音/思维的正念Mindfulnessofbreath/body/sounds/thoughts家庭作业集中于短暂的呼吸训练Briefbreathingexercises日常活动中的正念Mindfulnessduringeverydayactivities 8888复发率复发率:CT和正念和正念 vs.常规治疗常规治疗（TAU）Ma and Teasdale(2003),N=37 per group,*survival effect for MBCT in 3+gp.,p.058989Questions?909066、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。裴斯泰洛齐68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。歌德69、懒人无法享受休息之乐。拉布克70、浪费时间是一桩大罪过。卢梭