icucopd患者护理查房ppt课件

ICU 护理理查房房1icucopd患者护理查房ICU 护理查房1icucopd患者护理查房目目录12护理教学理教学查房房我们一起过儿童节护理个案理个案查房房2icucopd患者护理查房目录12护理教学查房我们一起过儿童节护理个案查房2icuco护理教学理教学查房房慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病，是一种常是一种常见见的以的以持持续续气流受限气流受限为为特征的特征的可以可以预预防和治防和治疗疗的疾病，的疾病，气流受限气流受限不完全可逆，呈不完全可逆，呈进进行性行性发发展展，是是可可进进一步一步发发展展为为肺心病肺心病和和呼吸衰竭呼吸衰竭的常的常见见慢性疾病慢性疾病。COPD主要累及肺主要累及肺脏，也可引起肺外的不良反，也可引起肺外的不良反应。3icucopd患者护理查房护理教学查房慢性阻塞性肺疾病（chronic obstruc病因及病因及发病机制病机制吸烟：最重要的吸烟：最重要的发病因素病因素职业粉粉尘和化学物和化学物质空气空气污染染感染因素：感染因素：发生生发展的重要因素之一展的重要因素之一蛋白蛋白酶-抗蛋白抗蛋白酶失衡失衡氧化氧化应激激炎症机制炎症机制其他：如自主神其他：如自主神经功能失功能失调，营养不良等养不良等4icucopd患者护理查房病因及发病机制吸烟：最重要的发病因素4icucopd患者护理临床表床表现-症状症状慢性咳嗽慢性咳嗽 常常为最早出最早出现的症状，常晨的症状，常晨间咳嗽明咳嗽明显，夜，夜间有有阵咳或排痰，咳或排痰，随病程随病程发展可展可终身不愈身不愈。咳痰咳痰 清晨排痰清晨排痰较多，多，一般一般为白色黏液或白色黏液或浆液性泡沫痰，液性泡沫痰，偶可偶可带血血丝。急性。急性发作期痰量增多，可有作期痰量增多，可有脓性痰。性痰。气短或呼吸困气短或呼吸困难 早期在早期在劳累累时出出现，逐，逐渐加重，以致加重，以致在日常生活甚至休息在日常生活甚至休息时也感到气短。也感到气短。是是COPD的的标志性症志性症状。状。喘息和胸喘息和胸闷 重度患者或急性加重重度患者或急性加重时可出可出现。其他其他 体重下降，食欲减退等。体重下降，食欲减退等。5icucopd患者护理查房临床表现-症状慢性咳嗽 常为最早出现的症状，常晨间咳临床表床表现-体征体征视诊 胸廓前后径增大，肋胸廓前后径增大，肋间隙增隙增宽，剑突下胸骨下角突下胸骨下角增增宽，称，称为桶状胸桶状胸，部分患者呼吸，部分患者呼吸变浅，浅，频率增快，率增快，严重重者可有者可有缩唇呼吸等。唇呼吸等。触触诊 双双侧语颤减弱减弱。叩叩诊 呈呈过清音清音，心，心浊音界音界缩小，肺下界和肝小，肺下界和肝浊音界下音界下降。降。听听诊 双肺双肺呼吸音减弱呼吸音减弱，呼气延，呼气延长，部分患者可，部分患者可闻及湿及湿性性啰音和（或）干性音和（或）干性啰音音。6icucopd患者护理查房临床表现-体征视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突根据病人症状和体征的根据病人症状和体征的变化化-病程分期病程分期急性加重期急性加重期指在疾病指在疾病发展展过程程中，短期内出中，短期内出现咳咳嗽、咳痰、气短和嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、（或）喘息加重、痰量增多，呈痰量增多，呈脓性性或黏液或黏液脓性痰，可性痰，可伴伴发热等症状。等症状。稳定期定期指病人指病人咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、气短等症状气短等症状稳定或定或较轻。7icucopd患者护理查房根据病人症状和体征的变化-病程分期急性加重期指在疾病发展临床表床表现-并并发症症慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自自发性气胸性气胸慢性肺源性心慢性肺源性心脏病病 等等8icucopd患者护理查房临床表现-并发症慢性呼吸衰竭8icucopd患者护理查房实验室及其他室及其他检查肺功能肺功能检查 是判断气流受限的是判断气流受限的主要客主要客观指指标。胸部胸部X线检查 X线胸片改胸片改变对COPD诊断意断意义不大，主要作不大，主要作为确定肺部并确定肺部并发症及与其他肺疾病症及与其他肺疾病鉴别之用。之用。血气血气检查 对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱以及确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱以及判断呼吸判断呼吸衰竭的衰竭的类型型有重要价有重要价值。