全科医学理念课件

全科医学理念全科医学理念南京医科大学附属南京医科大学附属苏州医院州医院苏州市立医院州市立医院全科医学教研室全科医学教研室方建新方建新1.全科医学理念南京医科大学附属苏州医院1.讲者简介苏州市立医院主任医师苏州市立医院全科医学科教研室主任江苏省卫生系统高级职称评审委员会委员江苏省医学会全科医学分会委员中华医学会全科医学分会委员中国医师协会全科医学分会委员2.讲者简介2.一、全科医学一、全科医学3.一、全科医学3.(一一)概述概述全科医学（全科医学（generalpractice）又称家庭医）又称家庭医学（学（familymedicine），），是是20世世纪60年代年代末期末期在一些在一些发达国家逐步达国家逐步发展起来的一种新展起来的一种新的医学理念与服的医学理念与服务模式。模式。全科医学它是在西方通科医生全科医学它是在西方通科医生长期期实践逐践逐渐演化而来的、具有独特价演化而来的、具有独特价值观和方法和方法论的的知知识和技能体系。和技能体系。4.(一)概述全科医学（generalpracti自全科医学学科正式成立至今，在世界上自全科医学学科正式成立至今，在世界上对于于该学科有两种称学科有两种称谓：1、在英、在英联邦国家以及与英邦国家以及与英联邦医学教育体系相邦医学教育体系相类似的国家或地区，称似的国家或地区，称为：全科医学；：全科医学；2、在北美等国家以及与其医学教育体系相、在北美等国家以及与其医学教育体系相类似的似的国家或地区，称国家或地区，称为：家庭医学。：家庭医学。3、我国的全科医学一、我国的全科医学一词最早是从香港引最早是从香港引进，在政，在政府的文件中至今只使用全科医学的称府的文件中至今只使用全科医学的称谓。5.自全科医学学科正式成立至今，在世界上对于该学科有 相互相互对应的称的称谓：全科医学全科医学 家庭医学家庭医学 全科医全科医疗 家庭医家庭医疗 全科医全科医师 家庭医家庭医师6.相互对应的称谓：6.随着随着现代医学科学的不断代医学科学的不断发展，全科医学在西方展，全科医学在西方整个医整个医疗体系中已成体系中已成为重要的重要的临床医学平台。床医学平台。从从20世世纪80年代末引年代末引进我国以来，我国以来，我国全科医学我国全科医学经历了快速的了快速的发展。随着我国新医改方案的提出，展。随着我国新医改方案的提出，建立全科医建立全科医师培养制度成培养制度成为新医改的一个重要新医改的一个重要标志，志，从而从而为全科医学及全科医生在我国的全科医学及全科医生在我国的发展奠定了基展奠定了基础。7.随着现代医学科学的不断发展，全科医学在西方整个医1966年英国与英年英国与英联邦国家启邦国家启动全球第一个全球第一个全科医学住院医全科医学住院医师培培训项目。目。随后，加拿大、美国也开展全科随后，加拿大、美国也开展全科/家庭医学家庭医学住院医住院医师培培训项目。目。8.1966年英国与英联邦国家启动全球第一个全科医学1968年美国家庭医学委年美国家庭医学委员会成立，会成立，1969年成年成为美国第美国第20个医学个医学专业委委员会，是全科会，是全科医学在世界上医学在世界上诞生的重要里程碑。生的重要里程碑。1993年年11月中月中华医学会全科医学分会成立，医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的志着我国全科医学学科的诞生。生。2009年年5月成立：月成立：苏州医学会全科医学州医学会全科医学专业委委员会。会。9.1968年美国家庭医学委员会成立，1969年成（二）全科医学的定（二）全科医学的定义对于全科医学的定于全科医学的定义至今至今还没有没有统一、一、确切的确切的说法。法。10.（二）全科医学的定义对于全科医学的定义至今还没有统美国家庭医美国家庭医师学会（学会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）和美国家庭）和美国家庭医学医学专科委科委员会（会（AmericanBoardofFamilyMedicine，ABFM）将家庭医学定）将家庭医学定义为：是是为个人和家庭提供个人和家庭提供连续性和性和综合性合性卫生生保健的医学保健的医学专科。科。11.美国家庭医师学会（AmericanAcadem澳大利澳大利亚皇家全科医生学院（皇家全科医生学院（RoyalAustralianCollegeofGeneralPractitioners，RACGP）给全科医学的定全科医学的定义：全科医学是全科医学是卫生保健系生保健系统的一个的一个组成部成部分，它整合了目前的生物医学、心理学及社分，它整合了目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，会学科于一体，为所有人、家庭及社区提供所有人、家庭及社区提供基本的、基本的、连续性的、性的、综合的和合的和协调的医的医疗保保健服健服务。12.澳大利亚皇家全科医生学院（RoyalA欧洲全科医学欧洲全科医学认为：全科医学是一全科医学是一门理理论与与实践相践相结合的学合的学科，具有独特的教学、科研、循科，具有独特的教学、科研、循证与与临床床实践内容，及以初践内容，及以初级医医疗卫生生为主的服主的服务特色。特色。13.欧洲全科医学认为：13.我国：我国：全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的相关内容于一体的综合性合性临床二床二级专业学科。学科。其服其服务范范围：涵盖了各种年：涵盖了各种年龄、性、性别、各个器、各个器官系官系统以及各以及各类健康健康问题/疾病。疾病。其主旨：是其主旨：是强调以人以人为中心、以家庭中心、以家庭为单位、位、以社区以社区为基基础、以整体健康的、以整体健康的维护与促与促进为方向的方向的长期期负责式照式照顾，并将个体与群体健康照，并将个体与群体健康照顾、防和、防和治有机地融治有机地融为一体。