卒中二级预防指南更新解读

2021年年AHA/ASA卒中卒中二级预防指南解读二级预防指南解读主要内容主要内容1.调脂脂4.抗凝抗凝/抗血小板抗血小板他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗的平安性他汀治疗的平安性HDL-C与卒中与卒中3.降糖降糖2.降降压2021 AHA/ASA卒中二级预防指南推荐：卒中二级预防指南推荐：有动脉粥样硬化的缺血性卒中或有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者患者LDL-C降幅应降幅应50%或或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)1.Furie KL,et al.Stroke 2021;42:227-276.2.Sacco RL,et al.Stroke 2006;37:577-617.3.NCEP ATP III.JAMA 2001;285(19):2486-2497.缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，患者，如如胆固醇高胆固醇高/同时患有同时患有CHD(/有有动脉粥样硬化证据动脉粥样硬化证据)LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)2011年指南年指南2006年指南年指南I类；类；A级证据级证据2011年指南年指南IIa类；类；B级证据级证据有动脉粥样硬化的有动脉粥样硬化的 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，患者，无无CHD史史新增LDL-C降幅降幅50%LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)2021 ESC/EAS血脂异常防治指南推荐：血脂异常防治指南推荐：CHD和缺血性卒中患者和缺血性卒中患者LDL-C降幅均应降幅均应50%或或1.8mmol/L(70mg/dL)European Association for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,et al.Eur Heart J 2021;32(14):1769-1818.*如冠脉血管造影、磁成像、负荷超声心动图、超声颈部斑块如冠脉血管造影、磁成像、负荷超声心动图、超声颈部斑块I类；类；A级证据级证据LDL-C降幅降幅50%LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)经创伤性经创伤性/非创伤性检查非创伤性检查*证实有心血管疾病证实有心血管疾病既往缺血性卒中既往缺血性卒中LDL-C每降低每降低10%，卒中相对风险下降，卒中相对风险下降15.6%荟萃分析萃分析Amarenco P,et al.Stroke 2004;35(12):2902-2909.系统性回忆及荟萃分析纳入2003年8月前发表的关于他汀药物的所有随机试验，评估他汀对预防卒中和降低LDL-C的作用LDL-C降低与卒中减少的关系：降低与卒中减少的关系：P=0.002活性治疗组与对照组相比的活性治疗组与对照组相比的LDL-C降幅降幅(%)活性治疗组与对照组卒中的相对风险活性治疗组与对照组卒中的相对风险1.21.00.80.60.40.2-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55GISSIALLHAT-LLTPost-CABGPROSPERWOSCOPSLIPIDAFC APS/TexCAPSASCOT-LLAHPSCARESSSSGREACEMIRACL小样本试验小样本试验新增的降脂目标主要基于新增的降脂目标主要基于SPARCL研究结果：研究结果：LDL-C降低降低50%以上可显著减少缺血性卒中再发以上可显著减少缺血性卒中再发SPARCL在这项随机、双盲、抚慰剂对照的研究中，入组4731例卒中/短暂性脑缺血发作患者，中位随访4.9年，亚组分析自基线LDL-C降幅50%的获益和风险Amarenco P,et al.Stroke 2007;38(12):3198-3204.调整性别、基线年龄的模型*基线LDL-C 3.5mmol/L(135mg/dL)P=0.0063LDL-C降幅降幅50%(n=1645)*LDL-C降幅降幅50%(n=1776)*瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg：LDL-C降幅降幅50%组可减少缺血性卒中风险达组可减少缺血性卒中风险达91%Everett BM,et al.Circulation 2021;121(1):143-150.