ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略培训ppt课件

ICUICU患者侵患者侵袭性真菌感性真菌感染治染治疗策略策略ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略概述概述 在过去的几十年中在过去的几十年中ICU患者患者IFI的发病率不断增加，的发病率不断增加，约占医院获得性感染的约占医院获得性感染的815%其病原菌主要包括念珠菌和曲霉，念珠菌中白念其病原菌主要包括念珠菌和曲霉，念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌(如如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染感染的比例在逐渐增加的比例在逐渐增加2ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略概述 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占Hilmar W,et al.CID 2004;39:30917美国医院院内血流感染（美国医院院内血流感染（BSL）：）：对对24,179 个病例的分析个病例的分析病原菌病原菌10000例入院患者例入院患者中的中的BSL病例病例BSL比例比例总数总数ICU病房病房非非ICU病房病房粗死亡率粗死亡率%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌b肠球菌属肠球菌属c念珠菌属念珠菌属c非非ICU病房病房大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肠杆菌属沙门菌属沙门菌属包氏不动杆菌包氏不动杆菌总数总数ICU病房病房ICU病房患者与非病房患者与非ICU病房患者相比病房患者相比P0.05在非中性粒细胞减少患者中更常见在非中性粒细胞减少患者中更常见在中性粒细胞减少患者中更常见在中性粒细胞减少患者中更常见3ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略Hilmar W,et al.CID 2004;39:念珠菌属的分布和与之相关的粗死亡率念珠菌属的分布和与之相关的粗死亡率念珠菌属（念珠菌属（占分离菌的百分比占分离菌的百分比）粗死亡率粗死亡率%白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌所有念珠菌所有念珠菌美国医院院内血流感染（美国医院院内血流感染（BSL）：）：对对24,179 个病例的分析个病例的分析Hilmar W,et al.CID 2004;39:309174ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 念珠菌属的分布和与之相关的粗死亡率念珠菌属（占分离 近年来，非白色念珠菌的分离率有所上升近年来，非白色念珠菌的分离率有所上升 全球全球ARTEMIS Disk研究结果显示：研究结果显示：1997-2003年非白色念珠菌分离率有所升高年非白色念珠菌分离率有所升高10.5%(n=2475)9.3%(n=2047)9.2%(n=1112)10.7%(n=2431)10.2%(n=2635)11.5%(n=3974)分离率分离率(%)MA Pfaller,et al.J Clin Microbiology.2005:5848-5859.6ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 近年来，非白色念珠菌的分离率有所上升 全球ARTEMISC.glabrata 在美国医院感染分离率上升在美国医院感染分离率上升 1992-2001(N=3683)2001-2007(N=2536)PN(%)C.glabrata559(18%)642(25%)12h Delay早期抗念珠菌治疗明显提高患者生存率早期抗念珠菌治疗明显提高患者生存率 全体 延迟0 2h 延迟2 12h 延迟 12h细菌性菌血症（n=2686）念珠菌性菌血症（n=308）023ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略90Kumar A.et al.Poster 160.起始抗真菌治疗与念珠菌血症起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系预后的关系 134例念珠菌血症例念珠菌血症Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-364524ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 134例念珠菌“恰当的经验性治疗可以提高病人生存率，尽管目前该策略应用还很少恰当的经验性治疗可以提高病人生存率，尽管目前该策略应用还很少”Parkins MD,et al.J Antimicrob Chemother.2007,60:613-618“对所有发生念珠菌血症的对所有发生念珠菌血症的ICU患者，在获得念珠菌培养结果和药敏结果患者，在获得念珠菌培养结果和药敏结果前使用棘白菌素作为一线治疗药物可以减少不恰当经验性治疗的发生，也前使用棘白菌素作为一线治疗药物可以减少不恰当经验性治疗的发生，也同时了提高治疗侵袭性念珠菌病的疗效同时了提高治疗侵袭性念珠菌病的疗效.”Leroy O,et al.,Critical Care.2010;14(6).ICU患者侵袭性念珠菌感染：患者侵袭性念珠菌感染：治疗策略治疗策略25ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略ICU患者侵袭性念珠菌感染：治疗策略25ICU患者侵袭性真 针对的是拟诊针对的是拟诊IFI的患者的患者 争论多、难掌握、很重要争论多、难掌握、很重要 ICU患者一旦感染患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率，则病情的危重度和高死亡率 使得经验治疗的地位极为重要使得经验治疗的地位极为重要 高危高危,临床表现临床表现,但没有真菌感染证据但没有真菌感染证据 