上消化道大量出血护理课件

上消化道大量出血上消化道大量出血护理理上消化道大量出血护理上消化道大量出血护理上消化道大量出血护理1提 纲1.1.病例病例导入入2.2.疾病相关知疾病相关知识介介绍：（病因、：（病因、临床表床表现、辅助助检查、诊断及治断及治疗要点）要点）3.3.护理理计划划4.4.提提问与与讨论 上消化上消化道出道出血血提 纲病例导入上消化道出血一般一般资料：料：姓名：肖木林姓名：肖木林 性性别：男：男 年年龄：7373岁 住院号：住院号：562237 入院入院时间：2013.7.192013.7.19主主诉：腹腹胀半月，呕血半月，呕血2次，便血次，便血1天。天。生命体征：生命体征：P P：7676次次/分分 R:18R:18次次/分分 Bp100/66mmHg TBp100/66mmHg T：36.636.6一般资料：主诉：腹胀半月，呕血2次，便血1天。生命体征：P：3目前的治目前的治疗：予制酸、止血、保予制酸、止血、保护胃黏膜、保肝、胃黏膜、保肝、补液液营养等养等处理理实验性性检查：查血常血常规示：白示：白细胞胞计数数16.04*109/L、红细胞胞计数数2.54*1012/L、血、血红蛋白蛋白浓度度81.0g/L、红细胞胞压积25.1%腹部腹部CT平平扫示：示：1、左肝占位性、左肝占位性质考考虑为原原发性巨性巨块型肝癌并型肝癌并门静脉癌栓、左肝内子灶；静脉癌栓、左肝内子灶；2、右肝内小、右肝内小结节考考虑血管瘤；血管瘤；3、少量、少量胸腹水；胸腹水；实验性检查：4护理病程：理病程：2013.07.192013.07.19 患者于患者于10：41因黑便因黑便10余天伴呕血一次入科，余天伴呕血一次入科，诊断：上消化道出血，肝断：上消化道出血，肝MT。入科后遵。入科后遵医嘱医嘱给予止血、予止血、补液等治液等治疗，并，并给予持予持续低流量吸氧、心低流量吸氧、心电监护仪使用，心使用，心电监护示：血示：血压：140/85mmHg，心率：，心率：80次次/分，考分，考虑病情病情较重，遵医嘱下达病重通知，指重，遵医嘱下达病重通知，指导患者禁患者禁食、禁水，食、禁水，绝对卧床休息。卧床休息。护理病程理病程护理病程：护理病程5护理病程：理病程：2013.7.222013.7.22 入科后至入科后至22日患者未日患者未见出血出血现象，今日停病重通知，并停心象，今日停病重通知，并停心电监护仪使用。使用。护理病程理病程护理病程：护理病程6护理病程：理病程：2013.7.24 患者晚患者晚间解黑便量解黑便量约300ml，报告医生，仍告医生，仍给予生理予生理盐水水48ml内加施他宁内加施他宁1支以支以8ml/h缓慢慢泵入，另一路入，另一路给予生理予生理盐水水48ml内加特利加内加特利加压1mg以以8ml/h缓慢慢泵入，并指入，并指导患者禁食、患者禁食、禁水，禁水，绝对卧床休息，考卧床休息，考虑病情病情较重，遵医嘱下达病重通知，晚重，遵医嘱下达病重通知，晚间血血压波波动于于116-123/67-72mmHg之之间。护理病程理病程护理病程：护理病程7护理病程：理病程：2013.7.252013.7.25 患者夜患者夜间于于3：00解暗解暗红色血便色血便约200ml。仍。仍给予生理予生理盐水水48ml内加施他宁内加施他宁1支以支以8ml/h缓慢慢泵入，另一路入，另一路给予生理予生理盐水水48ml内加特利加内加特利加压1mg以以8ml/h缓慢慢泵入，仍入，仍给予中心吸氧，予中心吸氧，心心电监护，夜，夜间血血压波波动于于118-140/76-90mmHg之之间。2013.7.262013.7.26 患者晚患者晚间解多次黄解多次黄绿色大便，每次量色大便，每次量约为20ml。家属代述：患者乏力。家属代述：患者乏力。报告医生，仍遵医告医生，仍遵医嘱仍嘱仍给予止血、抑酸等治予止血、抑酸等治疗。指。指导其注意肛周清其注意肛周清洁、绝对卧床休息。心卧床休息。心电监护示：晚示：晚间血血压波波动于于121-143/70-84mmHg之之间。护理病程理病程护理病程：护理病程8护理病程：理病程：2013.7.292013.7.29 26 26日至今未日至今未见出血出血现象象,停病重通知停病重通知,续遵嘱予止血、遵嘱予止血、补液、制酸、保肝液、制酸、保肝等治等治疗，密切，密切观察病察病情情变化。化。一、一、简要病史与要病史与护理病程理病程护理病程：一、简要病史与护理病程9二、疾病相关知二、疾病相关知识介介绍 二、疾病相关知识介绍 10 上消化道出血是指屈氏上消化道出血是指屈氏上消化道出血是指屈氏上消化道出血是指屈氏韧带韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指以上的消化道，包括食管、胃、十二指以上的消化道，包括食管、胃、十二指以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠肠、肝、胰、胆道病、肝、胰、胆道病、肝、胰、胆道病、肝、胰、胆道病变变引起的引起的引起的引起的出血，胃空出血，胃空出血，胃空出血，胃空肠肠吻合吻合吻合吻合术术后的空后的空后的空后的空肠肠病病病病变变出血亦属出血亦属出血亦属出血亦属这这一范一范一范一范围围。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括11 上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小是指在数小是指在数小是指在数小时时内失血量超出内失血量超出内失血量超出内失血量超出1000ml1000ml1000ml1000ml或循或循或循或循环环血容量的血容量的血容量的血容量的20%20%20%20%，其，其，其，其临临床主要表床主要表床主要表床主要表现为现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围围循循循循环环衰竭，衰竭，衰竭，衰竭，严严重者重者重者重者导导致失血致失血致失血致失血性休克而危及病人生命。