急诊医学之急诊病情评估体系课件

急诊医学急诊医学之之之之急诊病情评估体系急诊病情评估体系 2024/6/171 急诊医学之急诊病情评估体系 2023/8/91 思考思考-急诊工作范围急诊工作范围p紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p专科、系统疾病急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.2024/6/172 思考-急诊工作范围紧急病情评估Emergency med 2024/6/173 2023/8/93 急诊医学专业特点急诊医学专业特点p明确的专业领域和病人群体p有系统的专业基础知识、基础理论与专业技能p需要有别与专科的临床思维p诊疗方案与专科不同p不同医院管理结构模式差异大2024/6/174 急诊医学专业特点明确的专业领域和病人群体2023/8/94 急诊工作特点急诊工作特点p缺少临床资料！p反应时间不足！p病情不断变化！p综合情况复杂！p病人基础条件各异！2024/6/175 急诊工作特点缺少临床资料！2023/8/95 急诊工作特点急诊工作特点p急危重症病人的主要窗口p复苏并支持重要脏器功能p紧急评估、管理、治疗及预防急性加重期的专科疾病p流动的通道pICU、及专科的前沿和基础科室p局部医院特色2024/6/176 急诊工作特点急危重症病人的主要窗口2023/8/96 急诊与急诊与ICUICUEICU是院内是院内ICU的前沿科室的前沿科室EICU是急诊危重病人进入医院的窗口EICU可以稳定病人病情筛选需要进入院内ICU的急危重患，避免资源浪费EICU是院内是院内ICU治疗的基础治疗的基础p急诊危重病人是否能抢救成功，关键是最初阶段的急诊强化治疗院内院内ICU是是EICU的延伸的延伸p脏器功能支持进一步加强p临床治疗进一步被细化和加强2024/6/177 急诊与ICUEICU是院内ICU的前沿科室2023/8/9 急诊工作病情评估体系急诊工作病情评估体系p病史、症状、体征p辅助检查p影像学p临床检验p特殊检测2024/6/178 急诊工作病情评估体系病史、症状、体征2023/8/98急诊病情评估急诊病情评估之分诊之分诊2024/6/179 急诊病情评估之分诊2023/8/99 急诊病情评估急诊病情评估之之之之分诊分诊识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！只有经过长期训练才能达到！p培训内容：症状、体征与危重症p培训目标：通过症状及体征筛选出高危病人2024/6/1710 急诊病情评估之分诊识别病情危重病情判断2023/8/912024/6/1711急诊分诊急诊分诊p病人病情分诊病人病情分诊-Triage-Triagep症状分诊症状分诊p疾病分诊疾病分诊p高危病人分诊高危病人分诊p生命体征不平稳；p生命体征平稳，但有可能发生恶化；p生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险；2023/8/911急诊分诊病人病情分诊-Triage 2024/6/1712急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊种类种类定定义义 类类类类(危危危危重重重重)有生命危有生命危有生命危有生命危险状态，险状态，险状态，险状态，影影影影响响响响主要系主要系主要系主要系统统统统生命生命生命生命体体体体征征征征不稳定不稳定不稳定不稳定，必，必，必，必须须须须立刻立刻立刻立刻进进进进行行行行抢救抢救抢救抢救 类类类类(紧紧紧紧急急急急)有有有有潜潜潜潜在性生命危在性生命危在性生命危在性生命危险状态险状态险状态险状态 临临临临界性的生命界性的生命界性的生命界性的生命体体体体征，有存在征，有存在征，有存在征，有存在风险风险风险风险和和和和变坏变坏变坏变坏的可能的可能的可能的可能 必必必必须紧须紧须紧须紧急治急治急治急治疗疗疗疗和立刻持和立刻持和立刻持和立刻持续监测续监测续监测续监测 如心前如心前如心前如心前区区区区疼痛、疼痛、疼痛、疼痛、气气气气促，用促，用促，用促，用NTGNTGNTGNTG后后后后亦不能亦不能亦不能亦不能缓缓缓缓解解解解 类类类类(紧紧紧紧急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定 有有有有状态变坏状态变坏状态变坏状态变坏，有，有，有，有潜潜潜潜在在在在风险风险风险风险 如哮喘如哮喘如哮喘如哮喘发发发发作，但血作，但血作，但血作，但血压压压压、脉脉脉脉搏搏搏搏稳稳稳稳定定定定 类类类类(半紧半紧半紧半紧急急急急)生命生命生命生命体体体体征征征征稳稳稳稳定定定定 有急性但情有急性但情有急性但情有急性但情况稳况稳况稳况稳定定定定 在非急性或在非急性或在非急性或在非急性或并发并发并发并发症情症情症情症情况况况况下，候下，候下，候下，候诊诊诊诊的的的的时间较长时间较长时间较长时间较长 如扭如扭如扭如扭伤伤伤伤，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現2023/8/912急诊病人的病情分诊种类定义 类(危重)2024/6/1713分类处理时间限制分类处理时间限制种类种类种类种类处理时间限制处理时间限制处理时间限制处理时间限制 类类类类(危危危危重重重重)立即立即立即立即 类类类类(紧紧紧紧急急急急)15 15 15 15分分分分钟钟钟钟 类类类类(紧紧紧紧急急急急)30 30 30 30分分分分钟钟钟钟 类类类类(半紧半紧半紧半紧急急急急)120 120 120 120分分分分钟钟钟钟 2023/8/913分类处理时间限制种类处理时间限制 类2024/6/1714危重病情判断危重病情判断p即死的非即死的p下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！