意识状态改变教材课件

意识状态改变意识状态改变(Altered mental status)的的急诊处理决策急诊处理决策ACEP指南意识意识是中枢神经系统对机体内、外环境是中枢神经系统对机体内、外环境中的刺激具有的协调的反应能力（意识清中的刺激具有的协调的反应能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种协调反应流畅准确，表达能力机敏）这种协调反应能力的减退或消失就是不同程度的意识障能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。碍，严重的称为昏迷。意识由两部分内容组成：意识由两部分内容组成：一、一、开关系统开关系统意识的意识的“开关开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。维持觉醒状态，维持觉醒状态，觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能二、意识内容二、意识内容指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程(精神活动精神活动)，还有通过言语、听觉、视觉、运动及复杂反，还有通过言语、听觉、视觉、运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。意识清楚基本条件意识清楚基本条件n n对外界环境的认知功能：即定向力，对时对外界环境的认知功能：即定向力，对时间、人物、地点的认知，在此前提下，才间、人物、地点的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断、推理等思维过能进行分析、综合、判断、推理等思维过程；程；n n对自身的认知功能：即自知力，对自己的对自身的认知功能：即自知力，对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。确认。觉醒障碍分为：觉醒障碍分为：1.嗜嗜睡睡（somnolence）是是最最轻轻的的意意识识障障碍碍，是是一一种种病病理理性性倦倦睡睡，患患者者陷陷入入持持续续的的睡睡眠眠状状态态，可可被被（语语言言）唤唤醒醒，并并能能回回答答问问题题和和做做出出各各种种反反应应，但但当当刺刺激激过过去后很快又再次入睡。去后很快又再次入睡。2.昏昏睡睡（stupor）：一一种种比比嗜嗜睡睡深深而而又又较较昏昏迷迷稍稍浅浅的的意意识识障障碍碍。昏昏睡睡时时觉觉醒醒水水平平、意意识识内内容容及及随随意意运运动动均均减减至至最最低低限限度度。在在持持续续强强烈烈刺刺激激下下能能睁睁眼眼、呻呻吟吟、躲躲避避，可可作作简简短短而而模模糊糊的的回回答答，但但反反应应时时间间持持续续很很短短，很很快快又又进进入入昏昏睡睡状状态态。昏昏睡睡时时可可见见到到运运动动性性震震颤颤、肌肌肉肉粗粗大大抽抽动动、不不宁宁或或刻刻板板的的动动作作、强强握握和和吸吸吮反射。吮反射。3.浅昏迷浅昏迷：仅对剧痛刺激：仅对剧痛刺激(如压迫眶上神经如压迫眶上神经)稍有稍有防御性反应，各种生理反射存在防御性反应，各种生理反射存在(如吞咽、咳如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射嗽、角膜和瞳孔对光反射)，呼吸、血压、脉，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。搏一般无明显改变。4.深昏迷深昏迷：包括中度和重度昏迷。：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、血压、脉搏已有变化。吸、血压、脉搏已有变化。重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，呼吸不原则，血压下应，各种反射全部消失，呼吸不原则，血压下降。降。定量评价定量评价GSC评分评分意识内容障碍：意识内容障碍：n意识模糊：对周围事物反应迟钝。意识模糊：对周围事物反应迟钝。轻度：易被忽略，临床表现为讲话不太流利，轻度：易被忽略，临床表现为讲话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切中度：表现为只能回答简单的问题，回答问题中度：表现为只能回答简单的问题，回答问题不连贯，定向力差。不连贯，定向力差。严重：表现为只能讲简单的字或词，对周围事严重：表现为只能讲简单的字或词，对周围事物漠不关心。物漠不关心。n精神错乱（精神错乱（confusion）：）：对周围环境的接对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。兴奋躁动。n谵妄状态（谵妄状态（delirium）：）：觉醒障碍同时伴觉醒障碍同时伴有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失语无伦次，可有幻觉。，定向力丧失语无伦次，可有幻觉。意识状态改变意识状态改变(Altered mental status)是对各是对各种急慢性意识障碍的一种非特异性统称。这种障碍种急慢性意识障碍的一种非特异性统称。这种障碍可以包括认知功能，注意力、思维活动及意识清醒可以包括认知功能，注意力、思维活动及意识清醒程度的损害。这种障碍可能是短暂的，或持久的，程度的损害。