COPD机械通气的撤机方法课件

COPD机械通气的撤机方法机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院呼吸内科呼吸内科覃覃雪雪军军COPD机械通气的撤机方法广西壮族自治区人民医院 1概概 述述撤撤机机指指逐逐步步降降低低机机械械通通气气支支持持水水平平，逐逐步步恢恢复复患患者者自自主主呼呼吸吸，最最终终脱脱离离呼呼吸吸机机的的过过程，即患者完全撤离呼吸机程，即患者完全撤离呼吸机把把降降低低呼呼吸吸机机支支持持条条件件到到完完全全脱脱机机拔拔管管的的全全部部过过程程理理解解为为撤撤机机，更更符符合合撤撤机机的的病病理理生理过程生理过程概 述撤机指逐步降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主2概概 述述撤撤机机的的复复杂杂程程度度及及要要处处理理的的相相关关问问题题甚甚至至比比上上机机还还难难，因因此此，任任何何一一位位有有经经验验的的医医生生，应应做做到到“从上机前就要一直想到能否撤机成功从上机前就要一直想到能否撤机成功”原则：尽早撤机原则：尽早撤机概 述撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，3撤机的实施撤机的实施积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案选择适宜的撤机方案撤机的实施积极创造撤机条件4治疗原发病，处理并发症治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物充分引流气道分泌物营养准备营养准备心理准备心理准备积极创造撤机条件积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件5气道湿化：湿化器，人工鼻气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物引流气道分泌物气道湿化：湿化器，人工鼻引流气道分泌物6非机械通气情况下的湿化非机械通气情况下的湿化间断推注法间断推注法持续滴注法持续滴注法湿化液湿化液NS;0.45NaCl;d2H2O引流气道分泌物引流气道分泌物非机械通气情况下的湿化 间断推注法 持7吸痰管引流吸痰管引流纤维支气管镜纤维支气管镜引流气道分泌物引流气道分泌物吸痰管引流引流气道分泌物8治疗原发病，处理并发症治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物充分引流气道分泌物营养准备营养准备心理准备心理准备积极创造撤机条件积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件9AECOPD患患者者往往往往处处于于高高代代谢谢状状态态，加加之之摄摄入入不不足足、消消化化吸吸收收不不良良和和人人机机对对抗抗造造成成的的氧氧耗耗增增加加等等多多种种因因素素的的作作用用，常常常常会会导导致致营营养养不不良良，接接受受机机械械通通气气者者更更为为明明显显。营营养养不不良良除除影影响响全全身身免免疫疫功功能能外外，还还对对呼呼吸吸中中枢枢和和外外周周动动力力驱驱动动力力产产生生不不良良影影响响，直直接接关关系系患患者者预预后后，因因而而加加强强对对AECOPD机械通气患者的营养支持十分重要。机械通气患者的营养支持十分重要。营养支持疗法营养支持疗法 AECOPD患者往往处于高代谢状态，加10可可参参考考Harris-Benedict公公式式计计算算每每天天基基础础能能量消耗（量消耗（BEE）：）：BEE（男性）（男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)BEE（女性）（女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)对对于于COPD患患者者，由由于于其其公公斤斤体体重重能能量量耗耗氧氧量量大大，所所以以应应乘乘上上一一个个校校正正系系数数C（男男1.16，女女1.19）。）。能量计算能量计算 可参考Harris-Benedict公式计算每11能量计算能量计算另一估算方法另一估算方法：850 950 kcal m-2 d-1 或或 20-30 kcal Kg-1 d-1 按公斤体重简单估算每天需要的热量按公斤体重简单估算每天需要的热量(kcal)50Kg 1300 60Kg 1500 70Kg 1700 80Kg 1900能量计算另一估算方法：850 950 kcal m-12碳碳水水化化合合物物的的比比例例过过高高将将使使CO2产产生生过过多多而而加加大大呼呼吸吸负负荷荷，为为此此，可可适适当当提提高高脂脂肪肪占占非非蛋蛋白白质质热热量量（碳碳水水化化合合物物和和脂脂肪肪所所提提供供的的热热量量）的的比比例例，一一般般认认为为低低于于40%是是安安全全的的。蛋蛋白白质质的的补补充充一一 般般 为为 1.5 2g/kg/d，使使 热热 氮氮 比比 保保 持持 在在100150kcal:1g氮氮，最最好好能能根根据据氮氮平平衡衡进进行行调调整整。