2023/8/914危重病情判断即死的非即死的 2024/6/1715分诊时病情危险程度判断依据分诊时病情危险程度判断依据u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG等 2023/8/915分诊时病情危险程度判断依据急诊就诊病人主2024/6/1716急诊分诊和救治急诊分诊和救治急诊金科玉律急诊金科玉律ABC Aairway,B=breath,C=circulation p判断ABC，支持ABC；p确保呼吸道通畅，吸氧，输液；ABCABC原则原则 p当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCp凡ABC任何一项不稳定，是最为优先处理的对象D=Disability 2023/8/916急诊分诊和救治急诊金科玉律ABC 2024/6/1717假定重病的原则假定重病的原则p急诊病人的诊断不明确，有多种可能;p时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最佳利益。2023/8/917假定重病的原则急诊病人的诊断不明确，有多2024/6/1718诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位!不要按概率排序不要按概率排序!p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘 2023/8/918诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首2024/6/1719时间窗疾病时间窗疾病p急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;p早期干预以改变患者的预后！p时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！常见的有常见的有ACS、脑卒中、脑卒中 2023/8/919时间窗疾病急诊就诊过程中必须在特定时间内2024/6/1720分诊护士分诊护士u症状问诊u测量BP、HR、SaO2,u糖尿病病史：即刻血糖u高危病人即刻完成12导联ECG！2023/8/920分诊护士症状问诊 2024/6/1721流水医生流水医生p要求：要求：判读ECG，简单询问相关病史；p处理：处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室平车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟！整个过程不能超过十分钟！2023/8/921流水医生要求：判读ECG，简单询问相关病2024/6/1722脑卒中病人分诊筛选脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间突发神经系统症状：时间3030分钟！分钟！p一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言语不清或理解困难p双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）p突发反复呛咳、视物旋转、失平衡p既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐处理办法：处理办法：立即送入抢救室立即送入抢救室第一时间通知专科医师！第一时间通知专科医师！2023/8/922脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：急诊病情评估急诊病情评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估之影像学评估pX线检查p超声pDSApCT、MRI2024/6/1723 急诊病情评估之影像学评估X线检查2023/8/923 急诊病情评估急诊病情评估之急诊超声之急诊超声之急诊超声之急诊超声p腹主动脉 p胆囊p超声波心动图p盆腔超声p肾脏p外伤p超声引导介入p静脉血栓p可视听诊器p高层次“视、触、叩、听”p急诊医生延长的手臂p。