PCT检测和其临床意义课件

感染诊治中难点与困惑是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型，并且受到医生个体临床思维和经验局限的影响，判断困难。是什么病原体？临床微生物学发展与临床需要不适应，实验室建设落后，无菌标本难以获得，新病原体的出现,病原学诊断非常困难！抗生素耐药不断增加，而新抗生素开发愈益困难！经验性治疗：缺少教育和培训。行政干预违背科学！卫计委：2014年继续抗菌药物临床使用的专项整治，同时要求“科学管理”，能做到吗!？1PCT检测和其临床意义6/21/2024感染诊治中难点与困惑是不是感染？部分患者临床病情隐匿或不典型1传统感染诊断技术的局限性传统感染诊断技术的局限性感染标志物感染标志物局限性局限性血常规血常规白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸部影像胸片胸片敏感性和特异性较差，可能漏诊敏感性和特异性较差，可能漏诊胸部胸部CTCT敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵，敏感性和特异性优于胸片，但费用昂贵，辐射量大，不适用于危重患者辐射量大，不适用于危重患者微生物学检查微生物学检查“金标准金标准”。难以获得理想的合格标本，。难以获得理想的合格标本，耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影耗时长；多数患者已接受抗感染治疗，影响病原体检出率响病原体检出率2PCT检测和其临床意义6/21/2024传统感染诊断技术的局限性感染标志物局限性血常规白细胞严重感染2常见感染标志物的局限性及特点常见感染标志物的局限性及特点感染标志物来源敏感度特异度AUC局限性CRPCRP2 2荟萃分析荟萃分析(n=1386)(n=1386)0.750.750.670.67-动力学变化慢、与感染严重程度相关性小，动力学变化慢、与感染严重程度相关性小，多种炎症性疾病均可升高多种炎症性疾病均可升高IL-6IL-63 3队列研究队列研究(n=327)(n=327)0.820.820.750.750.860.86数据有限，结果存在争议数据有限，结果存在争议sTREM-1sTREM-14 4荟萃分析荟萃分析(n=1795)(n=1795)0.790.790.800.800.870.87不伴感染的炎症性疾病亦可升高不伴感染的炎症性疾病亦可升高LBPLBP3 3队列研究队列研究(n=327)(n=327)0.510.510.850.850.730.73非特异性炎症标志物非特异性炎症标志物suPARsuPAR5 5队列研究队列研究(n=273)(n=273)-0.620.62数据有限；对脓毒症的诊断价值小数据有限；对脓毒症的诊断价值小1.Bloos F,Reinhart K.Rapid diagnosis of sepsis.Virulence.2014 Jan 1;5(1):154-60.2.Simon L,et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection:a systematic review and meta-analysis.Clin Infect Dis 2004;39:206-17;3.Sakr Y,et al.Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit:a marker of sepsis?Crit Care Med 2008;36:2014-22;4.Wu Y,et al.Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inflammatory patients:a systematic review and meta-analysis.Crit Care 2012;16:R229;5.Koch A,et al.Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients.Crit Care 2011;15:R63;3PCT检测和其临床意义6/21/2024常见感染标志物的局限性及特点感染标志物来源敏感度特异度AUC3PCTPCT优点：优点：优点：优点：在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长出现时间合适，易于捕出现时间合适，易于捕 捉捉快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约25-30 小时小时，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果4PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT优点：在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学4PCT,CRP:whichoneisbetter?