ICU患者镇痛镇静护理课件

ICUICU患者镇痛镇静的护理患者镇痛镇静的护理ICU患者镇痛镇静的护理目录12354ICU患者为什么要镇静镇痛镇静镇痛的目的和意义ICU常用的镇静镇痛药常见镇静镇痛效果评估镇静镇痛患者的护理目录12354ICU 患者为什么要镇静镇静镇痛的目的和意义IICU患者镇痛镇静护理课件你看到了你看到了你想到了你想到了？你看到了你想到了？重症患者重症患者处于于强烈的烈的应激激环境中境中 重症患者处于强烈的应激环境中 ICUICU不良经历的后果：引发高度应激不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁动可引发意外拔管伤口裂开血压升高、血压升高、心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失心律失常常ICU不良经历的后果：引发高度应激高度应激焦虑和躁伤口裂开血有调查显示有调查显示患者有痛苦的记忆！患者有痛苦的记忆！患者在患者在ICUICU期间存在焦虑和躁动！期间存在焦虑和躁动！ICUICU患者有谵妄的症状！患者有谵妄的症状！No place is more phobic than ICUNo place is more phobic than ICU！下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU!ICU!50%80%70%有调查显示患者有痛苦的记忆！50%80%70%一、为什么要镇痛镇静？一、为什么要镇痛镇静？(1)(1)自自身身严严重重疾疾病病的的影影响响：患患者者因因为为病病重重而而难难以以自自理理，各各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。(2)(2)环环境境因因素素：患患者者被被约约束束于于病病床床上上，灯灯光光长长明明，昼昼夜夜不不分分，各各种种噪噪音音(机机器器声声、报报警警声声、呼呼喊喊声声等等)，睡睡眠眠剥剥夺夺，邻床患者的抢救或去世等。邻床患者的抢救或去世等。(3)(3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。(4)(4)对对未未来来命命运运的的忧忧虑虑：对对疾疾病病预预后后的的担担心心，死死亡亡的的恐恐惧惧，对家人的思念与担心等。对家人的思念与担心等。有有少少数数报报道道还还指指出出，对对非非常常危危重重的的患患者者，诱诱导导并并较较长长时时间间维维持持一一种种低低代代谢谢的的休休眠眠状状态态，可可减减少少各各种种应应激激和和炎炎性性损伤，减轻器官损害。损伤，减轻器官损害。一、为什么要镇痛镇静？(1)自身严重疾病的影响：患者因为病重镇静是静是ICU治治疗最基本的最基本的环节使使危危重重患患者者维持持在在一一个个理理想想的的舒舒适适和和安安全全水水平平是是所所有有危危重重病病临床床医医生生的的普普遍遍追追求求和和目目标使使用用镇静静药保保持持患患者安全和舒适是者安全和舒适是ICUICU治治疗最基本的最基本的环节。-美美国国危危重重病病患患者者镇痛痛镇静静药物物持持续应用的用的临床床实践指南践指南镇静是ICU治疗最基本的环节使危重患者维持在一个理想的舒适和二、镇痛镇静的目的和意义二、镇痛镇静的目的和意义(1)消消除除或或减减轻轻患患者者的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不适适感感，减减少少不不良良刺刺激激及及交感神经系统的过度兴奋。交感神经系统的过度兴奋。(2)帮帮助助和和改改善善患患者者睡睡眠眠，诱诱导导遗遗忘忘，减减少少或或消消除除患患者者对对其其在在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。(3)减减轻轻或或消消除除患患者者焦焦虑虑、躁躁动动甚甚至至谵谵妄妄，防防止止患患者者的的无无意意识行为识行为(例如挣扎例如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。干扰治疗，保护患者的生命安全。(4)降降低低患患者者的的代代谢谢速速率率，减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需，使使得得机机体体组组织织氧氧耗耗的的需需求求变变化化尽尽可可能能适适应应受受到到损损害害的的氧氧输输送送状状态态，并并减减轻各器官的代谢负担。轻各器官的代谢负担。二、镇痛镇静的目的和意义(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适ICUICU患者患者镇痛痛镇静治静治疗的特点的特点 提出程序化提出程序化镇静的需求静的需求 强调“适度适度”的概念的概念 遗忘效忘效应 安全和舒适安全和舒适ICU患者镇痛镇静治疗的特点 提出程序化镇静的需求程序化程序化镇静静定定义：以以镇痛痛为基基础、有有镇静静计划划和和目目标、并并根根据据镇静静深深度度评分分调节镇静静剂用用量量的的系系统镇静静，包包括括镇静静方方案案的的设计、镇静静镇痛痛监测与与评估估、每每日日唤醒醒、镇静静镇痛痛的的撤撤离。离。