在这项JUPITER研究的亚组分析中，评估瑞舒伐他汀是否可以减少低LDL-C、高hs-CRP患者的卒中发生率JUPITER调整年龄的模型P=0.0002LDL-C降幅降幅50%(n=3535)LDL-C降幅降幅50%(n=4181)卒中风险比卒中风险比(瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 vs.安慰剂安慰剂)(%)1.Everett BM,et al.Circulation 2021;121(1):143-150.2.Ridker PM,et al.Lancet 2021;373(9670):1175-1182.在这项JUPITER研究的亚组分析中，评估瑞舒伐他汀是否可以减少低LDL-C、高hs-CRP患者的卒中发生率JUPITER调整年龄的模型P=0.0006LDL1.8mmol/L(n=5606)(70mg/dL)LDL1.8mmol/L(n=2110)(70mg/dL)卒中风险比卒中风险比(瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 vs.安慰剂安慰剂)(%)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)组可减少缺血性卒中风险达组可减少缺血性卒中风险达71%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg可到达可到达LDL-C降幅降幅50%的目标，的目标，与阿托伐他汀与阿托伐他汀80mg相当相当因瑞舒伐他汀因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册，故原文中在中国未注册，故原文中40mg相关数据在该图表中被删去相关数据在该图表中被删去FDA(2021年6月8日)药物平安通告中所列出的不同他汀降低LDL-C的疗效10mg20mg40mg80mg20mg10mg5mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀主要内容主要内容1.调脂脂4.抗凝抗凝/抗血小板抗血小板他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗的安全性他汀治疗的安全性HDL-C与卒中与卒中3.降糖降糖2.降降压指南中谈及动脉粥样硬化的缺血性卒中推荐指南中谈及动脉粥样硬化的缺血性卒中推荐使用他汀使用他汀1.Furie KL,et al.Stroke 2021;42:227-276.2.European Association for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation,et al.Eur Heart J 2021;32(14):1769-1818.*I类；类；B级证据级证据2011年年AHA/ASA卒中二级预防指南卒中二级预防指南缺血性卒中或缺血性卒中或短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)患者患者:有动脉粥样硬化证据，有动脉粥样硬化证据，推荐使用他汀治疗减少推荐使用他汀治疗减少卒中卒中*I类；类；A级证据级证据2011年年ESC/EAS血脂异常防治指南血脂异常防治指南LDL-C与斑块进展密切相关与斑块进展密切相关斑块体积的中位百分比变化斑块体积的中位百分比变化210-1-2406080100120LDL-C均值均值(mg/dL)REVERSAL阿托伐他汀阿托伐他汀STRADIVARIUS安慰剂安慰剂CAMELOT安慰剂安慰剂REVERSAL普伐他汀普伐他汀A-PLUS安慰剂安慰剂ASTEROID瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀ILLUSTRATE阿托伐他汀阿托伐他汀+安慰剂安慰剂SATURN阿托伐他汀阿托伐他汀SATURN瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀1.Nissen SE,et al.JAMA 2006;295(13):1556-1565.2.Nissen SE,et al.JAMA 2021;299(13):1547-1560.3.Nicholls SJ,et al.Circulation 2021;118(24):2506-2514.4.Nicholls