一体。14.我国：14.参考国内外文献，将全科医学定参考国内外文献，将全科医学定义为：是一是一门整合了整合了预防、防、临床、康复以及社床、康复以及社会行会行为学学为一体的一体的综合性医学合性医学专业学科，是学科，是一个一个临床二床二级学科，其工作涵盖了各种年学科，其工作涵盖了各种年龄、性性别、各个器官系、各个器官系统以及各以及各类疾病，疾病，强调以以人人为中心、以家庭中心、以家庭为单位、以社区位、以社区为范范围、以整体健康的以整体健康的维护与促与促进为方方针的的长期期综合合性、性、负责式照式照顾，并，并对个体与群体健康全面个体与群体健康全面关注。关注。15.参考国内外文献，将全科医学定义为：15（三）全科医学学科的特点（三）全科医学学科的特点1、学科知、学科知识和技能范畴具有广泛性和和技能范畴具有广泛性和综合性合性2、具有整体医学、具有整体医学观3、服、服务内容非常内容非常宽泛泛4、服、服务具有地域和民族特点具有地域和民族特点5、定位于基、定位于基层卫生保健生保健领域域16.（三）全科医学学科的特点1、学科知识和技能范畴具有广泛性和综1、学科知、学科知识和技能范畴和技能范畴具有广泛性和具有广泛性和综合性合性从知从知识体系上看，全科医学是一体系上看，全科医学是一门独立独立的、的、综合性合性临床医学二床医学二级学科，它的知学科，它的知识体体系包括系包括总论和各和各论两个部分。两个部分。总论部分：全科医学的基本理部分：全科医学的基本理论、观点、点、方法、知方法、知识；各各论部分：部分：临床床诊疗各种常各种常见健康健康问题/疾病的疾病的诊断、断、处理、管理与理、管理与评价的方法和技价的方法和技术等。等。17.1、学科知识和技能范畴具有广泛性和综合性2、具有整体医学、具有整体医学观 从从临床思床思维方法上看，全科医学与方法上看，全科医学与传统经验医学医学笼统思辨的整体思辨的整体论方法不同，全科方法不同，全科医学用系医学用系统理理论和整体和整体论的方法来理解、解的方法来理解、解释和解决和解决发生在社区人群和病人身上的健康生在社区人群和病人身上的健康问题或疾病，并或疾病，并对服服务对象提供象提供“全人照全人照顾”，这种哲学方法是基于具有科学基种哲学方法是基于具有科学基础的整的整体体论。18.2、具有整体医学观从临床思维方法上看，全3、服、服务内容非常内容非常宽泛泛 从服从服务内容来看，全科医学不内容来看，全科医学不仅涉及内、涉及内、外、外、妇、儿等、儿等专科服科服务内容，而且内容，而且还涉及行涉及行为科学、心理学、科学、心理学、预防医学等学科防医学等学科领域的服域的服务内容。内容。19.3、服务内容非常宽泛从服务内容来看，全科4、服、服务具有地域和民族特点具有地域和民族特点 由于人群的文化背景、由于人群的文化背景、遗传特征、地理特征、地理环境、社会境、社会经济发展水平、医展水平、医疗保健体系以保健体系以及医及医疗保障制度的不同，使得不同种族、地保障制度的不同，使得不同种族、地域或国家的健康域或国家的健康问题和服和服务需求不同，各国需求不同，各国间的全科医的全科医疗服服务存在着明存在着明显的地域差异和的地域差异和民族的特点。民族的特点。20.4、服务具有地域和民族特点由于人群的文化5、定位于基、定位于基层卫生保健生保健领域域 全科医学定位于基全科医学定位于基层卫生保健生保健领域，以域，以家庭、社区家庭、社区为背景，以背景，以处理社区居民的常理社区居民的常见健康健康问题为主，且大量的健康主，且大量的健康问题是是处于疾于疾病早期、未分化期或已病早期、未分化期或已经在在专科明确科明确诊断的断的疾病。疾病。21.5、定位于基层卫生保健领域全科医学定位于（四）全科医学与其他（四）全科医学与其他相关相关专科或科或领域的关系域的关系1、全科医学与其他、全科医学与其他临床二床二级学科学科2、全科医学与社区医学、全科医学与社区医学3、全科医学与社区、全科医学与社区卫生服生服务4、全科医学与社会医学、全科医学与社会医学5、全科医学与公共、全科医学与公共卫生生22.（四）全科医学与其他相关专科或领域的关系1、全科医学与其他1、全科医学与其他、全科医学与其他临床二床二级学科学科 全科医学秉承整体医学全科医学秉承整体医学观，为病人提供整体性病人提供整体性服服务，在解决基本生理，在解决基本生理问题的同的同时，注重病人的心，注重病人的心理需求和社会背景理需求和社会背景问题；重；重视家庭和社区家庭和社区这些要素些要素的作用，了解服的作用，了解服务对象的生活方式、家庭境况及社象的生活方式、家庭境况及社区区环境状况，境状况，这是最是最鲜明的明的专业特征。特征。其他其他临床床专科以科以还原原论、生物医学、生物医学观作作为其理其理论基基础，把人作，把人作为生物机体生物机体进行解剖分析，致力于行解剖分析，致力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，研究化，研究相相应的生物学治的生物学治疗方法，以方法，以寻求特定的解求特定的解释和和处理理方法。方法。23.1、全科医学与其他临床二级学科全科医学秉 全科医学与全科医学与专科医学相比，其范科医学相比，其范围宽广、内容广、内容丰富、与其它丰富、与其它专科又相互交叉；有独特的科又相互交叉；有独特的专业技能技能和价和价值观。全科医学专专科科医医学学专专科科医医学学专专科科医医学学专专科科医医学学专专科科医医学学24.全科医学与专科医学相比，其范围宽广、内全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科医学服务场所可在医院、诊所、患者家中及社区的其他各种服务场所主要服务场所在医院服务人群面向社区所有居民解决少数人的疑难病症服务内容维护着多数人的健康，干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其导致的功能性问题。