程序化镇静定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚500mg500mg500mg500mg或或或或200mg200mg200mg200mg、咪唑安定、咪唑安定、咪唑安定、咪唑安定50mg50mg50mg50mgICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根根根根据据据据患患患患者者者者循循循循环环环环状状状状态态态态、呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机设设设设置置置置水水水水平平平平、中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统功功功功能能能能和和和和肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能等等等等情情情情况况况况确确确确定定定定目目目目标标标标镇镇镇镇静静静静评评评评分分分分，一一一一般般般般在在在在Ramsay3-4Ramsay3-4Ramsay3-4Ramsay3-4级或级或级或级或RASS 0 -2RASS 0 -2RASS 0 -2RASS 0 -2分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求分。同时评价镇痛需求程序化镇静目标及药物使用程序化镇静目标及药物使用 维持量维持量维持量维持量 负荷量负荷量负荷量负荷量丙泊酚500mg或200mg、咪唑安定50mgICU程序化镇ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加药物1-2ml维持原剂量继续输注镇静评估与镇静剂量调整镇静评估与镇静剂量调整！ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并至目标镇静水平（重新给以镇静并至目标镇静水平（RASSRASS评分评分0 0-2-2分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标每日唤醒的注意事项每日唤醒的注意事项哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒对患者的益处有理论依据 每日唤醒前需对患者进行安全性筛查每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生禁忌症禁忌症意外拔管的风险防范意外拔管的风险防范每日唤醒的注意事项哮喘持续状态 每日唤醒对患者的益处有理论依镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离撤离要求撤离要求医护目标一致，制定实施计划，达成共识医护目标一致，制定实施计划，达成共识增加护理人员配置，预防意外事件发生增加护理人员配置，预防意外事件发生相应药物的使用，减少戒断反应相应药物的使用，减少戒断反应要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！要让整个团队明白：坚持到底就是胜利！撤离要求医护目标一致，制定实施计划，达成共识镇痛药物：镇痛药物：吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼曲马多曲马多哌替啶等哌替啶等镇静药物：镇静药物：安定安定苯二氮卓类苯二氮卓类药物（咪唑药物（咪唑安定）安定）异丙酚异丙酚右美托咪啶右美托咪啶等等三、常用镇静镇痛药物三、常用镇静镇痛药物镇静药物：三、常用镇静镇痛药物理想的理想的镇镇痛痛药药物：物：起效快，易起效快，易调调控，用量少，控，用量少，较较少代少代谢产谢产物蓄物蓄积积及及费费用低廉用低廉理想的理想的镇镇静静药药物：物：作用迅速且持作用迅速且持续时间续时间可可预测预测 对对呼吸、循呼吸、循环环影响小影响小 具有具有遗遗忘作用以及抗焦忘作用以及抗焦虑虑和和/或或镇镇痛作用痛作用 无无药药物蓄物蓄积积作用作用 实实施治施治疗简单疗简单、药药供方便且价格低廉供方便且价格低廉 具有拮抗具有拮抗剂剂理想的镇痛药物：镇静和镇痛的基础治疗镇静和镇痛的基础治疗患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化各各种种导导管管的的固固定定和和合合理理安安置置（防防止止牵牵拉拉所所致的不适和疼痛等）致的不适和疼痛等）减减少少患患者者的的视视觉觉刺刺激激（控控制制灯灯光光强强度度）和和噪音噪音减减少少干干扰扰（尽尽量量有有计计划划的的实实施施采采血血、体体检检等）等）建立接近建立接近正常的睡眠周期正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度镇静和镇痛的基础治疗患者的体位、姿势的变化药代学代学-异丙酚异丙酚分布半衰期：分布半衰期：2-4分分钟钟消除半衰期：消除半衰期：1-3小小时时特特点点：镇镇静静作作用用强强、起起效效迅迅速速、作作用用时时间间短短、清清醒醒快快、易易于于控控制制，被被麻麻醉醉医医师师广广泛泛运运用用麻麻醉醉诱诱导导、维持持及及门诊麻麻醉醉，广广泛泛应用于用于ICU镇镇静静代代谢谢排排泄泄：大大部部分分通通过过肝肝脏脏代代谢谢为为水水溶溶性性葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸和和硫硫酸酸盐盐结结合合物物，由由肾肾排排出出。