全科医生的工作方式路孝琴课件

卫生部全科医学培训中心卫生部全科医学培训中心 路孝琴路孝琴首都医科大学全科医学系首都医科大学全科医学系 8391 1499 8391 1499clove:2007-11-26 全科医生的工作方式卫生部全科医学培训中心 路孝1 clove:2007-11-26全科医生的工作方式全科医生的工作方式 （一）以病人中心的健康照顾（一）以病人中心的健康照顾 （二）以家庭为单位的健康照顾（二）以家庭为单位的健康照顾 （三）以社区导向的健康照顾（三）以社区导向的健康照顾 （四）以预防为导向的健康照顾（四）以预防为导向的健康照顾 clove:2007-11-26全科医生的工作方式2 clove:2007-11-26（一）以病人中心的健康照顾（一）以病人中心的健康照顾 clove:2007-11-26（一）以病人中心的健康3 一一位位教教授授退退休休两两天天后后的的一一个个清清晨晨，收收拾拾东东西西急急匆匆匆匆地地赶赶上上班班车车，来来到到学学校校。到到办办公公室室后后发发现现自自己己的的座座位位已已经经被被别别人人占占用用了了，顿顿时时感感到到十分失落，返回家中。十分失落，返回家中。以以后后反反复复多多次次，总总是是想想着着回回学学校校到到自自己己的的办办公公桌桌前前座座一一下下，帮帮同同志志们们做做点点事事情情，但但没没有有实实现现。老老人人感感到到自自己己成成了了没没有有任任何何价价值值的的人人，不不论论在在行行为为方方面面还还是是在在心心理理上上，都都显显示示出出明明显显的沮丧。的沮丧。案例案例1：一位教授退休两天后的一个清晨，收拾4生态环境生态环境生态环境生态环境国家、社会国家、社会国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化社区、文化社区、文化家庭家庭家庭家庭个人个人系统系统系统系统器官器官器官器官组织组织组织组织细胞细胞细胞细胞分子分子分子分子病人情境病人情境 (context)(模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维综合性系统性思维)疾病定位疾病定位疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维)向下向下向下向下向上向上向上向上人类学人类学人类学人类学心理学心理学心理学心理学社会学社会学社会学社会学 生物生物生物生物医学医学医学医学1.1.从系统论的观点看待人类的健康从系统论的观点看待人类的健康生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人5病人病人 disease（疾病疾病：生物学定位）：生物学定位）illness（病患病患：有不适症状）：有不适症状）sickness（患病患病：社会承认）：社会承认）就医就医目的、目的、期望、期望、情感情感医生医生（服务者）（服务者）（服务者）（服务者）（消费者）（消费者）（消费者）（消费者）显微镜显微镜 细胞细胞 disease肉肉 眼眼 人人 illness望远镜望远镜 背景背景 sickness科科科科学学学学 +艺艺艺艺术术术术满满意意胜胜任任2.2.全科医生照顾病人的范畴全科医生照顾病人的范畴病人 disease（疾病：生物学定位）就医医生（服务者63 3、病人为中心的临床诊疗模式病人为中心的临床诊疗模式 （医患互动）（医患互动）病人陈述其健康问题病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要医生了解两类同等重要的事项的事项医生的事项：医生的事项：病病 史史 查查 体体实验室检查实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断诊断诊断+治疗治疗病人的事项：病人的事项：病人的事项：病人的事项：期期期期 望望望望 情情情情 感感感感 恐惧、担忧恐惧、担忧恐惧、担忧恐惧、担忧 了解病患体验了解病患体验了解病患体验了解病患体验整体评价与干预计划整体评价与干预计划整体评价与干预计划整体评价与干预计划 与病人协商与病人协商与病人协商与病人协商为旧为旧模式固模式固有的有的 为为新模式新模式补充的补充的3、病人为中心的临床诊疗模式（医患互动）病人陈述其健7 4.4.