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。此外，钙、磷、镁、钾等的补充亦十分重要。碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例 碳水化合物的比例过高将使 CO2产生过多而加13v肠肠内内营营养养(EN)：有有利利于于维维持持胃胃肠肠道道粘粘膜膜结结构构和和功功能能的的完完整整，保保持持肠肠道道正正常常菌菌群群的的生生长长，减减少少内内毒毒素素和和细细菌菌的的移移位位，降降低低肠肠源源性性感感染染及及增增强强消消化化功能与肠蠕动等，较功能与肠蠕动等，较PN更安全，且价格低廉。更安全，且价格低廉。v肠肠外外营营养养(PN)：经经静静脉脉途途径径供供应应病病人人所所需需要要的的营营养养要要素素，包包括括热热量量、必必需需和和非非必必需需氨氨基基酸酸、维维生生素素、电电解解质质及及微微量量元元素素。肠肠外外营营养养分分为为完完全全肠肠外营养和部分补充肠外营养。外营养和部分补充肠外营养。营养支持途径营养支持途径肠内营养(EN)：有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整，保持14COPD机械通气的撤机方法课件15COPD机械通气的撤机方法课件16COPD机械通气的撤机方法课件17治疗原发病，处理并发症治疗原发病，处理并发症充分引流气道分泌物充分引流气道分泌物营养准备营养准备心理准备心理准备积极创造撤机条件积极创造撤机条件治疗原发病，处理并发症积极创造撤机条件18v精精神神心心理理因因素素对对病病人人脱脱机机和和自自主主呼呼吸吸的的影影响响目前尚不清楚目前尚不清楚v临临床床上上发发现现：某某些些长长期期上上呼呼吸吸机机的的COPD患患者者脱脱机机时时，如如关关闭闭呼呼吸吸机机，会会出出现现精精神神紧紧张张、呼呼吸吸窘窘迫迫，如如呼呼吸吸机机接接模模拟拟肺肺，呼呼吸吸机机的的声声音能使部分病人症状缓解。音能使部分病人症状缓解。心理准备心理准备精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚心理准备19要要耐耐心心做做好好解解释释工工作作，讲讲解解呼呼吸吸机机的的有有关关知知识及长期应用呼吸机所造成的危害识及长期应用呼吸机所造成的危害讲讲解解撤撤机机中中患患者者可可能能有有的的感感觉觉（轻轻度度气气促促等等）使使患患者者对对撤撤机机过过程程在在思思想想上上有有所所准准备备，建建立立恢复自主呼吸的信心恢复自主呼吸的信心消除恐惧心理，取得患者的合作消除恐惧心理，取得患者的合作心理准备心理准备要耐心做好解释工作，讲解呼吸机的有关知识及长期应用呼吸机所造20撤机的实施撤机的实施积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机选择适宜的撤机方案选择适宜的撤机方案撤机的实施积极创造撤机条件21撤机的指征撤机的指征撤机的指征22撤机的指征撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制导致机械通气的原发因素已经控制氧合充分氧合充分氧合指数氧合指数150200mmHgPEEP58cmH2OFiO20.40.5且且pH7.25；PCO2 55mmHg，或或平平时时水水平平的的20%撤机的指征导致机械通气的原发因素已经控制23撤机的指征撤机的指征血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学稳稳稳稳定定定定：没没没没有有有有活活活活动动动动性性性性的的的的心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，没没没没有有有有临临临临床床床床上上上上的的的的低低低低血血血血压压压压（患患患患者者者者无无无无需需需需使使使使用用用用血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药物物物物维维维维持持持持血血血血压压压压，或或或或仅仅仅仅使使使使用用用用小小小小剂剂剂剂量量量量的的的的血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药,如如如如多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺或或或或多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺5g/5g/（kgmin)kgmin)）；）；）；）；自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能得得得得到到到到恢恢恢恢复复复复：浅浅浅浅快快快快呼呼呼呼吸吸吸吸指指指指数数数数（呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率潮潮潮潮气量）气量）气量）气量）105105COPDCOPD病人病人病人病人PCOPCO2 