2024/6/1724 急诊病情评估之急诊超声腹主动脉 可视听诊器2023/8/92可靠性可靠性p敏感性69-90%p特异性 95-100%p多数检查 4 分钟p探测 200-650 cc 腹腔积血较可靠pCT 100-250 ccpDPL-100,000 RBC/mm3=20 cc in 1 L IVF2024/6/1725 可靠性敏感性69-90%2023/8/925 可靠性可靠性p血胸p敏感性96-97%,特异性99-100%p超声1.3 minutes,放射线14.2 minutes p锐性心脏外伤p急诊医生应用超声检查组与以往无超声组对照：p超声组100%存活;到手术室时间 15 minp对照组 57%存活;到手术室时间42 min2024/6/1726 可靠性血胸2023/8/926 急诊病情评估急诊病情评估之床旁监护之床旁监护之床旁监护之床旁监护p生命体征监护：ECG、Bp、HR、SaO2pBisp呼吸末CO2p。2024/6/1727 急诊病情评估之床旁监护生命体征监护：ECG、Bp、HR、Sa急诊病情评估急诊病情评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估之脑功能评估Brain Function Monitoring 脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?2024/6/1728 急诊病情评估之脑功能评估Brain Function Mon 脑功能评估方法对比脑功能评估方法对比pICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能pTCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能pCT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能pEEG：直接、敏感地反映损伤的结果p脑电也显示脑保护是否有效2024/6/1729 脑功能评估方法对比ICP：通过颅内压，变化间接反脑功能临床监测发展的制约因素脑功能临床监测发展的制约因素p抗干扰问题，信号采集的可信度？p 临床医生缺乏脑电生理知识？p如何简单地表达脑功能动态变化？即：脑功能临床监测的即：脑功能临床监测的可行性！可行性！2024/6/1730 脑功能临床监测发展的制约因素抗干扰问题，信号采集的可信度？p多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等p原始EEG数据 （由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性）p经过处理的各种趋势图 （经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）现在的脑功能监护仪现在的脑功能监护仪2024/6/1731 多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位现在的脑功能监护p心肺复苏后脑功能复苏情况p癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗p脑损伤治疗及脑保护的评估p脑外伤后的恢复情况、预后评估p各种原因导致的脑缺血、脑出血p心脏手术脑功能监测及术后评估p各种原因所致昏迷脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用2024/6/1732 心肺复苏后脑功能复苏情况脑功能临床监测急诊应用2023/8/p真实地监测危重阶段脑的电生理变化p了解实时的大脑功能状态信息p发现临床下癫痫发作现（没有临床表现的癫痫持续）p早期发现脑功能的变化和变化趋势等p在可逆脑功能状况下及时救治病人p指导治疗、预测预后p对脑死亡进行预测和评定脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用2024/6/1733 真实地监测危重阶段脑的电生理变化脑功能临床监测急诊应用2022024/6/1734 2023/8/934 中央监护单元2024/6/1735 中央监护单元2023/8/935 2024/6/17 36急诊病情评估急诊病情评估之之呼吸功能监测常用参数呼吸功能监测常用参数 参 数 正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)57呼吸频率(RR，BPM)12 20 35死腔量/潮气量(VD/VT)0.25 0.400.