(Asystematicreviewandmeta-analysis)Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterialinfections from other noninfective causes of systemic inflammation13 studies N=1497Simon L,et al.CID 20045PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT,CRP:which one is better?5PCT:鉴别急诊细菌性感染引起的发热血浆PCT浓度(g/L)无 病毒 细菌 寄生虫0.2急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高明显而病毒、寄生虫等其他感染引起的发热PCT值显著低于细菌感染急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高 Hausfater P.et al,Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007,11:R606PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT:鉴别急诊细菌性感染引起的发热血浆PCT浓度(g/L6病毒感染时诱导产生IFN,抑制降钙素（CT）mRNA的表达,因此,没有PCT产生,所以血液中检测不到PCT。7PCT检测和其临床意义6/21/2024病毒感染时诱导产生IFN,抑制降钙素（CT）mRNA的表达7PCT30 ng/ml，经验性性选用抗生素用抗生素时偏重考偏重考虑G-菌感染菌感染。Hettwer S,et al.Med Klin Intensivmed Notfmed.2012;107(1):53-62.LnPCT G-菌感染菌感染PCT最高最高，平均平均25；其次是；其次是G+菌，菌，平均平均15.9；然后是厌氧；然后是厌氧菌，平均菌，平均10。G-菌释放内毒素，菌释放内毒素，刺刺激机体使激机体使PCT升高。升高。PCT鉴别G+菌或菌或G-菌感染菌感染8PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT30 ng/ml，经验性选用抗生素时偏重考虑G-菌感8PCT辅助诊断价值9PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT辅助诊断价值9PCT检测和其临床意义8/10/2023910PCT检测和其临床意义6/21/202410PCT检测和其临床意义8/10/202310PCT用于病情和预后评估11PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT用于病情和预后评估11PCT检测和其临床意义8/10/1112PCT检测和其临床意义6/21/202412PCT检测和其临床意义8/10/202312Procalcitonin(PCT)vs C-reactive protein(CRP)for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts Procalcitonin(PCT)vs C-reactive protein(CRP)for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with with sepsissepsis2-centre,open-label RCT(Brasil;2009-2012):N=94 pts with severe sepsis or septic shock(mean age:59.8 yr),with 48h antibiotic therapy,Pts randomised to PCT(N=49)or CRP(N=45)as a marker to discontinue antibiotic therapy(Tx):Primary endpoint:Duration of antibiotic therapy for 1st episode of infection1 of 2Oliveira CF et al.Crit Care Med 2013;41:2336-4313PCT检测和其临床意义6/21/2024Procalcitonin(PCT)vs C-react13PCT与阳性血培养的关联与阳性血培养的关联研究设计：回顾性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年龄18岁）及其生化值和血培养样本研究结果：血培养阳性患者的PCT水平显著升高，且与菌血症患者的存活率显著相关。PCT预测血培养阳性的最佳临界值为0.9ng/ml，但该值可随eGFR降低而升高。研究结论：PCT可有效排除菌血症诊断，且可预测严重菌血症，但不应忽视肾功能对此的影响。根据血培养结果分层的PCT及CRP水平。图中可见G+、G-、真菌及多菌种感染的患者的PCT水平显著升高，但培养样本污染组未升高。而培养污染组患者的CRP水平亦升高。*P 0.25 g/L,blood cultures could be reduced by almost 40%.The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight,whereas total patient costs would decrease by almost 20%,with only 4%of positive cultures beingmissed.15PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT辅助血培养指征选择Of the 939 blood 15PCTPCT用于感染诊治的比较优势用于感染诊治的比较优势PCTPCT连续监测更有价值连续监测更有价值PCTPCT用于抗菌药物管理用于抗菌药物管理PCTPCT临床评价需要综合分析临床评价需要综合分析16PCT检测和其临床意义6/21/2024提纲PCT用于感染诊治的比较优势16PCT检测和其临床意义816严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后17PCT检测和其临床意义6/21/2024严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着17 腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测连续的监测PCTPCT血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后18PCT检测和其临床意义6/21/2024 腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较18文献指出文献指出:PCT在在0.5-1.0ng/ml之间应之间应每日监测每日监测CRP、PCT、IL-6对严重脓毒症/脓毒性休克的鉴别能力研究时间敏感度正确分类率阳性似然比阴性似然比特异度最佳临界值脓毒症严重脓毒症/脓毒性休克研究结果：PCT鉴别诊断严重脓毒症/脓毒性休克的能力较高（ROC曲线下面积为 0.9520.931-0.973），最佳临界值为1.58(敏感度83.7%,特异度94.6%)。