这种障碍可能是短暂的，或持久的，呈波动性的或进行性加重的。呈波动性的或进行性加重的。急性意识状态改变是急诊科的一个普遍的主诉急性意识状态改变是急诊科的一个普遍的主诉同时也是夹杂在其他诸多主诉中的一种非常常见的同时也是夹杂在其他诸多主诉中的一种非常常见的病征病征，可见他不是一个独立的诊断而是多种疾病的，可见他不是一个独立的诊断而是多种疾病的一个共同基本的表现一个共同基本的表现意识状态改变的概念意识状态改变的概念意识状态改变的发病情况意识状态改变的发病情况各年龄段均可能发生急性意识状态改变，而老年人尤各年龄段均可能发生急性意识状态改变，而老年人尤其常见。其常见。除了年龄因素以外，其它的一些主要发病危险因素包除了年龄因素以外，其它的一些主要发病危险因素包括即往认知的障碍，慢性的基础疾病，以及全身系统的括即往认知的障碍，慢性的基础疾病，以及全身系统的感染。感染。一项关于急诊病人的研究表明，一项关于急诊病人的研究表明，40%的急性意识状态的急性意识状态改变病人都是改变病人都是70岁以上的老人。其中大约又有岁以上的老人。其中大约又有25%的病的病人有意识水平的降低，人有意识水平的降低，25%的病人有精神错乱，的病人有精神错乱，50%的的病人有认识功能的障碍而无精神错乱病人有认识功能的障碍而无精神错乱流行病学流行病学意识状态改变的重要病因意识状态改变的重要病因意识状态改变意识状态改变心血管疾病心血管疾病肿瘤肿瘤感染感染药物药物代谢紊乱代谢紊乱创伤创伤各年龄组的病因相似各年龄组的病因相似对各个年龄段的人来说，急性意识障碍都可能是潜对各个年龄段的人来说，急性意识障碍都可能是潜在的、威胁生命的疾病的一种征兆在的、威胁生命的疾病的一种征兆意识状态改变的临床表现意识状态改变的临床表现急性意识障碍急性意识障碍嗜睡伴有情绪低落和运动神经的活动（振颤）嗜睡伴有情绪低落和运动神经的活动（振颤）神清和警醒，但通常对外部刺激做出不协调神清和警醒，但通常对外部刺激做出不协调的反应或无反应。的反应或无反应。精神亢进和活动过多。精神亢进和活动过多。在慢性智力障碍、记忆障碍、判断力障碍或在慢性智力障碍、记忆障碍、判断力障碍或精神运动障碍的基础上合并急性意识障碍精神运动障碍的基础上合并急性意识障碍意识状态改变的急诊评估意识状态改变的急诊评估病史采集病史采集准确而全面的病史采集是病人资料中的一个重要部分，应在病准确而全面的病史采集是病人资料中的一个重要部分，应在病人至少还能提供病史的时候立即收集。人至少还能提供病史的时候立即收集。存在认知障碍的病人，其主诉不能做为医生最初评估的依据，存在认知障碍的病人，其主诉不能做为医生最初评估的依据，而应向患者的家人，护理人采集病史。而应向患者的家人，护理人采集病史。对意识水平下降的患者来说，询问对意识水平下降的患者来说，询问EMS人员，家庭成员或其他人员，家庭成员或其他护理人员以及回顾过去的病历资料则是非常重要的，因为病历可护理人员以及回顾过去的病历资料则是非常重要的，因为病历可能是过去和当前病史的唯一可靠的资料来源。能是过去和当前病史的唯一可靠的资料来源。对于许多意识障碍患者来说，往往不可能及时地取得病史。由对于许多意识障碍患者来说，往往不可能及时地取得病史。由于缺乏对病史的了解，我们只能假定患者处于不同于正常状况下于缺乏对病史的了解，我们只能假定患者处于不同于正常状况下的急性发病状态。的急性发病状态。全面的病史，还要加上查体及辅助检查才能大致确定一个诊断全面的病史，还要加上查体及辅助检查才能大致确定一个诊断病史采集和查体的要点病史采集和查体的要点询问和记录病史应包括：询问和记录病史应包括：尝试从病人或他人那里了解病尝试从病人或他人那里了解病史。史。现病史现病史病史应考虑以下几个方面：病史应考虑以下几个方面：发作的时间和程度：包括跌伤在内的创伤，症状的波发作的时间和程度：包括跌伤在内的创伤，症状的波动情况，完整的发作过程，药物或酒精的服用情况，动情况，完整的发作过程，药物或酒精的服用情况，是否暴露于致病环境（如，一氧化碳）。是否暴露于致病环境（如，一氧化碳）。伴随症状：头痛、发热、抽搐、幻觉，运动的异常，伴随症状：头痛、发热、抽搐、幻觉，运动的异常，包括步态和平衡的障碍，语言的内容和形式的改变，包括步态和平衡的障碍，语言的内容和形式的改变，易惊，睡眠的障碍，视觉的障碍，失癔，胃肠功能的易惊，睡眠的障碍，视觉的障碍，失癔，胃肠功能的障碍，晕厥，恶心与呕吐，感觉异常，行为异常。障碍，晕厥，恶心与呕吐，感觉异常，行为异常。过去史：类似的疾病发作，基础的慢性神经系统疾病，过去史：类似的疾病发作，基础的慢性神经系统疾病，HIVHIV携带，过去及现在的内科疾病，头痛史，肿瘤史，携带，过去及现在的内科疾病，头痛史，肿瘤史，既往的普外或神外手术史，精神病史，以前的既往的普外或神外手术史，精神病史，以前的CTCT检查检查结果，以往的中风、抽搐史，变态反应性疾病，药物结果，以往的中风、抽搐史，变态反应性疾病，药物过敏，职业或环境的暴露。过敏，职业或环境的暴露。家族史：与神志障碍相关的家族史（如精神和内分泌家族史：与神志障碍相关的家族史（如精神和内分泌疾病）疾病）近期的药物使用情况近期的药物使用情况特别的药物治疗，剂量；近期用药的改变：剂量或依特别的药物治疗，剂量；近期用药的改变：剂量或依从性（例如：水杨酸，抗凝血剂、降糖药，抗癫痫药，从性（例如：水杨酸，抗凝血剂、降糖药，抗癫痫药，抗抑郁药，阿片类，抗交感药，安定类，皮质类固醇抗抑郁药，阿片类，抗交感药，安定类，皮质类固醇类，非甾体类抗炎药，镇痛类，非甾体类抗炎药，镇痛/催眠药）。