实实验验表表明明丙丙泊泊酚酚的的全全身身清清除除速速度度超超过过肝肝脏脏血血流流速速度度，由由此此证证明明其其同同时时存存在在肝肝外外代代谢谢和和肾肾外外清清除除。反反复复给给药药或静脉或静脉输输注注时时无蓄无蓄积积。药代学-异丙酚分布半衰期：2-4分钟使用使用剂量与方法量与方法麻麻醉醉负荷荷剂量量：1.5-2.5mg/kg，1-2分分钟起起效效，10-15分分钟苏醒，醒，维持持剂量：量：4-9mg/kg/h，30分分钟左右左右苏醒醒镇静静负荷荷剂量量0.25-1 mg/kg，维持持0.4-4 mg/kg/h以以药代代学学和和药效效学学原原理理为基基础，以以血血浆或或效效应室室的的药物物浓度度为指指标，由由计算算机机控控制制给药速速率率的的变化化，很很快快达达到到和和维持所持所设定的血定的血药浓度度使用剂量与方法麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2副反副反应注射痛：可用注射痛：可用1%利多卡因利多卡因对抗消除抗消除剂量依量依赖性呼吸循性呼吸循环抑制抑制脂代脂代谢负荷增加，提供荷增加，提供1.1 kcal/mL的的热量，量，应当算入当算入热量来源量来源感染感染术中知中知晓偶偶见过敏反敏反应偶有患者无效偶有患者无效异异丙丙酚酚输注注综合合征征：长时间（48-72h后后），大大剂量量（4-6ug/kg以以上上）输注注异异丙丙酚酚后后，引引起起的的全全身身代代谢紊紊乱乱综合合征征，主主要要临床床表表现为：非非乳乳酸酸性性代代谢性性酸酸中中毒毒，横横纹肌肌包包括括骨骨骼骼肌肌和和心心肌肌的的溶解溶解变性，性，顽固性心衰，心律失常，高固性心衰，心律失常，高钾，急性，急性肾功衰等功衰等副反应注射痛：可用1%利多卡因对抗消除丙泊酚的使用丙泊酚的使用注注意意：任任何何注注射射器器及及延延长管管，都都应一一次次性性使使用用，在在输注注结束束时或或达达1212小小时的的时候候，必必须丢弃弃或或替替换。丙泊酚的使用注意：任何注射器及延长管，都应一次性使用，在输注 是最新一代的苯二氮卓是最新一代的苯二氮卓类药类药物物 19731973年首先合成年首先合成 1982 1982年用于年用于临临床床 1986 1986年引入国内年引入国内临临床麻醉床麻醉 目前被广泛的目前被广泛的应应用于用于临临床麻醉床麻醉 术术前用前用药药、ICUICU镇镇静静 门诊镇门诊镇静麻醉下手静麻醉下手术术 口服催眠等口服催眠等咪咪唑安定安定 力月西力月西水溶性制剂，无注射痛水溶性制剂，无注射痛典典型型的的苯苯二二氮氮类类药药理理活活性性，可可产产生生抗抗焦焦虑虑、镇镇静静、催催眠眠、抗抗惊惊厥厥及及肌肌肉肉松松弛弛作作用用。可可产产生生短短暂暂的的顺顺行行性性遗忘遗忘脂脂溶溶性性高高，起起效效快快(2-3min)(2-3min)而而持持续续时间短时间短无无镇镇痛痛作作用用，但但与与阿阿片片类类镇镇痛痛药药有有协同作用协同作用 毒性小，安全范围大毒性小，安全范围大特点：是最新一代的苯二氮卓类药物咪唑安定 力月西水溶性制剂，药代代动力学力学分布半衰期：分布半衰期：2-4分分钟消除半衰期：消除半衰期：1.5-2.5小小时代代谢排排泄泄：大大部部分分通通过肝肝脏代代谢主主要要代代谢物物为羟基基咪咪达达唑仑，然然后后迅迅速速与与葡葡萄萄糖糖醛酸酸结合合，呈呈无无活活性性的代的代谢物。物。60%70%剂量由量由肾脏排出体外排出体外药效效的的消消失失主主要要通通过血血浆到到组织的的再再分分布布，反反复复应用器官消除更重要用器官消除更重要药代动力学分布半衰期：2-4分钟使用使用剂量与方法量与方法间间断断静静脉脉注注射射：从从小小剂剂量量开开始始，2-5mg 20-30s内内静脉推注，再静脉推注，再间间断断给药给药至至满满意意镇镇静深度静深度持持 续续 静静 注注：0.03-0.2mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h）使用剂量与方法间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20副反副反应剂量依量依赖性呼吸、循性呼吸、循环抑制抑制药物蓄物蓄积耐耐药的的产生生戒戒断断症症状状：躁躁动、睡睡眠眠障障碍碍、肌肌肉肉痉挛、肌肌阵挛、注注意意力力不不集集中中、经常常打打哈哈欠欠、焦焦虑、躁躁动、震震颤、恶心心、呕呕吐吐、出汗感出汗感觉异常、异常、谵妄和妄和癫痫发作。作。防止：停防止：停药不不应快速中断，而是有快速中断，而是有计划地逐划地逐渐减量减量副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制盐酸右美托咪定酸右美托咪定 适适应症症：用用于于行行全全身身麻麻醉醉的的手手术患患者者气气管管插插管管和和机机械械通通气气时的的镇静静。