SJ,et al.N Engl J Med 2021;365(22):2078-2087.SATURN研究研究-研究设计研究设计前瞻性、随机、多中心、双盲研究，前瞻性、随机、多中心、双盲研究，1385例患者随机接受阿托伐他汀例患者随机接受阿托伐他汀(n=694)或瑞舒伐他汀或瑞舒伐他汀(n=691)治疗；治疗；104周后，周后，1039例例(75%)患者接受随访患者接受随访在这项前瞻性、随机、多中心、双盲临床研究中，入组1039例冠心病患者，随访104周，主要终点是动脉粥样硬化斑块体积的变化SATURN阿托伐他汀阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg(n=694)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg(n=691)IVUS脂质脂质脂质脂质安全性安全性 安全性安全性脂质脂质安全性安全性安全性安全性脂质脂质安全性安全性安全性安全性脂质脂质安全性安全性安全性安全性IVUS脂质脂质安全性安全性筛选阶段筛选阶段随机化阶段随机化阶段访视：访视：周：周：1-42-230413526639752865978109111104Nicholls SJ,et al.N Engl J Med 2021;365(22):2078-2087.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg降低降低LDL-C显著优于阿托伐他汀显著优于阿托伐他汀80mg，LDL-C水平可降低到水平可降低到1.8mmol/L(70mg/dL)以下以下在这项前瞻性、随机、多中心、双盲临床研究中，入组1039例冠心病患者，随访104周，主要终点是动脉粥样硬化斑块体积的变化SATURNP0.001瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg(n=520)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg(n=519)70.2mg/dL62.6mg/dLNicholls SJ,et al.N Engl J Med 2021;365(22):2078-2087.瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg显著减少斑块体积百分比及总斑块显著减少斑块体积百分比及总斑块体积体积*与基线相比：与基线相比：P2.1mmol/L(80mg/dL)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀2.5mg/d瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg/d(n=214)一项为期一项为期76周的开放标签、多中心研究，入组了周的开放标签、多中心研究，入组了214例稳定性心血管疾病的日本患者，给予瑞例稳定性心血管疾病的日本患者，给予瑞舒伐他汀舒伐他汀2.5mg/d，每，每4周治疗后周治疗后LDL-C80mg/dL者上调剂量，直至最大剂量者上调剂量，直至最大剂量20mg/dL，评估，评估瑞舒伐他汀对斑块体积的影响。瑞舒伐他汀对斑块体积的影响。瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化性斑块的适应症Takayma T,et al.Circ J.2021;73(11):2110-7.自基线变化的百分比自基线变化的百分比(%)斑块体积斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积管腔体积血管体积血管体积*P0.0001,#P0.4673瑞舒伐他汀的瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量平均日治疗剂量=16.9mg-10-8-6-4-20246810COSMOS日本人群中，瑞舒伐他汀平均日本人群中，瑞舒伐他汀平均16.9mg可逆可逆转斑斑块一项为期一项为期76周的开放标签、多中心研究，入组了周的开放标签、多中心研究，入组了214例稳定性例稳定性CAD的日本患者，给予瑞舒伐他的日本患者，给予瑞舒伐他汀汀2.5mg/d，每，每4周治疗后周治疗后LDL-C80mg/dL者上调剂量，直至最大剂量者上调剂量，直至最大剂量20mg/d，评估瑞舒伐，评估瑞舒伐他汀对斑块体积的影响。他汀对斑块体积的影响。女性，女性，53岁岁 IVUS的变化的变化基基 线线 76周周 瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化性斑块的适应症Takayma T,et al.Circ J.2021;73(11):2110-7.日本人群中，瑞舒伐他汀逆日本人群中，瑞舒伐他汀逆转斑斑块的的实例例COSMOS瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg可使大局部日本人群斑块逆转可使大局部日本人群斑块逆转瑞舒伐他汀平均剂量：瑞舒伐他汀平均剂量：16.9mg/d在完成研究治疗的在完成研究治疗的126例患者中，例患者中，72.2%使用最大剂量瑞舒伐他汀使用最大剂量瑞舒伐他汀(20mg/d)治疗治疗在这项开放、多中心研究中，入组214例CAD稳定的日本患者，随访76周，主要终点是TAV变化Takayama T,et al.Circ J 2021;73(11):2110-2117.斑块逆转斑块逆转60%COSMOS主要内容主要内容1.调脂脂4.抗凝抗凝/抗血小板抗血小板他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗的安全性他汀治疗的安全性HDL-C与卒中与卒中3.降糖降糖2.降降压辛伐他汀辛伐他汀40mg显著降低缺血性卒中，出血性卒中发显著降低缺血性卒中，出血性卒中发生率与抚慰剂相似生率与抚慰剂相似在这项前瞻性、多中心、双盲、随机、抚慰剂对照研究中，入组20536例脑血管疾病/其他高危患者，平均随访4.8年，主要终点是卒中及缺血性卒中发生率Collins R,et al.Lancet 2004;363(9411):757-767.P0.0001P=0.8瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg与抚慰剂的出血性卒中无显著差异与抚慰剂的出血性卒中无显著差异注：注：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀尚未在中国获得预防心血管事件的适应症尚未在中国获得预防心血管事件的适应症 瑞舒伐他汀尚未在中国获得卒中的适应症瑞舒伐他汀尚未在中国获得卒中的适应症Everett BM,et al.Circulation 2021;121(1):143-150.在这项JUPITER研究的亚组分析中，评估瑞舒伐他汀是否可以减少低LDL-C、高hs-CRP患者的卒中发生率JUPITERP=0.44瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg(n=8901)安慰剂安慰剂(n=8901)风险风险33%他汀治疗后的他汀治疗后的LDL-C降幅与出血性卒中无关降幅与出血性卒中无关-LDL-C降幅降幅50%组与组与50%组的出血性卒中风险相似组的出血性卒中风险相似Amarenco P,et al.Stroke 2007;38(12):3198-3204.SPARCL调整性别、基线年龄、糖尿病史、基线吸烟、随时间变化的收缩压、随时间变化的顺应性、联合抗高血压治疗、联合抗血小板治疗的模型P=NSLDL-C降幅降幅50%LDL-C降幅降幅50%在这项随机、双盲、抚慰剂对照的研究中，入组4731例卒中/短暂性脑缺血发作患者，中位随访4.9年，亚组分析自基线LDL-C降幅50%的获益和风险出血性卒中的风险因素出血性卒中的风险因素-多变量分析：多变量分析：男性男性是出血性卒中风险增加的独立因素是出血性卒中风险增加的独立因素Goldstein LB,et al.Neurology 2021;70(24 Pt 2):2364-2370.在这项随机、双盲、抚慰剂对照的研究中，入组4731例卒中/短暂性脑缺血发作患者，中位随访4.9年，亚组分析出血风险和治疗间的关系，基线患者特征、血压和出血前LDL-C间的关系SPARCLP=0.02风险风险77%出血性卒中的风险因素出血性卒中的风险因素-多变量分析：多变量分析：年龄增长年龄增长是出血性卒中风险增加的独立因素是出血性卒中风险增加的独立因素Goldstein LB,et al.Neurology 2021;70(24 Pt 2):2364-2370.