强直性脊柱炎-教学课件

强直性脊柱炎(Spondyloarthritis,SpA)钟淑萍钟淑萍血液风湿科血液风湿科2024/6/171强直性脊柱炎(Spondyloarthritis,SpA脊柱关节炎的范畴vv强强直性脊柱炎直性脊柱炎vv反反应应性关性关节节炎（炎（ReAReA）/Reiter/Reiter综综合征合征（RSRS）vv银银屑病关屑病关节节炎（炎（PsAPsA）vv炎性炎性肠肠病性关病性关节节炎炎（IBDAIBDA）vv幼年幼年发发病的脊柱关病的脊柱关节节炎（炎（JSpAJSpA）vv分分类类未定的脊柱关未定的脊柱关节节炎（炎（USpAUSpA）2024/6/172脊柱关节炎的范畴强直性脊柱炎2023/7/282脊柱关节炎的共同特征vv外周关外周关节节炎炎vv关关节节外表外表现现（银银屑病屑病样样皮疹或指甲病皮疹或指甲病变变、眼炎、尿道炎、前列腺炎等）眼炎、尿道炎、前列腺炎等）vv有家族聚集有家族聚集发发病病倾倾向向(HLA-B27)HLA-B27)vvX X线证实线证实的骶的骶髂髂关关节节炎炎vv附着点炎附着点炎vv血清血清RF RF 阴性阴性2024/6/173脊柱关节炎的共同特征外周关节炎2023/7/283脊柱关节炎的发病机制 HLA B27 SpAHLA B27 SpA 感染感染 SpA SpA2024/6/174脊柱关节炎的发病机制HLA B27 SpA2脊柱关节炎的表现眼皮肤肠道泌尿生殖肺脏心脏关节炎附着点炎2024/6/175脊柱关节炎的表现眼皮肤肠道泌尿生殖肺脏心脏关节炎附着点炎20附着点炎2024/6/176附着点炎2023/7/2862024/6/1772023/7/287脊柱关节炎的体格检查2024/6/178脊柱关节炎的体格检查2023/7/288AS的骨盆X线影像学2024/6/179AS的骨盆X线影像学2023/7/289骶髂关节炎的X线分级v0级，正常（normal）v1级，可疑（suspicious）v2级，轻度（minimal）v3级，中度（moderate）v4级，强直（ankylosis）2024/6/1710骶髂关节炎的X线分级0级，正常（normal）2023/7/AS的骨盆CT影像学2024/6/1711AS的骨盆CT影像学2023/7/2811AS的脊柱X线正侧位影像学2024/6/1712AS的脊柱X线正侧位影像学2023/7/2812影像学2024/6/1713影像学2023/7/2813MRI-活动性骶髂关节炎骨髓水肿（BMO）RudwaleitM,etc.Definingactivesacroiliitisonmagneticresonanceimaging(MRI)forclassificationofaxialspondyloarthritis:aconsensualapproachbytheASAS/OMERACTMRIgroup.AnnRheumDis.2009Oct;68(10):1520-7T1低信号STIR高信号STIR软骨下和关节旁STIR骨炎2024/6/1714MRI-活动性骶髂关节炎骨髓水肿（BMO）RudwaleiSTIRSTIR中骨髓水肿为高信号；中骨髓水肿为高信号；constrast-enhanced T1-weighted fat-saturated 中骨中骨炎为高信号炎为高信号信号的强度反应了炎症的强度信号的强度反应了炎症的强度信号强度与血管或脑脊液相同信号强度与血管或脑脊液相同骨髓水肿常在关节旁出现骨髓水肿常在关节旁出现骨髓水肿可伴随与结构改变骨髓水肿可伴随与结构改变SieperJ,etal.TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety(ASAS)handbook:aguidetoassessspondyloarthritis.AnnRheumDis.2009;68(SupplII):ii1-ii44.2024/6/1715STIRSTIR中骨髓水肿为高信号；constrast-en2024/6/17162023/7/2816SpA病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（Years）1984改良纽约分类标准2024/6/1717SpA病程演变放射学前阶段放射学阶段背痛背痛背痛时间（Yea2009年更新的ASAS指南SpA的分类以中轴型为主的以中轴型为主的SpA强直性脊柱炎放射学阴性中轴SpA（nr-axSpA）以外周型为主的以外周型为主的SpA反应性关节炎银屑病关节炎炎症性肠病关节炎未分化SpA2024/6/17182009年更新的ASAS指南SpA的分类以中轴型为主的SpA中轴型SpA分类标准的历史演变1.AS的改良的改良纽约标准纽约标准11984必须：骶髂关节炎必须：骶髂关节炎(X线线)加上下列任加上下列任1项：项：炎症性下背痛炎症性下背痛/晨僵晨僵3个月个月腰椎活动受限腰椎活动受限胸扩受限胸扩受限SpA的的Amor分类标准分类标准21990在症状、在症状、X线、遗传线、遗传学背景、对学背景、对NSAIDs反应这反应这4个方面个方面12分分项共项共23分中获得分中获得6分分ESSG标准标准31991必须：炎症性背痛或必须：炎症性背痛或滑膜炎滑膜炎加上下列任加上下列任1项：项：起止点炎起止点炎家族史家族史银屑病、银屑病、CD或或UC前驱感染前驱感染臀痛臀痛骶髂关节炎骶髂关节炎(X线线)中轴型中轴型SpA的的ASAS标准标准42009结合结合Amor和和ESSG标准标准均覆盖SpA整个疾病谱均包含骶髂关节炎(X线)，但并非必须2024/6/1719中轴型SpA分类标准的历史演变.AS的改良1984必须：骶髂AS-修订的纽约标准修订的纽约标准，修订的纽约标准，1984年年临床标准下腰痛至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限扩胸度范围小于同年龄和性别的正常值放射学标准 