右右美美托托咪咪定定是是一一种种相相对选择性性a2-肾上上腺腺素素受体激受体激动剂，具有，具有镇静作用静作用。规格格 2ml 200ug用用法法用用量量 成成人人剂量量：配配成成4ug/ml浓度度以以1ug/kg剂量量缓慢静注，慢静注，输注注时间超超过10分分钟。本本品品在在给药前前必必须用用0.9%的的氯化化钠溶溶液液稀稀释达达浓度度4ug/ml，可可取取出出2mL本本品品加加入入48ml0.9%的的氯化化钠注注射射液液中中形成形成总的的50ml溶液，溶液，轻轻摇动使均匀混合。使均匀混合。盐酸右美托咪定 适应症：用于行全身麻醉的手术患者气管插丙泊酚丙泊酚 vs 咪唑安定咪唑安定可溶性好：可溶性好：均好均好起效迅速：起效迅速：均迅速均迅速清除快清除快：丙泊酚丙泊酚12分；咪分；咪唑安定安定1.5h长期期应用无蓄用无蓄积：丙泊酚、咪：丙泊酚、咪唑安定均无安定均无局部刺激小：局部刺激小：可方便可方便进行静脉注射行静脉注射血血药浓度恒定：度恒定：丙泊酚，咪丙泊酚，咪唑安定安定量效关系明确：量效关系明确：丙泊酚丙泊酚药物耐受慢，个体差异小物耐受慢，个体差异小顺行性行性遗忘作用：咪忘作用：咪唑安定占安定占优药物物间干干扰作用：丙泊酚少，咪作用：丙泊酚少，咪唑安定多安定多丙泊酚 vs 咪唑安定可溶性好：均好常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称药物名称 负荷剂量负荷剂量 维持剂量维持剂量咪唑安定咪唑安定 0.03-0.3mg/kg0.03-0.3mg/kg 0.00.03 3-0 0.2mg/kg/hr.2mg/kg/hr安安 定定 0.02-0.1mg/kg0.02-0.1mg/kg丙丙 泊泊 酚酚 1-3mg/kg1-3mg/kg 0.0.4 4-4mg/kg/hr-4mg/kg/hr右美托咪定右美托咪定常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称 负荷丙泊酚丙泊酚 vs 咪咪唑安定安定vs右美托咪定右美托咪定咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定老年患者药物清除减慢肝肾功能受损药物清除减慢血压下降呼吸抑制药物蓄积或诱导耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功能不全无需调剂量血流动力学不稳患者注射可致窦缓和低血压丙泊酚 vs 咪唑安定vs右美托咪定咪唑安定丙泊酚右美托咪镇痛痛药吗啡：天然的阿片生物碱啡：天然的阿片生物碱芬太尼：合成阿片芬太尼：合成阿片类药物物哌替替啶：合成阿片：合成阿片类药物物曲曲马多：合成阿片多：合成阿片类药物物镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱吗啡啡镇痛、痛、镇静静 急慢性疼痛急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘呼吸抑制，心源性哮喘镇咳咳 胃胃肠道道蠕蠕动减减慢慢和和膀膀胱胱括括约肌肌松松弛弛，禁禁用用于于胆道疾病胆道疾病缩瞳作用瞳作用组胺胺释放，禁用于哮喘放，禁用于哮喘恶心呕吐心呕吐皮肤瘙痒皮肤瘙痒吗啡镇痛、镇静 急慢性疼痛芬太尼芬太尼广泛广泛应应用于手用于手术术和和ICUICU镇镇痛痛镇镇痛痛强强度度为吗为吗啡的啡的80-12080-120倍倍比比吗吗啡副反啡副反应应明明显显减少减少常常见见副副反反应应：呼呼吸吸抑抑制制（中中枢枢性性和和延延迟迟性性）、心心动动过过缓缓 芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛 瑞芬太尼瑞芬太尼 新新的的短短效效受受体体激激动剂，在在ICUICU可可用用于于短短时间镇痛痛的的病病人人，多多采采用用持持续输注注。瑞瑞芬芬太太尼尼代代谢途途径径是是被被组织和和血血浆中中非非特特异异性性酯酶迅迅速速水水解解。代代谢产物物经肾排排出出，清清除除率率不不依依赖于于肝肝肾功功能能。在在部部分分肾功功不不全全病病人人的的持持续输注注中中，没没有有发生生蓄蓄积作作用用。对呼呼吸吸有有抑抑制制作作用用，但但停停药后后3-53-5分分钟恢恢复复自主呼吸。自主呼吸。舒芬太尼舒芬太尼 镇痛痛作作用用约为芬芬太太尼尼的的5-105-10倍倍，作作用用持持续时间为芬芬太太尼尼的的两倍。两倍。瑞芬太尼哌替替啶镇镇痛痛强强度度为为吗吗啡啡的的1/101/10，持持续续时时间间约约为为吗吗啡啡的的1/2-3/4，大大剂量量使使用用时可可导致致神神经兴奋症症状状（如如欣欣快快、瞻瞻妄妄、震震颤、抽抽搐搐），肾功功能能障障碍碍者者发生生率率高高，可可能能与与其其代代谢产物物去去甲甲哌替替啶大大量量蓄蓄积有有关关。哌替替啶禁禁忌忌和和单胺胺氧氧化化酶抑抑制制剂合合用用，两两药联合合使使用用，可出可出现严重副反重副反应。所以在。所以在ICU不推荐重复使用不推荐重复使用哌替替啶。曲马多曲马多非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖依赖，临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/101/10。