是常性休克而危及病人生命。是常性休克而危及病人生命。是常性休克而危及病人生命。是常见见的的的的临临床急症，病死率高达床急症，病死率高达床急症，病死率高达床急症，病死率高达8-13.7%8-13.7%8-13.7%8-13.7%。上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出112（一）病因：（一）病因：（一）病因：（一）病因：1 1 1 1、胃十二指、胃十二指、胃十二指、胃十二指肠溃疡肠溃疡 2 2 2 2、急性糜、急性糜、急性糜、急性糜烂烂出血性胃炎出血性胃炎出血性胃炎出血性胃炎 3 3 3 3、门门脉高脉高脉高脉高压压症致食管胃底静脉曲症致食管胃底静脉曲症致食管胃底静脉曲症致食管胃底静脉曲张张破裂破裂破裂破裂 4 4 4 4、胃癌、胃癌、胃癌、胃癌 5 5 5 5、其他原因：胆道出血、其他原因：胆道出血、其他原因：胆道出血、其他原因：胆道出血、贲门贲门黏膜撕裂黏膜撕裂黏膜撕裂黏膜撕裂综综合征、食管合征、食管合征、食管合征、食管肿肿瘤、食管瘤、食管瘤、食管瘤、食管溃疡溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血、胰腺疾病及全身疾病如血、胰腺疾病及全身疾病如血、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（一）病因：13（二）（二）（二）（二）临临床表床表床表床表现现：1 1 1 1、呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便 2 2 2 2、失血性周失血性周失血性周失血性周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭 3 3 3 3、氮氮氮氮质质血症血症血症血症 4 4 4 4、发热发热 5 5 5 5、血象血象血象血象1 1、是上消化道出血的特征性表、是上消化道出血的特征性表现2 2、均有黑、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或色或伴血凝伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别（二）临床表现：1、是上消化道出血的特征性表现14呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血血红素素 正正铁血血红素素黑黑粪呈柏油呈柏油样，粘稠而，粘稠而发亮亮血血红蛋白的蛋白的铁 硫化硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物内硫化物呕血多呈咖啡色血红素 正铁血红素黑粪呈柏油样，注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上上厕所所时常常发生生晕厥。厥。注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。（二）（二）（二）（二）临临床表床表床表床表现现：1 1 1 1、呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便 2 2 2 2、失血性周失血性周失血性周失血性周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭 3 3 3 3、氮氮氮氮质质血症血症血症血症 4 4 4 4、发热发热 5 5 5 5、血象血象血象血象1 1、是上消化道大出血最重要的、是上消化道大出血最重要的临床表床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、厥、脉搏脉搏细速、血速、血压下降，收下降，收缩压在在80mmHg80mmHg以下，以下，严重者呈休克状重者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高（二）临床表现：1、是上消化道大出血最重要的临床表现17（二）（二）（二）（二）临临床表床表床表床表现现：1 1 1 1、呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便 2 2 2 2、失血性周失血性周失血性周失血性周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭 3 3 3 3、氮氮氮氮质质血症血症血症血症 4 4 4 4、发热发热 5 5 5 5、血象血象血象血象1 1、可分、可分肠源性、源性、肾前性、前性、肾性氮性氮质血症血症2 2、出血后数小、出血后数小时血尿素氮开始上升，血尿素氮开始上升，24244848小小时达高峰，达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，升高，提示有提示有继续出血或出血未停止。出血或出血未停止。