缩瞳剂，扩催眠药）。缩瞳剂，扩瞳剂等。瞳剂等。社会史：社会史：HIVHIV危险因素，药物或酒精的使用习惯，应危险因素，药物或酒精的使用习惯，应激状态，近起的物理环境的改变。激状态，近起的物理环境的改变。病史采集和查体的要点病史采集和查体的要点体格检查应包括体格检查应包括以下内容：以下内容：基础生命体征基础生命体征TPRBp意识状态意识状态体检时应注意以下方面：体检时应注意以下方面：脉搏是否整齐，血氧饱和度，呼吸的方式，直脉搏是否整齐，血氧饱和度，呼吸的方式，直肠温度肠温度外观：营养状态，是否有脱水，汗的多少，紫外观：营养状态，是否有脱水，汗的多少，紫绀绀神志（意识的水平）：对语言和触觉刺激的反神志（意识的水平）：对语言和触觉刺激的反应，兴奋性，意识状态的波动应，兴奋性，意识状态的波动知觉（思想的内容）：注意力下降，认知功能知觉（思想的内容）：注意力下降，认知功能（定向力、记忆力、计算力），判断力，情感，（定向力、记忆力、计算力），判断力，情感，错觉，幻觉，自杀念头，杀人倾向错觉，幻觉，自杀念头，杀人倾向姿势：去大脑强直，去皮层强直姿势：去大脑强直，去皮层强直颅神经：注意颅神经：注意到到对颅神经，瞳孔检查对颅神经，瞳孔检查运动神经运动神经/肌力：力量，协调性（僵直、萎缩及颤动）肌力：力量，协调性（僵直、萎缩及颤动）感觉器官：敏感感觉器官：敏感/迟钝。迟钝。反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰盐水反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰盐水/玩偶头实验玩偶头实验头、眼、耳、鼻、喉：外伤的征象，呼出的气味，眼底镜检头、眼、耳、鼻、喉：外伤的征象，呼出的气味，眼底镜检查，黄疸，鼓膜的情况，黏膜水肿，既往的开颅手术体征查，黄疸，鼓膜的情况，黏膜水肿，既往的开颅手术体征颈部：脑膜刺激征，颈强直，甲状腺、颈动脉杂音颈部：脑膜刺激征，颈强直，甲状腺、颈动脉杂音心肺检查：脉搏是否整齐，呼吸音的情况心肺检查：脉搏是否整齐，呼吸音的情况腹部检查：肝大，肿块，腹水腹部检查：肝大，肿块，腹水直肠盆腔检查：包块、出血直肠盆腔检查：包块、出血皮肤检查：淤点，针眼皮肤检查：淤点，针眼神经系统查体神经系统查体意识状态改变的急诊评估意识状态改变的急诊评估正确选择快捷、特异的辅助检查正确选择快捷、特异的辅助检查最初的病史和体格检查是关键最初的病史和体格检查是关键通过病史和查体的提示来有针对性地安排快捷、特异的通过病史和查体的提示来有针对性地安排快捷、特异的辅助检查辅助检查例如，急性头痛发作，快速的神经功能减退，偏瘫，潜例如，急性头痛发作，快速的神经功能减退，偏瘫，潜在可能的创伤，或持久的抽搐发作病人可能需要急诊头在可能的创伤，或持久的抽搐发作病人可能需要急诊头颅颅CT检查。再如，对于发热，颈强直或免疫缺陷的病人，检查。再如，对于发热，颈强直或免疫缺陷的病人，在取得进一步的病史及体格检查之前可以立即进行经验在取得进一步的病史及体格检查之前可以立即进行经验的抗生素治疗和急诊腰穿。的抗生素治疗和急诊腰穿。在对意识障碍病人的紧急评估中，普通的非增强在对意识障碍病人的紧急评估中，普通的非增强CT检查是最常用的影像学手段。检查是最常用的影像学手段。在这种情况下，头颅平片几乎无用。在这种情况下，头颅平片几乎无用。MRI在急诊诊断中的作用目前还没有完全阐明，在急诊诊断中的作用目前还没有完全阐明，在许多急诊科，在许多急诊科，MRI不是一个可以立即进行的检不是一个可以立即进行的检查，而且查，而且MRI不允许对病人进行近距离的心电监不允许对病人进行近距离的心电监护和观察护和观察意识状态改变的急诊评估意识状态改变的急诊评估威胁生命问题的处理威胁生命问题的处理对于意识状态改变的病人而言，首先应该考虑的是：对于意识状态改变的病人而言，首先应该考虑的是：气道及通气。气道及通气。血压、血容量血压、血容量严重内环境和电解质的紊乱严重内环境和电解质的紊乱颈椎损伤的可能颈椎损伤的可能血糖测定血氧饱和度测定血糖测定血氧饱和度测定快速的血气分析快速的血气分析。常规使用常规使用“昏迷合剂昏迷合剂”（VitB1，葡萄糖，纳络葡萄糖，纳络酮）由存在很大争议。酮）由存在很大争议。葡萄糖的使用对于脑缺血可能是有害的，葡萄葡萄糖的使用对于脑缺血可能是有害的，葡萄糖的常规使用应该以病人的临床状况和快速血糖的常规使用应该以病人的临床状况和快速血糖检测结果为依据。糖检测结果为依据。当我们有充分的理由怀疑阿片类过量或营养不当我们有充分的理由怀疑阿片类过量或营养不良时，分别使用钠络酮和良时，分别使用钠络酮和VitB1则明显利大于弊则明显利大于弊。意识状态改变的临床决策制定该决策的必要性急性意识障碍是急诊科的一个普通的主诉，因为他不是一个独立的诊断而是多种疾病的一个共同基本的表现，所以急诊医生对此面临巨大的挑战当前的医学文献提供了对特定意识障碍进行诊断和治疗的一些非常好的文章，但是缺乏对急诊科最初就诊的，非特异性的，找不到确切病因的意识障碍进行诊治的文章。本决策就是要指导如何识别和处理那些有着较高发病率和死亡率的，初到急诊科的急性意识障碍的患者。这类患者的快速鉴别有赖于准确的病史提供，体检及正确地选择辅助检查。在急诊科，许多病人都可能一时找不到确切的原因，所以，本决策包括了对他们如何作出合适的分流和随访观察。