在这项随机、双盲、抚慰剂对照的研究中，入组4731例卒中/短暂性脑缺血发作患者，中位随访4.9年，亚组分析出血风险和治疗间的关系，基线患者特征、血压和出血前LDL-C间的关系SPARCLP=0.003风险风险37%出血性卒中的风险因素出血性卒中的风险因素-多变量分析：多变量分析：血压升高血压升高是出血性卒中风险增加的独立因素是出血性卒中风险增加的独立因素Goldstein LB,et al.Neurology 2021;70(24 Pt 2):2364-2370.SPARCL2期高血压患者期高血压患者(收缩压收缩压160/舒张压舒张压100 mmHg)P=0.01风险风险519%血压正常患者血压正常患者(收缩压收缩压120/舒张压舒张压80 mmHg)在这项随机、双盲、抚慰剂对照的研究中，入组4731例卒中/短暂性脑缺血发作患者，中位随访4.9年，亚组分析出血风险和治疗间的关系，基线患者特征、血压和出血前LDL-C间的关系阿托伐他汀阿托伐他汀80mg和瑞舒伐他汀和瑞舒伐他汀20mg的肝脏平安性的肝脏平安性1.Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355(6):549-559.2.Ridker PM,et al.N Engl J Med 2021;359(21):2195-2207.在这项前瞻性、多中心、双盲、随机、抚慰剂对照研究中，入组4731例卒中/短暂性脑缺血发作患者，中位随访4.9年，主要终点是自随机化至致死性/非致死性卒中首次发生的时间1P3ULN的发生率的发生率(%)持续提高持续提高ALT3ULN的发生率的发生率(%)3倍倍11倍倍13倍倍2.2倍倍瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg：即使即使LDL-C1.3mmol/L(50mg/dL)肌肉平安性良好肌肉平安性良好Hsia J,et al.Am Coll Cardiol 2021;57(16):1666-1675.在JUPITER研究的亚组分析中，评估瑞舒伐他汀20mg治疗后取得LDL-C50mg/dl的健康成人在心血管和不良事件方面的影响JUPITER安慰剂安慰剂(n=8150)LDL-C1.3mmol/L(50mg/dL)(n=4000)LDL-C10ULN并有并有肌肉症状出现的患者比例肌肉症状出现的患者比例(%)CV-1103-CR-0151亲水性他汀不易进入肌肉组织，肌肉平安性高亲水性他汀不易进入肌肉组织，肌肉平安性高亲水性他汀亲水性他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 普伐他汀普伐他汀亲脂性他汀亲脂性他汀洛伐他汀洛伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀由于亲水性他汀较少被动扩散，因由于亲水性他汀较少被动扩散，因此进入非肝细胞是有限的此进入非肝细胞是有限的由于亲脂性他汀可借助被动扩散进入由于亲脂性他汀可借助被动扩散进入外周组织，因此更易进入肌肉组织并外周组织，因此更易进入肌肉组织并引起肌毒性引起肌毒性Rosenson RS.Am J Med 2004;116(6):408-416.主要内容主要内容1.调脂脂4.抗凝抗凝/抗血小板抗血小板他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与缺血性卒中他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗与动脉粥样硬化他汀治疗的安全性他汀治疗的安全性HDL-C与卒中与卒中3.降糖降糖2.降降压2021 AHA/ASA卒中预防指南明确指出：卒中预防指南明确指出：低低HDL-C和缺血性卒中风险相关和缺血性卒中风险相关1.Furie KL,et al.Stroke 2021;42:227-276.2.Sanossian N,et al.Stroke 2007;38(3):1104-1109.研究研究N随随访时间(年年)卒中卒中类型型评估估HDL-C卒中卒中风险Copenhagen196986缺血性缺血性1mmol/L47%Israeli Ischemic Heart Disease858621缺血性缺血性高高 vs 低低HDL-C25%British Regional Heart773516.8所有所有高高 vs 低低HDL-C32%Dubbo28058.2缺血性缺血性1mmol/L36%Honolulu Heart Program24446缺血性缺血性60 vs 40mg/dL63%Atherosclerosis Risk in Communities1417510缺血性缺血性高高 vs 低低HDL-C19%Oyabe498910缺血性缺血性60 vs 30mg/dL66%2006和和2021指南均推荐指南均推荐HDL-C低的缺血性卒中低的缺血性卒中/TIA患者应用烟酸或吉非贝齐治疗患者应用烟酸或吉非贝齐治疗1.Furie KL,et al.Stroke 2021;42:227-276.2.Sacco RL,et al.Stroke 