支气管哮喘患者的围手术期管理课件

大家好大家好1大家好1支气管哮喘患者的支气管哮喘患者的围手手术期管理期管理董董文文海南省人民医院呼吸内科海南省人民医院呼吸内科管气哮支喘2支气管哮喘患者的围手术期管理 董 33321围手手术期期发生支气管生支气管痉挛的的风险与危害与危害哮喘患者的哮喘患者的围手手术期管理期管理围手手术期期发生支气管生支气管痉挛的原因的原因内容内容CONTENTS321围手术期发生支气管痉挛的风险与危害哮喘患者的围手术期管风险与危害与危害围手手术期期发生支气管生支气管痉挛的的风险与危害与危害风险围手术期发生支气管痉挛的风险与危害危害危害01-16危害01-16麻醉相关索麻醉相关索赔案件案件统计分析分析:支气管支气管痉挛引起的案件占引起的案件占2 2(40/2046)(40/2046)，其中其中1818(7/40)(7/40)为脑损伤，7070(28/40)(28/40)为死亡死亡 支气管哮喘支气管哮喘术中中风险手手术麻醉期麻醉期间发生支气管生支气管痉挛的概率的概率为0.170.17一一4.24.2 麻醉相关死亡麻醉相关死亡:7:7是由支气管是由支气管痉挛引起引起01-2风险7麻醉相关索赔案件统计分析:支气管哮喘手术麻醉期间发生支原因原因围手手术期期发生支气管生支气管痉挛的原因的原因原因围手术期发生支气管痉挛的原因IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF-I IL-2L-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFI IL-2L-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1 IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-HETE15-HETEIL-2IL-2PAFPAF0 species0 speciesIFN-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 species0 speciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-LD15-LDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-LT515-LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 HODE9/13 HODE15-HETE15-HETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 species0 speciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6 IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞胞树突状突状细胞胞肥大肥大细胞胞嗜酸性酸性细胞胞神神经细胞胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性嗜碱性细胞胞嗜中性嗜中性细胞胞内皮内皮细胞胞成成纤维细胞胞平滑肌平滑肌细胞胞巨噬巨噬细胞胞上皮上皮细胞胞 ICS+LABA介质释放调节单核核细胞胞02-1哮喘的本哮喘的本质：炎性：炎性细胞和炎性介胞和炎性介质慢性炎症慢性炎症9IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen 炎症炎症炎症炎症炎症炎症 02-1围手手术期期对哮喘患者的影响哮喘患者的影响围手术期支气管和细支气管内黏液分泌增加加重气道狭窄以及气道高反应性支气管痉挛的风险增加哮喘症状未完全控制（最（最为重要的因素）重要的因素）对麻药产生过敏风险对气道侵入性操作敏感性吸烟吸烟肥胖肥胖焦焦虑误吸吸胃食管返流胃食管返流胸部和上腹部手胸部和上腹部手术 其他部位其他部位10炎症 02-1围手术期对哮喘患者的影响围手术期支气管和细管理管理哮喘患者的哮喘患者的围手手术期管理期管理管理哮喘患者的围手术期管理321术前前评估与准估与准备术后后护理理术中管理中管理围手手术期管理期管理321术前评估与准备术后护理术中管理围手术期管理03-1术前前评估与准估与准备03-1术前评估与准备03-1术前前评估与准估与准备手手术前将哮喘控制在理想状前将哮喘控制在理想状态03-1术前评估与准备手术前将哮喘控制在理想状态03-1术前前评估与准估与准备-哮喘控制水平和目前治哮喘控制水平和目前治疗Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：303703-1术前评估与准备-哮喘控制水平和目前治疗Liccard03-1术前前评估与准估与准备-哮喘病史及合并症哮喘病史及合并症Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：303703-1术前评估与准备-哮喘病史及合并症Liccardi G03-1术前前评估与准估与准备紧急手急手术专家共家共识：哮喘的控制：哮喘的控制+手手术情况情况不同的不同的策略策略03-1术前评估与准备紧急手术专家共识：哮喘的控制+手术情03-1术前前评估与准估与准备03-1术前评估与准备Tirumalasetty J，Grammer LCJ Asthma，2006，43(4)：251-254目前治目前治疗略策及肺功能水平，未略策及肺功能水平，未过多的考多的考虑患者的症状患者的症状Tirumalasetty J，Grammer LCJ ALiccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：3037目前治目前治疗策略及患者的症状，未第策略及患者的症状，未第1级、第、第2级未参未参照肺功能照肺功能Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，03-1术前前评估与准估与准备-基于哮喘控制水平的分基于哮喘控制水平的分级治治疗无吸烟、无吸烟、过去去6个无症状、没有接受治个无症状、没有接受治疗无需治无需治疗肺功能肺功能正常正常异常异常ICS及及LABA肺功能正常肺功能正常肺功能异常且排除影响因素肺功能异常且排除影响因素继续治治疗ACO第第1级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、过03-1术前前评估与准估与准备-基于哮喘控制水平的分基于哮喘控制水平的分级治治疗无吸烟、最近无吸烟、最近3个无症状、正在使用个无症状、正在使用LABA术前前1周周给予吸入性糖皮予吸入性糖皮质激素激素肺功能肺功能正常正常异常异常术前前1周周给予吸入性糖皮予吸入性糖皮质激素激素术前前5天天泼尼松尼松(0.5mg/kg/d)第第2级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、最03-1术前前评估与准估与准备-基于哮喘控制水平的分基于哮喘控制水平的分级治治疗无吸烟、最近无吸烟、最近3个无症状、正在使用个无症状、正在使用ICS或或ICS/LABA继续ICS、LABA的治的治疗肺功能肺功能正常正常异常异常继续ICS、LABA的治的治疗术前前5天天泼尼松尼松(0.5mg/kg/d)术前前1 d静脉静脉给予予氢化可的松化可的松(100 mg8 h)治治疗直至直至术后后稳定？定？第第2级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗无吸烟、最03-1术前前评估与准估与准备-基于哮喘控制水平的分基于哮喘控制水平的分级治治疗发作作时紧急急处理使用理使用SABA、无无OCS的使用史的使用史症状改症状改变ACT评分分20肺功能提示有肺功能提示有/无阻塞无阻塞使用使用ICS、LABA的治的治疗额外治外治疗（术前前5天）天）术中、中、术后？后？第第3级使用使用ICS、LABA偶有偶有OCS的使用史的使用史每天有症状每天有症状ACT评分分20肺功能提示有阻塞肺功能提示有阻塞继续ICS、LABA的治的治疗额外治外治疗（术前前5天）天）术中、中、术后？后？第第4级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗发作时紧急03-1术前前评估与准估与准备-基于哮喘控制水平的分基于哮喘控制水平的分级治治疗使用使用ICS、LABA每天使用每天使用OCS症状每天症状每天发生或症状生或症状严重重ACT评分分20继续ICS、LABA的治的治疗额外治外治疗（术前前5天）天）术中、中、术后使用糖皮后使用糖皮质激素治激素治疗直至直至术后后稳定定第第5级03-1术前评估与准备-基于哮喘控制水平的分级治疗使用ICS03-1术前前评估与准估与准备紧急手急手术者的者的处理理预防性使用止呕防性使用止呕药、胃、胃肠动力力药和胃管和胃管负压吸引可减少麻醉吸引可减少麻醉过程中反流程中反流误吸的吸的发生，生，预防哮喘防哮喘发作。作。03-1术前评估与准备紧急手术者的处理预防性使用止呕药、03-1术前前评估与准估与准备03-1术前评估与准备03-1术前前评估与准估与准备糖皮糖皮质激素激素03-1术前评估与准备糖皮质激素03-2术中管理中管理03-2术中管理03-2术中管理中管理麻醉麻醉药物的物的选择03-2术中管理麻醉药物的选择1 1、无、无扩张支气管作用支气管作用2 2、顺式阿曲式阿曲库铵:不引起不引起组胺胺释放，可减少因放，可减少因过敏引起气道敏引起气道痉挛的的风险，罗库溴溴铵也可用于快速也可用于快速诱导插管。插管。3 3、筒箭毒碱、阿曲、筒箭毒碱、阿曲库铵、美、美维库铵：组胺胺释放作用放作用不宜用于哮喘患者不宜用于哮喘患者4 4、瑞、瑞库溴溴铵则因其毒覃碱介因其毒覃碱介导的支气管的支气管痉挛作用已被撤回作用已被撤回肌松肌松药物的物的选择03-2术中管理中管理肌松肌松药物物选择311、无扩张支气管作用肌松药物的选择03-2术中管理肌松药1 1、阿片、阿片类药物均有部分物均有部分组胺胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍是比是比较理想的理想的镇痛痛药物物2 2、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管、利多卡因局部用于气管内麻醉亦可起到防止支气管痉挛的作用，但需注意的作用，但需注意给药过程会有一定程度的刺激，可能会引起气道收程会有一定程度的刺激，可能会引起气道收缩镇痛痛药物的物的选择03-2术中管理中管理镇痛痛药物物选择321、阿片类药物均有部分组胺释放作用，瑞芬太尼、芬太尼仍镇痛药难治性气道治性气道痉挛必要必要时给予予肾上腺素小上腺素小剂量量维持持(0.52.0ug/min)治治疗 支气管支气管痉挛紧急急处理理增加麻醉深度增加麻醉深度减少减少脑部及全身的氧耗量，降部及全身的氧耗量，降低低脑损伤的程度的程度 吸入大吸入大剂量快速起效的量快速起效的2受体激受体激动剂扩张气道，气道，以及静脉予大以及静脉予大剂量激素，如甲量激素，如甲泼尼尼龙125 mg；03-2麻醉麻醉结束，拔除气管束，拔除气管导管管时，予利多卡因静脉注射，予利多卡因静脉注射可可预防气道防气道痉挛的的发生。生。33难治性气道痉挛必要时给予肾上腺素小剂量维持 支气管痉挛增0201030405根据根据术前、前、术中的情况中的情况制定支气管舒制定支气管舒张剂及糖皮及糖皮质激素的治激素的治疗方案方案加加强气道管理气道管理止呕、止呕、预防胃食管反流防胃食管反流预防呼吸道感染防呼吸道感染足足够的的镇痛治痛治疗03-3术后后护理理340201030405根据术前、术中的情况加强气道管理止呕、预哮喘孕哮喘孕妇在分娩前在分娩前48 h48 h内使用内使用过大大剂量的量的2受体激受体激动剂，则有可能出有可能出现新生儿新生儿(特特别是早是早产儿儿)低血糖，因此需在新生儿出生后的低血糖，因此需在新生儿出生后的24 h24 h内内进行血糖行血糖监测特殊人群的护理03-3术后后护理理35哮喘孕妇在分娩前48 h内使用过大剂量的2受体激动剂，则有3636谢位位聆聆延迟符谢各各听听37谢位聆延迟符谢各听37