全科医生的应诊的主要任务全科医生的应诊的主要任务 确认并处理现患问题确认并处理现患问题 （应诊的中心任务）（应诊的中心任务）（应诊的中心任务）（应诊的中心任务）对慢性活动性问题进行处理对慢性活动性问题进行处理 根据需要提供预防性照顾根据需要提供预防性照顾 改善病人的就医和遵医行为改善病人的就医和遵医行为 4.全科医生的应诊的主要任务 确认并处理现患问题（应诊8 5.5.以健康问题为核心组建团队以健康问题为核心组建团队内分泌专科内分泌专科内分泌专科内分泌专科心血管专科心血管专科心血管专科心血管专科肾内肾内肾内肾内/神经科神经科神经科神经科眼科眼科眼科眼科/外科外科外科外科 足足足足 科科科科糖尿病护士糖尿病护士 营养师营养师 社工等社工等 基层医疗基层医疗 医医 生生（家庭医师）（家庭医师）（家庭医师）（家庭医师）病病 人人 家庭成员家庭成员糖尿病糖尿病 管理目标管理目标 减轻症状减轻症状预防治疗合并症预防治疗合并症 自我照顾自我照顾 5.以健康问题为核心组建团队内分泌专科糖尿病护士 9教给自测血糖的技术教给自测血糖的技术人文的诊疗环境人文的诊疗环境教给自测血糖的技术人文的诊疗环境10（二）以家庭为单位的照顾（二）以家庭为单位的照顾Family Oriented Health Care（二）以家庭为单位的照顾Family Oriented H11家庭对健康的影响：会生活吗？家庭对健康的影响：会生活吗？房间过度装潢房间过度装潢/密闭密闭 （装修污染，空间（装修污染，空间）小儿过分饱暖小儿过分饱暖 （若要安，三分饥和寒）（若要安，三分饥和寒）少动不爬少动不爬 （感觉统合失调感觉统合失调/自闭）自闭）青少年学习困难青少年学习困难/考试考试/性问题性问题/吸毒吸毒 多坐少走，以车代步多坐少走，以车代步咸食、油腻、少蔬菜咸食、油腻、少蔬菜/过度烹调（油烟！）过度烹调（油烟！）嗜烟酒嗜烟酒/饮料饮料迷恋上网、看电视、打牌迷恋上网、看电视、打牌 （电磁污染）（电磁污染）家庭对健康的影响：会生活吗？房间过度装潢/密闭（装修污染，12*对成人发病率和死亡率的影响对成人发病率和死亡率的影响 鳏鳏夫夫多多种种疾疾病病的的死死亡亡率率都都比比普普通通组组高高1010倍左右。倍左右。（结结核核病病高高出出1212倍倍，神神经经系系统统疾疾病病高高出出8 8倍倍，心心血血管管病病高高出出5-105-10倍倍，而而呼呼吸吸道道疾疾病病高高出出8 8位位）其其残残废废率率比比普普通通对对照照组组高高；而而再再婚婚后后，他他们们的的死死亡亡率率又又低低于于普普通通对对照组。照组。说说明明：婚婚姻姻家家庭庭对对健健康康有有保保护护作作用用（至至少少对男性）对男性）*对成人发病率和死亡率的影响 13健康问题在家庭内的治疗与管理健康问题在家庭内的治疗与管理健康维护是从家庭开始的健康维护是从家庭开始的自我照顾10001000人中：人中：-每月约每月约750750人人曾有不适曾有不适-约约250250人就医人就医500500500500人自我照顾人自我照顾人自我照顾人自我照顾250250人人就就 医医-会自我照顾吗？会自我照顾吗？-会就医吗？会就医吗？围绕家庭生活周期进行围绕家庭生活周期进行.健康问题在家庭内的治疗与管理健康维护是从家庭开始的自我照顾114家庭医师协助家庭健康管理家庭医师协助家庭健康管理-无论是儿童、少年、青年、中年还无论是儿童、少年、青年、中年还是老年是老年-无论是否处于无论是否处于“患病患病”状态状态都需得到家庭医生对健康的全面评估都需得到家庭医生对健康的全面评估和指导和指导家庭医师协助家庭健康管理-无论是儿童、少年、青年、中年还是151.1.