急性上消化道出血共识课件

急性上消化道出血急诊诊治专家共识概述概述u定义定义：指屈氏韧带以上的消化道：指屈氏韧带以上的消化道(食管食管,胃胃,十二指肠十二指肠,胰腺胰腺,胆道胆道)的急性出血的急性出血,是临床常见急症是临床常见急症u分类分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血u常见病因常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1 1概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,概述概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊u急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血 中国医师协会急诊分会，推荐使用中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程”对患对患者进行评估、治疗和管理者进行评估、治疗和管理概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊的以典型症状就诊的患者，容易诊断患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）伴有周围循环功能衰竭）u 以不典型症状（头以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血确或排除上消化道出血的诊断的诊断2-4急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评紧急评估紧急评估(1)患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏5意识意识判断判断A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环紧急评估(1)患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及意识紧急评估紧急评估(2)u对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断uGlassgow评分评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施保护措施意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（意识状态评分表（Glassgow 评分）评分）紧急评估(2)对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判紧急评估紧急评估(3)气道是否通畅，是否丧失气道保护能力气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定A.气道气道B.呼吸呼吸C.循环循环紧急评估(3)气道是否通畅，是否丧失气道保护能力呼吸频率、节急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评紧急处置紧急处置(1)u心电、血压、血氧饱和度持续监测心电、血压、血氧饱和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量u患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸u意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血7常常常常规规规规处处处处理理理理吸氧吸氧（Oxygen,O）监护监护（Monitoring,M）建立静脉通路建立静脉通路（Intravanous,I）常常规规“OMI”6 紧急处置(1)心电、血压、血氧饱和度持续监测常规处理吸氧监护紧急处置紧急处置(2)u常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血相继或同时进行输血输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液过度输血或输液11，12；避免仅用生理；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制收缩压收缩压90120 mmHg；脉搏脉搏100 次次/min；尿量；尿量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好；神智清楚或好转，无明显脱水貌转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用血管活性药物的使用液液液液体体体体复复复复苏苏苏苏紧急处置(2)常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液紧急处置紧急处置(3)药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者病情危重患者，特别是初次发特别是初次发病，既往病史病，既往病史不详患者不详患者静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经病因明确之前，可经验性联合用药验性联合用药9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度怀疑血及高度怀疑静脉曲张性出静脉曲张性出血时血时血管加压素抗生素血管加压素抗生素14，18，19以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗紧急处置(3)药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危紧急处置紧急处置(4)常常用用药药物物生长抑素生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初初初始始始始药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗紧急处置(4)常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及紧急处置紧急处置(5)生长抑素生长抑素生长抑素是由生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等胰腺肽类激素分泌等作用作用机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21u急性非静脉曲张出血的治疗急性非静脉曲张出血的治疗9临床临床应用应用紧急处置(5)生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性紧急处置紧急处置(6)A.可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的发生预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，）升高，从而提高内镜治疗的成功率从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点特点生长抑素生长抑素紧急处置(6)A.可迅速有效控制急性上消化道出血21特点紧急处置紧急处置(8)生长抑素用法生长抑素用法12用法用法用法用法首剂量首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程静脉滴注（或泵入），疗程5天天高危高危高危高危患者患者患者患者l 高剂量输注（高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23l 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，冲击剂量快速静脉滴注，最多可达最多可达3次次紧急处置(8)生长抑素用法12用法首剂量 250 g快速静紧急处置紧急处置(9)生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉曲奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用张出血的治疗作用尚待进一步研究证尚待进一步研究证实实生长抑素类似物可作生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血为急性静脉曲张出血的常用药物的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物紧急处置(9)生长抑素类似物生长抑素奥曲肽对非静脉曲张出血的紧急处置紧急处置(10)u抑酸药物抑酸药物：常用的常用的PPI针剂有埃索美拉有埃索美拉唑、奥美拉、奥美拉唑、泮妥拉、泮妥拉唑、兰索索 拉拉唑、雷、雷贝拉拉唑等。常用的等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等有雷尼替丁、法莫替丁等u血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等u抗菌药物抗菌药物：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类 抗菌素抗菌素u止血药物止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用其它药物其它药物紧急处置(10)抑酸药物：常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估二次评估二次评估急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评二次评估二次评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估始进行二次评估全面评估全面评估u 病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断详细询问病史有助于对出血病因的初步判断u全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊门脉高压体征、直肠指诊u实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声二次评估 在解除危及生命的情况、液体复苏和初始二次评估二次评估u病情严重程度的评估病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量收缩压）是判断失血量的重要指标之一的重要指标之一6，15分级分级失血量失血量（ml）血压血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压二次评估病情严重程度的评估分级失血量（ml）血压（mmHg）二次评估二次评估u是否存在活动性出血的评估是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多，呕吐物呈二次评估二次评估u出血预后的评估出血预后的评估Rockall评分评分临床上多采用临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估再出血和死亡危险性的评估39Blatchford评分评分该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高高40，41，适合在急诊早期应用，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级分级Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价值最常用手段有重要的预测预后价值42，43二次评估出血预后的评估Rockall评分临床上多采用Rock急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗内镜联合治疗急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评药物治疗药物治疗病情危重病情危重患者患者生长抑素质子生长抑素质子泵抑制剂（泵抑制剂（PPI）对于上消化道大出对于上消化道大出血及高度怀疑静脉血及高度怀疑静脉曲张性出血时，在曲张性出血时，在此基础上联用血管此基础上联用血管加压素抗生素加压素抗生素病情稳定病情稳定患者患者明确病因前，以联合明确病因前，以联合应用生长抑素质子应用生长抑素质子泵抑制剂为主，用药泵抑制剂为主，用药剂量可相应降低剂量可相应降低明确病因明确病因后后可参照相关消化专业指可参照相关消化专业指南进行治疗南进行治疗8，13，14，19药物治疗病情危重患者生长抑素质子泵抑制剂（PPI）对于上消内镜内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查47，应尽量在出血后应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式疗是目前首选的治疗方式24，26，47，48，内镜治疗方法，内镜治疗方法的选择请参加消化专业有关指南的选择请参加消化专业有关指南8，13，14，19内镜 内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评治疗后再次评估治疗后再次评估 经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控经上述治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入ICU病房进病房进行加强监护治疗行加强监护治疗治疗后再次评估 经上述治疗后再次评估患急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估：意识状态评估意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置：气道保护，机械通气气道保护，机械通气液体复苏、输血液体复苏、输血经验性联合用药：经验性联合用药：静脉生长抑素静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素广谱抗生素二次评估二次评估二次评估二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估病情严重程度评估是否存在活动性出血是否存在活动性出血预后的评估预后的评估药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗药物内镜联合治疗无反应，大动脉无反应，大动脉搏动消失搏动消失心心肺肺复复苏苏病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估治疗后再次评估紧急评估病情稳定紧急评估病情稳定不稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程小结小结小结小结急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：紧急处置：二次评估：药物