处理的多是生物医学上的大病、重病25.全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科医学服务场所可全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科医学卫生资源所能利用的是家庭和社区等卫生资源常常需要动用大量的医疗卫生资源、繁琐的诊断治疗程序卫生经济学成本以其低廉的卫生经济学成本维护着多数人的健康，干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾病及其导致的功能性问题以昂贵的卫生经济学成本来解决少数人的疑难病症知识和技术在一定深度上横向发展，是独特的广度上的医学专科在一定的领域或范围内不断朝纵深方向发展的，是深度上的医学专科26.全科医学与专科医学的关系与区别内容全科医学专科医学卫生资源所2、全科医学与社区医学、全科医学与社区医学社区医学是社区医学是应用多学科的方法，如流行用多学科的方法，如流行病学、社会医学、病学、社会医学、统计学、人学、人类学等方法和学等方法和技技术，对社区社区进行行调查，并，并经过社区社区诊断存断存在的主要健康在的主要健康问题及与之相关的医及与之相关的医疗保健需保健需求，根据可求，根据可应用的社区用的社区卫生生资源，制定社区源，制定社区卫生生计划、划、动员社区力量，通社区力量，通过多渠道的社多渠道的社区区卫生服生服务，以达到在社区水平上防治疾病、，以达到在社区水平上防治疾病、促促进健康目的的一健康目的的一门医学科学。医学科学。27.2、全科医学与社区医学社区医学是应用多学 全科医学属于全科医学属于临床二床二级学科，研究的内学科，研究的内容和目容和目标主要是以个体医主要是以个体医疗保健保健为主，同主，同时又将个体和群体保健融又将个体和群体保健融为一体。一体。全科医生是社区医学任全科医生是社区医学任务的主要的主要执行者。行者。28.全科医学属于临床二级学科，研究的内容和目3、全科医学与社区、全科医学与社区卫生服生服务社区社区卫生服生服务是一种定向的是一种定向的卫生服生服务。社区社区卫生人才生人才队伍建伍建设的核心是全科医的核心是全科医师的培养。的培养。全科医全科医疗代表了社区代表了社区卫生服生服务发展的最佳展的最佳服服务模式。模式。29.3、全科医学与社区卫生服务社区卫生服务是一4、全科医学与社会医学、全科医学与社会医学社会医学是从社会医学是从19世世纪发展起来的，是一展起来的，是一门医学与社会科学相医学与社会科学相结合的交叉学科，它从合的交叉学科，它从不同不同层次研究人群健康与社会因素和行次研究人群健康与社会因素和行为的的关系，研究具有社会性的医学关系，研究具有社会性的医学问题，以及，以及卫生事生事业管理如何管理如何满足社会足社会卫生服生服务需求等需求等问题，为制定制定卫生事生事业的方的方针政策和政策和发展展规划，划，以及更新医以及更新医疗卫生工作的生工作的观念提供理念提供理论与与实践依据。践依据。30.4、全科医学与社会医学社会医学是从19世5、全科医学与公共、全科医学与公共卫生生全科医学与公共全科医学与公共卫生的最生的最终目目标是一致是一致的，但是他的，但是他们所使用的方法和关注的所使用的方法和关注的对象却象却不同。不同。全科医学：全科医学：以以临床医学床医学为主要方法，关主要方法，关注的注的对象以个人及其家庭成象以个人及其家庭成员为主。主。公共公共卫生：生：以制定相以制定相应的法的法规、改善、改善环境、提高境、提高卫生服生服务公平性以及社会改造公平性以及社会改造为主主要手段，它以群体要手段，它以群体为主要关注主要关注对象。象。31.5、全科医学与公共卫生全科医学与公共卫生（五）全科医学的（五）全科医学的发展展简史史全科医学的全科医学的发展起源于西方的通科医展起源于西方的通科医疗，从通科医从通科医疗的的兴盛期，到盛期，到专科医学的崛起，科医学的崛起，直至全科医学学科的建立和直至全科医学学科的建立和发展，展，经历了漫了漫长的的过程。程。1、古代、古代“郎中郎中”式医治者式医治者 2、近代的通科医生、近代的通科医生 3、专科医学的科医学的兴起起 4、全科医学、全科医学发展期展期32.（五）全科医学的发展简史全科医学的发展起1、古代、古代“郎中郎中”式医治者式医治者古代的医生基本不分科，那古代的医生基本不分科，那时的医生在的医生在中国被称中国被称为“郎中郎中”，在西方被称，在西方被称为“healer”;其含其含义为“医治者医治者”。他他们凭凭经验、案例，以增加患者自身、案例，以增加患者自身调节功能的方法医治疾病。功能的方法医治疾病。33.1、古代“郎中”式医治者古代的医生基本不34.34.2、近代的通科医生、近代的通科医生 全科医全科医师是从近代医是从近代医师队伍的一个伍的一个较早早分支分支通科医生通科医生进化而来的。化而来的。35.2、近代的通科医生全科医师是从近代医师队18世世纪欧洲欧洲兴起向北美大起向北美大陆的的“移民移民热”，一些内科医生也移民到美洲。，一些内科医生也移民到美洲。由于医由于医务人人员紧缺，缺，为了适了适应社会的需社会的需求，于是内科医生，按照多面手的方式开展求，于是内科医生，按照多面手的方式开展工作，工作，为患者提供患者提供诸如如验尿、配尿、配药、放血、放血、灌灌肠、缝合等服合等服务内容。内容。于是，通科型的医生就在于是，通科型的医生就在18世世纪的美洲的美洲诞生了。生了。36.18世纪欧洲兴起向北美大陆的“移民热”，19世世纪初，英国的初，英国的Lancet杂志首先将志首先将这类具有多种技能的医生称具有多种技能的医生称为“generalpractitioner”(通科医生，通科医生，简称称为GPs)；医；医学生学生毕业后若通后若通过了内科医了内科医疗、药物、外科物、外科及接生技及接生技术的考的考试，即可，即可获得得“通科医生通科医生”的开的开业资格。