沿家庭生活周期进行照顾沿家庭生活周期进行照顾阶段阶段 定义定义 1 1新婚新婚 男女结合男女结合2 2第一个孩子出生第一个孩子出生 最大孩子介于最大孩子介于0-300-30个月个月3 3有学龄前儿童有学龄前儿童 最大孩子介于最大孩子介于3030个月个月-6-6岁岁4 4有学龄儿童有学龄儿童 最大孩子介于最大孩子介于6-136-13岁岁5 5有青少年有青少年 最大孩子介于最大孩子介于1313岁岁-离家离家6 6孩子离家创业孩子离家创业 最大孩子离家至最大孩子离家至 最小孩子离家最小孩子离家7 7空巢期空巢期 父母独处至退休父母独处至退休8 8退休退休 退休至死亡退休至死亡1.沿家庭生活周期进行照顾阶段 16 1-1 1-1 认识生活压力事件认识生活压力事件（美国，美国，美国，美国，70707070年代）年代）年代）年代）配偶死亡配偶死亡 100 100离婚离婚 73 73分居分居 65 65亲密家属死亡亲密家属死亡 63 63入狱入狱 63 63较重伤病较重伤病 53 53结婚结婚 50 50被开除被开除 47 47退休退休 45 45家人生大病家人生大病 44 44怀孕怀孕 40 40新成员加入新成员加入 39 39性功能障碍性功能障碍 39 39工作调动工作调动 39 39经济状况经济状况 较大变化较大变化 38 38好友死亡好友死亡 37 37与配偶大吵与配偶大吵 35 35贷款贷款11万元万元 31 31子女离家子女离家 29 29姻亲矛盾姻亲矛盾 29 29个人较大成功个人较大成功 28 28开始开始/停止上学停止上学 26 26生活条件大变化生活条件大变化 25 25与上司矛盾与上司矛盾 23 23搬家搬家 20 20睡眠习惯变化睡眠习惯变化 16 16家庭聚会变化家庭聚会变化 15 15饮食习惯的饮食习惯的 较大变化较大变化 15 15放假放假 13 13轻微违法行为轻微违法行为 11 11 1-1 认识生活压力事件（美国，70年代）配偶死亡 171-2 1-2 了解与评价家庭的功能了解与评价家庭的功能 抚养和赡养抚养和赡养 满足感情需要满足感情需要 满足生殖和性需要满足生殖和性需要 社会化社会化 赋予成员地位赋予成员地位1-2 了解与评价家庭的功能 抚养和赡养18一位35岁的男性：儿子 母亲 做好儿子 丈夫 妻子 好丈夫 父亲 孩子/社会 好爸爸 应该是 个人接受的行为方式 什么样子？（角儿？）（角色期待）（角色学习）一位35岁的男性：角色冲突191-3 1-3 寻找家庭内外资源寻找家庭内外资源经济支持（经济支持（financial supportfinancial support）维护支持（维护支持（advocacyadvocacy）医疗处理（医疗处理（medical managementmedical management）爱的支持（爱的支持（love supportlove support）信息和教育（信息和教育（information and information and educationeducation）结构支持（结构支持（structural supportstructural support）-家庭内资源（家庭内资源（FAMLISFAMLIS）1-3 寻找家庭内外资源经济支持（financial sup201-3 1-3 寻找家庭内外资源寻找家庭内外资源-家庭外资源家庭外资源 (SCREEEM)(SCREEEM)社会资源（社会资源（social resources）文化资源（文化资源（cultural resources）宗教资源（宗教资源（religious resources）经济资源（经济资源（economic resources）教育资源（教育资源（educational resources）环境资源（环境资源（environmental resources）医疗资源（医疗资源（medical resources）1-3 寻找家庭内外资源-家庭外资源 (SCRE21家庭外资源家庭外资源 社会资源（社会资源（social resources）文化资源（文化资源（cultural resources）宗教资源（宗教资源（religious resources）经济资源（经济资源（economic