255mmHg55mmHg，或，或，或，或 平时水平的平时水平的平时水平的平时水平的20%20%撤机的指征血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上的24COPD机械通气的撤机方法课件25撤机的实施撤机的实施积极创造撤机条件积极创造撤机条件准确把握撤机时机准确把握撤机时机撤机技术及实施撤机技术及实施撤机的实施积极创造撤机条件26常用撤机技术常用撤机技术自主呼吸实验（自主呼吸实验（BST）IMV/SIMVPSV平衡过渡：平衡过渡：CMVSIMV+PSVPSV撤机撤机序贯无创正压通气序贯无创正压通气常用撤机技术自主呼吸实验（BST）27自主呼吸实验自主呼吸实验T管管低水平持续气道正压低水平持续气道正压(CPAP)(5cmH2O)低水平的低水平的PSV(58cmH2O)FiO240%时间：时间：30-120分钟分钟自主呼吸实验T管28BSTBST成功标准成功标准气体交换情况好气体交换情况好SpO285%90%PaO25060mmHgpH7.32PaCO2)上升值上升值10mmHgBST成功标准气体交换情况好29BSTBST成功标准成功标准血流动力学稳定血流动力学稳定HR120140次次/minHR变化变化20%收缩压收缩压90mmHg血压变化血压变化20%通通气气状状况况稳稳定定(RR3035次次/min，RR变化变化50%)。BST成功标准血流动力学稳定30IMV/SIMV每每小小时时减减少少指指令令通通气气次次数数一一次次，每每次次减减少少2次分次分指指令令通通气气次次数数减减少少至至24次次分分时时，观观察察12小时小时若患者能够很好耐受，可以撤机若患者能够很好耐受，可以撤机IMV/SIMV每小时减少指令通气次数一次，每次减少2次分31IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功能部分代替病人的呼吸功患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷患者呼吸中枢不适应间断减轻呼吸负荷需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳需要较大吸气努力足以导致呼吸肌疲劳按需伐应答反应延迟，呼吸功增加按需伐应答反应延迟，呼吸功增加由于增加呼吸功，不作为首选方法由于增加呼吸功，不作为首选方法IMV/SIMV能部分代替病人的呼吸功32PSV逐逐渐渐降降低低压压力力支支持持水水平平，当当压压力力支支持持水水平平降降低低到到刚刚好好可可以以克克服服呼呼吸吸机机通通气气管管路路的的阻阻力力时时（510cmH2O），观察），观察24小时小时递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。递减压力支持水平逐渐恢复患者的呼吸肌做功。代代偿偿水水平平的的压压力力支支持持帮帮助助克克服服在在气气管管插插管管上上的的呼呼吸功吸功严重严重CODP患者容易产生人机对抗，增加呼吸功患者容易产生人机对抗，增加呼吸功PSV逐渐降低压力支持水平，当压力支持水平降低到刚好可以克服33平衡过渡平衡过渡CMVSIMV+PSVPSV撤机撤机是临床常用的撤机方法是临床常用的撤机方法对对需需较较长长时时间间应应用用机机械械通通气气的的COPD病病例例采采用用这这种种方方式式撤撤机机，后后期期常常因因合合并并呼呼吸吸机机相相关性肺炎（关性肺炎（VAP）而使撤机更为困难。）而使撤机更为困难。平衡过渡CMVSIMV+PSVPSV撤机34高肺顺应性撤机策略高肺顺应性撤机策略胸片表现为肺气肿征象明显胸片表现为肺气肿征象明显肺肺功功能能：残残气气量量(RV)、肺肺总总量量(TLC)、功功能能残残气气量量(FRC)明显增大明显增大上机前血气显示上机前血气显示形呼衰，形呼衰，PaCO2水平较高，水平较高，机械通气时起气道峰压、平均压不高。机械通气时起气道峰压、平均压不高。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。高肺顺应性撤机策略胸片表现为肺气肿征象明显35高肺顺应性撤机策略高肺顺应性撤机策略肺部感染控制后撤机肺部感染控制后撤机多多采采用用SIMV+PSV或或CPAP+PSV撤撤机机。FiO2宜宜在在0.35以下以下不主张不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔管过渡，以免增加气道阻力和无效腔撤机主要观察通气指标的恢复撤机主要观察通气指标的恢复撤机前避免过度纠正撤机前避免过度纠正CO2潴留潴留 高肺顺应性撤机策略肺部感染控制后撤机36低肺顺应性撤机策略低肺顺应性撤机策略胸胸片片表表现现为为明明显显的的炎炎性性渗渗出出病病灶灶，局局部部甚甚至至有有肺实变肺实变肺功能肺功能FEV1、PEFR下降更明显下降更明显造造成成呼呼吸吸衰衰竭竭的的主主要要原原因因为为弹弹性性阻阻力力和和非非弹弹性性阻力增大阻力增大血气显示血气显示型呼衰型呼衰机械通气时气道峰压、平均压较高机械通气时气道峰压、平均压较高低肺顺应性撤机策略胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺37低肺顺应性撤机策略低肺顺应性撤机策略胸肺部感染控制窗出现撤机胸肺部感染控制窗出现撤机撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂这这类类患患者者有有时时出出现现代代偿偿性性过过度度通通气气，撤撤机机过过程程中中主要观察氧合指标改变。