格。通科医生通科医生诞生于生于18世世纪的美洲，而命名的美洲，而命名于于19世世纪的欧洲。的欧洲。37.19世纪初，英国的Lancet杂志首先将3、专科医学的科医学的兴起起1910年美国教育家年美国教育家亚伯拉罕伯拉罕弗莱克斯弗莱克斯纳（AbrahamFlexner）在走）在走访了美国的了美国的175家医学院后，家医学院后，发表了著名的表了著名的Flexner报告，他极力主告，他极力主张应加加强生物医学的教育与研生物医学的教育与研究，从而改究，从而改变了医学教育的方向，出了医学教育的方向，出现了医了医学学专科化的科化的趋势。38.3、专科医学的兴起1910年美国教育家医学医学专科再科再进一步根据学科一步根据学科间的交叉渗的交叉渗透，涉及的系透，涉及的系统器官器官组织，或采用的技，或采用的技术进一步一步细化，形成众多的分支学科，到化，形成众多的分支学科，到20世世纪60年代年代时医学的医学的专科化已达到了科化已达到了顶点。点。专科化的科化的结果使以患者整体照果使以患者整体照顾为目目标的通科医的通科医疗逐逐渐萎萎缩，通科医生受到冷落，通科医生受到冷落，通科医生人数通科医生人数锐减。减。39.医学专科再进一步根据学科间的交叉渗透，涉美国美国不同不同时期通科医生的期通科医生的变化化20世纪居民与通科医生比例通科医生与专科医生比例30年代600:14:170年代3000:11:440.美国不同时期通科医生的变化20世纪居民与通科医生比例通科医4、全科医学、全科医学发展期展期 从从20世世纪50年代后期起，社会年代后期起，社会经济飞跃发展，公共展，公共卫生条件改善，促生条件改善，促进了人了人类寿命寿命的延的延长，社会人口老，社会人口老龄化化进程加快，慢性病、程加快，慢性病、退行性疾病代替急性退行性疾病代替急性传染性疾病，逐染性疾病，逐渐上升上升为影响国民健康的主要影响国民健康的主要问题，这对以医院以医院为基基础的、生物医学模式基的、生物医学模式基础上建立起来的上建立起来的专科医科医疗服服务是一个极大的冲是一个极大的冲击和挑和挑战。41.4、全科医学发展期从20世纪50年代后期于是，基于是，基层保健（保健（primarycare）的重）的重要性日益突出，人要性日益突出，人们开始呼开始呼唤从事基从事基层保健保健的通科医生的回的通科医生的回归。42.于是，基层保健（primarycare（六）全科医学（六）全科医学产生的生的历史背景史背景1、疾病、疾病谱和死因和死因谱的的变化化2、人口老、人口老龄化化3、医学模式的、医学模式的转变4、卫生生费用的上用的上涨及及卫生生资源的不合源的不合理配置和利用理配置和利用5、家庭、家庭结构的构的变化化43.（六）全科医学产生的历史背景1、疾病谱和1、疾病、疾病谱和死因和死因谱的的变化化自自20世世纪50年代末开始，随着各种年代末开始，随着各种传染染病被逐步消病被逐步消灭和控制，心和控制，心脑血管病、血管病、恶性性肿瘤、高血瘤、高血压、糖尿病等慢性非、糖尿病等慢性非传染性疾病已染性疾病已成成为世界性的世界性的严重威重威胁各国国民健康的最主各国国民健康的最主要要问题，疾病，疾病谱和死因和死因谱开始从以往的急性开始从以往的急性传染病染病为主主转向以慢性非向以慢性非传染性疾病染性疾病为主。主。44.1、疾病谱和死因谱的变化自20世纪50年慢性病的因素众多，慢性病的因素众多，发病机制十分病机制十分复复杂，往往涉及多种内、外因素与多个，往往涉及多种内、外因素与多个脏器和器和系系统。慢性病是一慢性病是一类可以可以预防的疾病，而且多防的疾病，而且多以个人以个人预防防为主。主。45.慢性病的因素众多，发病机制十分45.慢性病的医慢性病的医疗照照顾方式不能再以方式不能再以“治治愈疾病愈疾病”为最最终目的，而需要提供目的，而需要提供长期而期而连续的防治服的防治服务。慢性病的防控需靠社区慢性病的防控需靠社区卫生服生服务，提供，提供全科医全科医疗服服务来解决。来解决。46.慢性病的医疗照顾方式不能再以“治46.不良的生活习惯47.不良的生活习惯47.2、人口老、人口老龄化化随着各国的社会随着各国的社会经济条件普遍改善，加条件普遍改善，加之公共之公共卫生事生事业迅速迅速发展，人口死亡率、特展，人口死亡率、特别是是婴幼儿和孕幼儿和孕产妇死亡率明死亡率明显下降，促下降，促进了人了人类的的长寿和人口数量的激增。寿和人口数量的激增。老老龄化化问题是当今世界的重大社会是当今世界的重大社会问题，早已引起早已引起联合国和各国政府的关注。合国和各国政府的关注。48.2、人口老龄化随着各国的社会经济条件普遍联合国合国规定：定：在一个国家或地区的在一个国家或地区的总人口中，如果人口中，如果60岁和和60岁以上人口所占的比例超以上人口所占的比例超过10%，或，或者者65岁或或65岁以上人口所占的比例超以上人口所占的比例超过7%，这一人口就属于老年型人口，一人口就属于老年型人口，这一国家或一国家或地区就属于老年型国家或地区。地区就属于老年型国家或地区。49.联合国规定：49.1865年，法国年，法国成成为世界上第一个老年世界上第一个老年型国家。型国家。1890年，瑞典年，瑞典加入老年型国家行列。加入老年型国家行列。第一次世界大第一次世界大战后（后（1914年年7月开始到月开始到1918年年11月），美国、比利月），美国、比利时、加拿大、意、加拿大、意大利、日本也相大利、日本也相继加入老年型国家的行列。加入老年型国家的行列。2000年，我国年，我国进入老年化社会，中国已入老年化社会，中国已成成为世界上首个世界上首个“未富先老未富先老”的的发展中大展中大国。国。50.1865年，法国成为世界上第一个老年50.