治疗剂量不抑制。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10，持续时间约为吗啡的1/2-3镇痛，镇静！镇痛，镇静！我们规范吗我们规范吗？有效性有效性安全性安全性镇痛，镇静！我们规范吗？不够规范不够规范没没有有准准确确规规范范的的镇镇静静镇镇痛痛评分评分镇镇静静过过深深、过过浅浅，目目标标不不明确明确忽略患者疼痛，忽略镇痛忽略患者疼痛，忽略镇痛不够规范没有准确规范的镇静镇痛评分 镇静不足镇静不足VSVS过度镇静过度镇静 镇静不足镇静不足不能保证降低有害应激不能保证降低有害应激不能提高患者舒适性和安全性不能提高患者舒适性和安全性谵妄发生率高谵妄发生率高机机械械通通气气及及入入住住ICU时时间间生生长长、病死率增加病死率增加非计划性拔管事件增加非计划性拔管事件增加ICU不适感受比例高不适感受比例高 过度镇静的危害过度镇静的危害 昏迷（药物性）昏迷（药物性）呼吸抑制、呼吸道廓清呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清清醒醒延延迟迟、拔拔管管困困难难、住住ICU时时间间延长、治疗费用高延长、治疗费用高 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 神神经经系系统统：谵谵妄妄、ICU获获得得性性肌肌无无力力 其他：免疫抑制、肠梗阻等其他：免疫抑制、肠梗阻等 镇静不足VS过度镇静 评估评估+监测监测早期目标导向适度镇静早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！无监测，勿镇静！评估+监测早期目标导向适度镇静杰克杰克逊死于丙泊酚死于丙泊酚?!杰克逊死于丙泊酚?!ICU患者镇痛镇静护理课件疼痛评分工具疼痛评分工具语语 言言 评评 估估 疼疼 痛痛 程程 度度（VRS）视觉类同表（视觉类同表（VAS)数数 字字 疼疼 痛痛 程程 度度 量量 表表（NRS)面部表情评分法面部表情评分法(FPS)Prince-Henry(Prince-Henry(胸胸腹腹部部术术后疼痛评分法）后疼痛评分法）监监护护室室疼疼痛痛观观察察工工具具法法（CPOTCPOT）疼痛评分工具语言评估疼痛程度（VRS）疼痛观察工具（疼痛观察工具（CPOT评分）评分）指标指标描述描述分数分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分 身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分四肢肌肉紧张度（通过被动地弯曲和伸展上肢来评估）被动运动时无阻力 放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分人机同步（针对气管插管）对呼吸机的顺应性呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分或发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分疼痛观察工具（CPOT评分）指标描述分数面部表情未观察到肌肉镇静评分工具镇静评分工具 RASS评分表评分表Ramsay评分评分SAS(Riker镇镇静静和和躁躁动动评评分）分）RASS评评分分（镇镇静静和和躁躁动动评分）评分）MAAS（肌肉活动评分法）（肌肉活动评分法）定义定义描述描述评分评分有攻击性对抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁的无目的的活动，人机对抗+2焦虑不安焦虑紧张但身体轻微活动+1安静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激 存 在 眼 神 交 流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤醒对声音或身体刺激均无反应-5镇静评分工具 RASS评分表RamsICU患者镇痛镇静护理课件 RamsayRamsay标准准评分分 评分分 临床特点床特点1 1焦焦虑 激激动，躁，躁动2 2合作合作 安静，接受机械通气安静，接受机械通气3 3镇静静 有反有反应能力，可服从命令能力，可服从命令4 4入睡入睡 刺激眉刺激眉间反反应迅速迅速5 5入睡入睡 刺激眉刺激眉间反反应迟缓6 6入睡入睡 刺激眉刺激眉间无任何反无任何反应 Ramsay标准评分RikerRiker镇静、躁静、躁动评分分(SedationAgitation Scale,SAS)(SedationAgitation Scale,SAS)分值分值描述描述定义定义7 7危险躁动危险躁动拉拉拽拽气气管管内内插插管管，试试图图拔拔除除各各种种导导管管，翻翻越越床床栏栏，攻攻击击医医护人员，在床上辗转挣扎护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静镇静嗜嗜睡睡，语语言言刺刺激激或或轻轻轻轻摇摇动动可可唤唤醒醒并并能能服服从从简简单单指指令令，但但又又迅迅即入睡即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 