（二）临床表现：1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症18（二）（二）（二）（二）临临床表床表床表床表现现：1 1 1 1、呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便 2 2 2 2、失血性周失血性周失血性周失血性周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭 3 3 3 3、氮氮氮氮质质血症血症血症血症 4 4 4 4、发热发热 5 5 5 5、血象血象血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小小时内常出内常出现低低热，一般不超，一般不超过3838，可持，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循、机制：循环血量减少、周血量减少、周围循循环衰竭，致体温衰竭，致体温调节中枢功能障碍；中枢功能障碍；贫血、基血、基础代代谢增高；增高；3 3、若、若发热超超过3939，持，持续7 7天以上，天以上，应考考虑有并有并发症存在。症存在。（二）临床表现：1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不19（二）（二）（二）（二）临临床表床表床表床表现现：1 1 1 1、呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便呕血、黑便 2 2 2 2、失血性周失血性周失血性周失血性周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭 3 3 3 3、氮氮氮氮质质血症血症血症血症 4 4 4 4、发热发热 5 5 5 5、血象血象血象血象1 1、失血性、失血性贫血；血；2 2、出血、出血3 34 4小小时以上才出以上才出现贫血；血；3 3、出血、出血2424小小时内网内网织红细胞即升高，如持胞即升高，如持续升高，升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小小时，白，白细胞可达胞可达101020109/L20109/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；（二）临床表现：1、失血性贫血；20（三）（三）（三）（三）辅辅助助助助检查检查1 1、实验实验室室室室检查检查血象血象血象血象变变化有助于估化有助于估化有助于估化有助于估计计出血量及出血量及出血量及出血量及动态观动态观察有无活察有无活察有无活察有无活动动性出血，判断治性出血，判断治性出血，判断治性出血，判断治疗疗效果。效果。效果。效果。2 2、内、内、内、内镜检查镜检查是目前上消化道出血病因是目前上消化道出血病因是目前上消化道出血病因是目前上消化道出血病因诊诊断的首断的首断的首断的首选检查选检查方法，方法，方法，方法，应应尽早在出血后尽早在出血后尽早在出血后尽早在出血后24-48h24-48h内内内内进进行急行急行急行急诊诊内内内内镜检查镜检查。3 3、X X线钡剂线钡剂造影造影造影造影检查检查在出血停止且病情基本在出血停止且病情基本在出血停止且病情基本在出血停止且病情基本稳稳定数天后定数天后定数天后定数天后进进行行行行为为宜。宜。宜。宜。（三）辅助检查21诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?（四）（四）（四）（四）诊诊断要点：断要点：断要点：断要点：诊 是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因22上消化道出血的确立上消化道出血的确立上消化道出血的确立上消化道出血的确立诊诊断：断：断：断：1 1、根据呕血、黑、根据呕血、黑粪粪和失血性周和失血性周围围循循环环衰竭的衰竭的临临床表床表现现；2 2、呕吐物或黑、呕吐物或黑粪隐粪隐血血试验试验呈呈强强阳性、血阳性、血红红蛋白蛋白浓浓度、度、红细红细胞胞计计数及血数及血细细胞比容下降可作出胞比容下降可作出诊诊断。断。3 3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。4 4、咯血与呕血的、咯血与呕血的鉴别诊鉴别诊断；断；5 5、排除、排除进进食引起的黑食引起的黑粪粪动动物血、炭粉、含物血、炭粉、含铁剂铁剂的治的治疗贫疗贫血、含血、含铋剂铋剂的治的治疗疗胃病胃病药药物等物等。上消化道出血的确立诊断：23失血量估失血量估失血量估失血量估计计失血量估计24失血量估失血量估失血量估失血量估计计失血量估计25出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血是否停止的判断1 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红转为鲜红色；色；2 2、黑便次数增多，、黑便次数增多，粪质粪质稀薄，色稀薄，色泽转为泽转为暗暗红红色，伴有色，伴有肠鸣肠鸣音亢音亢进进；3 3、外周循、外周循环环衰竭衰竭经补经补液及液及输输血后未血后未见见改善，血改善，血压压不不稳稳定定4 4、红细红细胞胞计计数、血数、血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积测压积测定定继续继续下降；网下降；网织红计织红计数持数持续续升高；升高；5 5、在、在补补液与尿量足液与尿量足够时够时，血尿素氮仍持，血尿素氮仍持续续升高；升高；6 6、门门脉高脉高压压的病人原有脾的病人原有脾肿肿大，在出血后大，在出血后应暂时缩应暂时缩小，如不小，如不见见脾恢复脾恢复肿肿大亦提示出血未止。大亦提示出血未止。