resources）教育资源（教育资源（educational resources）环境资源（环境资源（environmental resources）医疗资源（医疗资源（medical resources）家庭外资源 社会资源（social resources）22 家系图家系图绘图表示绘图表示家庭结构、家庭结构、各成员关各成员关系及其健系及其健康资料，康资料，是简明的是简明的家庭评价家庭评价综合资料综合资料（置于病（置于病历历首页首页）家系图绘图表示家庭结构、各成员关系及其健康资料，是简明的23Community-based health careCommunity-based health service(CHC,CHS)（三）以社区为基础的健康照顾（三）以社区为基础的健康照顾Community-based health care（三）24社区对健康的影响：1.社区地域因素：社区地域因素：自然环境自然环境2.社区经济因素：社区经济因素：家庭、社会环境家庭、社会环境3.社区文化因素：社区文化因素：家庭、社会环境家庭、社会环境4.社区机构因素：社区机构因素：社区医疗保健机构等社区医疗保健机构等5.社区人力因素：社区人力因素：卫技人员等卫技人员等6.社区动员因素：社区动员因素：可利用的人、财、物可利用的人、财、物社区对健康的影响：25 1956年，水俣湾附近发现了年，水俣湾附近发现了一种奇怪的病。这种病症最初出一种奇怪的病。这种病症最初出现在猫身上，被称为现在猫身上，被称为“猫舞蹈症猫舞蹈症”。病猫步态不稳，抽搐、麻痹，甚病猫步态不稳，抽搐、麻痹，甚至跳海死去，被称为至跳海死去，被称为“自杀猫自杀猫”。随后不久，此地也发现了患这种随后不久，此地也发现了患这种病症的人。患者由于脑中枢神经病症的人。患者由于脑中枢神经和末梢神经被侵害，和末梢神经被侵害，在绝望的叫在绝望的叫喊声中死去。喊声中死去。东京东京日本九州岛熊本县水俣镇日本九州岛熊本县水俣镇水俣镇水俣镇自然环境水俣病案例案例2 2 1956年，水俣湾附近发现了一种奇怪的病。这种26 1925年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开设了合年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开设了合成醋酸厂。成醋酸厂。1949年后，这个公司开始生产氯乙烯年后，这个公司开始生产氯乙烯（C2H5Cl），年产量不断提高，），年产量不断提高，1956年超过年超过6000吨。吨。与此同时，工厂把没有经过任何处理的废水排放到水俣与此同时，工厂把没有经过任何处理的废水排放到水俣湾中。湾中。排放的废水含有大量的汞。当汞在水中被水生物食用排放的废水含有大量的汞。当汞在水中被水生物食用后，会转化成剧毒物质后，会转化成剧毒物质甲基汞（甲基汞（CH3HgCl）。原因：原因：1925年，日本氮肥公司在这里建厂，后又开设27案例案例3 3 某社区全科医生在一天内，未经预约，接诊了某社区全科医生在一天内，未经预约，接诊了某社区全科医生在一天内，未经预约，接诊了某社区全科医生在一天内，未经预约，接诊了25252525位病人，其中患有麻疹的儿童病人位病人，其中患有麻疹的儿童病人位病人，其中患有麻疹的儿童病人位病人，其中患有麻疹的儿童病人3 3 3 3位。位。位。位。本医生应该如何处理上述问题？本医生应该如何处理上述问题？本医生应该如何处理上述问题？本医生应该如何处理上述问题？