2006;37:577-617.2006年指南年指南2011年指南年指南IIb类；类；B级证据级证据HDL-C低的低的缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者患者烟酸或吉非贝齐治疗烟酸或吉非贝齐治疗基线基线HDL-C低于中位值低于中位值(0.81mmol/L31mg/dL)的患的患者更可能从吉非贝齐治疗中获益者更可能从吉非贝齐治疗中获益在这项随机、抚慰剂对照研究中，入组2531例男性冠心病患者，平均随访5.1年，主要终点是CHD死亡及非致死性心肌堵塞发生率Bloomfield Rubins H,et al.Circulation 2001;103(23):2828-2833.*0.81mmol/L(31mg/dL)：基线：基线HDL-C水平水平VA-HIT48%4%吉非贝齐吉非贝齐 vs.安慰剂：安慰剂：P=0.05(31mg/dL)(31mg/dL)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg升高升高HDL-C显著优于阿托伐他汀显著优于阿托伐他汀各剂量各剂量在这项平行对照、开放、随机、多中心研究中，入组2431例高胆固醇血症患者，随访6周，主要终点是LDL-C自基线的变化Jones PH,et al.Am J Cardiol 2003;92(2):152-160.STELLAR 与瑞舒伐他汀与瑞舒伐他汀20mg相比：相比：P0.002 与瑞舒伐他汀与瑞舒伐他汀40mg相比：相比：P40项随机对照研究的荟萃分析中，入组188000例患者，评估降压药对卒中的作用0246810120204060卒中相对风险降低卒中相对风险降低(%)血压差异血压差异(mmHg)31%：阻断剂和阻断剂和/或利尿药或利尿药 vs 钙拮抗剂，钙拮抗剂钙拮抗剂，钙拮抗剂 vs ACEI，阻断剂和阻断剂和/或利尿药或利尿药 vs ACEI的荟萃分析的荟萃分析：强化：强化 vs 非强化抗高血压药物治疗的荟萃分析非强化抗高血压药物治疗的荟萃分析：ACEI vs 安慰剂，钙拮抗剂安慰剂，钙拮抗剂 vs 安慰剂，安慰剂，阻断剂和阻断剂和/或利尿药或利尿药 vs 安慰剂安慰剂/无治疗组的荟萃分析无治疗组的荟萃分析注：图形越大代表事件越多注：图形越大代表事件越多主要内容主要内容1.调脂脂4.抗凝抗凝/抗血小板抗血小板3.降糖降糖2.降降压2006和和2021 AHA/ASA卒中预防指南的降糖建议根本一致：卒中预防指南的降糖建议根本一致：HbA1c的目标值应为的目标值应为7%1.Furie KL,et al.Stroke 2021;42:227-276.2.Sacco RL,et al.Stroke 2006;37:577-617.3.Executive summary:standards of medical care in diabetes-2021.Diabetes Care 2021;32(suppl 1):S6-S12.2011年指南年指南2006年指南年指南2011年指南年指南2006年指南年指南糖尿病患者首选用药糖尿病患者首选用药 ACEI和和ARB糖尿病患者糖尿病患者HbA1c7%2006：I类；类；A级证据级证据2011：I类；类；B级证据级证据2006：IIa类；类；B级证据级证据2011：I类；类；B级证据级证据将将HbA1c控制在控制在7%可减少卒中发生率可减少卒中发生率 Duckworth W,et al.N Engl J Med 2021;360(2):129-139.在这项随机、对照研究中，入组1791例2型糖尿病患者，中位随访5.6年，主要终点是至任何心血管事件首次发生的时间标准治疗组标准治疗组(n=899)强化治疗组强化治疗组(n=892)组间绝对差异：组间绝对差异：1.5%*心肌堵塞、卒中、死于心血管事件、充血性心衰、对血管疾病心肌堵塞、卒中、死于心血管事件、充血性心衰、对血管疾病进行手术、不可手术的冠脉疾病、因坏疽局部缺血行切断术进行手术、不可手术的冠脉疾病、因坏疽局部缺血行切断术强化治疗组强化治疗组(n=892)标准治疗组标准治疗组(n=899)至主要终点至主要终点-重大心血管事件出现的生存重大心血管事件出现的生存率率*时间时间(年年)024680.00.20.40.60.81.0P=0.14主要内容主要内容1.调脂脂4.抗凝抗凝/抗血小板抗血小板3.降糖降糖2.