人口老人口老龄化将化将给社会造成巨大的社会造成巨大的压力：力：一方面，一方面，社会社会劳动人口比例下降，老年人口比例下降，老年人人赡养系数明养系数明显加大。加大。另一方面，另一方面，老年人老年人处于生活周期的后期于生活周期的后期阶段，面段，面临着家庭人口减少、疾病逐着家庭人口减少、疾病逐渐增多、增多、经济依依赖性增高等性增高等问题，心理方面常常会出，心理方面常常会出现失落感、孤独感及恐惧感，同失落感、孤独感及恐惧感，同时因病就因病就诊率、住院率高，住院率、住院率高，住院时间长，费用高，需要用高，需要家人的特殊家人的特殊护理和照理和照顾。51.人口老龄化将给社会造成巨大的压力：51.3、医学模式的、医学模式的转变 医学模式，是在医学科学的医学模式，是在医学科学的发展展过程中程中和医和医疗服服务实践中人践中人们在某一在某一时期形成的医期形成的医学学观，是人，是人类在与疾病抗争和在与疾病抗争和认识生命自身生命自身的的过程中得出的程中得出的对医学医学总体的体的认识。52.3、医学模式的转变医学模式，是在医学科学受到不同受到不同历史史时期的科学、技期的科学、技术、哲学、哲学和生和生产方式等方面的影响，在方式等方面的影响，在历史上曾史上曾经有有过多种医学模式，主要有：多种医学模式，主要有：神灵主神灵主义医学模式医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式机械机械论医学模式医学模式生物医学模式生物医学模式生物生物-心理心理-社会医学模式。社会医学模式。53.受到不同历史时期的科学、技术、哲学和生产生物医学模式：生物医学模式：是把人作是把人作为生物机体生物机体进行解剖分析，致行解剖分析，致力于力于寻找每一种疾病特定的病因和生理病理找每一种疾病特定的病因和生理病理变化，并研究相化，并研究相应的生物治的生物治疗方法。方法。生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式认为：导致人致人类疾病的不只是生物因素，而且疾病的不只是生物因素，而且还有社会因素和心理因素，因而治有社会因素和心理因素，因而治疗方法除方法除了了传统的生物学方法以外，的生物学方法以外，还应当包括社会当包括社会科学法和心理学方法。科学法和心理学方法。直到直到现在，生物医学模式在医学界仍旧在，生物医学模式在医学界仍旧占据主流地位。占据主流地位。54.生物医学模式：54.4、卫生生费用的上用的上涨及及卫生生资源的不合理配置和利用源的不合理配置和利用20世世纪60年代以来，各国都面年代以来，各国都面临着医着医疗费用的用的过快增快增长问题，其主要原因，其主要原因为医学高医学高科技技科技技术的的发展和人口老展和人口老龄化。化。据估据估计，85%以上的以上的卫生生资源消耗在源消耗在15%的危重患者身上，而的危重患者身上，而仅有有15%的的资源用源用于大多数人的基于大多数人的基层医医疗和公共和公共卫生服生服务。55.4、卫生费用的上涨及卫生资源的不合理配置和利用56.56.57.57.在英国、瑞典等欧洲国家，因其国家基在英国、瑞典等欧洲国家，因其国家基本医本医疗保保险覆盖全体居民，又重覆盖全体居民，又重视基基层医医疗和全科医生的作用，和全科医生的作用，则能以能以较低的低的费用、用、较少的少的卫生生资源源获得得较理想的健康效果。理想的健康效果。因此，因此，许多国家都希望能多国家都希望能够借借鉴英国的英国的经验，改，改变现有有卫生生资源的分配方式，推源的分配方式，推进卫生改革。生改革。58.在英国、瑞典等欧洲国家，因其国家基本医疗2006年世界年人均年世界年人均卫生生费用用国家我国美国世界人均年人均卫生费用（美元）100729663059.2006年世界年人均卫生费用国家我国美国世界人均年人均卫生费5、家庭、家庭结构的构的变化化 随着都市化和工随着都市化和工业化的化的发展，家庭展，家庭结构构日日趋简单，家庭，家庭规模不断模不断缩小，孤寡老人或小，孤寡老人或独居生活老人逐独居生活老人逐渐增多，增多，传统的家庭的家庭观念受念受到猛烈的冲到猛烈的冲击，家庭所特有的，家庭所特有的抚养、养、赡养、养、保障等某些重要的保障等某些重要的职能逐能逐渐转向社会，家庭向社会，家庭成成员对医医务人人员的依的依赖在不断增加。在不断增加。开展开展“以家庭以家庭为单位的照位的照顾”是全科医是全科医学的一学的一项重要原重要原则，需要大量的全科医生，需要大量的全科医生进入家庭提供照入家庭提供照顾和服和服务。60.5、家庭结构的变化随着都市化和工（七）全科医学理念（七）全科医学理念在全科医学理念中，其中在全科医学理念中，其中“全人照全人照顾”（whole-personcare）的理念尤）的理念尤为凸凸显，因而比起因而比起专科医学来，在生物科医学来，在生物-心理心理-社会医社会医学模式的工作中，全科医学更学模式的工作中，全科医学更为关心的是心关心的是心理与社会部分。理与社会部分。“全人照全人照顾”在有些在有些书中称中称为：人格化的照人格化的照顾（personalizedcare）或）或以人以人为中心的照中心的照顾（personcenteredcare）。）。61.（七）全科医学理念在全科医学理念中，其中“全人照全人照顾”强调四个方面的服四个方面的服务：1、全面照、全面照顾完整的人；完整的人；2、全面的家庭照、全面的家庭照顾；3、提供、提供连续性照性照顾；4、提供多学科的照、提供多学科的照顾。62.“全人照顾”强调四个方面的服务：62.二、全科医二、全科医疗63.二、全科医疗63.全科医全科医疗（generalpractice，GP）是）是经过全科医学全科医学专科医科医师规范化培范化培训合格的全合格的全科医科医师所从事的医所从事的医疗实践活践活动。