*传染病上报传染病上报调查群体背景调查群体背景查看社区儿童情况查看社区儿童情况*计划计划-实施社区干预实施社区干预案例3 某社区全科医生在一天内，未经预约，接诊了25位28以社区为导向的基层医疗以社区为导向的基层医疗（community-oriented primary care,community-oriented primary care,COPCCOPC）1970s-Sidney Kark总总结结了了在在南南非非和和以以色色列列的的开开业业经经验验，首首先先提提出出了了COPC的的概概念念：“这这是是一一种种策策略略，基基层层卫卫生生保保健健和和社社区区医医疗疗的的要要素素藉藉此此策策略略，在在一一个个协协调调的机构中得以系统地发展和融合的机构中得以系统地发展和融合”COPC强强调调个个体体/群群体体的的健健康康问问题题与与社社区区的的生物性、文化性、社会性特征密切相关生物性、文化性、社会性特征密切相关COPC成为成为GP提供社区照顾的重要方式提供社区照顾的重要方式以社区为导向的基层医疗（community-oriented29*COPC的基本步骤的基本步骤确定社区人群的范围确定社区人群的范围确定社区人群的范围确定社区人群的范围确定主要负责的基层医疗单位确定主要负责的基层医疗单位确定主要负责的基层医疗单位确定主要负责的基层医疗单位用用用用流流流流行行行行病病病病学学学学的的的的方方方方法法法法评评评评价价价价社社社社区区区区人人人人群群群群的的的的健健健健康康康康状状状状态态态态，确定主要的健康问题确定主要的健康问题确定主要的健康问题确定主要的健康问题确定优先解决的问题并制定解决方案确定优先解决的问题并制定解决方案确定优先解决的问题并制定解决方案确定优先解决的问题并制定解决方案执执执执行行行行并并并并评评评评价价价价该该该该方方方方案案案案，及及及及时时时时追追追追踪踪踪踪方方方方案案案案的的的的实实实实施施施施情情情情况况况况，评价成本与效益，以便进一步改进方案评价成本与效益，以便进一步改进方案评价成本与效益，以便进一步改进方案评价成本与效益，以便进一步改进方案*COPC的基本步骤确定社区人群的范围30*COPC的基本特征的基本特征将流行病学理论将流行病学理论/方法与临床技术相结合方法与临床技术相结合开发的项目为社区全体居民健康负责开发的项目为社区全体居民健康负责研究确定社区健康问题的主要特征研究确定社区健康问题的主要特征社区参与社区参与保证医疗保健的可得性保证医疗保健的可得性同时关心就医者和未就医者同时关心就医者和未就医者*COPC的基本特征将流行病学理论/方法与临床技术相结合31两种基层医疗模式两种基层医疗模式两种基层医疗模式32(四四)以预防为导向的照顾以预防为导向的照顾(四)以预防为导向的照顾33案例案例4 4 一名一名6565岁的老年妇女，因头痛岁的老年妇女，因头痛4 4个月就诊。患个月就诊。患者既往因头痛曾者既往因头痛曾3 3次就诊，医生为她做了详细检查，次就诊，医生为她做了详细检查，并预防保健方面作了大量的工作。并预防保健方面作了大量的工作。本次医生为她：本次医生为她：（1 1）测量了血压）测量了血压 （2 2）鉴于患者每年有）鉴于患者每年有7 78 8个月住在国外个月住在国外(接受接受强烈的阳光照射强烈的阳光照射)，医生为她仔细地检查了皮肤，医生为她仔细地检查了皮肤，并建议她每天使用防晒霜并建议她每天使用防晒霜 （3 3）为她检查了乳房，并安排做胸部）为她检查了乳房，并安排做胸部X X线检查线检查 （4 4）宫颈检查并做了）宫颈检查并做了涂涂片片（她她6262岁做过）岁做过）（5 5）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告并记录。并记录。案例4 一名65岁的老年妇女，因头痛4个月就诊。患者既34动态健康观：动态健康观：健康健康 无病无病 健康健康疾病疾病健康健康疾病疾病 危险因子危险因子 +致病因子致病因子-打断？打断？-逆转？逆转？动态健康观：健康 无病 健康疾病健康疾病 35三级预防的实施三级预防的实施361.沿人的生命周期提供三级预防沿人的生命周期提供三级预防人生准备阶段人生准备阶段人生保护阶段人生保护阶段人生质量阶段人生质量阶段从生到死从生到死从生到死从生到死全程管理全程管理全程管理全程管理1.沿人的生命周期提供三级预防人生准备阶段从生到死372.2.沿着疾病的周期提供三级预防沿着疾病的周期提供三级预防 疾病不同阶段的三个级别预防措施疾病不同阶段的三个级别预防措施一级预防：无病防病一级预防：无病防病 二级预防：早查早治二级预防：早查早治 三级预防：既病防残三级预防：既病防残 易感受期易感受期症候前期症候前期+临床早期临床早期临床中后期临床中后期+濒死期濒死期2.