研究结论：PCT0.43ng/mL提示脓毒症的临床可能性高。PCT1.58ng/mL支持临床诊断严重脓毒症。PCT值在0.5-1.0之间提示应严密每日监测临床生命体征及PCT水平。Iapichino G et al.Minerva Anestesiol.2010 Oct;76(10):814-2319PCT检测和其临床意义6/21/2024文献指出:PCT在0.5-1.0ng/ml之间应每日监测C19我国共识建议对以下患者我国共识建议对以下患者入院时入院时即行即行PCT监测监测所有接受抗生素治疗的患者需要暂停或者终止抗生素治疗的患者需要治疗或监测感染灶的患者脓毒症或严重感染风险较高的患者长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险)置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险)免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少)手术或创伤后的患者，如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染)有非特异性诊断或诊断不明的患者中华急诊医学杂志.2012.21(9):944-95120PCT检测和其临床意义6/21/2024我国共识建议对以下患者入院时即行PCT监测所有接受抗生素治疗20我国共识推荐我国共识推荐PCT监测频率监测频率6-24小时内复查PCT水平：0.5-2ng/ml鉴别诊断：寻找可能的感染因素，排除其他情况，如严重创伤、大型手术、心源性休克等每日复查PCT水平：2-10ng/ml指导抗生素治疗，如持续高水平（4天），应考虑改变治疗方案PCT水平：10ng/ml评价严重细菌性脓毒症或脓毒性休克的治疗效果中华急诊医学杂志.2012.21(9):944-95121PCT检测和其临床意义6/21/2024我国共识推荐PCT监测频率6-24小时内复查中华急诊医学杂志21除连续监测外，联合检测亦可参考22PCT检测和其临床意义6/21/2024 除连续监测外，联合检测亦可参考22PCT检测和其临床22PCTPCT用于感染诊治的比较优势用于感染诊治的比较优势PCTPCT连续监测更有价值连续监测更有价值PCTPCT用于抗菌药物管理用于抗菌药物管理PCTPCT临床评价需要综合分析临床评价需要综合分析23PCT检测和其临床意义6/21/2024提纲PCT用于感染诊治的比较优势23PCT检测和其临床意义823根据根据PCT数值启动和停止抗生素治疗指南数值启动和停止抗生素治疗指南 Bouadma L,et al.PRORATA trial.Lancet 2010;375:463-74 24PCT检测和其临床意义6/21/2024根据PCT数值启动和停止抗生素治疗指南 24指导抗生素治疗指导抗生素治疗PCT显著减少抗生素暴露时间及用量显著减少抗生素暴露时间及用量Expert Rev.Anti Infect.Ther.8(5),575587(2010)作者作者研究名称研究名称研究目的研究目的研究环境研究环境n死亡率死亡率（n;对照对照组组vs PCT组）组）总体抗生素总体抗生素暴露时间暴露时间（对照组（对照组vs PCT组）组）相对抗相对抗生素减生素减量量（%）Christ-Crain等ProRESP减少急诊LRTI的抗生素用量？急诊、单中心2434 vs 410.7 vs 4.855.1Christ-Crain等ProCAP 减少急诊与院内CAP患者抗生素暴露？急诊及院内、单中心30220 vs 1812.9 vs 5.755.8Stolz 等ProCOLD减少COPD加重超过6个月患者的抗生素暴露？急诊、单中心2089 vs 57.0 vs 3.747.1Briel 等PARTI能否安全减少上下呼吸道感染抗生素暴露？初级医疗机构、多中心4581 vs 06.8 vs 1.577.9Nobre 等ProSEP减少ICU脓毒症患者抗生素暴露？ICU、单中心798 vs 89.5 vs 636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南对LRTI患者的安全性和可行性急诊及院内、多中心135933 vs 348.7 vs 5.734.5Stolz 等ProVAP减少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112 vs 89.5 vs 1327Kristoffersen等1-PCT减少丹麦LRTI患者的抗生素暴露？急诊及院内、单中心2101 vs 26.8 vs 5.125.0Hochreiter等ProSICU 指导外科ICU患者的抗生素治疗外科ICU、单中心11014 vs 157.9 vs 5.925.3Bouadma等ProRATA减少法国ICU脓毒症患者抗生素暴露？