单侧骶髂关节炎3-4级，或双侧骶髂关节炎2-4级肯定的强直性脊柱炎：满足放射学标准加上临床标准1-3中的任何1条vanderLindenS,etal.Evaluationofdiagnosticcriteriaforankylosingspondylitis.AproposalformodificationoftheNewYorkcriteria.ArthritisRheum1984;27:3618.2024/6/1720AS-修订的纽约标准修订的纽约标准，1984年临床标准放射学SpA-ASAS中轴分类标准影像学骶髂关节炎影像学骶髂关节炎+1 1个临床表现个临床表现HLA-B27+22个临床表现个临床表现临床表现临床表现炎性腰背痛炎性腰背痛关节炎关节炎跟腱炎跟腱炎葡萄膜炎葡萄膜炎指（趾）炎指（趾）炎银屑病银屑病克罗恩病克罗恩病/结肠炎结肠炎NSAIDS治疗有效治疗有效脊柱关节病家族史脊柱关节病家族史HLA-B27阳性阳性CRP升高升高3个月背痛（有/无外周关节表现）年龄33个月个月起病年龄3个月起病年龄40岁至少满足五条AS的治疗药物20世纪50年代非阿司匹林的NSAID类药物成为AS治疗的支柱病情活动、有临床症状的患者需要NSAID持续治疗在处方NSAID时应考虑心血管、胃肠道和肾脏风险20世纪80年代改善病情抗风湿药物（包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）用于AS治疗对中轴病变的疗效无确切证据对外周关节炎的治疗或有一定效果20世纪90年代抗TNF生物制剂显示出强劲疗效应对持续疾病活动度高的患者进行抗-TNF治疗，不论患者是否接受ASAS推荐的常规治疗.242024/6/17AS的治疗药物20世纪50年代非阿司匹林的NSAID类药物成DRAFT活动性AS的治疗推荐NSAIDs无优先药物持续应用物理治疗主动优于被动陆上优于水中缓慢起效药物（SSZ，帕米膦酸盐）若TNFi禁忌或有外周关节疾病疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌局部GC局部GC若2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件TNFi无优先药物疾病仍活动其它TNFi复发性虹膜炎炎症性肠病应用IFX或ADA应用单抗类TNFi定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询全身性糖皮质激素若外周复发、IBD或妊娠时可考虑2024/6/1725DRAFT活动性AS的治疗推荐NSAIDs无优先药物持续应用稳定性AS的治疗推荐强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用NSAIDs及TNFi缓慢起效药物及TNFi物理治疗TNFi单药治疗TNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询髋关节置换术眼科医师治疗选择性脊柱截骨术在专业中心可考虑AS伴晚期髋关节炎重度脊柱后凸急性虹膜炎复发性虹膜炎在家接受局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单抗DRAFT炎症性肠病单抗类TNFi优选于依那西普无优先NSAIDs2024/6/1726稳定性AS的治疗推荐强烈推荐NSAIDs按需应用NSAIDs与活动性AS类似活动性nr-axSpA的治疗推荐.全身性糖皮质激素疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌缓慢起效药物（SSZ）若无法获得或有TNFi禁忌证TNFi无优先药物疾病仍活动其它TNFi局部GC局部GC若2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询NSAIDs无优先药物持续应用物理治疗主动优于被动陆上优于水中DRAFT2024/6/1727与活动性活动性nr-axSpA的治疗推荐.全身性糖皮质激素疾稳定性nr-axSpA的治疗推荐.强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用物理治疗NSAIDs及TNFiTNFi单药治疗缓慢起效药物及TNFiTNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESRDRAFT与稳定性AS类似2024/6/1728稳定性nr-axSpA的治疗推荐.强烈推荐NSAIDs按需应NSAIDs和抗TNF-生物制剂是治疗axSpA的2类主要药物NSAIDs抗TNF-生物制剂 SieperJ,BraunJ.RheumDisClinNorthAm.2012;38(3):635-42.NSAIDs和抗TNF-生物制剂是治疗axSpA的2类主BASDAI评分BASDAI评分BASMIBASMI关节肿胀、压痛关节肿胀、压痛附着点炎13个部位：a左右第一肋软骨关节b左右第七肋软骨关节c左右髂后上棘d左右髂前上棘e左右髂嵴f第五腰部棘突g左右跟腱近端附着处附着点炎13个部位：2024/6/17342023/7/28342024/6/17352023/7/28352024/6/1736.2023/7/2836.