沿着疾病的周期提供三级预防一级预防：无病防病 易感受38加拿大预防性服务加拿大预防性服务出生前和围产期的预防服务出生前和围产期的预防服务常规的产前常规的产前B超检查超检查 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 低出生体重的预防低出生体重的预防 胎儿神经官缺陷的一二级预防胎儿神经官缺陷的一二级预防 出生前的出生前的Down Syndrome筛查筛查 胎儿生长发育检测胎儿生长发育检测加拿大预防性服务出生前和围产期的预防服务39儿童预防服务儿童预防服务先天性高苯丙氨酸血症先天性高苯丙氨酸血症儿童先天性甲状腺功能低下儿童先天性甲状腺功能低下 婴儿和幼儿无症状尿路感染婴儿和幼儿无症状尿路感染 婴儿贫血的检查婴儿贫血的检查 铅暴露的检查铅暴露的检查 学前视力和听力的筛查学前视力和听力的筛查 儿童虐待的一级预防儿童虐待的一级预防 儿童肥胖的筛检儿童肥胖的筛检加拿大预防性服务加拿大预防性服务儿童预防服务加拿大预防性服务40泌尿系统泌尿系统成人无症状者的尿微量蛋白检查成人无症状者的尿微量蛋白检查心理和生活方式疾病的预防心理和生活方式疾病的预防抑郁症的筛查抑郁症的筛查 自杀的预防自杀的预防 交通事故的预防交通事故的预防 家庭和娱乐伤害家庭和娱乐伤害 体育运动咨询体育运动咨询加拿大预防性服务加拿大预防性服务泌尿系统加拿大预防性服务41代谢代谢/营养问题营养问题 成人糖尿病的筛检成人糖尿病的筛检 肥胖的预防肥胖的预防 甲状腺疾病甲状腺疾病/癌的筛检癌的筛检 激素替代疗法妇女骨质疏松预防激素替代疗法妇女骨质疏松预防加拿大预防性服务加拿大预防性服务代谢/营养问题加拿大预防性服务42循环系统循环系统 青年人和中年人的高血压筛检青年人和中年人的高血压筛检 为预防冠心病所做的减低总胆固醇水平为预防冠心病所做的减低总胆固醇水平 腹主动脉瘤的筛查腹主动脉瘤的筛查 无症状的颈动脉疾病筛查无症状的颈动脉疾病筛查加拿大预防性服务加拿大预防性服务循环系统加拿大预防性服务43其他感染性疾病其他感染性疾病 HIV抗体的筛查抗体的筛查 淋病的预防淋病的预防 结核病的结核病的筛查和使用异烟肼治疗筛查和使用异烟肼治疗预防结核预防结核加拿大预防性服务加拿大预防性服务其他感染性疾病加拿大预防性服务44肿瘤肿瘤 肺癌筛检肺癌筛检 乳腺癌筛检乳腺癌筛检 结肠结肠/直肠癌直肠癌筛检筛检 膀胱癌膀胱癌筛检筛检 口腔癌预防口腔癌预防 皮肤癌的预防皮肤癌的预防胰腺癌的预防胰腺癌的预防宫颈癌的预防宫颈癌的预防卵巢癌的预防卵巢癌的预防睾丸癌的预防睾丸癌的预防加拿大预防性服务加拿大预防性服务肿瘤胰腺癌的预防加拿大预防性服务45老年人老年人 家庭和娱乐场所伤害预防家庭和娱乐场所伤害预防 老年虐待二级预防老年虐待二级预防 视力损伤筛检视力损伤筛检 老年高血压筛检老年高血压筛检 加拿大预防性服务加拿大预防性服务老年人加拿大预防性服务463.3.社区慢性病管理思路社区慢性病管理思路综合治理：综合治理：生物生物-心理心理-社会社会-环境环境 （横轴）（横轴）三级预防三级预防（纵轴纵轴）一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防3.社区慢性病管理思路综合治理：覆盖：健康-疾病47慢性病社区管理框架慢性病社区管理框架慢性病社区管理框架48机会性预防与计划性预防服务机会性预防与计划性预防服务-相结合相结合 年度年度 季度季度 特殊意义日子特殊意义日子 家庭成员患病时家庭成员患病时 遇到相关事件时遇到相关事件时 就诊时（主动的提供）就诊时（主动的提供）机会性预防与计划性预防服务-相结合 年度49以以全科医师全科医师为骨干的社区卫生服务，集：为骨干的社区卫生服务，集：预防预防医疗医疗保健保健计划生育技术服务计划生育技术服务计划生育技术服务计划生育技术服务健康教育健康教育康复康复以全科医师为骨干的社区卫生服务，集：预防医疗保健计划生育技术50谢谢！51