全科医全科医疗在北美的一些国家和地区被称在北美的一些国家和地区被称为家庭医家庭医疗（familypractice），也是），也是现阶段世界各国公段世界各国公认的基的基层医医疗的最佳服的最佳服务模式。模式。（一）全科医（一）全科医疗的定的定义（二）全科医（二）全科医疗的基本特征的基本特征64.全科医疗（generalpractic（一）全科医（一）全科医疗的定的定义 全科医全科医疗是将全科是将全科/家庭医学的基本理家庭医学的基本理论应用于病人、家庭和社区居民健康照用于病人、家庭和社区居民健康照顾的、的、主要由全科医主要由全科医师提供的、以解决社区常提供的、以解决社区常见健健康康问题为主的一种基主的一种基层医医疗服服务，它是整合，它是整合了其他了其他许多学科多学科领域的知域的知识和技能于一体化和技能于一体化的的临床床专业服服务。65.（一）全科医疗的定义全科医疗是将全科/家（二）全科医（二）全科医疗服服务的基本特征的基本特征全科医学的基本原全科医学的基本原则指指导着全科医着全科医师的的工作工作实践，在全科医践，在全科医疗的服的服务中主要体中主要体现以以下基本特征：下基本特征：1、是一种基、是一种基层医医疗服服务2、是以、是以门诊为主体的服主体的服务3、是一种、是一种专科医科医疗服服务4、全科医、全科医疗服服务的基本原的基本原则66.（二）全科医疗服务的基本特征全科医学的基4、全科医、全科医疗服服务的基本原的基本原则人格化的照人格化的照顾以家庭以家庭为单位的照位的照顾以社区以社区为基基础的照的照顾以以预防防为导向的照向的照顾综合性照合性照顾连续性照性照顾可及性服可及性服务协调性照性照顾团队合作的工作方式合作的工作方式67.4、全科医疗服务的基本原则67.（三）全科医（三）全科医疗的服的服务对象象 全科医全科医疗的服的服务内容内容贯穿了人的生命周穿了人的生命周期：期：从从妇女女围生期保健、新生儿保健、儿少生期保健、新生儿保健、儿少保健、青少年保健、中年期保健、老年期保保健、青少年保健、中年期保健、老年期保健，乃至健，乃至濒死期与死亡照死期与死亡照顾。孕孕妇儿童儿童成人成人老年人老年人临终关关怀68.（三）全科医疗的服务对象全科医疗的服务内 生命周期的每个生命周期的每个阶段都有其特定的生理、段都有其特定的生理、心理与社会方面的健康危心理与社会方面的健康危险因素与疾患。因因素与疾患。因此，全科医此，全科医疗服服务的的对象象应作眼于社区全人作眼于社区全人群，并通群，并通过健康咨健康咨询、健康教育、疾病防治、健康教育、疾病防治、预防和康复服防和康复服务达到控制疾病、达到控制疾病、维持健康的持健康的目的。目的。69.生命周期的每个阶段都有其特定的生理、心三、全科医三、全科医师70.三、全科医师70.全科医全科医师（generalpractitioner）又称家）又称家庭医庭医师（familyphysician）或家庭医生）或家庭医生（familydoctor）。）。全科医全科医师=家庭医家庭医师=家庭医生家庭医生（一）全科医（一）全科医师的定的定义（二）全科医（二）全科医师应具具备的素的素质与能力与能力（三）全科医（三）全科医师在医在医疗服服务中的角色中的角色（四）全科医（四）全科医师与其他与其他专科医科医师的区的区别71.全科医师（generalpractitione（一）全科医（一）全科医师的定的定义是是毕业后全科医学教育后全科医学教育/全科医学住院医全科医学住院医师培培训合格后，在基合格后，在基层开展全科医开展全科医疗服服务的的新型新型临床医生。床医生。72.（一）全科医师的定义是毕业后全科医学教育美国家庭医美国家庭医师学会（学会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）：）：家庭医家庭医师是是经过家庭医家庭医疗这种范种范围宽广广的医学的医学专业教育教育训练的医的医师。73.美国家庭医师学会（AmericanAc英国皇家全科医学院（英国皇家全科医学院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners，RCGP）：）：在患者家里、在患者家里、诊所或医院里向个人和家所或医院里向个人和家庭提供人性化、基庭提供人性化、基层、连续性医性医疗服服务的医的医生。生。74.英国皇家全科医学院（RoyalColl世界家庭医生世界家庭医生组织（WONCA）：）：对个人、家庭和社区提供个人、家庭和社区提供优质、方便、方便、经济有效的、一体化的基有效的、一体化的基层医医疗保健服保健服务，进行生命、健康与疾病的全行生命、健康与疾病的全过程、全方位程、全方位负责式管理的医生。式管理的医生。75.世界家庭医生组织（WONCA）：75.我国：我国：全科医生是全科医生是对个人、家庭和社区提供个人、家庭和社区提供优质、方便、方便、经济有效、一体化的基有效、一体化的基层医医疗保保健服健服务，进行生命、健康与疾病的全行生命、健康与疾病的全过程、程、全方位全方位负责式管理的医生。式管理的医生。76.我国：76.2011年年7月月1日，日，国国务院关于建立全院关于建立全科医生制度的指科医生制度的指导意意见指出：指出：全科医生是全科医生是综合程度合程度较高的医学人才，高的医学人才，主要在基主要在基层承担承担预防保健、常防保健、常见病多病多发病病诊疗和和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服理等一体化服务，被称，被称为居民健康的居民健康的“守守门人人”。77.2011年7月1日，国务院关于建立全科对全科医生描述的小全科医生描述的小结：1、是、是经过全科医学全科医学专门培培训合格后的医生；合格后的医生；2、是工作在基、是工作在基层的的临床医生；床医生；3、是向个体及家庭提供持、是向个体及家庭提供持续性、性、综合性、合性、协调性医性医疗照照顾的医生；的医生；4、为每一个服每一个服务对象当好健康代理人。