9icucopd患者护理查房实验室及其他检查肺功能检查 9icucopd患者护理查房护理理诊断及措施断及措施气体交气体交换受受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物分泌物过多和多和肺部疾病使肺泡呼吸面肺部疾病使肺泡呼吸面积减少有关。减少有关。休息与活休息与活动：保持：保持环境安静，空气新境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入；避免刺激性气体吸入；变换体位体位时轻柔利落，采取柔利落，采取摇高床高床头半坐卧位休息，减半坐卧位休息，减轻呼吸困呼吸困难；视病情安排适当的活病情安排适当的活动，以，以不感到疲累，不佳中症状不感到疲累，不佳中症状为宜。宜。病情病情观察察：观察咳嗽、咳痰及呼吸困察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度的程度，进行生命行生命体征、血氧体征、血氧饱和度及持和度及持续心心电监测，监测动脉血气分析和水、脉血气分析和水、电解解质、酸碱平衡情况。、酸碱平衡情况。10icucopd患者护理查房护理诊断及措施气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸机氧氧疗护理理：呼吸困：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱伴低氧血症者，遵医嘱给予氧予氧疗。一。一般采用鼻般采用鼻导管持管持续低流量吸氧，氧流量低流量吸氧，氧流量1-2L/min，应避免吸，应避免吸入氧过高而引起二氧化碳潴留。入氧过高而引起二氧化碳潴留。用药护理用药护理：遵医嘱遵医嘱应用用抗生素、支气管舒抗生素、支气管舒张药和和化痰化痰药，注意注意观察察疗效及不良反效及不良反应。呼吸功能呼吸功能锻炼：缩唇呼吸、腹式或膈式呼吸。唇呼吸、腹式或膈式呼吸。11icucopd患者护理查房氧疗护理：呼吸困难伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。一般采用鼻清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠、气道湿度与呼吸道分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。减低和无效咳嗽有关。保持呼吸道通保持呼吸道通畅：（1）湿化气道湿化气道：痰多黏稠、：痰多黏稠、难以咳出的病人需多以咳出的病人需多饮水，以水，以达到稀达到稀释痰液的目的。也可遵医嘱每天痰液的目的。也可遵医嘱每天进行超声行超声雾化吸入。化吸入。（2）有效咳嗽有效咳嗽：如就寝前咳嗽有利于病人的睡眠；咳嗽：如就寝前咳嗽有利于病人的睡眠；咳嗽时如有可能如有可能应使双足着地，有利于胸腔的使双足着地，有利于胸腔的扩展增加咳嗽的有效展增加咳嗽的有效性。性。12icucopd患者护理查房清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物多而粘稠、气道湿度减低和无（3）协助排痰助排痰：护士或家属士或家属协助助给予胸部叩予胸部叩击和体位引流，和体位引流，以利于分泌物的排除。以利于分泌物的排除。用用药护理理：注意：注意观察察药物物疗效及不良反效及不良反应。如口干、。如口干、恶心、心、腹腹胀、头痛等。痛等。病情病情观察察：密切：密切观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、色、量及性状，以及咳痰是否量及性状，以及咳痰是否顺畅。13icucopd患者护理查房（3）协助排痰：护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流，以利于焦焦虑 与健康状况的改与健康状况的改变、病情危重、病情危重、经济状况有关。状况有关。去除去除产生焦生焦虑的原因的原因帮助病人帮助病人树立信心立信心指指导病人放松技巧病人放松技巧14icucopd患者护理查房焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。14ic护理个案理个案查房房病例介病例介绍XX床，李床，李XX，男。患者因，男。