感染性休克护理课件

感染性休克护理感染性休克护理 常州一院ICU 周海霞 感染性休克护理 感染性休克护理 感染性休克护理 目标目标掌握感染性休克的诊断、治疗原则掌握早期治疗措施、医嘱执行要点掌握感染性休克液体管理、血管活性药使用、标本采集、抗生素应用掌握病情监测指标、评价方法和标准掌握感染性休克预防并发症、饮食、休息、活动、心理护理及健康教育要点目标掌握感染性休克的诊断、治疗原则目标掌握感染性休克的诊断、治疗原则目标掌握感染性休克的诊断、主要内容主要内容概述概述早期早期支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述主要内容主要内容概述概述早期早期支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述概念概念休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组织器官灌流不足，导致细胞代谢紊乱和功能受织器官灌流不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一种综合征。损的病理过程，是一种综合征。感染性休克：感染导致的感染性休克：感染导致的 概念休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组织器官灌流不足，概念休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组织器官灌流不足，概念所含要素概念所含要素病因：感染病因：感染血流动力学特征：血流动力学特征：有效循环血量下降，组织器官低灌流有效循环血量下降，组织器官低灌流本质：组织缺氧本质：组织缺氧最终结果：最终结果：MODSMODS最常见的临床特征：血压下降？！最常见的临床特征：血压下降？！概念所含要素病因：感染概念所含要素病因：感染概念所含要素病因：感染CASECASECASECASEQ1患者目前能否诊断感染性休克？患者目前能否诊断感染性休克？依据依据Q1患者目前能否诊断感染性休克？Q1患者目前能否诊断感染性休克？Q1患者目前能否诊断感染性休A1感染源：腹腔感染感染源：腹腔感染感染相关表现：发热、白细胞增高感染相关表现：发热、白细胞增高组织灌注不足表现：意识、心率、脉搏、尿量、组织灌注不足表现：意识、心率、脉搏、尿量、血压、呼吸、血压、呼吸、SpOSpO2 2、皮肤、肢体温度和色泽、皮肤、肢体温度和色泽、体温及全身情况体温及全身情况A1感染源：腹腔感染 A1感染源：腹腔感染A1感染源：腹腔感染分布性休克分布性休克常见病因常见病因感染性休克感染性休克中毒性休克中毒性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克内分泌性休克内分泌性休克血流动力学特点血流动力学特点高心输出量高心输出量高氧输送高氧输送低外周血管阻力低外周血管阻力血管收缩舒张异常血管收缩舒张异常 导致血流分布异常导致血流分布异常分布性休克常见病因血流动力学特点分布性休克常见病因血流动力学特点分布性休克常见病因血流动力学内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害1 1心心:缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制脑：（脑：（1 1）BPBP脑灌流不足脑灌流不足脑细胞肿胀脑细胞肿胀 （2 2）毛细血管通透性增加）毛细血管通透性增加/渗出渗出脑水肿脑水肿肾：（肾：（1 1）BP BP/儿茶酚胺儿茶酚胺肾小球前微动脉痉挛肾小球前微动脉痉挛肾血流肾血流GRFGRF尿量尿量 （2 2）血流重分布）血流重分布髓质血流髓质血流，皮质外层血流，皮质外层血流皮质内肾小球上皮变性坏死皮质内肾小球上皮变性坏死ARFARF内脏器官的继发性损害1心:缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制 内脏器官的继发性损害1心:缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制内脏内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害2 2肺：肺：ARDSARDS肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血 粘膜屏障受损粘膜屏障受损 细菌毒素易位细菌毒素易位 MODS MODS内脏器官的继发性损害2肺：ARDS内脏器官的继发性损害2肺：ARDS内脏器官的继发性损害2肺：评估与判断评估与判断依据依据病史病史临床观察以及对治疗的反应临床观察以及对治疗的反应实验室检查实验室检查时机：治疗过程中时机：治疗过程中评估与判断依据评估与判断依据评估与判断依据主要内容主要内容概述概述早期早期支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述Q2：早期处理有哪些？