1不能唤醒不能唤醒对对恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲力按压眼眶、胸骨或甲床床5秒钟秒钟 Riker镇静、躁动评分(SedationAgitation51镇静的最佳水平：静的最佳水平：患者安静合作患者安静合作 R RASSASS评分分0-20-2分分无循无循环环波波动动无躁无躁动发动发生生及及时评时评估估调调整整剂剂量量镇静的最佳水平：患者安静合作 RASS评分0-2分镇静镇痛患者的监测和护理镇静镇痛患者的监测和护理一）准确评估疼痛程度一）准确评估疼痛程度1、清清醒醒患患者者的的主主诉诉是是黄黄金金标标准准，主主动动询询问问，耐耐心心倾倾听听患患者者主诉疼痛部位性质及程度主诉疼痛部位性质及程度2、选择合适的评分方法，避免评分误差、选择合适的评分方法，避免评分误差 二）选择恰当的镇痛镇静措施二）选择恰当的镇痛镇静措施1、去去除除或或减减轻轻导导致致疼疼痛痛、焦焦虑虑或或躁躁动动的的诱诱因因：如如精精神神因因素素：压压力力大大、悲悲伤伤、忧忧郁郁。环环境境因因素素：气气温温、噪噪音音、强强光光。身身体因素：不良姿势、低氧状态体因素：不良姿势、低氧状态2、遵遵医医嘱嘱予予镇镇痛痛镇镇静静治治疗疗，对对于于合合并并疼疼痛痛的的患患者者，镇镇静静之之前先予以充分的镇痛治疗前先予以充分的镇痛治疗 镇静镇痛患者的监测和护理3、根根据据镇镇痛痛镇镇静静效效果果，结结合合观观察察工工具具，调调整整用用药药剂剂量量，及及时观察用药效果时观察用药效果4 4、镇镇静静过过程程中中实实施施每每日日唤唤醒醒计计划划 为为避避免免药药物物的的蓄蓄积积和和药药效效延延长长，每每日日定定时时中中断断镇镇静静，宜宜在在白白天天进进行行，评评估估患患者者的的精精神神和和神神经经功功能能状状态态，以以此此减减少少药药量量，减减少少机机械械通通气气时间，减少入住时间，减少入住ICUICU时间，避免过度镇静时间，避免过度镇静5 5、加加强强宣宣教教：告告诉诉患患者者及及家家属属使使用用镇镇静静剂剂或或镇镇痛痛剂剂时时，能能减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感减少对机械通气的人机对抗，增加舒适感3、根据镇痛镇静效果，结合观察工具，调整用药剂量，及时观察用三）心理护理三）心理护理1）每每个个人人都都需需要要被被认认识识、被被尊尊重重，也也就就是是病病人人希希望望能能被被重重视视。因因此此说说，我我们们应应主主动动与与病病人人进进行行交交流流，了了解解病病人人情情况况，经经常常巡巡视视病病人人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。2）需需要要提提供供信信息息和和了了解解 我我们们应应主主动动介介绍绍一一些些情情况况 如如各各种种治治疗疗，用药的目的等，以取用药的目的等，以取 的病人的配合与合作的病人的配合与合作 3）需需要要新新鲜鲜感感 病病人人由由于于住住院院而而与与家家庭庭和和社社会会脱脱离离，因因此此感感到到寂寂莫莫，惦惦记记子子女女等等。我我们们 应应为为病病人人解解除除烦烦闷闷，多多与与其其沟沟通通，使使之之能能心心情情愉快的进行修养、治疗。愉快的进行修养、治疗。4）需需要要安安全全感感 应应主主动动介介绍绍有有关关方方面面的的知知识识，经经常常鼓鼓励励患患者者，使使安安全和放心全和放心 5）心心理理护护理理还还应应注注意意病病房房环环境境所所产产生生的的心心理理效效应应。因因此此护护士士要要主主动动帮帮助助病病人人调调整整环环境境，为为病病人人一一个个良良好好的的修修养养环环境境，加加强强病病人人房房的的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。三）心理护理1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能四）严密监测及处理不良反应，防止并发症四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1、实施常规监护、实施常规监护 2、呼呼吸吸抑抑制制可可能能表表现现呼呼吸吸频频率率减减慢慢，幅幅度度小小，缺缺氧氧，二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积，应应密密切切观观察察机机械械通通气气 的的正正常常运运转转和和各各项项指标指标 3、避免过度镇静、避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4、低低血血压压 镇镇静静初初期期极极易易发发生生低低血血压压，应应严严密密监监测测血血压，心率，心律压，心率，心律 5、尿潴留、尿潴留 6、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒 四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1、实施常规监护 ICU患者镇痛镇静护理课件规范化护理查房规范化护理查房58护理查房 通通过病病案案的的讨论、学学习等等形形式式，来来提提高高护理理人人员业务水水平平及及护理理质量量，其其内内容容包包括括护理理措措施施的的落落实情情况况、专科科疾病疾病护理内容、心理理内容、心理护理、技理、技术操作、操作、护理制度的落理制度的落实等。