提示有提示有继续出血或出血尚未停止出血或出血尚未停止出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色26出血的病因出血的病因出血的病因出血的病因诊诊断断断断1 1、病史、体格、病史、体格检查检查、实验实验室室检查检查2 2、胃、胃镜镜:确确诊诊手段，手段，推荐急推荐急推荐急推荐急诊诊胃胃胃胃镜检查镜检查(24-48hr)(24-48hr)(24-48hr)(24-48hr)3 3、X X线钡线钡餐：一般在出血停止餐：一般在出血停止1 1周后周后进进行行 4 4、其他、其他:选择选择性性动动脉造影、放射性核素脉造影、放射性核素显显像、像、5 5、剖腹探、剖腹探查查出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查27n n黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张张和腹水者，和腹水者，发发生呕血生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲肝硬化食管、胃底静脉曲张张破裂出血或破裂出血或门门脉高脉高压压性胃病出血；性胃病出血；n n反复反复规规律性腹痛、黑便或呕血律性腹痛、黑便或呕血-消化性消化性溃疡溃疡并出血；并出血；n n剧剧烈烈恶恶心呕吐后呕出心呕吐后呕出鲜鲜血血-食管食管贲门贲门撕裂症撕裂症n n厌厌食、食、贫贫血、血、恶恶病病质质者者发发生呕血或呕出咖啡生呕血或呕出咖啡样样物物-胃癌胃癌n n寒寒战战、发热发热、黄疸或胆道病史、黄疸或胆道病史-胆道出血胆道出血 出血的病因出血的病因出血的病因出血的病因诊诊断断断断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝28 （五）治（五）治疗要点：要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量充血容量3 3、止、止 血血4 4、治、治疗并并发症症5 5、治、治疗原原发病病 （五）治疗要点：291、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，、休息：提高下肢的平卧位，头偏一偏一侧3 3、环境境4 4、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等，吸氧，吸引器等5 5、严密密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑、尿量、神志、呕血与黑粪量、量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。1、一般急救措施1、心理30立即配血，快速立即配血，快速输液，必要液，必要时紧急急输血。血。紧急急输血指征：血指征：（1 1）体位改）体位改变出血出血晕厥、厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或（或较基基础压下降下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb70g/L或血或血细胞比容低于胞比容低于25%25%。2 2、补充血容量充血容量放在一切治放在一切治疗措施之首。措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。2、补充血容量放在311 1）药物治物治疗2 2）内）内镜直直视下治下治疗3 3）手）手术及介入治及介入治疗4 4）三腔气囊管）三腔气囊管压迫止血迫止血3、止血、止血 1）药物治疗3、止血 32止血止血止血止血药药物物物物一、常一、常一、常一、常规规止血止血止血止血药药1 1 1 1、维维生素生素生素生素K K K K1 1 1 1：为为肝肝脏脏合成凝血因子合成凝血因子、所必需的物所必需的物质质2 2 2 2、去甲、去甲、去甲、去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素：血管收：血管收缩剂缩剂，常以，常以4 48mg8mg加入生理加入生理盐盐水水100ml100ml中，口服、胃管或内中，口服、胃管或内镜镜下注入。下注入。3 3 3 3、凝血、凝血、凝血、凝血酶酶：使：使纤维纤维蛋白原蛋白原转变为纤维转变为纤维蛋白，促蛋白，促进进凝血凝血过过程，口服、胃管或内程，口服、胃管或内镜镜下注入。下注入。4 4 4 4、止血敏、止血敏、止血敏、止血敏：降低毛：降低毛细细血管通透性，增血管通透性，增强强血小板凝聚性和黏附性，使血管收血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩缩；5 5 5 5、止血芳酸、止血芳酸、止血芳酸、止血芳酸：抗：抗纤纤溶作用，有血栓形成溶作用，有血栓形成倾倾向者慎用；向者慎用；止血药物一、常规止血药33止血止血止血止血药药物物物物二、抑酸二、抑酸二、抑酸二、抑酸药药1 1 1 1、H H H H2 2 2 2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2 2 2、质质子子子子泵泵抑制抑制抑制抑制剂剂（PPIPPIPPIPPI）奥美拉奥美拉唑唑、兰兰索拉索拉唑唑、潘妥拉、潘妥拉唑唑、雷、雷贝贝拉拉唑唑、埃索美拉、埃索美拉唑唑止血药物二、抑酸药34止血止血止血止血药药物物物物三、三、三、三、降降门门脉脉压药压药1 1 1 1、血管收、血管收、血管收、血管收缩药缩药-垂体后叶素、加垂体后叶素、加压压素素2 2 2 2、血管、血管、血管、血管扩张药扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3 3 3、生、生、生、生长长抑素抑素抑素抑素-善宁（人工合成八善宁（人工合成八肽肽）、施它宁（天然十四）、施它宁（天然十四肽肽）4 4 4 4、心得安、心得安、心得安、心得安（心率减慢（心率减慢2525）止血药物三、降门脉压药35 三腔二囊管的三腔二囊管的三腔二囊管的三腔二囊管的应应用用用用 