中医内科学血证课件

血血 证证血 证1目的要求l1了解概念及临床特征l2熟悉外感、内伤等多种原因。l3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。l4掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。l5掌握各种常见证型的辨证论治。l6了解预防调护。目的要求1了解概念及临床特征2【概述】一、概念l血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。l证候特征：血证具有明确的证候特征出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。【概述】一、概念血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或3二、文献摘要l内经血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。l诸病源候论-血病诸候称为血病l医学正传-血证以“血证”名之1、名称二、文献摘要内经血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血42、病因病机l内经 生理、病理l济生方-失血论治多种原因 热 出血l素问玄机原病式.热类主由热盛所致l诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证病因病机l景岳全书.血证-“火盛”、“气虚”2、病因病机53、治疗l金贵要略最早记载 泻心汤 吐血 柏叶汤 治 黄土汤 便血备急千金药方犀角地黄汤3、治疗6先醒斋医学广笔记治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火血证论止血四法止血消瘀宁血补血先醒斋医学广笔记治吐血三要法1、益行血不宜止血血证论7病因病机病因病机1、感受外邪、感受外邪风热燥邪 损伤上部脉络湿热、热 损伤下部脉络2、情志过极、情志过极 肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节、饮食不节热积胃肠 湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行 4、劳欲体虚、劳欲体虚5、久病之后、久病之后心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外 出血 灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味恼怒病因病机1、感受外邪风热燥邪 损伤上部脉络湿热、热 8（一）主要病机 外感湿热燥火 实火 湿热内蕴 实症火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚气虚 阳气两虚火火热熏蒸，迫血妄行 气气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化（一）主要病机 9（二）影响预后的因素 景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”（二）影响预后的因素 景岳全书血证“10二、诊查要点二、诊查要点（一）、诊断依据 1 1鼻衄鼻衄 :(1)血自鼻道外溢。（2）非因外伤、倒经所致。2 2齿衄齿衄 ：(1)自齿龈或齿缝外溢。（2）且排除外伤所致者。二、诊查要点11咳血：咳血：（1）病位：血由肺、气道而来。（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。（5）理化检查：胸片、CT、气管镜咳血：12治火（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。鼻衄 在肺、胃、肝5掌握各种常见证型的辨证论治。虚证当补气益气原因 口中出（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）（1）病位：血由肺、气道而来。虚火当滋阴降火湿热、热 损伤下部脉络2、辩病与辨证有机结合：血证见于西医百余中疾病，既要准确诊断，不贻误时机，又要辨证论治，提高疗效。（六）尿血辨证论治简表 P Q R S（5）理化检查：胃镜确定 OB（+）；（五）便血辨证论治简表 M N O鼻衄 在肺、胃、肝1、内科鼻衄与外伤鼻衄收敛止血吐血：吐血：(1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：胃镜确定 OB（+）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。治火吐血：13便血便血：(1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+）。便血：14尿血：尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。尿血：15紫斑：紫斑：(1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。紫斑：16二、病证鉴别（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行鼻衄：倒经、逆经，月经周期，经前或经期 二、病证鉴别外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止17（二）齿衄 齿衄出自齿龈、齿缝 舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点（二）齿衄18（三）咳血1、辩明咳血吐血（三）咳血19 2、咳血与口腔出血2、咳血与口腔出血20（四）吐血咳血鼻腔咽喉（四）吐血21（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别22（六）尿血、血淋、石淋疼痛与否疼痛 血淋不痛 尿血石淋尿血伴有尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止（六）尿血、血淋、石淋疼痛与否疼痛 血淋石23（七）紫斑与出疹鉴别（七）紫斑与出疹鉴别24（八）紫斑与温病发斑鉴别（八）紫斑与温病发斑鉴别25紫斑与丹毒的鉴别丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内 局部皮肤无灼热疼痛紫斑与丹毒的鉴别丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如26（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）三种证候的特征）（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）27三、相关检查l鼻衄l齿衄l咳血l吐血l便血l尿血l紫斑 血Rt：红细胞 白细胞 血小板 血红蛋白 血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影OB、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿三、相关检查鼻衄 血Rt：血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱28辨证论治一、辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实原因 口中出部位 尿道口 肛门吐血咳血尿血血淋便血痔疮鼻衄 在肺、胃、肝吐血 在胃、肝 齿衄 在胃、肾尿血 在膀胱、肾、脾实 初病 火热迫血虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰辨证论治原因 口中出吐血尿血便血鼻衄 29二、治疗原则 原则有三：治火、治气、治血原则有三：治火、治气、治血 l1治火 实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 l2治气 实证当清气降气 虚证当补气益气l3治血 根据病因病机 凉血止血 收敛止血 活血止血 二、治疗原则 原则有三：治火、治气、治30三、分型论治l鼻衄l齿衄l咳血l吐血l便血l尿血l紫斑三、分型论治鼻衄31（一）鼻衄辨证论治简表（一）鼻衄辨证论治简表32（二）齿衄辨证论治简表（二）齿衄辨证论治简表33（三）咳血辨证论治简表 G H I（三）咳血辨证论治简表 G H I34（四）吐血辨证论治简表 J K L （四）吐血辨证论治简表 J K L 35（五）便血辨证论治简表 M N O（五）便血辨证论治简表 M N O36(1)自齿龈或齿缝外溢。2治气 实证当清气降气收敛止血（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；5掌握各种常见证型的辨证论治。实 初病 火热迫血血证-“火盛”、“气虚”（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）鼻衄 在肺、胃、肝鼻衄 在肺、胃、肝疼痛 血淋（六）尿血辨证论治简表 P Q R S(1)自齿龈或齿缝外溢。（六）尿血辨证论治简表 P 37（七）紫斑辨证论治简表 T U V（七）紫斑辨证论治简表 T U V38预防调护1、节饮食、慎起居、适劳逸。2、调情志。3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。4、必要时手术。预防调护1、节饮食、慎起居、适劳逸。39结语1、血证特点：血液不循常道，溢于体外。2、病证：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。3、基本病机：火热薰灼，气虚不摄。火热实火、虚火 气虚气虚、气损及阳 结语1、血证特点：血液不循常道，溢于体外。404、基本治则：治气 治火 治血实证清气将气虚症补气益气实火清热泻火虚火滋阴降火凉血止血收敛止血活血止血5、调摄护理、严密观察病情。4、基本治则：治气实证清气将气实火清热泻火凉血止血5、调41临证备要1、中医学特色理论：缪希雍“治吐血三法”行血、补肝、降气 唐容川“治血四法”止血、削瘀、宁血、补虚。2、辩病与辨证有机结合：血证见于西医百余中疾病，既要准确诊断，不贻误时机，又要辨证论治，提高疗效。3、临床观察：祛瘀凉血治鼻出血（白茅根、仙鹤草、牛膝）。4、药理研究：大黄多重止血机制，用于上消化道出血。5、尿血的治疗：止血利尿药：白茅根、小蓟、石苇、琥珀。临证备要42谢谢大家谢谢大家43中医内科学血证课件44