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35 4555氧分压(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96 1 00肺内分流量(Qs/QT，%)3 520肺活量(VC，ml/kg)65 7515最大吸气量(MIF，cmH2O)75 100252023/8/9 36急诊病情评估之呼吸功能监测常用参数 急诊病情评估之循环动力学评估急诊病情评估之循环动力学评估p无创血流动力血监测p 无创心电/血压监护，患者临床症状和体征p 超声心动图p 阻抗法心功能监测p 超声多普勒心输出量监测p有创血流动力学监测p有创动脉血压监测pCVP监测：水柱法和换能器p肺动脉漂浮导管（PAC）p PiCCO技术2024/6/1737 急诊病情评估之循环动力学评估无创血流动力血监测2023/8/382024/6/17适合急症应用的血流动力学监测技术适合急症应用的血流动力学监测技术前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷有创血流动力学有创血流动力学监测监测有创动脉血压监有创动脉血压监测测CVP监测：水柱监测：水柱法和换能器法和换能器肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管（PAC）PiCCO技术技术无创血流动力学无创血流动力学监监无创心电无创心电/血压血压监护，患者临床症状监护，患者临床症状和体征和体征超声心动图超声心动图阻抗法心功能监阻抗法心功能监测测超声多普勒心输超声多普勒心输出量监测出量监测医生决策医生决策危重患者危重患者 382023/8/9适合急症应用的血流动力学监测技术前负荷心2024/6/17 39低心排低心排CO CO 急性循环衰竭急性循环衰竭低血压低血压AP AP 阻力血管失张阻力血管失张SVR SVR 血管收缩药对抗血管扩张 液体补充前负荷不足 正性肌力药对抗心衰第一步是区分组织灌注是高还是低第一步是区分组织灌注是高还是低急性循环支持急性循环支持2023/8/9 39低心排急性循环衰竭低血压阻力血管失张USCOMUSCOM是什么是什么?p 定量的p 可靠的p 重复性好的p 敏感性好的p 安全p 价廉的Christian Johann DopplerChristian Johann Doppler(1803-1853)(1803-1853)利用连续波多普勒超声利用连续波多普勒超声:USCOM是什么?定量的Christian Johann 经胸骨上窝测量主动脉血流量。此时,血管内血流流向探头方向，多普勒频谱展示为正相信号左心输出量 经肋间隙测量肺动脉血流量。此时，血管内血流远离探头方向，多普勒频谱展示为负相信号右心输出量USCOM 技术技术/原理原理 经胸骨上窝测量主动脉血流量。左心输出量 经肋PV(XSA x vti x HR)=AV(XSA x vti x HR)where RHR=LHRRXSA x Rvtibig orifice,small flowLXSA x Lvtismall orifice,big flow右心输出量=左心输出量 主动脉血流量肺动脉血流量CO=SV x HRUSCOM 技术技术/原理原理 PV(XSA x vti x HR)=AV(XSA 2024/6/17 43温度感受器温度感受器接接CO测定插件测定插件1ml注射器注射器经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测CVP30cm7F 7F 全长全长110cm110cmSWAN-GANZSWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管2023/8/9 43温度感受器接CO测定插件1ml注射器经2024/6/17PiCCOPiCCO技术技术pulse indicator continous cardiac output44 2023/8/9PiCCO技术pulse indicator2024/6/17什么是什么是PiCCOPiCCO技术？技术？pPiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪p其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术p该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)p同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)45 2023/8/9什么是PiCCO技术？PiCCO监测仪是德国2024/6/17经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释导管经肺热稀释导管测量点测量点静脉注射指示剂静脉注射指示剂RAEDVPBVETVLAEDV LVEDVETVRVEDV01 02 03 04 05 00,00,20,40,6C-D DTInjections传统热稀释导管传统热稀释导管测量点测量点46 2023/8/9经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释导管2024/6/17压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲线压力曲线型状型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt主动脉主动脉顺应性顺应性心率心率校正系数校正系数(通过通过热稀释法校正热稀释法校正)t sP mm Hg连续心输出量的测量连续心输出量的测量 PCCO PCCO Model Model PCCO is displayed as last 12s