ACEP制定急性意识障碍策略的价值就在于对病人的最初的处理制有了一个基于文献和专家一致观点的标准意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策适用范围适用范围适用范围：精神或意识发生急性障碍的患者，并且适用范围：精神或意识发生急性障碍的患者，并且威胁生命的急病已经得到治疗或控制的患者威胁生命的急病已经得到治疗或控制的患者不能用于：会说话前的儿童和显而易见的创伤患者，不能用于：会说话前的儿童和显而易见的创伤患者，生命体征不平稳的患者。生命体征不平稳的患者。如果病人生命体征不平稳，必须优先进行复苏和稳如果病人生命体征不平稳，必须优先进行复苏和稳定生命体征定生命体征意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策原则（原则（Rule）：）：在大多数实践中都被证明是正确的处理原则，也可能存在不需要或者不能使用些原则的情形，在这些情形下，违背本文中被认为是正确的原则则是明智的。客观上没有能力遵循这些原则应归入制度的问题。指南（指南（Guideline）：）：是指可能考虑了患者、环境或其他因素的实际情况后才采取的一项措施。因此，通常不必要遵循指南而作出处理，也并不意味着背离指南是不正确的。意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策病史病史/查查体体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南病史病史现病史现病史药物或毒物摄药物或毒物摄入入CO中中毒毒，有有意意或或无无意意的的药药物物或或毒毒物物摄摄入入，药药物物的的相相互互作用作用参照参照ACEP的的毒物的食入或毒物的食入或皮肤接触处理皮肤接触处理指南指南潜在的潜在的CO中毒中毒 CO中毒中毒100%纯氧治疗纯氧治疗（），碳氧，碳氧血红蛋白水平血红蛋白水平（）创伤创伤颅内出血（如慢性颅内出血（如慢性硬膜下血肿）硬膜下血肿）头颅头颅CT伴随症状伴随症状头痛头痛毒理学病因，如水毒理学病因，如水杨酸类，杨酸类，CO）碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白水平，水杨酸水平，水杨酸浓度浓度颅内出血颅内出血CNS感染感染颅内占位颅内占位头颅头颅CT，若若CT（-）或无条件或无条件进行则可行腰进行则可行腰穿穿意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南抽搐抽搐非非癫癫痫痫性性惊惊厥厥，癫癫痫痫，药药物物中中毒毒，中中风风，CNS感感染染，戒戒断综合征断综合征按按ACEP之急性之急性抽搐发作指南抽搐发作指南进行处理进行处理过去史过去史HIV阳性阳性/免疫免疫抑制抑制CNS感染感染颅内占位性损害颅内占位性损害血血氧氧饱饱和和度度测测定定/氧氧疗疗，MRIOR CT（HIV阳阳性性患患者者增增强强与否都可以），与否都可以），腰穿（腰穿（CSF分分析，包括梅毒、析，包括梅毒、真菌及分枝杆真菌及分枝杆菌检测）菌检测）抽搐抽搐非癫痫性惊厥非癫痫性惊厥癫痫癫痫抗癫痫药物过量抗癫痫药物过量抗抗癫癫痫痫药药物物浓浓度测定度测定脑电图脑电图神经科会诊神经科会诊意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南近期的药近期的药物使用情物使用情况况抗凝剂抗凝剂颅内出血颅内出血PT/APTT（）INR头颅头颅CT阿片类阿片类阿片类中毒阿片类中毒纳络酮纳络酮抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物中毒抗癫痫药物中毒癫痫发作癫痫发作抗癫痫药物浓抗癫痫药物浓度测定度测定社会史社会史慢性酒精食入慢性酒精食入戒断综合征戒断综合征Wernicke氏脑病氏脑病硬膜下出血硬膜下出血肝性脑病肝性脑病感染感染/败血症败血症败败血血症症的的相相关关检查检查血氨浓度血氨浓度CBC头颅头颅CTVITB1的使用的使用长期用药史长期用药史戒断综合征戒断综合征戒断综合征的戒断综合征的药物治疗药物治疗病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南体格检查体格检查明明显显不不易易唤唤醒醒（完完全全昏昏迷迷或或不省人事）不省人事）颅内出血颅内出血非出血性中风非出血性中风占位性疾病占位性疾病CNS感染感染/败血症败血症非癫痫性惊厥非癫痫性惊厥癫痫的持续状态癫痫的持续状态代代谢谢性性疾疾病病（例例如如：缺缺氧氧，高高碳碳酸酸血血症症，低低血血糖糖，电电解解质质紊紊乱乱，高高钙钙血血症症，Wernicke氏氏脑脑病病，尿毒症，肝性脑病）尿毒症，肝性脑病）中中毒毒（如如食食入入或或接接触触，药药物物或或乙乙醇醇的的戒戒断断，药药物物的的相相互互作作用用，5-HT综综合合征征，抗抗意意识识病病药药恶恶性性综合征）综合征）内分泌病（减低内分泌病（减低/亢进）亢进）脑脑的的低低灌灌注注（如如血血容容量量下降、贫血、低心排）下降、贫血、低心排）IVACCESS心电监护心电监护气道的评估气道的评估血血氧氧饱饱和和度度测定测定/氧疗氧疗快快速速血血糖糖测测定定/葡葡萄萄糖糖的的使用（使用（）颅颅内内高高压压的的评评估估降温降温电解质电解质血清钙水平血清钙水平BUN/CREA甲状腺扫描甲状腺扫描败败血血症症的的相相关关检查检查CBCEEG按按 ACEP中中 