A2A2液体复苏液体复苏血管活性药血管活性药抗感染抗感染器官功能支持器官功能支持Q2：早期处理有哪些？A2Q2：早期处理有哪些？A2Q2：早期处理有哪些？A2护理目标尽快去除病因尽快去除病因生命体征平稳生命体征平稳维持有效循环维持有效循环保证氧供，降低氧耗保证氧供，降低氧耗预防感染预防感染护理目标尽快去除病因护理目标尽快去除病因护理目标尽快去除病因主要内容主要内容概述概述早期早期液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环控制感染：去除病因，预防感染控制感染：去除病因，预防感染保证氧供降低氧耗保证氧供降低氧耗支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述CaseCase：入科医嘱：入科医嘱给予机械通气，腹腔引流管接引流袋给予机械通气，腹腔引流管接引流袋医嘱开立医嘱开立NS3500mlNS3500ml加白蛋白加白蛋白30g30g静滴静滴留取标本：上下肢及导管血培养、腹腔引流管留取标本：上下肢及导管血培养、腹腔引流管及痰培养及痰培养抗感染治疗抗感染治疗头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦2.0 IV Q8H2.0 IV Q8H甲硝唑甲硝唑1.01.0每天一次静脉滴注每天一次静脉滴注Case：入科医嘱给予机械通气，腹腔引流管接引流袋Case：入科医嘱给予机械通气，腹腔引流管接引流袋Case：Q4Q4医嘱如何执行？医嘱如何执行？液体复苏液体复苏血管通路选择血管通路选择液体种类选择：液体种类选择：NSNS或平衡液，可适当补充白蛋白或平衡液，可适当补充白蛋白补液速度：前半小时：以补液速度：前半小时：以20-30ml/Kg20-30ml/Kg补液量补液量 3 3小时共予补液量：大于小时共予补液量：大于30ml/Kg30ml/Kg补液量补液量目标目标Q4医嘱如何执行？液体复苏Q4医嘱如何执行？液体复苏Q4医嘱如何执行？液体复苏初期复苏与复苏目标初期复苏与复苏目标1.初期复苏目标初期复苏目标 CVP8-12 MAP65mmHg CVP8-12 MAP65mmHg 尿量尿量0.5ml/Kg/h ScvO270%0.5ml/Kg/h ScvO270%或或SvO265%SvO265%2.2.应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使 HCT HCT达达30%30%，以及（或）给予多巴酚丁胺，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大（最大20ug/Kg/min20ug/Kg/min），以利于复苏目标（），以利于复苏目标（Grade 2CGrade 2C）3.3.血乳酸血乳酸4mmol/L4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值（复苏使其下降至正常值（Grade 2CGrade 2C）初期复苏与复苏目标1.初期复苏目标初期复苏与复苏目标1.初期复苏目标初期复苏与复苏目标1.初期复苏液体选择1.推荐严重推荐严重S S的的初始复苏用晶体液初始复苏用晶体液（1B1B）2.2.推荐推荐不使用羟乙基淀粉酶不使用羟乙基淀粉酶进行液体复苏（进行液体复苏（1B1B）3.3.建议对于需要大量液体复苏的患者建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白加用白蛋白（1C1C）复苏液体选择1.推荐严重S的初始复苏用晶体液（1B）复苏液体选择1.推荐严重S的初始复苏用晶体液（1B）复苏液体Q5-65.5.留取哪些标本？注意什么？留取哪些标本？注意什么？6.6.抗生素使用注意事项抗生素使用注意事项Q5-65.留取哪些标本？注意什么？Q5-65.留取哪些标本？