象当好健康代理人。78.对全科医生描述的小结：78.（二）全科医（二）全科医师应具具备的素的素质与能力与能力1、全科医、全科医师的素的素质要求要求2、全科医、全科医师应具具备的能力要求的能力要求79.（二）全科医师应具备的素质与能力1、全科医师1、全科医、全科医师的素的素质要求要求强烈的人文情感烈的人文情感出色的管理意出色的管理意识执著的科学精神和自我著的科学精神和自我发展能力展能力80.1、全科医师的素质要求强烈的人文情感80.2、全科医、全科医师应具具备的能力要求的能力要求首首诊医生医生应具具备的的应诊能力能力以人以人为中心的照中心的照顾能力能力群体群体预防和公共防和公共卫生服生服务能力能力良好的良好的协调与沟通能力与沟通能力信息收集、利用与管理能力信息收集、利用与管理能力卫生管理能力生管理能力自我学自我学习与与发展能力展能力社区全科教学能力社区全科教学能力81.2、全科医师应具备的能力要求首诊医生应具备（三）全科医生在医（三）全科医生在医疗服服务中的角色中的角色全科医生与其他全科医生与其他类别的的专科医科医师不同，不同，在社区在社区卫生服生服务面面对不同服不同服务对象和具体任象和具体任务时扮演不同的角色。扮演不同的角色。1、对患者及其家庭患者及其家庭2、对医医疗保健与保保健与保险体系体系82.（三）全科医生在医疗服务中的角色全科医生1、对患者及其家庭患者及其家庭对患者及其家庭来患者及其家庭来说，全科医生承担着：，全科医生承担着：临床医生床医生健康健康”守守门人人“或首或首诊医生医生健康教育者和咨健康教育者和咨询者者医医疗资源源协调者者有效管理者有效管理者朋友朋友83.1、对患者及其家庭对患者及其家庭来说，全科医生2、对医医疗保健与保保健与保险体系体系 对医医疗保保险与保与保险体系来体系来说，全科医生，全科医生承担着：承担着：守守门人角色人角色 团队管理与教育者的角色管理与教育者的角色 研究者研究者84.2、对医疗保健与保险体系对医疗保险与保（四）全科医生与其他（四）全科医生与其他专科医科医师的区的区别 必必须消除两种消除两种对全科医生的全科医生的误解：解：一种一种误解解认为：全科医生只是什么科的全科医生只是什么科的知知识都了解一点，但什么科都不精的都了解一点，但什么科都不精的“万精万精油油”医生。医生。另一种另一种误解是：解是：全科医生必全科医生必须对各各门临床学科的知床学科的知识和技能都精通。和技能都精通。85.（四）全科医生与其他专科医师的区别必须消全科医生与其他全科医生与其他专科医科医师的区的区别1、全科医生与其他、全科医生与其他专科医生的区科医生的区别2、全科医生与通科医生的区、全科医生与通科医生的区别3、全科医生与社区医、全科医生与社区医师的区的区别4、全科医生与公共、全科医生与公共卫生医生医师的区的区别5、全科医生与社区防保医、全科医生与社区防保医师的区的区别6、全科医生与、全科医生与乡村医生村医生/赤脚医生的区赤脚医生的区别86.全科医生与其他专科医师的区别86.（五）全科医（五）全科医师培培训要求要求国国务院院关于建立全科医生制度的指关于建立全科医生制度的指导意意见国国发 2011 23号文件指出：号文件指出：“坚持突出持突出实践、注重践、注重质量，以提高量，以提高临床床实践能力践能力为重点，重点，规范培养模式，范培养模式，统一培养一培养标准，准，严格准入条件和格准入条件和资格考格考试，切，切实提高提高全科医生培养全科医生培养质量。量。”87.（五）全科医师培训要求国务院关于建立2012年版年版全科医生全科医生规范化培养范化培养标准准（试行）行）培养目培养目标：“为基基层培养具有高尚培养具有高尚职业道德和良好道德和良好专业素素质，掌握，掌握专业知知识和技能，能独立开和技能，能独立开展工作，以人展工作，以人为中心、以中心、以维护和促和促进健康健康为目目标，向个人、家庭与社区居民提供，向个人、家庭与社区居民提供综合性、合性、协调性、性、连续性的基本医性的基本医疗卫生服生服务的合格的合格全科医生。全科医生。”88.2012年版全科医生规范化培养标准（试四、全科医学四、全科医学师资类别及基本素及基本素质89.四、全科医学师资类别及基本素质89.（一）全科医学（一）全科医学师资类别 （二）全科医学（二）全科医学师资基本素基本素质90.（一）全科医学师资类别90.（一）全科医学（一）全科医学师资类别全科医学全科医学师资主要有三种主要有三种类型：型：1、理、理论师资2、临床床师资3、社区、社区师资91.（一）全科医学师资类别全科医学师资主要有三种类型（二）全科医学（二）全科医学师资基本素基本素质1、必、必须具具备过硬的政治素硬的政治素质和良好的和良好的师德德2、要有高深的、要有高深的专业知知识和广播的文化和广播的文化科学知科学知识3、要有、要有较强的教学能力的教学能力4、出色的科研能力、出色的科研能力5、应当具有当具有浓厚的人文精神厚的人文精神92.（二）全科医学师资基本素质1、必须具备过五、教学案例分析五、教学案例分析93.五、教学案例分析93.病例病例1、男性、男性、62岁、退休工人。、退休工人。因便血一月就因便血一月就诊。患者患者诉：一月来：一月来粪便外染便外染鲜血，肛血，肛门部不部不痛，以往有内痔史，有痛，以往有内痔史，有类似情况，但一般似情况，但一般35日即自愈。日即自愈。94.病例1、94.医医师给予予“痔痔疮锭”纳肛，肛，PP粉化水坐粉化水坐浴治浴治疗。半月后，症状同前；复半月后，症状同前；复诊时医医师作直作直肠指指检，发现俯卧位俯卧位8点点钟方位有内痔，未及方位有内痔，未及肿块；其后数月一直按照内痔治；其后数月一直按照内痔治疗，但便血不，但便血不止、大便次数增多。止、大便次数增多。95.医师给予“痔疮锭”纳肛，PP粉化水坐浴治结果果半年后，半年后，经纤维结肠镜检查发现距肛距肛门10cm处有有肿块，活，活组织检查证实为直直肠腺癌腺癌，做直，做直肠癌切除癌切除术。