毒毒指南进行处理指南进行处理VITB1的使用的使用纳络酮纳络酮颈椎的固定颈椎的固定意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南体格检查体格检查意意识识水水平平降降低低（包括昏睡）（包括昏睡）同同上上面面的的完完全昏迷全昏迷快速血糖测定快速血糖测定/葡萄糖的使用葡萄糖的使用（）精神错乱的评估精神错乱的评估血氧饱和度测定血氧饱和度测定/氧疗氧疗电解质电解质血清钙水平血清钙水平BUN/CREA甲状腺扫描甲状腺扫描CBC头颅头颅CTECGEEGVITB1的使用的使用MiniMentalState（CAMexamination）意识状态改变的临床决策病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南体格检查体格检查过过度度警警觉觉/兴奋兴奋中毒学病因中毒学病因药药物物或或毒毒物物的的食食入入/接接触触，药药物物或或乙醇的戒断乙醇的戒断精神病学原因精神病学原因甲亢甲亢低氧血症低氧血症低血糖低血糖快快速速血血糖糖测测定定/葡葡萄萄糖糖的的使使用（用（）防止患者的暴力伤害防止患者的暴力伤害必必要要时时可可使使用用镇镇静静药药物或保护性约束物或保护性约束MiniMental State 精精神神错错乱乱的的评评估估检检查查（见附录（见附录B）氧饱和度监测氧饱和度监测/给氧给氧甲状腺扫描甲状腺扫描直接的毒物学检测直接的毒物学检测VITB1的使用的使用病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南体格检查体格检查急急性性的的认认知知功功能能障障碍碍，包括：包括：定定向向障障碍碍、语语言言障障碍碍、学学习习或或记记忆忆障碍障碍中毒学病因中毒学病因药药物物或或毒毒物物的的食食入入/接接触触，药药物物或或乙醇的戒断乙醇的戒断精神病学原因精神病学原因CNS感染感染/败血症败血症中风中风颅内占位颅内占位快快速速血血糖糖测测定定/葡葡萄萄糖糖的的使用（使用（）MiniMentalState精精神神错错乱乱CAM的的评评估估检查（见附录检查（见附录B）电解质电解质BUN/CREA直接的毒物学检测直接的毒物学检测败血症的相关检败血症的相关检CBC头颅头颅CTECGEEGVITB1的使用的使用意识状态改变的临床决策病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南生命体征生命体征显著的高血压显著的高血压高血压脑病高血压脑病颅内高压颅内高压中中毒毒（如如拟拟交交感感药药物，物，5-HT综合征）综合征）甲亢甲亢颅内出血颅内出血妊高症妊高症血压监测血压监测眼底镜检查眼底镜检查靶器官损害的评估靶器官损害的评估妊高症的评估妊高症的评估甲状腺扫描甲状腺扫描直接的毒物学检测直接的毒物学检测头颅头颅CT若若CT（-）或或无无条条件件进行则可行腰穿进行则可行腰穿控制血压控制血压心动过缓心动过缓中中毒毒（如如阻阻滞滞剂剂，钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂）颅内压增高颅内压增高甲减甲减AVB心电监护心电监护颅内高压的评估颅内高压的评估直接的毒物学检测直接的毒物学检测甲状腺扫描甲状腺扫描ECG控制心动过缓控制心动过缓意识状态改变的临床决策病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南生命体征生命体征心动过速心动过速中中毒毒（如如三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药，拟拟交交感感药药物，抗胆碱药物）物，抗胆碱药物）败血症败血症甲亢甲亢低心输出量低心输出量戒断综合征戒断综合征低氧血症低氧血症低血糖症低血糖症血氧饱和度测定血氧饱和度测定/氧疗氧疗心电监护心电监护电介质电介质甲状腺扫描甲状腺扫描直接的毒物学检测直接的毒物学检测败血症的相关检查败血症的相关检查Crystalloid-ChallengeCBCECG戒戒断断综综合合征征的的药药物物治治疗疗显著的显著的通气不足通气不足 中中毒毒（如如阿阿片片，巴巴比妥类）比妥类）中风中风颅内压增高颅内压增高评估气道评估气道氧疗氧疗颅内高压的评估颅内高压的评估直接的毒物学检测直接的毒物学检测ABG头颅头颅CT纳络酮纳络酮意识状态改变的临床决策病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南生命体征生命体征发热发热/高热高热CNS感染感染/败血症败血症抗抗精精神神病病药药恶恶性性综综合征合征5-HT综合征综合征中中毒毒（如如抗抗胆胆碱碱药药物，拟交感药物）物，拟交感药物）高热惊厥、高热惊厥、甲亢危象甲亢危象戒断综合征戒断综合征日射病日射病查找原因：查找原因：直接的毒物学检测直接的毒物学检测败血症的相关检查败血症的相关检查环境暴露情况环境暴露情况甲状腺扫描甲状腺扫描CBC降温降温抗生素抗生素体温过低体温过低败血症败血症中中毒毒（如如乙乙醇醇、巴巴比妥类）比妥类）甲减危象甲减危象环境暴露（低温）环境暴露（低温）低血糖症低血糖症冻伤冻伤复温复温找原因：找原因：直接的毒物学检测直接的毒物学检测败血症的相关检查败血症的相关检查环境暴露情况环境暴露情况甲状腺扫描甲状腺扫描CBC抗生素抗生素病史病史/查体查体阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则指南指南一般外观一般外观存存在在躯躯干干及及四四肢的创伤证据肢的创伤证据颅内出血颅内出血继继发发于于躯躯干干或或四四肢肢的的创伤导致的疼痛创伤导致的疼痛X-RAY头颅头颅CT运动运动/感觉感觉神经或颅神经或颅神经神经局灶性的运动局灶性的运动/感觉神经功能感觉神经功能障碍障碍中风中风占位性病变占位性病变低血糖症低血糖症Todd氏瘫痪氏瘫痪Wernicke氏脑病氏脑病快快 