注意什么？Q5-65.留取哪些标本医嘱如何执行？医嘱如何执行？乳酸监测乳酸监测留取病原学标本留取病原学标本 留取时机留取时机 使用抗生素前，诊断使用抗生素前，诊断“感染性休克感染性休克”4545分钟内分钟内留取种类留取种类a.a.血培养：留取部位（上下肢、导管），必要时行血培养：留取部位（上下肢、导管），必要时行厌氧菌培养厌氧菌培养b.b.痰培养、引流管痰培养、引流管医嘱如何执行？乳酸监测医嘱如何执行？乳酸监测医嘱如何执行？乳酸监测医嘱如何执行？医嘱如何执行？抗感染抗感染引流引流a.a.妥善固定、保持通畅、观察引流液色、质、量妥善固定、保持通畅、观察引流液色、质、量抗菌药物应用抗菌药物应用a.a.使用时间：诊断使用时间：诊断“感染性休克感染性休克”1H1H内内b.b.使用药物注意事项：使用药物注意事项：1.1.皮试：询问过敏史，必要时给予药敏实验皮试：询问过敏史，必要时给予药敏实验 2.2.给药时间：予给药时间：予Q6-8HQ6-8H给药，给药，QDQD给药给药（美罗培南应维持（美罗培南应维持3H/3H/次，万古霉素次，万古霉素 1H/1H/次）次）医嘱如何执行？抗感染医嘱如何执行？抗感染医嘱如何执行？抗感染Q7:Q7:血管活性药物使用血管活性药物使用在充分补液下或同时使用血管活性药物在充分补液下或同时使用血管活性药物优先使用中心静脉优先使用中心静脉有条件监测有创血压有条件监测有创血压更换时注意避免血药浓度变化更换时注意避免血药浓度变化更换时先关闭三通更换时先关闭三通双泵更换双泵更换释放管道压力释放管道压力使用快进键排气，保证注射泵拉杆与针栓尾部使用快进键排气，保证注射泵拉杆与针栓尾部良好贴合良好贴合Q7:血管活性药物使用在充分补液下或同时使用血管活性药物Q7:血管活性药物使用在充分补液下或同时使用血管活性药物Q7Q8：早期治疗措施1.1.液体复苏液体复苏2.2.乳酸监测乳酸监测3.3.留取病原学标本留取病原学标本4.4.抗感染抗感染5.5.血管活性药应用血管活性药应用6.6.监测监测CVPCVP及及S SV VO O2 27.7.复测乳酸复测乳酸8.8.器官功能支持：机械通气、器官功能支持：机械通气、IABPIABP、营养、镇静镇痛等、营养、镇静镇痛等Q8：早期治疗措施1.液体复苏Q8：早期治疗措施1.液体复苏Q8：早期治疗措施1.液体复苏主要内容主要内容概述概述早期早期液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环控制感染：去除病因，预防感染控制感染：去除病因，预防感染保证氧供降低氧耗保证氧供降低氧耗支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述组织缺氧的原因氧输送减少氧输送减少氧耗增加氧耗增加组织氧利于障碍组织氧利于障碍组织缺氧的原因氧输送减少组织缺氧的原因氧输送减少组织缺氧的原因氧输送减少氧输送（氧输送（DO2DO2）定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量正常值：正常值：460-650ml/min.m460-650ml/min.m2 2DO2 DO2 动脉氧含量（动脉氧含量（CaO2)CaO2)心脏指数心脏指数(CI)10(CI)10 CaO2 CaO2 1.34HbSaO21.34HbSaO20.0031PaO20.0031PaO2氧输送（DO2）定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量氧输送（DO2）定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量氧输氧耗VO2定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量 代表全身氧利用的情况代表全身氧利用的情况 但不代表组织对氧的实际需要量但不代表组织对氧的实际需要量正常值：正常值：96-170ml/min.m96-170ml/min.m2 2VOVO2 2（CaO2 CaO2 CvO2 CvO2）CI 10CI 10 CvO2 CvO2 1.34HbSvO21.34HbSvO20.0031PvO20.0031PvO2氧耗VO2定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量 氧耗VO2定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量氧耗VO2定组织缺氧组织缺氧-DO-DO2 2与与VOVO2 2失衡失衡氧输送减少氧输送减少心脏指数心脏指数HbHb SaO2SaO2 氧耗增加氧耗增加严重感染严重感染高热高热呼吸窘迫呼吸窘迫剧烈运动剧烈运动甲状腺功能亢进等甲状腺功能亢进等组织缺氧-DO2与VO2失衡氧输送减少氧耗增加组织缺氧-DO2与VO2失衡氧输送减少氧耗增加组织缺氧-DOQ12Q12：预防：预防DVTDVT1.1.