ICU、多中心62164 vs 6511.6 vs 14.32325PCT检测和其临床意义6/21/2024指导抗生素治疗PCT显著减少抗生素暴露时间及用量Exper25PCT监测指导抗生素治疗监测指导抗生素治疗一项纳入2004-2011年间14项随机试验的研究研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社区获得性肺炎、机械通气相关肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）国家：美国、德国、瑞士、法国、丹麦、中国方法：是否根据降钙素原指导抗生素治疗主要疗效结果：1）30天全因死亡率2）30天治疗失败率，定义为死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并发症、反复感染或感染加重、30天时患者报告任何持续性呼吸道感染症状次要疗效结果：30天总抗生素暴露率Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide antibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA.2013.20;309(7):717-8.26PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT监测指导抗生素治疗一项纳入2004-2011年间14项26PCT动态监测指导抗生素治疗动态监测指导抗生素治疗研究结果：研究结果：Schuetz P et al.JAMA.2013.20;309(7):717-8.27PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT动态监测指导抗生素治疗研究结果：Schuetz P e27指导抗生素应用：经验治疗合理性指导抗生素应用：经验治疗合理性研究方法：法国一项观察性队列研究纳入了180名ICU患者。自发生脓毒症起每日监测PCT水平共四天（D1-D4）。根据一线抗生素经验治疗应用的合理程度及患者治疗效果分析PCT动态变化。一线抗生素经验治疗不合理组合理组P值合理的一线抗生素经验治疗与合理的一线抗生素经验治疗与D2-3D2-3的的PCTPCT水平显著下降相关水平显著下降相关不合理抗生素治疗组的不合理抗生素治疗组的D1-2D1-2的的PCTPCT水平有升高趋势水平有升高趋势Charles PE et al.Crit Care.2009;13(2):R38.研究结论：D2-3的PCT水平显著下降与抗生素经验性应用合理性相关。28PCT检测和其临床意义6/21/2024指导抗生素应用：经验治疗合理性研究方法：法国一项观察性队列研28PCTPCT用于感染诊治的比较优势用于感染诊治的比较优势PCTPCT连续监测更有价值连续监测更有价值PCTPCT用于抗菌药物管理用于抗菌药物管理PCTPCT临床评价需要综合分析临床评价需要综合分析29PCT检测和其临床意义6/21/2024提纲PCT用于感染诊治的比较优势29PCT检测和其临床意义82930PCT检测和其临床意义6/21/202430PCT检测和其临床意义8/10/202330PCT class1:0.5病死率PSI评估病死率PCT评估病死率病死率PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确HuangD,etal.Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity-acquiredpneumonia.AnnEmergMed.2008;52(1):48-58.PSI4、5级中仍有部分PCT0.1ng/ml的患者病死率较低，PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。“PSI”(PneumoniaSeverityIndex)：肺炎严重度指数 31PCT检测和其临床意义6/21/2024PCT class1:0.1病死率PSI评估病死率PCT31CRB-65分级和PCT浓度与生存率的关系“CRB-65“(British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Severity Score):肺炎严重度评分n=1546CRB65class=0CRB65classes=1-2CRB65classes=3-4存活率PCT0.228ng/ml各级CRB-65评分中，PCT 0.228 ng/ml中存活率均高于98.9%，PCT值与CRB-65评分结合可更好筛选出低危患者CRB-65CRB-65评分结合评分结合PCTPCT筛选低危肺炎患者更准确筛选低危肺炎患者更准确13KrgerS.etal.Procalcitoninpredictspatientsatlowriskofdeathfromcommunity-acquiredpneumoniaacrossallCRB-65classes.EurRespirJ.2008;31(2):349-55.32PCT检测和其临床意义6/21/2024CRB-65分级和PCT浓度与生存率的关系“CRB-65“32Procalcitonin:Pros/consProsHelps reduce antibiotic durationHelps antibiotic exposureHelps convert to oral therapyMay help with early dischargeConsInadequate accuracy to discriminate bacterial vs.viral infectionAccuracy too low to withhold therapy33PCT检测和其临床意义6/21/2024Procalcitonin:Pros/consPros33334PCT检测和其临床意义6/21/202434PCT检测和其临床意义8/10/202334