速速 血血 糖糖测定测定/葡萄糖的葡萄糖的使用（使用（）血小板计数血小板计数头颅头颅CTVITB1的使用的使用扑翼样震颤扑翼样震颤肝衰肝衰尿毒症尿毒症其他代谢紊乱其他代谢紊乱胃肠出血的评估胃肠出血的评估ABG电介质电介质BUN/CREA肝功肝功血氨检测血氨检测PT强直强直抗抗精精神神病病药药恶恶性性综综合合征征直肠温度直肠温度肌肌 酸酸 激激 酶酶（CK）意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策病史病史病史病史/查体查体查体查体阳性发现阳性发现阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则原则原则指南指南指南指南瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 新发生的瞳孔新发生的瞳孔新发生的瞳孔新发生的瞳孔固定或不对称固定或不对称固定或不对称固定或不对称 中风中风中风中风 占为性病变占为性病变占为性病变占为性病变头颅头颅头颅头颅CTCT 腰穿腰穿腰穿腰穿双双双双瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔对对对对称称称称性性性性缩小缩小缩小缩小中中中中毒毒毒毒（如如如如阿阿阿阿片片片片类类类类、可可可可乐乐乐乐宁宁宁宁、有有有有机机机机磷磷磷磷酸酸酸酸酯类）酯类）酯类）酯类）脑桥出血脑桥出血脑桥出血脑桥出血头颅头颅头颅头颅CTCT 纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮双瞳孔对称性双瞳孔对称性双瞳孔对称性双瞳孔对称性扩大扩大扩大扩大 中中中中毒毒毒毒（拟拟拟拟交交交交感感感感药药药药物物物物，抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱药药药药物物物物，致致致致幻幻幻幻剂）剂）剂）剂）脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡 直直直直接接接接的的的的毒毒毒毒物物物物学学学学检测检测检测检测意识状态改变的临床决策病史病史病史病史/查体查体查体查体阳性发现阳性发现阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则原则原则指南指南指南指南HEENTHEENT隐隐隐隐蔽蔽蔽蔽的的的的头头头头外外外外伤伤伤伤（如如如如鼓鼓鼓鼓室室室室出出出出血血血血，视视视视网网网网膜膜膜膜出出出出血血血血，CFSCFS鼻漏）鼻漏）鼻漏）鼻漏）颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血头颅头颅头颅头颅CTCT（）颈椎固定颈椎固定颈椎固定颈椎固定 呼出的气味：呼出的气味：呼出的气味：呼出的气味：酮味酮味酮味酮味 酮酸中毒酮酸中毒酮酸中毒酮酸中毒 酮症的评估酮症的评估酮症的评估酮症的评估:ABGABG 电解质电解质电解质电解质 血糖测定血糖测定血糖测定血糖测定 血清酮检测血清酮检测血清酮检测血清酮检测 肝臭肝臭肝臭肝臭 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 肝功肝功肝功肝功 血氨检测血氨检测血氨检测血氨检测 PT/INRPT/INR乙醇味乙醇味乙醇味乙醇味 乙醇或其他挥发性乙醇或其他挥发性乙醇或其他挥发性乙醇或其他挥发性物质中毒物质中毒物质中毒物质中毒 乙醇检测乙醇检测乙醇检测乙醇检测 其他挥发性物其他挥发性物其他挥发性物其他挥发性物质的评估质的评估质的评估质的评估 眼眼眼眼 黄疸黄疸黄疸黄疸 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 血氨检测血氨检测血氨检测血氨检测 肝功肝功肝功肝功 PT/INRPT/INR意识状态改变的临床决策病史病史病史病史/查体查体查体查体阳性发现阳性发现阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则原则原则指南指南指南指南眼底眼底眼底眼底 视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿 占位性病变占位性病变占位性病变占位性病变高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 头颅头颅头颅头颅CTCT（）视视视视网网网网膜膜膜膜（玻玻玻玻璃璃璃璃体下）出血体下）出血体下）出血体下）出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 头颅头颅头颅头颅CTCT（）CTCT（-）可行可行可行可行腰穿腰穿腰穿腰穿 CTCT无无无无条条条条件件件件进进进进行行行行则可行腰穿则可行腰穿则可行腰穿则可行腰穿 颈部颈部颈部颈部 不伴发热的颈不伴发热的颈不伴发热的颈不伴发热的颈强直或其他脑强直或其他脑强直或其他脑强直或其他脑膜刺激征膜刺激征膜刺激征膜刺激征 