mean47 2023/8/9压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=ca2024/6/1748PiCCOPiCCO主要测量参数主要测量参数p连续测量参数量参数p连续心输出量（PCCO）p每搏输出量（SV）p每搏量变异（SVV）p全身血管阻力（SVR）p动脉压最大斜率（dPmx）p主动脉压力（MAP，APsys，APdia）p心率（HR）p单次次测量参数量参数p心输出量（CO）p心功能指数（CFI）p全心舒张末期容积（GEDV）p胸腔内血液容积（ITBV）p血管外肺水（EVLW）p全心射血分数（GEF）p 2023/8/948PiCCO主要测量参数连续测量参数单次测2024/6/17正常值范围正常值范围ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2GEF25 35%CFI4.5 6.51/minSVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.02024/6/1749 2023/8/9正常值范围ParameterRange2024/6/1750 2023/8/950 2024/6/1751 2023/8/951 2024/6/17适应症适应症p凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO 如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等p 急诊主要涉及感染性休克、心源性休克、严重心衰等52 2023/8/9适应症凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，临床应用优点临床应用优点p不经过右心，创伤小，对每一次心脏跳动进行分析测量p全面测量血流动力学参数p定量测量肺水肿的情况p直接给出前负荷容量参数，不受压力变化的影响p节省医疗资源，有利于病人及早康复p技术掌握容易，并发症少，可以留置10天2024/6/1753 临床应用优点不经过右心，创伤小，对每一次心脏跳动进行分析测量2024/6/17 54血流动力学支持手段血流动力学支持手段p影响后负荷的措施？p增加后负荷：多巴胺，去甲肾上腺素p降低后负荷：硝酸甘油，硝普钠等p影响泵功能的药物？p多巴酚丁胺，氨力农，米力农p降低心率的药物？2023/8/9 54血流动力学支持手段影响后负荷的措施？急诊病情评估急诊病情评估之之之之POCTPOCTPOCTPOCT2024/6/1755 急诊病情评估之POCT2023/8/955 POCT POCT 概述概述POCT含义含义?Point-of-Care testing-床边即时检验Point of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的的细节细节?p人物：医护人员p地点：在患者床旁p时间：随时2024/6/1756 POCT 概述POCT含义?2023/8/956 POCT POCT 概述概述p1995 1995 年年,加利福尼亚加利福尼亚,（美国临床化学协会）（美国临床化学协会）AACC AACC 年会年会p推出的新颖的技术设备和崭新概念p1996 1996 年年,AACC,AACC 成立成立 POCT POCT 分会分会p近期美国 80的实验室工作将在距离患者只有几步远的仪器上完成p中央实验室处理和分析床边仪器不能检测的标本p我国未来我国未来 5-10 5-10 年内年内希望希望pPOCT 应该达到检查的 70-80以上p中心实验室主要进行一些复杂的实验2024/6/1757 POCT 概述1995 年,加利福尼亚,（美国临床化学协会POCT POCT 的背景的背景pPOCT POCT 快速发展快速发展p既是临床的需要p也是检验医学发展的需要p科技进步推动的产物pPOCT POCT 的优势的优势 p检验更加简单,快捷p减少住院天数,降低医疗成本的需要 p满足急诊医学,危重医学的需求2024/6/1758 POCT 的背景POCT 快速发展2023/8/958 急诊医学的需要急诊医学的需要p急诊快速评估病情的需要急诊快速评估病情的需要p早期识别危重病p早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率p“时间窗疾病”患者的福音p优化流程急诊管理的需要优化流程急诊管理的需要p减少患者急诊等候时间p明显降低急诊病人拥挤度p提高急诊医疗质量和服务质量2024/6/1759 急诊医学的需要急诊快速评估病情的需要2023/8/959 急诊评估体系急诊评估体系2024/6/1760任重而道远！任重而道远！任重而道远！任重而道远！新理论、新技术层出不穷！新理论、新技术层出不穷！新理论、新技术层出不穷！新理论、新技术层出不穷！急诊医学必将蓬勃发展！急诊医学必将蓬勃发展！急诊医学必将蓬勃发展！急诊医学必将蓬勃发展！急诊评估体系2023/8/960任重而道远！2024/6/17 61Thanks for your attention!2023/8/9 61Thanks for your att