降降压2021 AHA/ASA卒中预防指南推荐的抗凝治疗卒中预防指南推荐的抗凝治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者患者类型型推荐推荐药物物类型型推荐推荐药物物心源性栓塞心源性栓塞阵发性性(间歇性歇性)/持持续性心房性心房颤动抗凝抗凝药维生素生素K拮抗拮抗剂急性急性MI并有超声心并有超声心动图/其他心其他心脏影像影像检查证实的左室栓子形成的左室栓子形成抗凝抗凝药-风湿性二尖瓣疾病湿性二尖瓣疾病抗凝抗凝药华法林法林人工心人工心脏瓣膜瓣膜抗凝抗凝药华法林法林有生物心有生物心脏瓣膜而无其他血栓栓塞来源瓣膜而无其他血栓栓塞来源抗凝抗凝药华法林法林其他特殊情况其他特殊情况遗传性易栓症性易栓症抗凝抗凝药-易栓症但无静脉血栓易栓症但无静脉血栓抗凝抗凝药/抗血小板抗血小板药-自自发性性脑静脉血栓形成和静脉血栓形成和/或复或复发血栓血栓事件的事件的遗传性易栓症性易栓症抗凝抗凝药-符合抗磷脂抗体符合抗磷脂抗体综合征合征诊断断标准准抗凝抗凝药-急性急性脑静脉血栓静脉血栓抗凝抗凝药(3个月个月)抗血小板抗血小板药-女性女性高危血栓栓塞状高危血栓栓塞状态如高凝状如高凝状态/人工心人工心脏瓣膜的妊娠期女性瓣膜的妊娠期女性抗凝抗凝药肝素，肝素，华法林法林无高危血栓栓塞状无高危血栓栓塞状态妊娠期女性妊娠期女性抗凝抗凝药肝素肝素(阿司匹林阿司匹林)颅内出血后内出血后较高血栓栓塞高血栓栓塞风险抗凝抗凝药华法林法林出血性出血性脑梗死梗死抗凝抗凝药-Furie KL,et al.Stroke 2021;42:227-276.2021 AHA/ASA卒中预防指南推荐的抗血小板治疗卒中预防指南推荐的抗血小板治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者患者类型型推荐推荐药物物类型型推荐推荐药物物心源性栓塞心源性栓塞局部主局部主动脉弓脉弓/非非风湿性二尖瓣疾病，湿性二尖瓣疾病，无心房无心房颤动抗血小板抗血小板药-二尖瓣二尖瓣钙化化抗血小板抗血小板药-二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂抗血小板抗血小板药-非心源性栓塞非心源性栓塞非心源性栓塞性非心源性栓塞性抗血小板抗血小板药-其他特殊情况其他特殊情况有卵有卵圆孔未孔未闭抗血小板抗血小板药-易栓症但无静脉血栓易栓症但无静脉血栓抗凝抗凝剂/抗血小板抗血小板药-抗磷脂抗体阳性，抗磷脂抗体阳性，隐源性源性抗血小板抗血小板药-镰镰状状细细胞病胞病抗血小板抗血小板药/控制危控制危险因素因素-急性急性脑静脉血栓静脉血栓抗凝抗凝药(3个月个月)抗血小板抗血小板药-Furie KL,et al.Stroke 2021;42:227-276.2021年年AHA/ASA卒中二级预防指南解读卒中二级预防指南解读总结总结(一一)调脂：调脂：指南推荐：指南推荐：有动脉粥样硬化但无有动脉粥样硬化但无CHD病史的缺血性卒中或病史的缺血性卒中或TIA患者患者LDL-C降幅应降幅应50%或或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)对于对于HDL-C低的缺血性卒中或低的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用烟酸或吉非贝齐患者，推荐使用烟酸或吉非贝齐有效性：有效性：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C可达可达50%以上，与阿托伐他汀以上，与阿托伐他汀80mg相当相当瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低卒中风险可达降低卒中风险可达51%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg可逆转大局部亚裔人群斑块可逆转大局部亚裔人群斑块瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg升高升高HDL-C显著优于阿托伐他汀各剂量显著优于阿托伐他汀各剂量平安性：平安性：他汀治疗不会增加出血性卒中的风险他汀治疗不会增加出血性卒中的风险瑞舒伐他汀具有更高的肝脏平安性瑞舒伐他汀具有更高的肝脏平安性瑞舒伐他汀具有更高的肌肉平安性，因亲水性他汀不易进入肌肉组织瑞舒伐他汀具有更高的肌肉平安性，因亲水性他汀不易进入肌肉组织2021年年AHA/ASA卒中二级预防指南解读卒中二级预防指南解读总结总结(二二)降压：降压：无论有否高血压病史的所有适合降压的人群，均应在发病无论有否高血压病史的所有适合降压的人群，均应在发病24小时后血压降低小时后血压降低10/5mmHg降糖：降糖：糖尿病患者首选糖尿病患者首选ACEI和和ARBHbA1c应应7%抗凝抗凝/抗血小板：抗血小板：根据卒中根据卒中/TIA的不同类型选择不同方案的不同类型选择不同方案谢谢 谢！谢！