推荐每日皮下注射低分子量肝素（推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWHLMWH）、而）、而不是使用小剂量普通肝素（不是使用小剂量普通肝素（UFHUFH）预防深静脉）预防深静脉血栓（血栓（1B)1B)2.2.建议对严重感染的患者行药物治疗联合间断气建议对严重感染的患者行药物治疗联合间断气体加压治疗预防深静脉血栓形成（体加压治疗预防深静脉血栓形成（2C)2C)3.3.对于肝素使用有禁忌患者，推荐使用器械预防对于肝素使用有禁忌患者，推荐使用器械预防如弹力袜或间断气体加压治疗预防深静脉血栓如弹力袜或间断气体加压治疗预防深静脉血栓形成（形成（1C)1C)Q12：预防DVT1.推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWHQ12：预防DVT1.推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWH其他营养支持营养支持压疮的预防压疮的预防活动活动健康教育健康教育其他营养支持其他营养支持其他营养支持小结小结感染性休克：感染引起的休克感染性休克：感染引起的休克不同时段护理重点不同不同时段护理重点不同早期关注液体复苏、标本留取、抗生素早期使早期关注液体复苏、标本留取、抗生素早期使用、乳酸监测用、乳酸监测护理目标：尽快去除病因、维持生命体征平稳护理目标：尽快去除病因、维持生命体征平稳、维持有效循环、保证氧供、降低氧耗、预防、维持有效循环、保证氧供、降低氧耗、预防感染感染护理因人而异，因病而异护理因人而异，因病而异小结感染性休克：感染引起的休克小结感染性休克：感染引起的休克小结感染性休克：感染引起的休克感谢聆听感谢聆听感谢聆听感谢聆听感染性休克护理感染性休克护理 常州一院ICU 周海霞 感染性休克护理 感染性休克护理 感染性休克护理 目标目标掌握感染性休克的诊断、治疗原则掌握早期治疗措施、医嘱执行要点掌握感染性休克液体管理、血管活性药使用、标本采集、抗生素应用掌握病情监测指标、评价方法和标准掌握感染性休克预防并发症、饮食、休息、活动、心理护理及健康教育要点目标掌握感染性休克的诊断、治疗原则目标掌握感染性休克的诊断、治疗原则目标掌握感染性休克的诊断、主要内容主要内容概述概述早期早期支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述主要内容主要内容概述概述早期早期支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述概念概念休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组织器官灌流不足，导致细胞代谢紊乱和功能受织器官灌流不足，导致细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一种综合征。损的病理过程，是一种综合征。感染性休克：感染导致的感染性休克：感染导致的 概念休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组织器官灌流不足，概念休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组织器官灌流不足，概念所含要素概念所含要素病因：感染病因：感染血流动力学特征：血流动力学特征：有效循环血量下降，组织器官低灌流有效循环血量下降，组织器官低灌流本质：组织缺氧本质：组织缺氧最终结果：最终结果：MODSMODS最常见的临床特征：血压下降？！最常见的临床特征：血压下降？！概念所含要素病因：感染概念所含要素病因：感染概念所含要素病因：感染CASECASECASECASEQ1患者目前能否诊断感染性休克？患者目前能否诊断感染性休克？依据依据Q1患者目前能否诊断感染性休克？Q1患者目前能否诊断感染性休克？