主要观察氧合指标改变。低肺顺应性撤机策略胸肺部感染控制窗出现撤机38“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征判断标准判断标准判断标准判断标准l l胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融胸片上支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影合斑片影合斑片影合斑片影l l机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至机械通气支持水平可下调至SIMVSIMV频率频率频率频率10101212次次次次/min/minl lPSVPSV压力支持水平压力支持水平压力支持水平压力支持水平101012cmH2O12cmH2Ol l同时至少伴有下述指标中的一项同时至少伴有下述指标中的一项同时至少伴有下述指标中的一项同时至少伴有下述指标中的一项uu体温较前减低体温较前减低体温较前减低体温较前减低11或低于或低于或低于或低于3838uu白细胞总数低于白细胞总数低于白细胞总数低于白细胞总数低于101010/L101010/L或较前减少或较前减少或较前减少或较前减少2109/L2109/Luu痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘稠度降低并在低并在低并在低并在度以下度以下度以下度以下“肺部感染控制窗”作为慢性阻塞性肺疾病机械通气的撤机指征39有创无创序贯通气策略有创无创序贯通气策略定义定义:对于对于COPD慢性呼衰急性加重时接受有创通气的慢性呼衰急性加重时接受有创通气的患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传患者，当呼吸衰歇得到一定程度的缓解，但尚未达到传统的撤机标准，代以统的撤机标准，代以NIPPV，称为有创无创序贯治疗，称为有创无创序贯治疗有创无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，有创无创序贯治疗可减少有创通气时间，早期脱机，减少患者住院时间和医疗费用。减少患者住院时间和医疗费用。以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。有创通气为无创通气。有创无创序贯通气策略40撤机注意事项白天上班时间进行白天上班时间进行患者体位采取半卧位或头高位患者体位采取半卧位或头高位消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂消除呼吸抑制因素：撤除镇静剂和麻醉剂撤机过程中严密观察撤机过程中严密观察撤机前充分清除气道分泌物撤机前充分清除气道分泌物以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导以感染控制窗的出现为切换点，去掉气管内导管，改有创通气为无创通气。管，改有创通气为无创通气。撤机注意事项41谢谢！谢谢！425、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。5、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。6、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。7、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。8、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。9、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。10、没人能让我输，除非我不想赢！11、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。12、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。13、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。14、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。15、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，43