患者因“肺部感染，氧和难以维持肺部感染，氧和难以维持”收入收入我科行进一步监护治疗，入科时患者甚至清醒，双瞳孔等大我科行进一步监护治疗，入科时患者甚至清醒，双瞳孔等大等圆，右瞳孔直径等圆，右瞳孔直径2mm光反（光反（+），左瞳孔直径），左瞳孔直径2mm光反光反（+）；鼻导管吸氧，）；鼻导管吸氧，5L/min，SPO2 100%；心电监护；心电监护 HR76/分，分，BP95/47mmHg；外周静脉留置针输液中，多巴；外周静脉留置针输液中，多巴胺胺5ug/kg/min持续静脉泵入；保留胃管夹闭；保留尿管通畅持续静脉泵入；保留胃管夹闭；保留尿管通畅接尿管于床边，尿色清；皮肤，接尿管于床边，尿色清；皮肤，Braden11分，跌倒评分分，跌倒评分4分分。15icucopd患者护理查房护理个案查房病例介绍15icucopd患者护理查房主要主要诊断断 肺部感染肺部感染A 尿路感染尿路感染B 感染性休克感染性休克C COPD 肺大泡肺大泡D16icucopd患者护理查房主要诊断 肺部感染A 尿护理理诊断断清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关与痰液粘稠不易咳出有关气体交气体交换受受损 与气道内痰液与气道内痰液积聚，肺部感染有关聚，肺部感染有关体温升高体温升高 与感染有关与感染有关有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与与长期卧床有关期卧床有关活活动无耐力无耐力 与氧的供需失与氧的供需失调有关有关营养失养失调 与低于机体需要量有关与低于机体需要量有关焦焦虑 与担心疾病与担心疾病预后有关后有关知知识缺乏缺乏 与缺乏疾病相关知与缺乏疾病相关知识有关有关17icucopd患者护理查房护理诊断清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关17icu护理目理目标、措施与、措施与评价价清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有关与痰液粘稠不易咳出有关护理目理目标：患者能保持呼吸道通：患者能保持呼吸道通畅，痰，痰鸣音减少。音减少。护理措施理措施：保持室内空气清新，温湿度适宜，温度保持在保持室内空气清新，温湿度适宜，温度保持在18-22，湿度保持在湿度保持在50-60；协助患者翻身、拍背，指助患者翻身、拍背，指导并鼓励患者有效咳嗽，尽量使并鼓励患者有效咳嗽，尽量使痰液自行咳出，痰液自行咳出，痰多咳不出痰多咳不出时，予吸引器吸引，予吸引器吸引，保持呼吸道保持呼吸道通通畅；18icucopd患者护理查房护理目标、措施与评价清理呼吸道无效 与痰液粘稠不易咳出有遵医嘱行遵医嘱行雾化吸入，以湿化气道，利于排痰；化吸入，以湿化气道，利于排痰；遵医嘱使用沐舒坦遵医嘱使用沐舒坦针等化痰治等化痰治疗，同，同时行抗感染治行抗感染治疗，保，保持呼吸道通持呼吸道通畅；密切密切观察痰的量、性察痰的量、性质、颜色，必要色，必要时采取痰液采取痰液标本，并本，并及及时送送检；多多饮水，予以水，予以营养丰富，易于消化的食物。养丰富，易于消化的食物。护理理评价价：患者能自行排痰，呼吸道保持通：患者能自行排痰，呼吸道保持通畅。19icucopd患者护理查房遵医嘱行雾化吸入，以湿化气道，利于排痰；19icucopd气体交气体交换受受损 与气道内痰液与气道内痰液积聚，肺部感染有聚，肺部感染有关关护理目理目标：呼吸困：呼吸困难改善，患者呼吸平改善，患者呼吸平稳。护理措施理措施：保持保持环境安静，空气新境安静，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入；体吸入；采取采取摇高床高床头半坐卧位休息，减半坐卧位休息，减轻呼吸困呼吸困难，变换体位体位时轻柔利落，柔利落，予面罩下持予面罩下持续高高浓度、高流量吸氧；度、高流量吸氧；遵医嘱予化痰遵医嘱予化痰药，稀，稀释痰液；痰液；20icucopd患者护理查房气体交换受损 与气道内痰液积聚，肺部感染有关20icuc密切密切观察患者病情察患者病情变化，化，进行生命体征、血氧行生命体征、血氧饱和度及持和度及持续心心电监测、血气分析、血气分析监测，观察呼吸的察呼吸的节律、律、频率、深度率、深度的的变化及患者的意化及患者的意识；气道分泌物气道分泌物过多多时，进行翻身、拍背，行翻身、拍背，协助排痰，痰液粘助排痰，痰液粘稠，咳不出予吸引器吸引；稠，咳不出予吸引器吸引；约束手脚，束手脚，严密密监测，预防拔管。防拔管。护理理评价价：血氧：血氧饱和度保持在和度保持在96以上，患者呼吸平以上，患者呼吸平稳。21icucopd患者护理查房密切观察患者病情变化，进行生命体征、血氧饱和度及持续心电监体温升高体温升高 与感染有关与感染有关护理目理目标：患者体温：患者体温维持在正常范持在正常范围。