Q1患者目前能否诊断感染性休A1感染源：腹腔感染感染源：腹腔感染感染相关表现：发热、白细胞增高感染相关表现：发热、白细胞增高组织灌注不足表现：意识、心率、脉搏、尿量、组织灌注不足表现：意识、心率、脉搏、尿量、血压、呼吸、血压、呼吸、SpOSpO2 2、皮肤、肢体温度和色泽、皮肤、肢体温度和色泽、体温及全身情况体温及全身情况A1感染源：腹腔感染 A1感染源：腹腔感染A1感染源：腹腔感染分布性休克分布性休克常见病因常见病因感染性休克感染性休克中毒性休克中毒性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克内分泌性休克内分泌性休克血流动力学特点血流动力学特点高心输出量高心输出量高氧输送高氧输送低外周血管阻力低外周血管阻力血管收缩舒张异常血管收缩舒张异常 导致血流分布异常导致血流分布异常分布性休克常见病因血流动力学特点分布性休克常见病因血流动力学特点分布性休克常见病因血流动力学内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害1 1心心:缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制脑：（脑：（1 1）BPBP脑灌流不足脑灌流不足脑细胞肿胀脑细胞肿胀 （2 2）毛细血管通透性增加）毛细血管通透性增加/渗出渗出脑水肿脑水肿肾：（肾：（1 1）BP BP/儿茶酚胺儿茶酚胺肾小球前微动脉痉挛肾小球前微动脉痉挛肾血流肾血流GRFGRF尿量尿量 （2 2）血流重分布）血流重分布髓质血流髓质血流，皮质外层血流，皮质外层血流皮质内肾小球上皮变性坏死皮质内肾小球上皮变性坏死ARFARF内脏器官的继发性损害1心:缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制 内脏器官的继发性损害1心:缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制内脏内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害2 2肺：肺：ARDSARDS肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血 粘膜屏障受损粘膜屏障受损 细菌毒素易位细菌毒素易位 MODS MODS内脏器官的继发性损害2肺：ARDS内脏器官的继发性损害2肺：ARDS内脏器官的继发性损害2肺：评估与判断评估与判断依据依据病史病史临床观察以及对治疗的反应临床观察以及对治疗的反应实验室检查实验室检查时机：治疗过程中时机：治疗过程中评估与判断依据评估与判断依据评估与判断依据主要内容主要内容概述概述早期早期支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述Q2：早期处理有哪些？A2A2液体复苏液体复苏血管活性药血管活性药抗感染抗感染器官功能支持器官功能支持Q2：早期处理有哪些？A2Q2：早期处理有哪些？A2Q2：早期处理有哪些？A2护理目标尽快去除病因尽快去除病因生命体征平稳生命体征平稳维持有效循环维持有效循环保证氧供，降低氧耗保证氧供，降低氧耗预防感染预防感染护理目标尽快去除病因护理目标尽快去除病因护理目标尽快去除病因主要内容主要内容概述概述早期早期液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环控制感染：去除病因，预防感染控制感染：去除病因，预防感染保证氧供降低氧耗保证氧供降低氧耗支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述CaseCase：入科医嘱：入科医嘱给予机械通气，腹腔引流管接引流袋给予机械通气，腹腔引流管接引流袋医嘱开立医嘱开立NS3500mlNS3500ml加白蛋白加白蛋白30g30g静滴静滴留取标本：上下肢及导管血培养、腹腔引流管留取标本：上下肢及导管血培养、腹腔引流管及痰培养及痰培养抗感染治疗抗感染治疗头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦2.0 IV Q8H2.0 IV Q8H甲硝唑甲硝唑1.01.0每天一次静脉滴注每天一次静脉滴注Case：入科医嘱给予机械通气，腹腔引流管接引流袋Case：入科医嘱给予机械通气，腹腔引流管接引流袋Case：Q4Q4医嘱如何执行？医嘱如何执行？