96.结果96.讨论肿瘤瘤专家甚至感家甚至感叹地地说：直：直肠癌的病癌的病例几乎都被例几乎都被误诊过。被。被误诊的病种又几乎的病种又几乎都是痔。都是痔。许多多误诊是出自患者自己。但在是出自患者自己。但在这个病例中病人个病例中病人认为便血便血时间较长，不同，不同于以往的于以往的“痔痔”出血。然而，由于根据患出血。然而，由于根据患者有痔的病史、者有痔的病史、检查时确确实发现内痔及直内痔及直肠指指检未触及未触及肿块，故，故进一步一步认定定为“痔痔”的的诊断，以致延断，以致延误诊断。断。97.讨论97.病例病例2、患者、男性、患者、男性、77岁。因下因下胀痛、无尿痛、无尿2小小时来院就来院就诊。既往有既往有“前列腺增生症前列腺增生症”病史。病史。98.病例2、98.检查体体检：下腹隆起、：下腹隆起、压痛。痛。超声波超声波检查：前列腺增生，并向膀胱内：前列腺增生，并向膀胱内突入，膀胱内充突入，膀胱内充满液体液体。99.检查99.诊断断急性尿潴留、前列腺增生症。急性尿潴留、前列腺增生症。100.诊断100.处理理予以插予以插导尿管排尿，尿管排尿，处方治方治疗前列腺增前列腺增生症的生症的药物，非那雄胺、哈物，非那雄胺、哈乐及抗生素等及抗生素等处理。理。经排尿后，患者症状立即排尿后，患者症状立即缓解。解。101.处理101.作作为专科医科医师，以上就是常，以上就是常规的的处理方理方法。法。但作但作为“以人以人为中心中心”的的诊疗思思维，带教全科医教全科医师时，就，就应该进一步一步询问患者在患者在发生生“急性尿潴留急性尿潴留”前有无前有无诱发的因素？的因素？102.作为专科医师，以上就是常规的处理方法。1经进一步了解，原来患者在一步了解，原来患者在发病前曾病前曾因不愉快，而因不愉快，而饮酒。由于，酒。由于，饮酒可以造成酒可以造成前列腺充血、前列腺前列腺充血、前列腺组织体体积增大，增大，压迫迫尿道，而尿道，而导致急性尿潴留。致急性尿潴留。从此病例告从此病例告诉我我们，在，在带教教时不但要不但要教会全科医教会全科医师诊断和断和处理疾病的方法，理疾病的方法，还需要帮助患者分析需要帮助患者分析发病的病的诱因，以便防范。因，以便防范。103.经进一步了解，原来患者在发病前曾因不愉快病例病例3、患者、男性、患者、男性、55岁。因因头晕、头昏加重昏加重5小小时来院就来院就诊。以以往往有有“高高血血压病病”史史15年年，长期期服服降降压药物，血物，血压比比较稳定。有高血定。有高血压家族史。家族史。检查：神神志志清清晰晰，BP200/110mmHg，心率，心率70次次/分，分，齐。肺部无明。肺部无明显异常。异常。诊断：高血断：高血压病病3级（重度）。（重度）。104.病例3、104.经过留院留院观察、降察、降压治治疗。次日，症状次日，症状缓解，解，BP160/95mmHg，患者要求出院，予以患者要求出院，予以带药，门诊随随访。105.经过留院观察、降压治疗。105.患者平患者平时血血压在服用降在服用降压药的前提下，的前提下，一直一直稳定，定，为什么什么这次血次血压会突然升高呢会突然升高呢？经进一步一步询问病史，原来在就病史，原来在就诊前其前其妻子不幸因交通事故，妻子不幸因交通事故，导致致颅脑损伤，被，被送到医院急救，生命垂危。送到医院急救，生命垂危。对此此类患者，我患者，我们不但要予以降不但要予以降压处理，理，还必必须进行心理的疏行心理的疏导，甚至甚至还需要需要关心其妻子的关心其妻子的诊疗情况，情况，帮助患者减少心帮助患者减少心理理负担，才能控制血担，才能控制血压。106.患者平时血压在服用降压药的前提下，一直病例病例4、女性、女性、9岁、小学生。、小学生。反复反复遗尿尿3月余。其家月余。其家长曾曾带她到多所她到多所医院就医院就诊，未能，未能查处出病因。出病因。她母她母亲在其在其3岁时就就训练她自己小便，她自己小便，并无尿床史。以前，在学校并无尿床史。以前，在学校读书成成绩较好；好；但最近不愿到学校但最近不愿到学校读书。107.病例4、107.通通过进一步了解，在一步了解，在3月前，她母月前，她母亲生生了一个男了一个男婴，逐，逐渐出出现以上情况。以上情况。108.通过进一步了解，在3月前，她母亲生了一个通通过进一步的分析，女孩患的是：心因一步的分析，女孩患的是：心因性性遗尿。尿。经过心理疏心理疏导，积极参与家庭活极参与家庭活动，摆正自己家庭角色的位置，正自己家庭角色的位置，遗尿尿“不治而愈不治而愈”。109.通过进一步的分析，女孩患的是：心因性遗尿小小结全科医学的理念：全科医学的理念：强调以人以人为中心、中心、以家庭以家庭为单位、以社区位、以社区为基基础、以、以预防防为导向，以整体健康的向，以整体健康的维护与促与促进为方向的方向的长期期负责式照式照顾，并将个体与群体健康照，并将个体与群体健康照顾融融为一体的健康服一体的健康服务模式。模式。全科医学教学全科医学教学师资应该掌握全科医学掌握全科医学理理论、服、服务对象及服象及服务形式，融会形式，融会贯通于通于全科医学的教学全科医学的教学过程中。程中。110.小结全科医学的理念：强调以人为中心电子子邮箱箱111.谢谢参与！111.参考文献：参考文献：1、全科医学概全科医学概论主主编：梁万年：梁万年2、全科医学全科医学主主编：梁万年：梁万年路孝琴路孝琴3、全科医生全科医生规范化培范化培训师资手册手册主主编：贾建国、建国、谢苗荣苗荣112.参考文献：112.授授课时间：2013年年8月月30日日14：0016：30授授课地点：地点：昆山昆山华东国国际商商务酒店（昆山市前酒店（昆山市前进西路西路1066号）。号）。主主办单位：江位：江苏省全科医学培省全科医学培训中心中心授授课目的：目的：举办全科医生全科医生规范化培养范化培养带教教师资培培训班班113.授课时间：2013年8月30日14：0