护理措施理措施：给给予物理降温或遵医嘱予物理降温或遵医嘱应应用退用退热药热药物，以降低病人体温物，以降低病人体温，并注意观察药物的疗效及有无不良反应；并注意观察药物的疗效及有无不良反应；嘱嘱患者多患者多卧床休息，卧床休息，保持保持环境安静，温湿度适宜，空气流境安静，温湿度适宜，空气流通；通；给给予清淡易消化予清淡易消化饮饮食，食，补补充足充足够够的的营营养，养，热热量及量及维维生素，生素，少量多次少量多次饮饮水水；22icucopd患者护理查房体温升高 与感染有关22icucopd患者护理查房保持清保持清洁与舒适：与舒适：（1）加强口腔护理，保持口腔清洁；）加强口腔护理，保持口腔清洁；（2）加强皮肤护理，）加强皮肤护理，及及时时帮助患者擦干汗液，及帮助患者擦干汗液，及时时更更换换汗汗湿衣物，出汗湿衣物，出汗时时注意保暖注意保暖。护理评价护理评价：患者未出现高热情况。：患者未出现高热情况。23icucopd患者护理查房保持清洁与舒适：23icucopd患者护理查房有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与与长期卧床有关期卧床有关护理目理目标：患者住院期：患者住院期间无皮肤完整性受无皮肤完整性受损的的发生。生。护理措施理措施：定期翻身、减定期翻身、减压，卧于气，卧于气垫床休息，床休息，经常更常更换体位，体位，每两每两小小时翻身一次，注意保持患者骨隆突翻身一次，注意保持患者骨隆突处，防止受，防止受压时间过长，予患者翻身予患者翻身时动作作应轻柔，避免弄柔，避免弄伤患者；患者；保持床保持床单位平整干燥，保持衣物平整，保持患者皮肤的清位平整干燥，保持衣物平整，保持患者皮肤的清洁和干燥，注意大便后及和干燥，注意大便后及时清理，保持肛周皮肤清清理，保持肛周皮肤清洁干燥。干燥。护理理评价价：患者未：患者未发生皮肤受生皮肤受损。24icucopd患者护理查房有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关24icucopd活活动无耐力无耐力 与氧的供需失与氧的供需失调有关有关护理目理目标：能在床上：能在床上进行翻身。行翻身。护理措施理措施：嘱患者多卧床休息；嘱患者多卧床休息；做好生活做好生活护理；理；制定活制定活动计划，指划，指导患者患者进行能行能够耐受的活耐受的活动。护理理评价价：患者能在床上：患者能在床上进行翻身，并能下床休息。行翻身，并能下床休息。25icucopd患者护理查房活动无耐力 与氧的供需失调有关25icucopd患者护理营养失养失调 与低于机体需要量有关与低于机体需要量有关护理目理目标：患者能保持足：患者能保持足够的的营养物养物质的的摄入，身体入，身体营养状养状况有所改善。况有所改善。护理措施理措施：饮食食护理：理：应根据病人的病情来根据病人的病情来调整蛋白整蛋白质的的摄入量，供入量，供给足足够的的热量；量；鼻鼻饲进食，少量多餐；食，少量多餐；注意胃管的注意胃管的护理，防止拔管。理，防止拔管。护理理评价价：患者：患者营养状况良好。养状况良好。26icucopd患者护理查房营养失调 与低于机体需要量有关26icucopd患者护理焦焦虑 与担心疾病与担心疾病预后有关后有关护理目理目标：患者焦：患者焦虑情情绪减减轻。护理措施理措施：评估患者焦估患者焦虑的原因和程度；的原因和程度；多与患者沟通，做好心理多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属与患者沟通，使理，鼓励家属与患者沟通，使患者建立信心；患者建立信心；必要必要时使用使用镇静静剂。护理理评价价：患者仍有：患者仍有轻微焦微焦虑。27icucopd患者护理查房焦虑 与担心疾病预后有关27icucopd患者护理查房知知识缺乏缺乏 与缺乏疾病相关知与缺乏疾病相关知识有关有关护理目理目标：患者能自述疾病的表：患者能自述疾病的表现，配合治，配合治疗。护理措施理措施：向患者向患者讲解疾病的解疾病的发生、生、发展、展、转归与与预后，后，树立病人的立病人的信心；信心；向患者介向患者介绍所用所用药物的名称、物的名称、剂量、量、给药时间和方法等，和方法等，并教会其并教会其观察察药物物疗效和不良反效和不良反应。护理理评价价：患者能自述症状，配合治：患者能自述症状，配合治疗。28icucopd患者护理查房知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关28icucopd患者护谢谢观赏29icucopd患者护理查房谢谢观赏29icucopd患者护理查房