液体复苏液体复苏血管通路选择血管通路选择液体种类选择：液体种类选择：NSNS或平衡液，可适当补充白蛋白或平衡液，可适当补充白蛋白补液速度：前半小时：以补液速度：前半小时：以20-30ml/Kg20-30ml/Kg补液量补液量 3 3小时共予补液量：大于小时共予补液量：大于30ml/Kg30ml/Kg补液量补液量目标目标Q4医嘱如何执行？液体复苏Q4医嘱如何执行？液体复苏Q4医嘱如何执行？液体复苏初期复苏与复苏目标初期复苏与复苏目标1.初期复苏目标初期复苏目标 CVP8-12 MAP65mmHg CVP8-12 MAP65mmHg 尿量尿量0.5ml/Kg/h ScvO270%0.5ml/Kg/h ScvO270%或或SvO265%SvO265%2.2.应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使 HCT HCT达达30%30%，以及（或）给予多巴酚丁胺，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大（最大20ug/Kg/min20ug/Kg/min），以利于复苏目标（），以利于复苏目标（Grade 2CGrade 2C）3.3.血乳酸血乳酸4mmol/L4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值（复苏使其下降至正常值（Grade 2CGrade 2C）初期复苏与复苏目标1.初期复苏目标初期复苏与复苏目标1.初期复苏目标初期复苏与复苏目标1.初期复苏液体选择1.推荐严重推荐严重S S的的初始复苏用晶体液初始复苏用晶体液（1B1B）2.2.推荐推荐不使用羟乙基淀粉酶不使用羟乙基淀粉酶进行液体复苏（进行液体复苏（1B1B）3.3.建议对于需要大量液体复苏的患者建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白加用白蛋白（1C1C）复苏液体选择1.推荐严重S的初始复苏用晶体液（1B）复苏液体选择1.推荐严重S的初始复苏用晶体液（1B）复苏液体Q5-65.5.留取哪些标本？注意什么？留取哪些标本？注意什么？6.6.抗生素使用注意事项抗生素使用注意事项Q5-65.留取哪些标本？注意什么？Q5-65.留取哪些标本？注意什么？Q5-65.留取哪些标本医嘱如何执行？医嘱如何执行？乳酸监测乳酸监测留取病原学标本留取病原学标本 留取时机留取时机 使用抗生素前，诊断使用抗生素前，诊断“感染性休克感染性休克”4545分钟内分钟内留取种类留取种类a.a.血培养：留取部位（上下肢、导管），必要时行血培养：留取部位（上下肢、导管），必要时行厌氧菌培养厌氧菌培养b.b.痰培养、引流管痰培养、引流管医嘱如何执行？乳酸监测医嘱如何执行？乳酸监测医嘱如何执行？乳酸监测医嘱如何执行？医嘱如何执行？抗感染抗感染引流引流a.a.妥善固定、保持通畅、观察引流液色、质、量妥善固定、保持通畅、观察引流液色、质、量抗菌药物应用抗菌药物应用a.a.使用时间：诊断使用时间：诊断“感染性休克感染性休克”1H1H内内b.b.使用药物注意事项：使用药物注意事项：1.1.皮试：询问过敏史，必要时给予药敏实验皮试：询问过敏史，必要时给予药敏实验 2.2.给药时间：予给药时间：予Q6-8HQ6-8H给药，给药，QDQD给药给药（美罗培南应维持（美罗培南应维持3H/3H/次，万古霉素次，万古霉素 1H/1H/次）次）医嘱如何执行？抗感染医嘱如何执行？抗感染医嘱如何执行？抗感染Q7:Q7:血管活性药物使用血管活性药物使用在充分补液下或同时使用血管活性药物在充分补液下或同时使用血管活性药物优先使用中心静脉优先使用中心静脉有条件监测有创血压有条件监测有创血压更换时注意避免血药浓度变化更换时注意避免血药浓度变化更换时先关闭三通更换时先关闭三通双泵更换双泵更换释放管道压力释放管道压力使用快进键排气，保证注射泵拉杆与针栓尾部使用快进键排气，保证注射泵拉杆与针栓尾部良好贴合良好贴合Q7:血管活性药物使用在充分补液下或同时使用血管活性药物Q7:血管活性药物使用在充分补液下或同时使用血管活性药物Q7Q8：早期治疗措施1.1.液体复苏液体复苏2.2.乳酸监测乳酸监测3.3.留取病原学标本留取病原学标本4.4.抗感染抗感染5.5.血管活性药应用血管活性药应用6.6.监测监测CVPCVP及及S SV VO O2 27.7.复测乳酸复测乳酸8.8.器官功能支持：机械通气、器官功能支持：机械通气、IABPIABP、营养、镇静镇痛等、营养、镇静镇痛等Q8：早期治疗措施1.