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血CNSCNS感染感染感染感染 头颅头颅头颅头颅CTCT（）CTCT（-）则则则则行行行行腰穿（腰穿（腰穿（腰穿（）怀疑细菌感染怀疑细菌感染怀疑细菌感染怀疑细菌感染则用抗生素则用抗生素则用抗生素则用抗生素（）CTCT无无无无 条条条条 件件件件 进进进进行则可行腰穿行则可行腰穿行则可行腰穿行则可行腰穿 伴有发热的颈伴有发热的颈伴有发热的颈伴有发热的颈强直或其他脑强直或其他脑强直或其他脑强直或其他脑膜刺激征膜刺激征膜刺激征膜刺激征 CNSCNS感染感染感染感染蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 腰穿（腰穿（腰穿（腰穿（）抗生素（抗生素（抗生素（抗生素（)血培养血培养血培养血培养CTCT 解热镇痛类药解热镇痛类药解热镇痛类药解热镇痛类药 意识状态改变的临床决策病史病史病史病史/查体查体查体查体阳性发现阳性发现阳性发现阳性发现可能的诊断可能的诊断原则原则原则原则指南指南指南指南腹部腹部腹部腹部 腹水腹水腹水腹水/肝大肝大肝大肝大 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 败血症败血症败血症败血症 自自自自发发发发性性性性细细细细菌菌菌菌性性性性腹腹腹腹膜炎膜炎膜炎膜炎 血氨检测血氨检测血氨检测血氨检测 肝功肝功肝功肝功 败败败败 血血血血 症症症症 的的的的 相相相相 关关关关检查检查检查检查 CBCCBC PT/INRPT/INR皮肤皮肤皮肤皮肤 针眼状斑点针眼状斑点针眼状斑点针眼状斑点 肠外药物滥用肠外药物滥用肠外药物滥用肠外药物滥用 CNSCNS感染感染感染感染 直直直直 接接接接 的的的的 毒毒毒毒 物物物物 学学学学检测检测检测检测 败败败败 血血血血 症症症症 的的的的 相相相相 关关关关检查检查检查检查 CBCCBC 纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮淤斑淤斑淤斑淤斑/紫癜紫癜紫癜紫癜 颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血 洛基山斑点热洛基山斑点热洛基山斑点热洛基山斑点热 CNSCNS感感感感 染染染染（包包包包 括括括括洛洛洛洛基基基基山山山山斑斑斑斑点点点点热热热热）/败血症败血症败血症败血症 败败败败 血血血血 症症症症 的的的的 相相相相 关关关关检查检查检查检查 CBCCBC 血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数 凝集试验凝集试验凝集试验凝集试验 抗生素抗生素抗生素抗生素 意识状态改变的临床决策处理处理评估结果评估结果原则原则指南指南颅内的病因：颅内的病因：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急性脑内血肿急性脑内血肿急性小脑出血急性小脑出血急性非出血性中风急性非出血性中风反复再评估反复再评估会诊会诊入院入院根根据据特特定定的的评评估估结结果果采采取取适适当当的的紧紧急急诊诊断断和和治治疗措施疗措施慢性硬膜下血肿或占位性病变慢性硬膜下血肿或占位性病变会诊会诊/入院入院根根据据特特定定的的评评估估结结果果采采取取适适当当的的紧紧急急诊诊断断和和治治疗措施疗措施抽搐发作后的意识障碍抽搐发作后的意识障碍按按ACEP抽抽搐搐处处理理指指南南进行处理进行处理CNS感感染染（脑脑膜膜炎炎、脑脑炎炎、脑脓肿）脑脓肿）会诊会诊入院入院及时的抗生素治疗及时的抗生素治疗抗病毒药物抗病毒药物抗真菌药物抗真菌药物意识状态改变的临床决策处理处理处理处理 评估结果评估结果评估结果评估结果 原则原则原则原则指南指南指南指南 颅外的病因：颅外的病因：颅外的病因：颅外的病因：中毒中毒中毒中毒按按按按ACEPACEP中中中中毒毒毒毒指指指指南南南南进进进进行行行行处理处理处理处理 代代代代谢谢谢谢方方方方面面面面的的的的原原原原因因因因：高高高高血血血血糖糖糖糖、低低低低血血血血糖糖糖糖、肝肝肝肝肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱、内内内内分分分分泌泌泌泌疾疾疾疾病病病病、甲甲甲甲亢亢亢亢/甲甲甲甲减减减减、肾上腺功能减退肾上腺功能减退肾上腺功能减退肾上腺功能减退气道的评估气道的评估气道的评估气道的评估反复的再评估反复的再评估反复的再评估反复的再评估 特定原发病的最初治疗特定原发病的最初治疗特定原发病的最初治疗特定原发病的最初治疗 会诊会诊会诊会诊/入院入院入院入院 其他系统的原因：其他系统的原因：其他系统的原因：其他系统的原因：高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病气道的评估气道的评估气道的评估气道的评估控制血压控制血压控制血压控制血压入院入院入院入院 靶靶靶靶器器器器官官官官损损损损伤伤伤伤的的的的评评评评估估估估，CTCT败血症败血症败血症败血症 静脉推注抗生素（静脉推注抗生素（静脉推注抗生素（静脉推注抗生素（）及时再评估及时再评估及时再评估及时再评估 入院入院入院入院意识状态改变的临床决策处理处理处理处理 评估结果评估结果评估结果评估结果 原则原则原则原则指南指南指南指南 潜在的杀人或自杀倾向潜在的杀人或自杀倾向潜在的杀人或自杀倾向潜在的杀人或自杀倾向 