存在高危因素的病人在进入危险期时开始存在高危因素的病人在进入危险期时开始-长时间、严重的粒缺长时间、严重的粒缺-持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但或起初有效但 3-7d后再发热后再发热-侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染可能性可能性不能被排除不能被排除经验性治疗经验性治疗26ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 针对的是拟诊IFI的患者经验性治疗26ICU患者侵袭性真菌 在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低 氧血症（在机械通气，较高条件下），肺部影像氧血症（在机械通气，较高条件下），肺部影像 有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即 可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物。可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物。要积极寻找病因要积极寻找病因 注意免疫功能变化注意免疫功能变化 监测脏器功能的变化：肝功能、肾功能、特别是监测脏器功能的变化：肝功能、肾功能、特别是 肠功能肠功能 就目前国内的情况来看，正确的早期经验性治疗就目前国内的情况来看，正确的早期经验性治疗 是降低是降低IFI死亡率的关键死亡率的关键经验性治疗经验性治疗27ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低经验性治疗27I药物的选择药物的选择:考虑可能的病原真菌患者预防用药的种类药物的抗菌谱、安全性和效价比等脏器功能危重程度，APACHE评分 local epidemiology药物相互作用经验性治疗经验性治疗28ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略药物的选择:经验性治疗28ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 真菌感染治疗失败的主要原因真菌感染治疗失败的主要原因 诊断困难诊断困难 临床表现复杂、诊断手段滞后临床表现复杂、诊断手段滞后 治疗延迟治疗延迟 病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间 有效药物的选择不当有效药物的选择不当 剂量不足，疗程不足剂量不足，疗程不足29ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 真菌感染治疗失败的主要原因 诊断困难29ICU患者侵袭性ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略培训ppt课件ICU患者念珠菌血症的高危因素患者念珠菌血症的高危因素一项一项10年年(1990-2000)的回顾性荟萃分析的回顾性荟萃分析患者比例患者比例(%)Charles PE et al.Intensive Care Med.2003;29:2162-2169.31ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略ICU患者念珠菌血症的高危因素一项10年(1990-2000 有关治疗的基本问题有关治疗的基本问题治疗治疗 清单清单 吡咯类吡咯类 多烯类多烯类 脂质剂脂质剂 棘白菌素类棘白菌素类 联合治疗联合治疗 I FD What？菌种？药物？菌种？药物？When？我们应该在何时我们应该在何时开始治疗开始治疗?32ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 有关治疗的基本问题治疗 I全球全球ARTEMIS Disk研究结果研究结果(1997-2007)光滑和热带念珠菌敏感性较低光滑和热带念珠菌敏感性较低Pfaller MA,JCM,2010,48(4):13661377念珠菌对主要唑类的体外药敏结果念珠菌对主要唑类的体外药敏结果33ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略全球ARTEMIS Disk研究结果(1997-2007)PLeroy O,et al.,Critical Care.2010;14(3).Epub ahead of print 氟康唑耐药和中介的念珠菌比例：氟康唑耐药和中介的念珠菌比例：白念：白念：3.3%Vs.非白念：非白念：38.3%(p 血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整药物名称物名称CVVHCVVHD或或CVVHDFIHD氟康氟康唑200400mg q24h400800 mg q24h每次血透后每次血透后给药一一次次伏立康唑伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑伊曲康唑血液透析前给药血液透析前给药卡泊芬净卡泊芬净无需无需调整整剂量量两性霉素两性霉素B两性霉素两性霉素B脱氧胆酸脱氧胆酸盐两性霉素脂两性霉素脂质复合体复合体两性霉素两性霉素B脂脂质体体0.41.0mg/kg q12h0.41.0mg/kg q12h35mg/kg q24h35mg/kg q24h 35mg/kg q24h 35mg/kg q24h表表1 CVVH、CVVHD及及CVVHDF时抗真菌药物剂量调整时抗真菌药物剂量调整 注：注：CVVH、CVVHD及及CVVHDF时，置换液、透析液均为时，置换液、透析液均为1L/h46ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略 血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整药物名称CVV47ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略谢谢47ICU患者侵袭性真菌感染治疗策略