液体复苏Q8：早期治疗措施1.液体复苏Q8：早期治疗措施1.液体复苏主要内容主要内容概述概述早期早期液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环控制感染：去除病因，预防感染控制感染：去除病因，预防感染保证氧供降低氧耗保证氧供降低氧耗支持治疗支持治疗主要内容概述主要内容概述主要内容概述组织缺氧的原因氧输送减少氧输送减少氧耗增加氧耗增加组织氧利于障碍组织氧利于障碍组织缺氧的原因氧输送减少组织缺氧的原因氧输送减少组织缺氧的原因氧输送减少氧输送（氧输送（DO2DO2）定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量正常值：正常值：460-650ml/min.m460-650ml/min.m2 2DO2 DO2 动脉氧含量（动脉氧含量（CaO2)CaO2)心脏指数心脏指数(CI)10(CI)10 CaO2 CaO2 1.34HbSaO21.34HbSaO20.0031PaO20.0031PaO2氧输送（DO2）定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量氧输送（DO2）定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量氧输氧耗VO2定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量 代表全身氧利用的情况代表全身氧利用的情况 但不代表组织对氧的实际需要量但不代表组织对氧的实际需要量正常值：正常值：96-170ml/min.m96-170ml/min.m2 2VOVO2 2（CaO2 CaO2 CvO2 CvO2）CI 10CI 10 CvO2 CvO2 1.34HbSvO21.34HbSvO20.0031PvO20.0031PvO2氧耗VO2定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量 氧耗VO2定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量氧耗VO2定组织缺氧组织缺氧-DO-DO2 2与与VOVO2 2失衡失衡氧输送减少氧输送减少心脏指数心脏指数HbHb SaO2SaO2 氧耗增加氧耗增加严重感染严重感染高热高热呼吸窘迫呼吸窘迫剧烈运动剧烈运动甲状腺功能亢进等甲状腺功能亢进等组织缺氧-DO2与VO2失衡氧输送减少氧耗增加组织缺氧-DO2与VO2失衡氧输送减少氧耗增加组织缺氧-DOQ12Q12：预防：预防DVTDVT1.1.推荐每日皮下注射低分子量肝素（推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWHLMWH）、而）、而不是使用小剂量普通肝素（不是使用小剂量普通肝素（UFHUFH）预防深静脉）预防深静脉血栓（血栓（1B)1B)2.2.建议对严重感染的患者行药物治疗联合间断气建议对严重感染的患者行药物治疗联合间断气体加压治疗预防深静脉血栓形成（体加压治疗预防深静脉血栓形成（2C)2C)3.3.对于肝素使用有禁忌患者，推荐使用器械预防对于肝素使用有禁忌患者，推荐使用器械预防如弹力袜或间断气体加压治疗预防深静脉血栓如弹力袜或间断气体加压治疗预防深静脉血栓形成（形成（1C)1C)Q12：预防DVT1.推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWHQ12：预防DVT1.推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWH其他营养支持营养支持压疮的预防压疮的预防活动活动健康教育健康教育其他营养支持其他营养支持其他营养支持小结小结感染性休克：感染引起的休克感染性休克：感染引起的休克不同时段护理重点不同不同时段护理重点不同早期关注液体复苏、标本留取、抗生素早期使早期关注液体复苏、标本留取、抗生素早期使用、乳酸监测用、乳酸监测护理目标：尽快去除病因、维持生命体征平稳护理目标：尽快去除病因、维持生命体征平稳、维持有效循环、保证氧供、降低氧耗、预防、维持有效循环、保证氧供、降低氧耗、预防感染感染护理因人而异，因病而异护理因人而异，因病而异小结感染性休克：感染引起的休克小结感染性休克：感染引起的休克小结感染性休克：感染引起的休克感谢聆听感谢聆听感谢聆听感谢聆听