等。护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理理查房目的与意房目的与意义通通过过案案例例学学习习，促促进进护护士士的的学学习习积积极性，提高极性，提高教学质量教学质量解决临床护理工作中的解决临床护理工作中的实际问题实际问题评评价价护护理理措措施施的的落落实实与与效效果果，确确保保护理工作质量、护理安全护理工作质量、护理安全提提高高护护理理实实习习生生及及带带教教老老师师的的综综合合素质素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理理查房的基本要求房的基本要求要有要有目的性目的性做做好好查房房前前的的准准备：病病人人、资料料、主主持持人人、参参加加者者、带教教老老师、实习生生、物品等物品等体体现以以病人病人为中心中心遵守遵守保保护性性医医疗制度制度注重注重护理理查房的房的实效性效性实习查房注重指房注重指导老老师的的 自身素自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院我院护理理查房的几种常用方式房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按按护理能理能级分分类 护理理处（科（科护士士长）主持）主持查房房病例病例选择：目前目前护理上存在理上存在问题/困困难的危重、疑的危重、疑难、大手、大手术等特殊病例等特殊病例目目标：1.检查病人病人护理措施的落理措施的落 实与效果与效果2.对存在存在问题提出改提出改进措施措施3.解决病人的解决病人的实际问题4.提高科室提高科室护理工作理工作质量量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房按按护理能理能级分分类护士士长主持主持查房：房：病例病例选择：疑疑难、危重、大手、危重、大手术病人、病人、新技新技术开展开展项目等目等目目标：1.掌握病人的掌握病人的护理要点、重点、理要点、重点、难点点 2.解决病人解决病人实际问题 3.提高提高护士士业务能力及科室能力及科室护理理质量量按护理能级分类护士长主持查房：按按护理能理能级分分类带教老教老师（高（高级责任任护士）主持士）主持查房房:病例病例选择：以典型病例以典型病例为主主目目标：1.提高提高带教老教老师（高（高级责任任护士）士）的的业务能力能力2.掌握基掌握基础与与专科科护理知理知识、护理操作技能理操作技能3.解决病人解决病人实际问题 4.完成教学大完成教学大纲要求要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理理查房的流程房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理理查房的房的实施施 查房准房准备与要求：与要求：1、查房前准房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确天确定病人、明确查房目房目标、查阅相关相关资料料2、物物品品准准备：车或或治治疗盘、病病历、听听诊器器、血血压计、快快速速手手消消毒毒液液、手手电筒、筒、专科物品等科物品等3、查房人房人员：要求科内要求科内护士参加士参加护理查房的实施 查房准备与要求：护理理查房的房的实施施查房房实施程序：施程序：1、病病例例汇报：在在办公公区区完完成成，先先由由主主查人人说明明本本次次查房房的的目目的的，责任任护士士汇报，然后由，然后由责任任组长补充充病例病例汇报重点：重点：（1）病人基本情况）病人基本情况（2）病人采取的治）病人采取的治疗方法方法及效果及效果（3）病人目前存在的主要）病人目前存在的主要护理理诊断及依据，采取的断及依据，采取的护理措施理措施护理查房的实施查房实施程序：护理理查房的房的实施施 进出病房出病房顺序序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理理查房的房的实施施查房人房人员的站位的站位：（可根据：（可根据实际情况情况进行行调整）整）病人右病人右侧：主主查人人病人左病人左侧：责任任护士士-责任任组长-护士士长（护理理处人人员）-护师-护士士-实习护士士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理理查房的房的实施施1、护护理理体体查查：生生命命体体征征、皮皮肤肤、管管道道、肢肢体体功功能能、专专科科情情况况等等（结结合合目目标标，有重点）有重点）2、高高级级责责任任护护士士指指导导：应应结结合合本本次次查查房房目目标标及及病病人人实实际际情情况况，进进行行现现场场指导、操作示教等指导、操作示教等护理查房的实施护理理查房的房的实施施 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、责任护士：、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、主持者：、主持者：小结、答疑、评价、总结等小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）护理教学理教学查房的形式房的形式根据教学查房的内容分根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：、以病人为中心的护理程序查房：方方式式：以以护护理理程程序序为为框框架架进进行行分分析析、讨讨论论及及补充。