三腔二囊管的应用36内内镜治治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并并发症症:局部局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况患者基本情况稳定定内镜治疗优点:并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:37外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免外科治疗外科手术38三、三、三、三、护护理理理理计计划划划划三、护理计划39http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享主要主要护理理诊断：断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。活活动无耐力无耐力 与失血性周与失血性周围循循环衰竭有关。衰竭有关。有受有受伤的危的危险 与与误吸、窒息、吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关。迫气道有关。组织灌注量改灌注量改变与出血与出血导致血容量减少有关致血容量减少有关心心输出量减少出量减少 同上同上知知识缺乏缺乏 缺乏有关病因和防治的知缺乏有关病因和防治的知识。恐惧恐惧 与健康受到威与健康受到威胁有关。有关。主要护理诊断：40http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享体液不足体液不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关目目标病人生命体征正常，没有脱水征。病人生命体征正常，没有脱水征。无无继续出血的征象。出血的征象。体液不足与上消化道出血有关目标41http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享护理措施理措施休息和体位休息和体位治治疗护理理心理心理护理理密切密切观察病情察病情变化化三（四）腔气囊管三（四）腔气囊管护理理饮食食护理理护理措施休息和体位42http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享休息与体位休息与体位大大出出血血时病病人人绝对卧卧床床休休息息，平平卧卧位位，将将下下肢肢略略抬抬高高，以以保保证脑部部供供血血。保保持持呼呼吸吸道道通通畅；呕血；呕血时头偏向一偏向一侧，避免，避免误吸。必要吸。必要时给予吸氧。予吸氧。休息与体位大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，43http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享治治疗护理理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治充血容量及各种止血治疗。输液液开开始始宜宜快快，必必要要时测定定中中心心静静脉脉压避避免免因因输液液、输血血过多多、过快快而而引引起起急急性性肺肺水水肿，对老年患者尤老年患者尤应注意。注意。血管加血管加压素可引起高血素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。慢。对肝肝病病患患者者忌忌用用吗啡啡、巴巴比比妥妥类药物物。观察察治治疗效效果果及及不不良良反反应。准准备好好急急救救用用品品、药物。物。治疗护理建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及44http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享心理心理护理理抢救工作迅速而不忙乱以减救工作迅速而不忙乱以减轻患者的患者的紧张情情绪。解解释各各项检查、治、治疗措施。措施。经常巡常巡视，呕血或解黑便后及，呕血或解黑便后及时清除血迹、清除血迹、污物。物。关心病人，大出血关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减，以减轻他他们的疑的疑虑。心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。45http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享密切密切观察病情察病情变化化根根据据病病情情一一般般每每30 min至至1h测量量生生命命体体征征一一次次，准准确确记录出出入入量量，应保保持持每每小小时尿尿量量30m1。定定期期复复查血血象象，监测血血尿尿素素氮氮及及血血清清电解解质的的变化化，以以了了解解出出血血是是否否停停止止。必必要要时进行心行心电监护。密切观察病情变化根据病情一般每30min至1h测量生命体征46http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享饮食食护理理食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者心、呕吐者应禁食。禁食。少量出血无呕吐者才可少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。温凉、清淡流食。出出血血停停止止后后渐改改为营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半半流流质、软食食，开开始始少少量量多多餐餐，后后改改为正常正常饮食。食。