会诊会诊会诊会诊/入院入院入院入院 保护性观察保护性观察保护性观察保护性观察必必必必要要要要时时时时可可可可使使使使用用用用镇镇镇镇静静静静药药药药物物物物或保护性约束或保护性约束或保护性约束或保护性约束 精神错乱、躁狂精神错乱、躁狂精神错乱、躁狂精神错乱、躁狂 静脉通道静脉通道静脉通道静脉通道 维生素维生素维生素维生素B1B1 液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏 苯二氮卓类镇静苯二氮卓类镇静苯二氮卓类镇静苯二氮卓类镇静 入院入院入院入院 硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 复合维生素、叶酸复合维生素、叶酸复合维生素、叶酸复合维生素、叶酸 抗精神病药恶性综合征抗精神病药恶性综合征抗精神病药恶性综合征抗精神病药恶性综合征 静脉通道静脉通道静脉通道静脉通道 心电监护心电监护心电监护心电监护 降温降温降温降温 入院入院入院入院 ABGABG 电解质电解质电解质电解质 血清钙水平血清钙水平血清钙水平血清钙水平 BUN/CREABUN/CREA CKCK 液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏 控制血压控制血压控制血压控制血压 苯二氮卓类镇静苯二氮卓类镇静苯二氮卓类镇静苯二氮卓类镇静 溴隐亭溴隐亭溴隐亭溴隐亭 丹曲林（肌松药）丹曲林（肌松药）丹曲林（肌松药）丹曲林（肌松药）意识状态改变的临床决策处理处理处理处理 评估结果评估结果评估结果评估结果 原则原则原则原则指指指指 南南南南5-5-HTHT综合征综合征综合征综合征静脉通道静脉通道静脉通道静脉通道心电监护心电监护心电监护心电监护入院入院入院入院CKCK液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏控制血压控制血压控制血压控制血压降温降温降温降温苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类不明原因的持久意识异常不明原因的持久意识异常不明原因的持久意识异常不明原因的持久意识异常 入院入院入院入院 意识障碍预后估计综合各种体征来考虑综合各种体征来考虑(一一)眼球运动：是判断预后最有力的指标，如果眼球眼球运动：是判断预后最有力的指标，如果眼球运动消失，则对各种类型的昏迷来说，都是预后不运动消失，则对各种类型的昏迷来说，都是预后不良的凶兆。良的凶兆。(二二)瞳孔对光反射：缺氧后脑病和急性脑血管病，如瞳孔对光反射：缺氧后脑病和急性脑血管病，如果对光反射消失达果对光反射消失达23小时，说明预后很差；小时，说明预后很差；头部外伤后的对光反射消失则应观察头部外伤后的对光反射消失则应观察710天。一般天。一般以以3天为限，如果天为限，如果3天后对光反射仍不恢复，则预后天后对光反射仍不恢复，则预后很差或至少遗留中很差或至少遗留中重度残废。重度残废。(三三)去大脑强直状态：去大脑强直状态：过去认为去大脑强直是一切过去认为去大脑强直是一切昏迷病人的不吉之兆。近年来发现，有去大脑强昏迷病人的不吉之兆。近年来发现，有去大脑强直发作的昏迷病人约直发作的昏迷病人约l4可以存活，约可以存活，约110甚至甚至重新恢复意识，而且残废很轻。尤其是外伤后的重新恢复意识，而且残废很轻。尤其是外伤后的年轻人和儿童。年轻人和儿童。n现在一般不把去大脑强直看成是严重的脑干损害现在一般不把去大脑强直看成是严重的脑干损害的指标，用它来估计预后，不及眼球运动和瞳孔的指标，用它来估计预后，不及眼球运动和瞳孔对光反射可靠。对光反射可靠。(四四)昏迷持续的时间：昏迷持续的时间：对非外伤性昏迷来说很关键，一般在对非外伤性昏迷来说很关键，一般在1周内或周内或醒转或死亡。醒转或死亡。缺氧后脑病最大限度的昏迷时间是缺氧后脑病最大限度的昏迷时间是3天，在天，在3天内清醒者可望痊愈且无严重残废。天内清醒者可望痊愈且无严重残废。心跳停止后复苏，如果在心跳停止后复苏，如果在l小时内肢体对疼痛小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，则有刺激有防御反应，则有100完全恢复的可能完全恢复的可能性。性。昏迷时间在昏迷时间在624小时之内的病人，约小时之内的病人，约10可可获痊愈；获痊愈；而缺氧缺血性昏迷的病人如果昏迷持续超过而缺氧缺血性昏迷的病人如果昏迷持续超过2448小时以上，几乎无一生存。小时以上，几乎无一生存。n时间因素对脑外伤昏迷来说，判断预后的时间因素对脑外伤昏迷来说，判断预后的价值较小。价值较小。(五五)脑电图：脑电图：能反映大脑的血液供应和供氧情况，能反映大脑的血液供应和供氧情况，因此可看出皮层的功能状态。能否估计预后有争异因此可看出皮层的功能状态。能否估计预后有争异n心脏停搏复苏后，不论是儿童还是成人，反复心脏停搏复苏后，不论是儿童还是成人，反复描记昏迷后描记昏迷后12小时内的脑电图，对预后的判断作小时内的脑电图，对预后的判断作用颇大，其正确率可达到用颇大，其正确率可达到80。n应用高分辨功能的技术，加上长程的脑电图描应用高分辨功能的技术，加上长程的脑电图描记，可使预后判断的正确率提高到记，可使预后判断的正确率提高到99.8。意识状态改变的临床决策中枢性血清素综合征（cemtralsersyndrom，CSS）的中毒表现，出现腹泻、腹痛、肌张力增高、血压升高和意识不清，重者出现惊厥、昏死。