补充。以解决患者实际问题的能力。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学理教学查房的形式房的形式2、以、以护理技理技术为中心的操作性中心的操作性查房：房：方式：方式：有一定有一定难度的度的护理技理技术作作为教学教学查房内容，如：呼吸机的使用、房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及置管及维护。重点：操作流程、重点：操作流程、注意事注意事项及管理方法及管理方法示教或指示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学理教学查房的形式房的形式3、以疾病知、以疾病知识为中心的中心的护理理查房：房：方式：方式：讲解疾病知解疾病知识作作为教学教学查房内容，房内容，如：病因病理、主要如：病因病理、主要检查、治、治疗方法及新方法及新进展、展、护理。理。目的：提高目的：提高护士的疾病理士的疾病理论知知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑理疑难病例病例讨论的形式的形式现有有临床案例床案例为主，患者在院主，患者在院目的：目的：通通过讨论、解决、解决 病人目前存在的病人目前存在的 疑疑难护理理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院护理疑理疑难病例病例讨论的形式的形式经验性性讨论，患者出院或，患者出院或死亡死亡目的：目的：通通过护理理过的病案，的病案，总结经验，为以后以后类似病例提供似病例提供护理指理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或危重患者危重患者护理理查房房对象：象：危重患者、大手危重患者、大手术患者等患者等目目的的：解解决决患患者者目目前前存存在在或或潜潜在在的的护理理问 题，落落实护理理措措施施，使使患患者者度度过危危险期期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等新技新技术护理理查房房对象：象：实施医院或科室新开展技施医院或科室新开展技术的患者的患者目的：目的：掌握新掌握新技技术的方法、的方法、护理配合，理配合，提高提高护士的士的专科水平，科水平，确保新技确保新技术的开展的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者实习教学教学查房房对象：象：按教学目按教学目标选择病案病案目目的的：完完成成教教学学计划划、实习生生熟熟悉悉查房房流流程程、了了解解病病情情、诊断断、护理理问题、护理措施、康复指理措施、康复指导，培养学生思考能力，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案护理理查房注意事房注意事项1.1.病例的病例的选择：查房房对象象选临床表床表现典型、合作病例、典型、合作病例、专科特点科特点强2.2.查房房时间安排：安排：不超不超过1 1个个半小半小时，掌握各程序，掌握各程序时间安安排，重点是操作指排，重点是操作指导和和临床分析床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作护理理查房注意事房注意事项3.3.教教学学：体体现实践践性性、双双向向性性，指指导正正确确、规范范，护患患及及护护讨论互互动尽尽量量轻松活松活跃4.4.准准备：熟悉病人，与患者熟悉病人，与患者 及家属沟通好及家属沟通好 护士要士要查阅资料料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范护理理查房注意事房注意事项5.5.分析讨论：分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2 2）分分析析紧紧扣扣查查房房目目的的，展展开开适适度度，并并能能体体现现一一定定的新进展或应用新成果。的新进展或应用新成果。6.6.态度态度严谨、认真，注意医疗保护性措施严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式、独唱式6、引导、归纳不到位、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到谢谢！谢谢！