食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张破破裂裂出出血血的的患患者者，止止血血后后1-2天天渐进高高热量量、高高维生生素素流流质。限限钠和和蛋蛋白白质摄入入，避避免免粗粗糙糙、坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，应细嚼嚼慢慢咽咽，防防止止损伤曲曲张静静脉脉而而再再次次出出血。血。饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应47http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享活活动无耐力无耐力 与失血性周与失血性周围循循环衰竭有关衰竭有关目目标 病人能叙述病人能叙述获得足得足够休息，及保休息，及保证安全的要点。安全的要点。逐逐渐增加活增加活动耐力。耐力。活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关目标48http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享护理措施理措施休息休息安全安全生活生活护理理护理措施休息49http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享休息休息 精精神神上上的的安安静静和和减减少少身身体体活活动有有利利于于减减少少出出血血。少少量量出出血血者者应卧卧床床休休息息，大大出出血血者者绝对卧卧床床休息。休息。休息50http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享安全安全轻症患者可起身稍活症患者可起身稍活动，可上，可上厕所大小便；但所大小便；但应注意活注意活动性出血。性出血。患患者者常常在在排排便便时或或便便后后起起立立时晕厥厥。故故应嘱嘱患患者者：坐坐起起、站站起起时动作作缓慢慢；出出现头晕、心心慌慌、出汗出汗时立即卧床休息并告知立即卧床休息并告知护士；必要士；必要时由由护士陪同入士陪同入厕或或暂时改改为在床上排泄。在床上排泄。重症患者重症患者应多巡多巡视，并用床，并用床栏加以保加以保护。安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血51http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享生活生活护理理限限制制活活动期期间，协助助患患者者完完成成个个人人日日常常生生活活活活动，如如进食食、口口腔腔清清洁、皮皮肤肤清清洁、排排泄泄，勿勿使患者用力而引致再次出血。使患者用力而引致再次出血。呕吐后呕吐后应及及时漱口。漱口。卧床者特卧床者特别是老年人和重症患者注意是老年人和重症患者注意预防褥防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。生活护理限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、52http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享有受有受伤的危的危险 误吸、窒息、吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三与呕出血液反流入气管或三(四四)腔气囊管腔气囊管压迫气管、食管胃底部受迫气管、食管胃底部受压过久有关久有关 目目标 保持病人呼吸道通保持病人呼吸道通畅。无窒息、无窒息、误吸及气管、胃粘膜受吸及气管、胃粘膜受伤。有受伤的危险误吸、窒息、创伤与呕出血液反53http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享护理措施理措施呕吐呕吐时 协助患者将助患者将头侧向一向一边，防止窒息或，防止窒息或误吸。吸。留置三留置三(四）腔气囊管期四）腔气囊管期间 I.定定时测量气囊内量气囊内压力，力，12-24小小时放松放松牵引，放气数分引，放气数分钟。II.定定时做好鼻腔、口腔的清做好鼻腔、口腔的清洁，以防，以防误吸。吸。III.密切密切观察昏迷病人有无突察昏迷病人有无突发呼吸困呼吸困难。IV.防止防止烦躁或神志不清的患者躁或神志不清的患者试图拔管。拔管。V.床旁置床旁置备用品，以便用品，以便紧急急换管。管。护理措施呕吐时协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。54http:/http:/中国中国.中学政治教学网崇尚互联共享中学政治教学网崇尚互联共享健健 康康 教教 育育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、因、预防、治防、治疗知知识，以减少再度出血的危，以减少再度出血的危险。饮食指食指导合理合理饮食是避免上消化道出血食是避免上消化道出血诱因。因。注注意意生生活活起起居居要要有有规律律；劳逸逸结合合，保保持持乐观情情绪，保保证身身心心休休息息。应戒戒烟烟、戒戒酒酒，应在在医医生指生指导下用下用药，勿自我，勿自我处方；避免方；避免长期精神期精神紧张，过度度劳累。累。患者及家属患者及家属应学会早期学会早期识别出血征象及出血征象及应急措施急措施。健康教育帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、55四、四、四、四、讨论讨论与提与提与提与提问问一、上消化道大量出血的急救一、上消化道大量出血的急救护理措施？理措施？二、如何二、如何观察和察和预防再出血？防再出血？互动空间四、讨论与提问一、上消化道大量出血的急救护理措施？互动空间上消化道大量出血护理课件谢谢谢谢58